第一篇：護(hù)理文書

發(fā)表時(shí)間：2012-7-17 來(lái)源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思華 趙海璇 安

富麗

[導(dǎo)讀] 提高手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、科學(xué)性和客觀性。

梁思華 趙海璇（通訊作者）安富麗(廣東省廣州市中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院手術(shù)室 510120)【中圖分類號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、科學(xué)性和客觀性。方法 通過(guò)對(duì)在架病歷和出院病歷的檢查，查找護(hù)理文書中存在的缺陷并進(jìn)行原因分析，針對(duì)原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施。結(jié)果 干預(yù)措施能全面提升護(hù)士護(hù)理文書書寫的能力，使護(hù)理文書的質(zhì)量得到保證。結(jié)論 通過(guò)分析護(hù)理文書書寫存在的缺陷原因，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，組織學(xué)習(xí)，自查和互查結(jié)合，可提高護(hù)理文書書寫的質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】手術(shù)室 手術(shù)室護(hù)理文書 書寫缺陷 干預(yù)措施

護(hù)理文書是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，對(duì)患者病情、醫(yī)療護(hù)理過(guò)程和護(hù)士行為的記錄。護(hù)理文書是醫(yī)護(hù)人員確立醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)[1]。護(hù)理工作的客觀記錄，是鑒別醫(yī)療差錯(cuò)的重要法律證據(jù)之一，它具有一定的科學(xué)性和客觀性。護(hù)理文書書寫的能力也成為護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的重要核心能力之一，同時(shí)，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和管理水平的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。為了提高手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量，我科室隨機(jī)抽查了2010年1-6月在架病歷和出院病歷的手術(shù)護(hù)理記錄單共420份，對(duì)其中82份存在缺陷的手術(shù)護(hù)理記錄進(jìn)行查找原因并采取干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。1 手術(shù)室護(hù)理文書書寫存在的主要缺陷

2010年1-6月隨機(jī)抽查在架病歷和出院病歷的手術(shù)護(hù)理記錄單共420份，發(fā)現(xiàn)存在主要缺陷5項(xiàng)共計(jì)82份，占所抽查手術(shù)護(hù)理記錄單的20%。主要缺陷如下：術(shù)后去向、術(shù)后皮膚情況未打“√”，物品清點(diǎn)欄未填術(shù)后數(shù)等缺項(xiàng)、漏項(xiàng)（占37%）：護(hù)士與醫(yī)生記錄內(nèi)容不一致（占8%）；簽名、書寫不規(guī)范（占22%）；手術(shù)護(hù)理記錄單涂改或字跡潦草（占21%）；術(shù)中特殊情況（如阻斷時(shí)間）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意識(shí)薄弱 大多數(shù)護(hù)士沒有認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄單是病歷的重要組成部分，更沒有認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)是舉證的重要依據(jù)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。2.2 護(hù)士年資淺，書寫能力欠缺 部分護(hù)士，由于年資淺，因此在分析問題、思維判斷和語(yǔ)言表達(dá)上很難做到統(tǒng)一。

2.3 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行制度 對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄單需填寫的內(nèi)容及要求掌握不夠；導(dǎo)致書寫的內(nèi)容缺乏科學(xué)性和真實(shí)性。

2.4 護(hù)士工作任務(wù)過(guò)于繁重 由于人員編制不足，且一臺(tái)手術(shù)所要書寫的記錄比較多，占用了護(hù)士很多的時(shí)間，導(dǎo)致護(hù)理文書出現(xiàn)缺陷的機(jī)率也增加。

2.5 醫(yī)護(hù)人員溝通不夠 由于溝通的問題，導(dǎo)致醫(yī)生和護(hù)士所記錄的手術(shù)名稱出現(xiàn)不一致的情況。

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2.6 科室的質(zhì)量控制體系不完善 科室的質(zhì)控方法不完善，雖然能發(fā)現(xiàn)護(hù)理書寫存在的缺陷，但未能及時(shí)糾正。3 干預(yù)措施

3.1 加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 科室利用每月護(hù)理查房的時(shí)間，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識(shí)，提高自我保護(hù)意識(shí)，使護(hù)士充分地認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄的重要性。

3.2 規(guī)范手術(shù)室護(hù)理文書的書寫 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳編寫的《臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破芬粫囊?，根據(jù)科室的實(shí)際情況，制定出手術(shù)護(hù)理文書書寫模板，要求護(hù)士書寫時(shí)必須做到字跡清楚、不得涂改、內(nèi)容要與醫(yī)生的保持一致等。并在每一手術(shù)間各放置一份模板，使護(hù)士在書寫有疑問的情況下可參照模板。

3.3 加強(qiáng)年資淺護(hù)士護(hù)理文書書寫的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 在這次的病歷的抽查中，年資淺的護(hù)士所占缺陷的比例達(dá)75%。故對(duì)于剛接觸巡回護(hù)士工作的年資淺的護(hù)士，要先培訓(xùn)其書寫能力，特別是危重、搶救、死亡病例的護(hù)理記錄，每次有類似的病例，可讓記錄者在早會(huì)上與大家分享交流書寫經(jīng)驗(yàn)，以提高年資淺護(hù)士的書寫能力。

3.4 完善科室的質(zhì)控體系 巡回護(hù)士每完成一份護(hù)理記錄，首先是個(gè)人自查，病人出手術(shù)室之前，再讓器械護(hù)士再次核對(duì)，保證每一項(xiàng)正確無(wú)誤。同時(shí)，科室的文書質(zhì)控人員，定期檢查護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，有問題的護(hù)理記錄及時(shí)告訴當(dāng)事人糾正并給予登記。每個(gè)月底，文書質(zhì)控人員對(duì)這個(gè)月所出現(xiàn)的問題逐一匯報(bào)，并進(jìn)行討論，提出整改方案，避免再發(fā)生類似的問題。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通

手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)護(hù)士是一個(gè)整體，他們的服務(wù)目標(biāo)是一致的，服務(wù)對(duì)象是共同的，不能出現(xiàn)任何差異。在書寫記錄方面，一定要做好溝通，主刀醫(yī)生告知手術(shù)名稱后，要再次與書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生核對(duì)。如果該臺(tái)手術(shù)的手術(shù)名稱比較多，可讓書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生查看護(hù)理記錄單，以確保記錄內(nèi)容一致。

3.6 合理排班，資深護(hù)士做好書寫的指導(dǎo)工作 年資淺護(hù)士臨床?？浦R(shí)不扎實(shí),未能很好掌握專科護(hù)理重點(diǎn),書寫時(shí)總存在一定的困難。工作中，資深護(hù)士和資歷淺護(hù)士的合理搭配，可給資歷淺護(hù)士在書寫方面起到很好的指導(dǎo)作用。

3.7 強(qiáng)化責(zé)任意識(shí) 每一護(hù)理工作者都應(yīng)以高度負(fù)責(zé)和科學(xué)的態(tài)度去完成護(hù)理文書的書寫。我們的書寫質(zhì)量得到保證，我們的護(hù)理質(zhì)量也能得到保證。4 小結(jié)

采取以上的干預(yù)措施，我科室護(hù)理文書書寫合格率達(dá)到95%。書寫記錄時(shí)，做好自查和互查，不斷地進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，加強(qiáng)科室的文書質(zhì)控，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通,是減少護(hù)理文書書寫缺陷,保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 廖新波.臨床護(hù)理文書規(guī)范《專科篇》[S].廣東省衛(wèi)生廳編,2009:1-2.

第二篇：護(hù)理文書

山東省護(hù)理文書書寫規(guī)范(試行)

為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告。現(xiàn)將護(hù)理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下。

標(biāo)簽：山東省護(hù)理文書書寫規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號(hào)）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告?，F(xiàn)將護(hù)理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：

一、體溫單（格式見附件1）

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。

㈠體溫單的書寫要求

1.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。

2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請(qǐng)假等項(xiàng)目。

3.體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。

4.體溫單34℃以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。

5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。

6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。

7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。

㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

1.體溫的記錄

⑴體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“● ”表示口溫。

⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。

⑷常規(guī)體溫每日15：00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7：00、19：00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7：00、15：00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。

⑸發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38℃以下者，23：00和3：00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。

2.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅點(diǎn)“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。

⑵脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。

3.呼吸的記錄

呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。

4.大便的記錄

⑴應(yīng)在15：00測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。

⑵大便失禁者，用“*”表示。

⑶3天以內(nèi)無(wú)大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無(wú)大便寫0/E.㈢其他內(nèi)容記錄

1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑或碳素墨水筆如實(shí)填寫24小時(shí)總量。

2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。

二、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄（格式見附件2）

手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。

2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。

3.物品的清點(diǎn)要求與記錄

⑴手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。

⑵手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。

⑶手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

⑷手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。

⑸清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。

4.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。

5.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。

三、病重（病危）患者護(hù)理記錄（格式見附件3）

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

3.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

4.病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。

5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間。

6.詳細(xì)記錄出入量

⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。

⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。

⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

⑸各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。

7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。

8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。

9.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。

10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。

四、護(hù)理日夜交接班報(bào)告（格式見附件4）

護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

1.白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。

2.眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。

4.書寫要求

⑴出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。

⑵入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。

⑶病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。

⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。

⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。

⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。

⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。⑼外出請(qǐng)假的患者：記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。

⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。

5.護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

五、醫(yī)囑的處理要求

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。

3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第三篇：護(hù)理文書書寫

第七章護(hù)理文書書寫

護(hù)理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。是病歷的重要組成部分。

護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。

各項(xiàng)護(hù)理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)理文書均可以采用表格式。書寫時(shí)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。

第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求

體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護(hù)士填寫為主。按照體溫單項(xiàng)目分為：

一、內(nèi)容

1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、人院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))2.一般項(xiàng)目欄:包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間;3.體溫、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū);40℃-42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目;4.特殊項(xiàng)目欄:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過(guò)敏藥物、頁(yè)碼(住院周數(shù))等。

二、要求

(一)楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說(shuō)明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計(jì)量單位。(二)一般項(xiàng)目欄: 1.日期:住院日期每頁(yè)第一日及跨第一日需填寫年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填寫月一日(如05-03),其余只填寫日期。2.住院日數(shù):用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。3.手術(shù)后日數(shù):手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫至第14日止。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。(三)體溫、脈搏繪制欄欄

1.在40℃-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時(shí)間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫x時(shí)x分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時(shí)間,格式為“轉(zhuǎn)入一×?xí)rx分”。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡一X時(shí)x分”的方式表述

2.一般病人每日測(cè)測(cè)一次體溫;新人院和手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次,連測(cè)三天;手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測(cè)體溫四次;體溫在39℃以上者,每四小時(shí)測(cè)一次體溫,37.5℃以上者,每日測(cè)四次體溫;待體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次。脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。3.體溫、脈搏、呼吸的繪制

①體溫:口腔溫度(口溫)以藍(lán)點(diǎn)“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍(lán)圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍(lán)又“x”表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連。

物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。

病人臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi),一律補(bǔ)測(cè)。體溫不升時(shí),在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”

②脈博 脈率以紅點(diǎn)“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。記錄脈搏短絀時(shí),心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。

脈搏與體溫重疊時(shí),先劃體溫符號(hào),再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“O“。

③呼吸

呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù);如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯(cuò)記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以B表示。(四)特殊項(xiàng)目欄: 1.血壓(mmhg)用數(shù)字表示。新人院當(dāng)日和每周測(cè)一次血壓并記錄;若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。

2.出入量(ml)記錄24小時(shí)出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄,記錄方式為小時(shí)數(shù):入量;小時(shí)數(shù):出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量,填人相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù):尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。4.大便次數(shù)記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù),無(wú)大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次;“3/2E”表示灌腸兩次后大便3次;“1/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次;大便失禁,人造肛門用“*”表示。5.體重(kg)新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次體重并記錄。因病情等原因不能測(cè)體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。

6.身高(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄。

7.藥物過(guò)敏用黑藍(lán)筆寫藥名及括號(hào),陽(yáng)性用紅筆寫“+”表示。如有過(guò)敏史應(yīng)用紅筆記錄過(guò)敏的藥物

8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。9.空格欄:可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目,如記錄管路情況等(五)頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng),在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)屬單。

一、長(zhǎng)期醫(yī)囑囑單

1.相欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào));2.內(nèi)容:包括醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間;護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單?由執(zhí)行護(hù)士簽名,不歸人病歷。

3.長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容:①疾病護(hù)理常規(guī);②護(hù)理級(jí)別;③飲食;④病重或病危(如一般疾病則不寫);⑤各種特殊體位;⑥特殊處理:如測(cè)血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量;霧化吸入等;①常用口服藥;③注射用藥;⑨靜脈點(diǎn)滴用藥。

二、臨時(shí)醫(yī)囑單

1.楣欄:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào));2.內(nèi)容:包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。其中由醫(yī)師填寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容;由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

3.臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施包括各種檢查和治療、處置等。

三、書寫要求

1.醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,采用24小時(shí)制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2．靜脈輸入多種藥物時(shí),應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑,護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3.醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。

4.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長(zhǎng)期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間;每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時(shí)間。5.臨時(shí)醫(yī)矚有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)15分鐘)。臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時(shí)內(nèi)有效,過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名

6.重整醫(yī)屬時(shí),由醫(yī)生進(jìn)行,應(yīng)在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時(shí)間、整理人。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)屬的日期和時(shí)間。將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動(dòng)原醫(yī)日期、時(shí)間和內(nèi)容。

7.分娩或手術(shù)后應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)屬下劃一紅線,表示以前醫(yī)屬全部停止?；颊咿D(zhuǎn)科、出院死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間,并用紅筆在長(zhǎng)期醫(yī)下劃一橫線。

8.一般情況下,護(hù)土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑(不得超過(guò)6小時(shí))。

9.有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑,應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi),陽(yáng)性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍(lán)筆寫“一”,并注明藥物批號(hào)。

10.同一護(hù)土在處理同一日期和時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)屬時(shí),可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)屬的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間,并簽全名,中間的各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均可用“””代替。

第三節(jié)病重(病危)患者護(hù)理記錄

病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)土根據(jù)醫(yī)屬和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄

一、內(nèi)容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))診斷、入院日期和時(shí)間、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等

2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。

3．不同?？频淖o(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì),以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。

二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn),密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等;記錄時(shí)間采用24小時(shí)制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2．根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。3.吸氧。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。

4.皮膚情況,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示;出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點(diǎn)、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況

5.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示;出現(xiàn)異常情況者以“×”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。6.準(zhǔn)確記錄出入量

(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。

(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。

(3)下年7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間(7:00-19:00)液體出入量,在項(xiàng)目欄中寫

12小時(shí)小結(jié)”或 x小時(shí)小結(jié)”,并用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識(shí)。次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)(7:00-7:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識(shí),然后記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。

7.根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記

8.手術(shù)患者應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。

9.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過(guò)搶救時(shí)間、死亡時(shí)間 10按時(shí)間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 11.每次記錄應(yīng)在護(hù)土簽名欄內(nèi)簽全名。

第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄

手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時(shí)完成。

一、內(nèi)容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。

2．清點(diǎn)內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)情況;器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。

二、要求

1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。2．物品的清點(diǎn)要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護(hù)土和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。確認(rèn)手術(shù)所用無(wú)菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí),也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。

(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。(3)手術(shù)中需交接班時(shí),器械護(hù)士、巡回護(hù)土要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)土如實(shí)記錄,交、接班護(hù)土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤,告知醫(yī)師。

(5)清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí),護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名

(6)記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。

(7)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。4.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后后即時(shí)完成;器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。

5.術(shù)畢,巡回護(hù)土將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護(hù)士共同交接患者,雙方簽字。

第八章病歷排列順序

一、運(yùn)行病歷排列順序 1.體溫單 2.醫(yī)囑單 3.人院記錄 4.病程記錄 5.術(shù)前討論記錄 6.手術(shù)同意書 7.麻醉同意書

8.麻醉術(shù)前訪視記錄 9.手術(shù)安全核査記錄 10.手術(shù)清點(diǎn)記錄 11.麻醉記錄天 12.手術(shù)記錄

13.麻醉術(shù)后訪視記錄 14.術(shù)后病程記錄

15病重(病危)患者護(hù)理記錄 16.出院記錄 17.死亡記錄

18輸血治療知情同意書

19特殊檢查(特殊治療)同意書 20.會(huì)診記錄

21病危(重)通知書 22病理資料

23.輔助檢查報(bào)告單 24.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

二、出院病歷排列順序 1.住院病案首頁(yè) 2.人院記錄 3．病程記錄 4.術(shù)前討論記錄 5.手術(shù)同意書 6.麻醉同意書

7.麻醉術(shù)前訪視記錄 8.手術(shù)安全核査記錄 9.手術(shù)清點(diǎn)記錄 10麻醉記錄 11.手術(shù)記錄

12.麻醉術(shù)后訪視記錄 13.術(shù)后病程記錄 14.出院記錄 15.死亡記錄

16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書

18.特殊檢查(特殊治療)同意書 19.會(huì)診記錄、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報(bào)告單 21.醫(yī)學(xué)影像檢查資料 2.體溫單 23.醫(yī)囑單

24.病重(病危)患者護(hù)理記錄

第四篇：護(hù)理文書年終總結(jié)

2014年護(hù)理工作年終總結(jié)

跨越2014年，即將迎來(lái)2015年，新的一年是美好的 ,要走好就必須清楚過(guò)去的一切是怎樣的,因此盤點(diǎn)收獲，總結(jié)教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)極其重要，其經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)會(huì)指導(dǎo)我們今后的思路,為提高護(hù)理工作水平而努力工作。

在2014年，我科共接診61889人次，入院2605人次，出院2602人次，分娩1096人次，其中順產(chǎn) 人次，剖宮產(chǎn) 人次，引產(chǎn) 人次，開展早接觸早吸吮〉90%、實(shí)行母嬰同室100%，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)宣教率100%。

一、加強(qiáng)質(zhì)量管理，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、護(hù)士長(zhǎng)從質(zhì)控護(hù)士到持續(xù)教育護(hù)士，幫助護(hù)士，指導(dǎo)護(hù)士。充分發(fā)揮質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，同時(shí)加強(qiáng)責(zé)任組長(zhǎng)的質(zhì)控職責(zé)，工作細(xì)化，進(jìn)行分工，明確各自的職責(zé)，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識(shí)，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。發(fā)揮各職能小組的作用，鼓勵(lì)參與管理，出謀劃策，共同協(xié)作，力求做到更好。

2、每月一次科室護(hù)理例會(huì)，表?yè)P(yáng)護(hù)士好的護(hù)理理念及優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)行全科學(xué)習(xí)應(yīng)用。并將每月檢查的存在的優(yōu)點(diǎn)與不足進(jìn)行逐一分析討論，制定整改措施，及時(shí)改進(jìn)。

3、培訓(xùn)護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。做好溝通、觀察、治療，為夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改變服務(wù)理念，不單純做好床單元清潔、病人的三短六潔，基礎(chǔ)護(hù)理合格率97.1，重要的是減輕病人的痛苦，從而提高了患者的滿意度。

4、加強(qiáng)危重病人的護(hù)理急救物品的管理，提高科室的搶救水平?？剖曳e極開展危重病人搶救流程的學(xué)習(xí)，特、一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理的合格率97.25%。搶救車及搶救器械物品專人管理，每周大查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每月按時(shí)檢查，急救物品、藥品、器械完好率達(dá)100%。

二、加強(qiáng)護(hù)理安全管理，規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

1、護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)士以病人安全為先，護(hù)士實(shí)踐為重。認(rèn)真落實(shí)核心制度,以持續(xù)改進(jìn)為動(dòng)力，對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。常抽查，常督導(dǎo)。

2、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理：如夜班、中班、節(jié)假日等，合理搭配不同層級(jí)的護(hù)士值班，實(shí)行彈性排班，培養(yǎng)護(hù)士獨(dú)立值班時(shí)的慎獨(dú)精神。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人員的管理：特別對(duì)轉(zhuǎn)科護(hù)士、新入科護(hù)士等加強(qiáng)法律及安全意識(shí)教育，提高他們的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)及能力。

3、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫，落實(shí)了“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)終末文書做重點(diǎn)監(jiān)管,護(hù)理文書書寫的合格率為97.5%.4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)護(hù)理安全管理監(jiān)控，護(hù)理不良事件及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。科室進(jìn)行討論，制定整改措施，本共上報(bào)護(hù)理不良事件5例。

三、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，注重綜合能力的培養(yǎng)

1、組織全科護(hù)士積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)講座和培訓(xùn)，使其開闊視野、提高知識(shí)水平。

2、加強(qiáng)?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室每月業(yè)務(wù)講課及各種專項(xiàng)培訓(xùn)，護(hù)理查房各一次，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新入院護(hù)士、低年資護(hù)士的考核，提高護(hù)士的理論與操作水平。理論考試組織進(jìn)行閉卷考試，要求講究實(shí)效，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o(hù)士打下基礎(chǔ)。

3、加強(qiáng)護(hù)士在職教育，鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，在不影響正常工作的前提下，在排班、調(diào)休等方面予以照顧，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

四、繼續(xù)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

1、繼續(xù)深入推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，強(qiáng)調(diào)安全第一、技能過(guò)硬，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語(yǔ)，護(hù)患溝通技能。培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象。

2、加強(qiáng)護(hù)士健康宣教，開展多樣化健康宣教，通過(guò)文字、圖片、視頻等不同形式對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。豐富護(hù)士的健康宣教方式，提倡反問式宣教、提問式宣教，鼓勵(lì)護(hù)士在宣教時(shí) 親自示范演練。

3、本召開公休座談會(huì)12次，征求病人意見，對(duì)病人提出的問題及時(shí)進(jìn)行整改。

4、每月滿意護(hù)士的評(píng)選，通過(guò)每月發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息，及時(shí)提出改進(jìn)措施，住院病人對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度＞96%。

五、院內(nèi)感染方面加強(qiáng)醫(yī)生護(hù)士的手衛(wèi)生依從性的落實(shí) 科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及手衛(wèi)生依從性的落實(shí)，防止交叉感染。每間病房放置一瓶手消液，方便工作人員接觸病人與病人間做好手消毒。重視一次性物品的清領(lǐng)，使用及管理，消毒滅菌合格率100%。并做好重點(diǎn)區(qū)域的管理：產(chǎn)房、沐嬰室、治療室、人流室及換藥室。注重出院后終末消毒處理，作好記錄。

六、重視實(shí)習(xí)帶教

對(duì)新轉(zhuǎn)科的實(shí)習(xí)生堅(jiān)持科內(nèi)崗前培訓(xùn)，在實(shí)習(xí)過(guò)程中與其交流、溝通，了解實(shí)習(xí)情況及帶教老師情況，注重實(shí)習(xí)生意見，提

高帶教質(zhì)量，督導(dǎo)帶教老師工作，并安排科內(nèi)小講課，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生多問多學(xué)，使其有所收獲。

存在的問題及努力方向：

一、因年輕護(hù)士較多，業(yè)務(wù)能力與業(yè)務(wù)需求?？扑接写M(jìn)一步提升，?？浦R(shí)的掌握薄弱，培訓(xùn)任務(wù)是重中之重，同時(shí)注重護(hù)士隊(duì)伍穩(wěn)定性的培養(yǎng)和管理。

二、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，遇到突發(fā)事件不能沉著冷靜的去應(yīng)對(duì)。安全防范意識(shí)不強(qiáng)，未正確評(píng)估安全風(fēng)險(xiǎn)，溝通不暢。

三、護(hù)理工作只重視疾病護(hù)理，對(duì)患者心理、社會(huì)等重視不夠，管理督查不到位。

四、因護(hù)士妊娠，造成科室人力資源相對(duì)緊張，科室需合理進(jìn)行排班，保證護(hù)理安全。

五、需增強(qiáng)護(hù)理人員的科研意識(shí)，提高護(hù)理科研能力及論文的數(shù)量。

六、確保護(hù)士崗位分級(jí)的順利進(jìn)行。篇二：2014年護(hù)理部年終總結(jié) 2014年護(hù)理部年終總結(jié) 2014年的工作已經(jīng)結(jié)束了，在2014年的工作中，我們護(hù)理部的工作也已經(jīng)順利的結(jié)束了。一年的工作雖然沒有什么突出的業(yè)績(jī)出現(xiàn),但是我們也沒有出現(xiàn)一起不良影響的事故。護(hù)理部緊緊圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)的宗旨，進(jìn)一步完善各項(xiàng)規(guī)章制度, 改進(jìn)服務(wù)流程,改善住院環(huán)境,把追求社會(huì)效益,維護(hù)群眾利益,構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系放在第一位，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，加大護(hù)理監(jiān)督力度，重視護(hù)理骨干的培養(yǎng)，優(yōu)化護(hù)理隊(duì)伍，強(qiáng)化三基三嚴(yán)訓(xùn)練，狠抓業(yè)務(wù)管理，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)外塑形象創(chuàng)造性地開展工作。一年來(lái),在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)關(guān)心支持下，在各科室的密切配合下，圓滿完成各項(xiàng)工作，現(xiàn)將全年護(hù)理工作做如下總結(jié)： 一：強(qiáng)化法律意識(shí),嚴(yán)格制度落實(shí),保障護(hù)理安全: 1、增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)、證據(jù)意識(shí)、防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，新的《護(hù)士條例》頒布后，組織全員護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)及解讀,使護(hù)理人員進(jìn)一步了解了自己的權(quán)力和義務(wù)，為更好地履行職責(zé)，依法行醫(yī)，提供了依據(jù),做到知法守法，更好地應(yīng)用法律武器維護(hù)自身及他人利益，目前全院護(hù)士持證上崗率達(dá)100%。

2、嚴(yán)格核心制度的落實(shí),今年以來(lái)護(hù)理部重點(diǎn)在查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、交接班制度、護(hù)理質(zhì)量缺陷登記報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度五項(xiàng)核心制度的執(zhí)行上下功夫,護(hù)理部深入科室嚴(yán)格考核,現(xiàn)場(chǎng)抽查,實(shí)地進(jìn)行醫(yī)囑查對(duì)和交接，掌握制度落實(shí)情況,通過(guò)檢查使護(hù)理人員真正理解了核心制度的內(nèi)涵，懂得了如何用制度指導(dǎo)實(shí)際工作。認(rèn)真落實(shí)護(hù)理質(zhì)量缺陷登記報(bào)告制度，鼓勵(lì)護(hù)理人員及時(shí)上報(bào)護(hù)理不良事件，展開缺陷文化分享，結(jié)合借鑒護(hù)理不良事件典型案例，緊密聯(lián)系工作實(shí)際，組織進(jìn)行討論，查找原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改措施。二：強(qiáng)化管理，提升護(hù)理質(zhì)量：

1、加強(qiáng)護(hù)理管理隊(duì)伍建設(shè)，努力提高護(hù)理管理水平，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)年輕護(hù)士長(zhǎng)開拓思維，勇于創(chuàng)新，做到科科管理有特色.各科根據(jù)自己的特色，制定了護(hù)士巡視記錄單，護(hù)士長(zhǎng)建立了巡視記錄本，在觀察、治療和溝通時(shí)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題做記錄，保證了護(hù)理工作的有序無(wú)誤。

2、強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)的管理意識(shí) 堅(jiān)持護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，將年計(jì)劃、月重點(diǎn)、周安排及時(shí)安排部署，組織實(shí)施，今年在以往護(hù)士長(zhǎng)常規(guī)查房基礎(chǔ)上制定 一日兩次查房，做到督促有力有效提高了護(hù)理質(zhì)量，確保了護(hù)理安全。加大了對(duì)護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理的考核，明確護(hù)士長(zhǎng)工作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)，確立其在科室質(zhì)量管理中的關(guān)鍵作用，同時(shí)悉心指導(dǎo)新上任護(hù)士長(zhǎng)工作，幫助她們?cè)谳^短的時(shí)間內(nèi)承擔(dān)起科室的護(hù)理管理工作，護(hù)理部深入科室督促引導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)合理檢查，重點(diǎn)對(duì)新入院、手術(shù)前后和生活不能自理、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人，進(jìn)行督導(dǎo)檢查，掌握護(hù)理工作落實(shí)到位情況，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，減少了護(hù)理缺陷的發(fā)生。

3、加強(qiáng)護(hù)理人力資源管理 護(hù)理人力資源管理實(shí)行全院一盤棋，護(hù)理部圍繞“挖掘員工潛能、發(fā)揮最高效能、創(chuàng)造最大價(jià)值”的管理理念，科學(xué)合理調(diào)配人力資源。工作上嚴(yán)要求,生活上細(xì)照顧，實(shí)施人性化管理，指導(dǎo)科室彈性排班，加強(qiáng)節(jié)假日、休息日、中午及夜間值班期間，繁忙、易疲勞時(shí)間的護(hù)理人力配備，排班做到新老搭配,相互協(xié)作兼顧人員素質(zhì)和技術(shù)水平高低的合理分配，發(fā)揮其互補(bǔ)性。充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性和主觀能動(dòng)性，創(chuàng)造工作的和諧氛圍，增強(qiáng)了管理效能，有效提高了護(hù)理群體質(zhì)量。

三： 健全完善各項(xiàng)規(guī)章制度，保證護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量本重新制定完善了重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理程序既應(yīng)急流程，科室下發(fā)了各類考核指標(biāo)及規(guī)章制度，組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)，保證了護(hù)理人員有章可循.1、制定了防范住院患者跌倒制度及各類導(dǎo)管防脫落制度。

2、完善了查對(duì)制度 打破了以往重形式輕落實(shí)的弊端, 強(qiáng)化了環(huán)節(jié)質(zhì)量。提高了護(hù)理質(zhì)量。

3、完善了各環(huán)節(jié)交接質(zhì)量，強(qiáng)化了護(hù)理人員的責(zé)任心，確?；颊叩牟∏榈玫郊皶r(shí)有效的救治.4、完善了護(hù)理會(huì)診制度 充分發(fā)揮各科室間的協(xié)作性、互補(bǔ)性，調(diào)動(dòng)本院人才，解決了護(hù)理中的疑難問題，提高了護(hù)理質(zhì)量

5、完善了緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案，健全了急救體系，提高了急救水平。

6、規(guī)范了護(hù)理文書書寫，強(qiáng)化督導(dǎo)落實(shí)，使護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)一步提高。

7、規(guī)范床頭卡的設(shè)置，今年購(gòu)置了腕帶識(shí)別標(biāo)志，準(zhǔn)確識(shí)別病人，保證了治療及時(shí)到位。

四： 落實(shí)人才培養(yǎng)計(jì)劃，提高護(hù)理人員整體素質(zhì)

1、年內(nèi)共招聘護(hù)理中專學(xué)歷人員（5）人、大專（6）人,護(hù)理隊(duì)伍梯隊(duì)建設(shè)更趨于合理, 我們對(duì)護(hù)理人員的培養(yǎng)以“年輕護(hù)士全科化”為導(dǎo)向綜合培養(yǎng), 按計(jì)劃進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn),重點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)理論及基本操作技術(shù)的提高, 使年輕護(hù)理人員理論與實(shí)踐相結(jié)合,掌握多學(xué)科知識(shí), 能應(yīng)對(duì)緊急狀態(tài)下跨科室人力資源的調(diào)配。

2、為適應(yīng)護(hù)理臨床重點(diǎn)學(xué)科?？平ㄔO(shè)特色的需要，護(hù)理人員參加了省內(nèi)遠(yuǎn)程繼續(xù)教育培訓(xùn)，為醫(yī)院注了入先進(jìn)的護(hù)理理念，推動(dòng)了我院護(hù)理理論和技術(shù)的創(chuàng)新。

3、加強(qiáng)護(hù)理理論及技術(shù)操作培訓(xùn)，護(hù)理部通過(guò)提問、抽查考核等形式，培養(yǎng)他們觀察問題和處理問題的能力，鼓勵(lì)他們?cè)趰徶v協(xié)作—發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神。

4、按計(jì)劃對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行三基訓(xùn)練和?？萍寄芘嘤?xùn)，全年共組織護(hù)理查房40次，護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)12次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識(shí)，院內(nèi)感染知識(shí)，護(hù)患溝通技巧和專科知識(shí)。年內(nèi)組織全院護(hù)士進(jìn)行了密閉式靜脈輸液、無(wú)菌技術(shù)操作等15項(xiàng)護(hù)理技能培訓(xùn)，強(qiáng)化三基培訓(xùn)的同時(shí)，我們參加了阜陽(yáng)市護(hù)理“三基三嚴(yán)”的考核，強(qiáng)化急救意識(shí)，提高了護(hù)理業(yè)務(wù)水平。

5、醫(yī)院組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)護(hù)理人員自修及參加各種培訓(xùn)，截止今年底已有()人獲?？茖W(xué)歷，()人獲得本科學(xué)歷，,5月份我院 1名初級(jí)護(hù)理人員通過(guò)了中級(jí)職稱考試,2人通過(guò)了初級(jí)職稱考試。

五、創(chuàng)新環(huán)境更好的提升服務(wù)觀念提升服務(wù)質(zhì)易

1、規(guī)范病房管理，建立以人為本的住院環(huán)境

2、全院積極開展溫馨周到的護(hù)理服務(wù)即：“治療前多解釋一句”，“治療后多安慰一句”，“出院時(shí)多關(guān)照一句”，以拉近護(hù)患之間距離，降低護(hù)理糾紛的發(fā)生。年內(nèi)護(hù)理服務(wù)滿度調(diào)查，滿意率達(dá)94.7﹪。

3、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕了亂收費(fèi)和漏收費(fèi)的現(xiàn)象.雖然在工作中取得了一定的成績(jī)，但是離醫(yī)院的要求還有一點(diǎn)距離，特別在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)服務(wù)方面，還存在著很多的缺點(diǎn)，所以我們會(huì)繼續(xù)努力，相信我們會(huì)做好的。爭(zhēng)取明年給我們醫(yī)院創(chuàng)造更好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

護(hù)理部

2014年12月11日篇三：2012年護(hù)理工作年終總結(jié)-2012年護(hù)理工作年終總結(jié) 2012年，我院護(hù)理工作在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支持、重視下，在全院護(hù)士的共同努力下，圓滿完成了年初下達(dá)的護(hù)理工作計(jì)劃，同時(shí)，積極投身于“創(chuàng)滿”建設(shè)活動(dòng)和“全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動(dòng)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，逐條逐項(xiàng)抓好各項(xiàng)工作，通過(guò)兩個(gè)活動(dòng)，有效的促進(jìn)我院護(hù)理管理制度化、規(guī)范化，護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、基本情況

1、人員結(jié)構(gòu) 我院現(xiàn)有護(hù)理人員14名，持證上崗11名，無(wú)證3名，其中中級(jí)主管護(hù)師一名，大專畢業(yè)3人，在讀大專6人，按計(jì)劃床位數(shù)29計(jì)算，床位與病房護(hù)士比為1:0.32。護(hù)理人員人數(shù)基本合理

2、業(yè)務(wù)情況 2012年綜合住院病人589人，比去年減少28人；住院分娩381人，比去年減少12人；門診人數(shù) 58685人，比去年增加 9927人。

負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作，醫(yī)院器械消毒供應(yīng)、住院部藥房管

3、工作量

理、并協(xié)助做好公共衛(wèi)生工作。

二、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

積極響應(yīng)醫(yī)院“打造醫(yī)院文化，樹立團(tuán)隊(duì)精神”的號(hào)召，科室堅(jiān)持每季度組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、接受愛崗敬業(yè)等各種醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，并有討論記錄。堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的護(hù)理服務(wù)理念，適應(yīng)衛(wèi)生改革、社會(huì)發(fā)展的新形勢(shì)，積極參加一切政治活動(dòng)，以服務(wù)人民奉獻(xiàn)社會(huì)為宗旨，以病人滿意為標(biāo)準(zhǔn)，全心全意為人民服務(wù)。積極參加各項(xiàng)社會(huì)公益活動(dòng)，為人民多辦實(shí)事。組織“科技、文化、衛(wèi)生”三下鄉(xiāng)活動(dòng)，為村民免費(fèi)體檢。

三、以病人為中心，爭(zhēng)創(chuàng)一流優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

在日常工作中，護(hù)理人員時(shí)刻牢記“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，設(shè)身處地為病人著想，做到凡事都來(lái)?yè)Q位思考“假如我是病人”。積極推行年初規(guī)劃的“一對(duì)一全程服務(wù)”，接待好每一位病人，做好每一項(xiàng)工作，關(guān)心每一個(gè)病人，當(dāng)病人入院時(shí)，護(hù)士在護(hù)士工作站熱情迎接，自我介紹，做好各項(xiàng)工作，加強(qiáng)與病人溝通，減少病人對(duì)陌生環(huán)境的恐懼，增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常詢問同事的工作技術(shù)，態(tài)度及病人的要求，對(duì)病人提出的意見和建議都能予以重視，并盡快解決。

四、規(guī)范護(hù)理管理

有好的管理是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)和前提，為了使管理更加規(guī)范化和專業(yè)化我們堅(jiān)持做到每月兩次護(hù)理質(zhì)控，每季度有小結(jié)，每半年有總結(jié)，并及時(shí)跟護(hù)士匯報(bào)，提出問題并整改。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及護(hù)理操作規(guī)程，無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生。嚴(yán)格消毒、滅菌、隔離措施的落實(shí)、監(jiān)測(cè)、管理。狠抓護(hù)理人員的無(wú)菌技術(shù)操作，注射做到一人一針一管一巾一帶。嚴(yán)格醫(yī)療用品的管理，一次性注射器，輸液器的用后的消毒，毀刑，焚燒。一年來(lái)無(wú)傷口感染的發(fā)生。

五、提高護(hù)士素質(zhì)、培養(yǎng)優(yōu)秀護(hù)士

社會(huì)不斷前進(jìn)和發(fā)展，我們深刻體會(huì)到全面提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)是科室發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。努力培養(yǎng)一支文化素質(zhì)高、職業(yè)道德好、專業(yè)技術(shù)精的隊(duì)伍。首先我們通過(guò)不間斷的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理專業(yè)理論水平，做到每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度進(jìn)行操作考核和“三基”理論考試、院感測(cè)試。不僅如此，我們還選送一名護(hù)士到廣濟(jì)醫(yī)院進(jìn)修手術(shù)護(hù)士；一名護(hù)士到梧州學(xué)習(xí)社區(qū)服務(wù)。護(hù)理人員為了使自己的文化層次再上一臺(tái)

階，在百忙之中積極報(bào)名參加各種自學(xué)、成人考試，從中使大家的思維方式、文明禮貌、風(fēng)度氣質(zhì)等方面在潛移默化中都得到明顯提高。

六．存在的問題

1、護(hù)理人員技術(shù)不夠成熟，法律意識(shí)較差，護(hù)理文書書寫不夠規(guī)范。

2、個(gè)別護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度較生硬，不注意自己的儀表儀容，影響病人心目中白衣天使的形象。

3、護(hù)理管理者的業(yè)務(wù)及管理水平需再提高，其管理創(chuàng)新意識(shí)欠佳 4.、護(hù)理人員積極進(jìn)取的精神還未充分調(diào)動(dòng)起來(lái)，經(jīng)常是被動(dòng)地去做

5、護(hù)理人員整體工作能力還有待提高

6、流程及問題管理工作不到位。

七、整改措施。

1、建議醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多送護(hù)理人員到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。

2、進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理技術(shù)操作的培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

3、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)，提倡微笑服務(wù)，爭(zhēng)取做到讓病人滿意。

總之在全年工作中，由于有院領(lǐng)導(dǎo)的支持和關(guān)心以及全體護(hù)理同仁們的齊心協(xié)力，使我院護(hù)理工作上了一個(gè)新的臺(tái)階，各方面有了一定進(jìn)步。2012年12月31日

護(hù)理組篇四：護(hù)理年終總結(jié) 2013手外科工作總結(jié)及2014年工作計(jì)劃

全體護(hù)理人員在院長(zhǎng)重視及直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，較好的完成了院領(lǐng)導(dǎo)布置的各項(xiàng)護(hù)理工作，完成了本年護(hù)理計(jì)劃90%以上，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

一、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度

嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是提高護(hù)理質(zhì)量，確保安全醫(yī)療的根本保證。

1、護(hù)理部重申了各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)，明確了各類崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度，如責(zé)任護(hù)士、巡回護(hù)士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現(xiàn)象。

2、堅(jiān)持了查對(duì)制度：

(1)要求醫(yī)囑班班查對(duì)，每周護(hù)士長(zhǎng)參加總核對(duì)1-2次，并有記錄;(2)護(hù)理操作時(shí)要求三查七對(duì);(3)堅(jiān)持填寫輸液卡，一年來(lái)未發(fā)生大的護(hù)理差錯(cuò)。

3、認(rèn)真落實(shí)顯微外科護(hù)理常規(guī)，堅(jiān)持填寫了各種信息數(shù)據(jù)登記本。

4、堅(jiān)持床頭交接班制度及晨間護(hù)理，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。

二、提高護(hù)士長(zhǎng)管理水平

1、堅(jiān)持了護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)的記錄與考核：要求護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)每月5日前交護(hù)理部進(jìn)行考核，并根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)訂出的適合科室的年計(jì)劃、月計(jì)劃重點(diǎn)進(jìn)行督促實(shí)施，并監(jiān)測(cè)實(shí)施效果，要求護(hù)士長(zhǎng)把每月工作做一小結(jié)，以利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，開展工作。1

2、堅(jiān)持了護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)制度：按等級(jí)醫(yī)院要求每周召開護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)一次，內(nèi)容為：安排本周工作重點(diǎn)，總結(jié)上周工作中存在的優(yōu)缺點(diǎn)，并提出相應(yīng)的整改措施，向各護(hù)士長(zhǎng)反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控檢查情況，并學(xué)習(xí)護(hù)士長(zhǎng)管理相關(guān)資料。

3、每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并及時(shí)反饋，不斷提高護(hù)士長(zhǎng)的管理水平。

三、加強(qiáng)護(hù)理人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1、繼續(xù)落實(shí)護(hù)士行為規(guī)范，在日常工作中落實(shí)護(hù)士文明用語(yǔ)50句。

2、繼續(xù)開展健康教育，對(duì)住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，(定期或不定期測(cè)評(píng))滿意度調(diào)查結(jié)果均在95%以上，并對(duì)滿意度調(diào)查中存在的問題提出了整改措施，評(píng)選出了最佳護(hù)士。

3、每月科室定期召開工休座談會(huì)一次，征求病人意見，對(duì)病人提出的要求給予最大程度的滿足。

4、對(duì)新分配的護(hù)士進(jìn)行崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護(hù)士行為規(guī)范教育及護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、?？浦R(shí)、護(hù)理技術(shù)操作考核，合格者給予上崗。

四、提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

1、對(duì)在職人員進(jìn)行三基培訓(xùn)，并組織理論考試。

2、各科室每周晨間提問1-2次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識(shí)和手外科專科知識(shí)。

3、加強(qiáng)了危重病人的護(hù)理，堅(jiān)持了床頭交接班制度和晨間護(hù)理。

五、加強(qiáng)了院內(nèi)感染管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行了院內(nèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組制定的消毒隔離制度。2

2、堅(jiān)持了每月對(duì)病區(qū)治療室、換藥室的空氣培養(yǎng)，手術(shù)室、每月進(jìn)行二次空氣培養(yǎng)，確保了無(wú)菌切口無(wú)一例感染的好成績(jī)。

3、堅(jiān)持了每天對(duì)治療室、換藥室進(jìn)行紫外線消毒，并記錄，每周對(duì)紫外線燈管用無(wú)水酒精進(jìn)行除塵處理，并記錄，每?jī)稍聦?duì)紫外線強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

4、對(duì)各種消毒液濃度定期測(cè)試檢查堅(jiān)持晨間護(hù)理一床一中一濕掃。

5、病區(qū)治療室、換藥室均能堅(jiān)持消毒液(1：400消毒靈)拖地每日二次，病房?jī)?nèi)定期用消毒液拖地(1：400消毒靈)出院病人床單進(jìn)行了終末消毒(清理床頭柜，并用消毒液擦拭)。

6、手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行了院染管理要求。

六、護(hù)理人員較出色的完成護(hù)理工作

1、堅(jiān)持了以病人為中心，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的宗旨，深入開展了以病人為中心的健康教育，通過(guò)發(fā)放健康教育手冊(cè)，以及通過(guò)護(hù)士的言傳身教，讓病人熟悉掌握疾病防治，康復(fù)及相關(guān)的醫(yī)療，護(hù)理及自我保健等知識(shí)。

2、全年共收治了住院病人1250個(gè)，門診病人：788手術(shù)室開展手術(shù)1600例。護(hù)士為急診病人提供了全程服務(wù)，包括護(hù)送病人去拍片，做b超、心電圖，陪病人辦入院手續(xù)，送病人到手術(shù)室，病區(qū)固定了責(zé)任護(hù)士、巡回護(hù)士，使病員得到了周到的服務(wù)。

4、護(hù)理人員撰寫護(hù)理論文1篇.七、存在問題：

1、個(gè)別護(hù)士素質(zhì)不高，無(wú)菌觀念不強(qiáng)。

2、整體護(hù)理尚處于摸索階段，護(hù)理書寫欠規(guī)范。3

3、由于護(hù)理人員較少，基礎(chǔ)護(hù)理不到位，如一級(jí)護(hù)理病人未能得到一級(jí)護(hù)士的服務(wù)，僅次于日常工作。

4、病房管理尚不盡人意。

一年來(lái)護(hù)理工作由于護(hù)理部主任的重視、支持和幫助，內(nèi)強(qiáng)管理，外塑形象，在護(hù)理質(zhì)量、職業(yè)道德建設(shè)上取得了一定成績(jī)，但也存在一定缺點(diǎn)，有待進(jìn)一步改善，2014年工作計(jì)劃：

一、加強(qiáng)護(hù)士在職教育，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)(一)、按護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士在職繼續(xù)教育實(shí)施方案抓好護(hù)士的“三基”及?？萍寄苡?xùn)練與考核工作

1、重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新入院護(hù)士、聘用護(hù)士、低年資護(hù)士的考核，強(qiáng)化她們的學(xué)習(xí)意識(shí)，護(hù)理部計(jì)劃上半年以強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)為主，增加考核次數(shù)，直至達(dá)標(biāo)。

2、加強(qiáng)?？萍寄艿呐嘤?xùn)：制定出周期內(nèi)專科理論與技能的培訓(xùn)與考核，理論考試要有試卷并由護(hù)士長(zhǎng)組織進(jìn)行閉卷考試，要求講究實(shí)效，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o(hù)士打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

3、基本技能考核：屬于規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)象的護(hù)士，在年內(nèi)16項(xiàng)基本技能必須全部達(dá)標(biāo)，考核要求在實(shí)際工作中抽考。

4、強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握，組織進(jìn)行一次規(guī)章制度的實(shí)際考核，理論考試與臨床應(yīng)用相結(jié)合，檢查遵章守規(guī)的執(zhí)行情況。(二)、加強(qiáng)人文知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士的整體素養(yǎng)

1、組織學(xué)習(xí)醫(yī)院服務(wù)禮儀文化，強(qiáng)化護(hù)士的現(xiàn)代護(hù)理文化意識(shí)，先在護(hù)士長(zhǎng)層次內(nèi)進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后在全院范圍內(nèi)開展提升素養(yǎng)活動(dòng)，制定訓(xùn)練方案及具體的實(shí)施計(jì)劃。(三)、更新專業(yè)理論知識(shí)，提高?？谱o(hù)理技術(shù)水平。

二、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量過(guò)程控制，確保護(hù)理工作安全、有效(一)、繼續(xù)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量三級(jí)管理體系，尤其是需開發(fā)提高組長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，同時(shí)又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，明確各自的質(zhì)控點(diǎn)，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。4(二)、建立檢查、考評(píng)、反饋制度，設(shè)立可追溯機(jī)制，護(hù)理部人員經(jīng)常深入各科室檢查、督促、考評(píng)?？荚u(píng)方式以現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)護(hù)士及查看病人、查看記錄、聽取醫(yī)生意見，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的問題，提出整改措施。(三)、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫。(四)加強(qiáng)護(hù)理過(guò)程中的安全管理：

1、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理安全三級(jí)監(jiān)控管理，每月進(jìn)行護(hù)理安全隱患查擺及做好護(hù)理差錯(cuò)缺陷、護(hù)理投訴的歸因分析，多從自身及科室的角度進(jìn)行分析，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出防范與改進(jìn)措施。

2、強(qiáng)化對(duì)科室硬件設(shè)施的常規(guī)檢查意識(shí)，平時(shí)加強(qiáng)對(duì)性能及安全性的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修，保持設(shè)備的完好。

三、深化親情服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量(一)在培養(yǎng)護(hù)士日常禮儀的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語(yǔ)，護(hù)患溝通技能。培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象。(二)注重收集護(hù)理服務(wù)需求信息，護(hù)理部通過(guò)了解回訪卡意見、與門診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息，及時(shí)的提出改進(jìn)措施，同時(shí)對(duì)護(hù)士工作給予激勵(lì)，調(diào)動(dòng)她們的工作積極性。

四、加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)

全方位提高病區(qū)患者滿意度 ⑴患者滿意度達(dá)＞95% ⑵全年紅燈亮燈率＜10% ⑶盡量減少防護(hù)，降低陪護(hù)率。基礎(chǔ)護(hù)理由管床護(hù)士親自完成，提高服務(wù)技術(shù)含量，做到讓患者滿意，家屬放心。

⑷護(hù)理不良事件發(fā)生率控制為0（包括燙傷、足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、窒息、脫管、藥物外滲、壓瘡）

在過(guò)去的一年中，科室及護(hù)理人員在院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部主任的關(guān)心下在不斷的進(jìn)步中，手外科爭(zhēng)取在2014年能做出自己的專科特色，為更多的患者服務(wù)。創(chuàng)造更好的成績(jī)。

手外科

5篇五：2010年護(hù)理工作年終總結(jié) 2013年護(hù)理工作年終總結(jié)

一、堅(jiān)持以法律為準(zhǔn)繩，依法執(zhí)業(yè)，提升信任工作。

在當(dāng)今醫(yī)療糾紛增多的今天，護(hù)理人員心理、社會(huì)壓力也在逐漸加大，但做為管理者有責(zé)任把好依法執(zhí)業(yè)這道關(guān)，對(duì)沒有取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格考核考評(píng)，跟班工作，不允許自行倒班，不僅使護(hù)理質(zhì)量得到保證，也使病人的權(quán)益得到了保障，保證了護(hù)理隊(duì)伍中人員素質(zhì)和質(zhì)量，今年新招聘的兩名護(hù)士都是已取得執(zhí)業(yè)證的人員，確保了在為患者治療的過(guò)程中得到高技術(shù)護(hù)理人員的呵護(hù)和治療。

二、堅(jiān)持以等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)指南，提升管理工作。

以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)做為工作的指南，制定了護(hù)理部及及護(hù)士長(zhǎng)考核標(biāo)準(zhǔn)，完善了護(hù)理缺陷上報(bào)制度等，使護(hù)理工作做到有章可尋，有據(jù)可依。各種會(huì)議都如期按時(shí)進(jìn)行了召開，確實(shí)通過(guò)規(guī)范的管理，使科室護(hù)士長(zhǎng)心里明白了該干什么，如何干，例會(huì)每月開2～4次；護(hù)理工作會(huì)議業(yè)務(wù)院長(zhǎng)每季參加一次；每月進(jìn)行檢查工作匯報(bào)總結(jié)一次；質(zhì)控會(huì)議每季進(jìn)行一次；護(hù)理部每季對(duì)中重度缺陷進(jìn)行分析一次；滿意度調(diào)查科室每月一次，護(hù)理部每季一次，都達(dá)到了規(guī)范所要求的標(biāo)準(zhǔn)。也真正地通過(guò)這些活動(dòng)使護(hù)理問題得到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)整改，使各項(xiàng)護(hù)理工作逐步規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，護(hù)理質(zhì)量有了較大的提升，確保了全年護(hù)理安全無(wú)事故，重度缺陷為零。

三、堅(jiān)持以人為本，以病人為中心的人性化護(hù)理，提升服務(wù)工作。

一年中我院推出了自己新的服務(wù)舉措。如：只要有人走進(jìn)辦公室就有一名護(hù)士起立去問候；從患者入院到出院健康教育個(gè)貫穿始終，對(duì)出院病人進(jìn)行家訪，婦產(chǎn)科送產(chǎn)婦出院等，使病人滿意度始終保持在89%以上，護(hù)理糾紛為零。護(hù)理投訴為零，提升了護(hù)理人員的意識(shí)和溝通技巧，并且在護(hù)理查房中也貫穿了以人性化的理念去護(hù)理病員，服務(wù)病員，從而提升了護(hù)理服務(wù)工作，得到了領(lǐng)導(dǎo)及患者的好評(píng)。

四、堅(jiān)持人才培訓(xùn)力度加大，提升人員素質(zhì)。

醫(yī)院的發(fā)展關(guān)鍵是否有人才，有了人才容易創(chuàng)新，容易出成績(jī)，在一年中全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)十次，三基理論全院培訓(xùn)一次，考核一次；全體護(hù)士參加了護(hù)理部組織的院感和護(hù)理新知識(shí)、新理論的培訓(xùn)。從而提高了她們的管理意識(shí)和管理水平，使我院的管理水平有了大的提升。

五、堅(jiān)持以護(hù)理質(zhì)量為主線，提升護(hù)理工作質(zhì)量。以質(zhì)量求發(fā)展這是大家都明白的道理，認(rèn)真實(shí)施兩級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理，職責(zé)明確，分工明確，每周、每月堅(jiān)持自查，抽查考核，及時(shí)反饋，及時(shí)整改。臨床科室告知程序隨時(shí)進(jìn)行抽查，晨會(huì)還進(jìn)行了三基理論提問，特別是護(hù)理病歷進(jìn)行及時(shí)檢查，不規(guī)范者及時(shí)反饋，使護(hù)理病歷的質(zhì)量逐月提高。從十月份起執(zhí)行了規(guī)范性護(hù)理查房，通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科每月護(hù)理查房進(jìn)行考評(píng)，提高大家的積極性，對(duì)業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)起了積極的作用，院內(nèi)感染工作在護(hù)理檢查中也重點(diǎn)之一，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出，及時(shí)改正，杜絕了問題的再次發(fā)生。

一年中存在問題主要有以下幾個(gè)方面： 1.護(hù)理管理者的業(yè)務(wù)及管理水平需再提高，其管理創(chuàng)新意識(shí)欠佳。2.護(hù)理人員積極進(jìn)取的精神還未充分調(diào)動(dòng)起來(lái)，經(jīng)常是被動(dòng)地去做。3.科研工作是護(hù)理管理的薄弱項(xiàng)目。4.護(hù)理人員整體工作能力還有待提升。5.流程及問題管理工作不到位。

總之在全年工作中，由于有院領(lǐng)導(dǎo)的支持和關(guān)心以及全體護(hù)理同仁們的齊心協(xié)力，使我院護(hù)理工作上了一個(gè)新的臺(tái)階，各方面有了一定進(jìn)步，基本達(dá)到了原計(jì)劃的目標(biāo)：一人一針一管一用滅菌執(zhí)行率達(dá)100%.護(hù)理技術(shù)合格率達(dá)100% 基礎(chǔ)護(hù)理合格率達(dá)100% 一級(jí)護(hù)理合格率≥85%護(hù)理文書書寫合格率≥90% 急救物品完好率100% 常規(guī)器械消毒滅菌合格率達(dá)100% 一次性注射器、輸液（血）器焚燒100% 褥瘡發(fā)生次數(shù)0 護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0 2014年，護(hù)理工作將向一個(gè)制度化、規(guī)范化、科學(xué)化醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理的發(fā)展軌道，立足大局，扎實(shí)工作，務(wù)實(shí)創(chuàng)新，提高護(hù)理工作質(zhì)量，提高護(hù)理管理能力，提高護(hù)理勞動(dòng)效率，提高護(hù)理工作的落實(shí)力，將護(hù)理工作做好、做細(xì)，做實(shí)，努力實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作在新一年中有新突破，新跨越，新提升，新效果，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，為等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審達(dá)標(biāo)做到自己的成績(jī)。

第五篇：護(hù)理文書規(guī)范

護(hù)理文書管理規(guī)范

一、目的明確護(hù)理文書的管理要求，提高護(hù)理文書的管理質(zhì)量。

二、適用范圍

適用于護(hù)理部及各臨床護(hù)理單元。

三、組織架構(gòu)及職責(zé)

(一)組織架構(gòu)

護(hù)理文書質(zhì)量管理組織實(shí)行三級(jí)管理：護(hù)理部→科室護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士→護(hù)士。

(二)各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織職責(zé)

l護(hù)理部

負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)各種護(hù)理記錄表格；制定、修改護(hù)理文書書寫規(guī)范和管理規(guī)范；制定護(hù)理文書的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方法；培圳各級(jí)護(hù)理人員；檢查、考核、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)全院護(hù)理文書質(zhì)量。

2科室

護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理文書書寫規(guī)范及護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；培訓(xùn)科室護(hù)理人員，使其掌握護(hù)理文書書寫規(guī)范及護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；檢查、考核、評(píng)價(jià)本科室護(hù)理文書質(zhì)量；及時(shí)反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量。

護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理文書書寫規(guī)范及護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；每日進(jìn)行自我檢查與持續(xù)改進(jìn)。

四、護(hù)理文書的質(zhì)量檢查要求

(一)實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查：包括護(hù)士自查、互查、質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)檢查、護(hù)理部的隨機(jī)抽查手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)在遇到特殊情況時(shí)，檢查手術(shù)護(hù)理記錄并在手術(shù)護(hù)理記錄中備注欄簽全名及時(shí)間。

(二)終末質(zhì)量檢查：包括責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出院病歷在離科前進(jìn)行質(zhì)量自查；護(hù)理部專職護(hù)理文書質(zhì)控員對(duì)全院所有死亡病歷中護(hù)理文書的終末質(zhì)量檢查以及對(duì)危重患者護(hù)理文書的終末抽查．

(三)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士每日檢查危重患者的護(hù)理記錄，并在修改處按相關(guān)規(guī)定簽名。

(四)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士要對(duì)每份出院病歷質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，并在住院患者評(píng)估表或護(hù)理記錄單中出院小結(jié)之護(hù)土簽名下一行(緊靠頁(yè)面右側(cè))，用紅筆簽護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士全名和審核日期(護(hù)士長(zhǎng)×年×月×日)，嚴(yán)禁不合格病歷歸檔。

(五)護(hù)士長(zhǎng)不在崗期間，應(yīng)指定專人進(jìn)行護(hù)理文書的實(shí)時(shí)和終末質(zhì)量檢查，并落實(shí)簽名。

(六)出院患者護(hù)理文書的歸檔檢查程序：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)將納入病案管理的護(hù)理文書全部歸入病歷；辦公班護(hù)士負(fù)責(zé)檢查病歷中所有資料是否齊全，排序是否正確，符合要求后在出院病歷質(zhì)量檢查登記本上簽字；護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士檢查所有病歷中的護(hù)理文書質(zhì)量，并在護(hù)理記錄單的末尾簽名．

(七)護(hù)理部的護(hù)理文書質(zhì)控員針對(duì)文書檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)書寫護(hù)理文書質(zhì)量檢查反饋單下發(fā)至各護(hù)理單元，對(duì)全院共性問題．在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)予以通報(bào)，并進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證

五、護(hù)理文書管理要求

(一)一般要求

1全體護(hù)士必須認(rèn)真書寫各項(xiàng)護(hù)理文書，具體要求參見《護(hù)理文書書寫規(guī)范》。2護(hù)士必須按要求保管好各種護(hù)理文書，防丟失。

3凡新增護(hù)理文書項(xiàng)目，內(nèi)容及格式應(yīng)經(jīng)護(hù)理部設(shè)計(jì)或經(jīng)護(hù)理部審核，病案管理委員會(huì)討論通過(guò)后，由病案室統(tǒng)一印制歸檔。

4侵入性治療護(hù)理操作，患者必須填寫知情同意書。

5手術(shù)標(biāo)本送檢單填寫項(xiàng)目填完整、準(zhǔn)確。

6護(hù)理電子病歷應(yīng)保證打印質(zhì)量，字跡清楚，否則按內(nèi)容缺失對(duì)待。

(二)歸檔要求

1歸檔護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估表、住院患者評(píng)估表、護(hù)理記錄、手術(shù)患者護(hù)理記錄、PICC置管患者知情同意書、麻醉蘇醒室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄、健康教育評(píng)價(jià)表等，納入病案統(tǒng)一保管。

2病案應(yīng)按以下次序排列：

(1)病案首頁(yè)。

(2)住院證(死亡者加死亡報(bào)告)。

(3)轉(zhuǎn)入記錄(有轉(zhuǎn)科者)。

(5)病程記錄(有轉(zhuǎn)科記錄，按日期排放)。

(6)術(shù)前討論。

(7)術(shù)前小結(jié)。

(8)手術(shù)安全核查記錄。

(9)麻醉記錄

(10)手術(shù)記錄。

(11)術(shù)后病程記錄。，(12)出院記錄(死亡患者是死亡記錄)。

(13)死亡討論。

(14)會(huì)診單(按會(huì)診日期先后順序)。

(1 5)觀察記錄單(胰島素觀察記錄單，化療觀察記錄單，催產(chǎn)素觀察記錄單，透析觀察記錄單)。

(16)手術(shù)同意書(志愿書)。

(17)麻醉同意書。

(18)麻醉術(shù)前訪視單、術(shù)后隨訪單。

(19)輸血同意書

(20)其它檢查知情同意書。，(21)家屬簽字同意書。

(22)委托書。

(23)病危通知單。

(24)死亡通知單。

(25)影像檢查(X線檢查報(bào)告單，CT檢查報(bào)告單，磁共振檢查報(bào)告單，各種造影報(bào)告單，介入報(bào)告單)。

(26)病理檢查報(bào)告單(按檢查先后日期排序)。

(27)特殊檢查報(bào)告單(如心電圖、超聲、放射性核素檢查等，按檢查先后日期排序)。

(28)其它各種檢查報(bào)告單(按頁(yè)碼次序順排)。

(29)各種檢驗(yàn)報(bào)告單(按報(bào)告日期順排，自上而下，左對(duì)齊浮貼于檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單上)，輸血單。

(30)入院評(píng)估。

(31)護(hù)理記錄(按日期排序)。

(32)?？谱o(hù)理記錄。

(33)麻醉蘇醒轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄

(34)手術(shù)患者護(hù)理記錄。

(35)健康教育計(jì)劃單、(36)醫(yī)囑記錄單(先長(zhǎng)期醫(yī)囑、后臨時(shí)醫(yī)囑．按日期先后次序順排)。

(37)體溫單（按日期先后順序排列）。

(38)醫(yī)患責(zé)任書

(39)外院檢查單。

(41)其它。

3如遇轉(zhuǎn)科患者或在麻醉蘇醒室留觀過(guò)的患者，病案分類排列順序不變，相同類別的不同科室的護(hù)理文書按時(shí)間順序排列．

(三)保存要求

l歸檔護(hù)理文書隨病案保存。

2不歸檔護(hù)理文書：包括醫(yī)囑本、治療單、病室交班報(bào)告、護(hù)理計(jì)劃單、術(shù)前術(shù)后訪視單、標(biāo)本送檢記錄等，由各護(hù)理單元自行保管。保存期限依次為：臨時(shí)醫(yī)囑本4年；長(zhǎng)期醫(yī)囑本4年；各種治療單3月；病室交班報(bào)告4年；護(hù)理計(jì)劃單4年；手術(shù)患者訪視單4年；手術(shù)室標(biāo)本送檢記錄4年：

(四)借閱要求參見醫(yī)院相關(guān)管理制度執(zhí)行。

(五)復(fù)印要求參見醫(yī)院相關(guān)管理制度執(zhí)行。

(六)封存和啟封要求

1病歷封存要求：

(1)封存病歷時(shí)必須三方在場(chǎng)：患者或其代理人、主管醫(yī)生或科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療科工作人員。

(2)封存的資料為全部病歷。

(3)封存的對(duì)象可以是病歷原件，也可以是復(fù)印件：但復(fù)印件須與原件一致。

(4)專用封存袋封口處必須由醫(yī)患雙方在接縫處騎縫簽字并注明封存日期。

(5)封存病歷由醫(yī)教部醫(yī)療科保管。

2病歷啟封應(yīng)符合以下要求：

(1)醫(yī)患雙方達(dá)成一致后方可啟封病歷。

(2)啟封病歷時(shí)，必須三方在場(chǎng)。

(3)如患方要求繼續(xù)封存病歷，則仍按封存要求進(jìn)行。

六、護(hù)理電子病歷管理參見《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。