第一篇：護理文書年終總結(jié)

2014年護理工作年終總結(jié)

跨越2014年，即將迎來2015年，新的一年是美好的 ,要走好就必須清楚過去的一切是怎樣的,因此盤點收獲，總結(jié)教訓和經(jīng)驗極其重要，其經(jīng)驗及教訓會指導我們今后的思路,為提高護理工作水平而努力工作。

在2014年，我科共接診61889人次，入院2605人次，出院2602人次，分娩1096人次，其中順產(chǎn) 人次，剖宮產(chǎn) 人次，引產(chǎn) 人次，開展早接觸早吸吮〉90%、實行母嬰同室100%，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)宣教率100%。

一、加強質(zhì)量管理，護理質(zhì)量持續(xù)改進

1、護士長從質(zhì)控護士到持續(xù)教育護士，幫助護士，指導護士。充分發(fā)揮質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，同時加強責任組長的質(zhì)控職責，工作細化，進行分工，明確各自的職責，增強全員參與質(zhì)量管理的意識，確保質(zhì)量持續(xù)改進，提高護理質(zhì)量。發(fā)揮各職能小組的作用，鼓勵參與管理，出謀劃策，共同協(xié)作，力求做到更好。

2、每月一次科室護理例會，表揚護士好的護理理念及優(yōu)點，進行全科學習應用。并將每月檢查的存在的優(yōu)點與不足進行逐一分析討論，制定整改措施，及時改進。

3、培訓護士基礎護理服務規(guī)范，夯實基礎護理。做好溝通、觀察、治療，為夯實基礎護理，改變服務理念，不單純做好床單元清潔、病人的三短六潔，基礎護理合格率97.1，重要的是減輕病人的痛苦，從而提高了患者的滿意度。

4、加強危重病人的護理急救物品的管理，提高科室的搶救水平?？剖曳e極開展危重病人搶救流程的學習，特、一級護理病人護理的合格率97.25%。搶救車及搶救器械物品專人管理，每周大查對，護士長每月按時檢查，急救物品、藥品、器械完好率達100%。

二、加強護理安全管理，規(guī)避護理風險

1、護士長帶領護士以病人安全為先，護士實踐為重。認真落實核心制度,以持續(xù)改進為動力，對存在的問題進行整改。常抽查，常督導。

2、加強對重點環(huán)節(jié)的風險管理：如夜班、中班、節(jié)假日等，合理搭配不同層級的護士值班，實行彈性排班，培養(yǎng)護士獨立值班時的慎獨精神。加強對重點人員的管理：特別對轉(zhuǎn)科護士、新入科護士等加強法律及安全意識教育，提高他們的風險評估意識及能力。

3、進一步規(guī)范護理文書書寫，落實了“客觀、真實、準確、及時、完整”。護士長對終末文書做重點監(jiān)管,護理文書書寫的合格率為97.5%.4、護士長加強護理安全管理監(jiān)控，護理不良事件及時上報護理部?？剖疫M行討論，制定整改措施，本年度共上報護理不良事件5例。

三、加強護理人員培訓，注重綜合能力的培養(yǎng)

1、組織全科護士積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務講座和培訓，使其開闊視野、提高知識水平。

2、加強?？茦I(yè)務學習，科室每月業(yè)務講課及各種專項培訓，護理查房各一次，重點加強對新入院護士、低年資護士的考核，提高護士的理論與操作水平。理論考試組織進行閉卷考試，要求講究實效，不流于形式，為培養(yǎng)專科護士打下基礎。

3、加強護士在職教育，鼓勵護士參加各種形式的繼續(xù)教育學習，在不影響正常工作的前提下，在排班、調(diào)休等方面予以照顧，提高護理人員的綜合素質(zhì)。

四、繼續(xù)開展優(yōu)質(zhì)護理服務

1、繼續(xù)深入推行優(yōu)質(zhì)護理服務，強調(diào)安全第一、技能過硬，進一步規(guī)范護理操作用語，護患溝通技能。培養(yǎng)護士樹立良好的職業(yè)形象。

2、加強護士健康宣教，開展多樣化健康宣教，通過文字、圖片、視頻等不同形式對患者進行健康宣教。豐富護士的健康宣教方式，提倡反問式宣教、提問式宣教，鼓勵護士在宣教時 親自示范演練。

3、本年度召開公休座談會12次，征求病人意見，對病人提出的問題及時進行整改。

4、每月滿意護士的評選，通過每月發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息，及時提出改進措施，住院病人對護理服務滿意度＞96%。

五、院內(nèi)感染方面加強醫(yī)生護士的手衛(wèi)生依從性的落實 科室重點加強對醫(yī)院感染相關知識的培訓及手衛(wèi)生依從性的落實，防止交叉感染。每間病房放置一瓶手消液，方便工作人員接觸病人與病人間做好手消毒。重視一次性物品的清領，使用及管理，消毒滅菌合格率100%。并做好重點區(qū)域的管理：產(chǎn)房、沐嬰室、治療室、人流室及換藥室。注重出院后終末消毒處理，作好記錄。

六、重視實習帶教

對新轉(zhuǎn)科的實習生堅持科內(nèi)崗前培訓，在實習過程中與其交流、溝通，了解實習情況及帶教老師情況，注重實習生意見，提

高帶教質(zhì)量，督導帶教老師工作，并安排科內(nèi)小講課，鼓勵實習生多問多學，使其有所收獲。

存在的問題及努力方向：

一、因年輕護士較多，業(yè)務能力與業(yè)務需求?？扑接写M一步提升，專科知識的掌握薄弱，培訓任務是重中之重，同時注重護士隊伍穩(wěn)定性的培養(yǎng)和管理。

二、臨床護理經(jīng)驗不足，遇到突發(fā)事件不能沉著冷靜的去應對。安全防范意識不強，未正確評估安全風險，溝通不暢。

三、護理工作只重視疾病護理，對患者心理、社會等重視不夠，管理督查不到位。

四、因護士妊娠，造成科室人力資源相對緊張，科室需合理進行排班，保證護理安全。

五、需增強護理人員的科研意識，提高護理科研能力及論文的數(shù)量。

六、確保護士崗位分級的順利進行。篇二：2014年護理部年終總結(jié) 2014年護理部年終總結(jié) 2014年的工作已經(jīng)結(jié)束了，在2014年的工作中，我們護理部的工作也已經(jīng)順利的結(jié)束了。一年的工作雖然沒有什么突出的業(yè)績出現(xiàn),但是我們也沒有出現(xiàn)一起不良影響的事故。護理部緊緊圍繞質(zhì)量、安全、服務的宗旨，進一步完善各項規(guī)章制度, 改進服務流程,改善住院環(huán)境,把追求社會效益,維護群眾利益,構(gòu)建和諧護患關系放在第一位，加強護理質(zhì)量控制，加大護理監(jiān)督力度，重視護理骨干的培養(yǎng)，優(yōu)化護理隊伍，強化三基三嚴訓練，狠抓業(yè)務管理，內(nèi)強素質(zhì)外塑形象創(chuàng)造性地開展工作。一年來,在院領導的正確指導關心支持下，在各科室的密切配合下，圓滿完成各項工作，現(xiàn)將全年護理工作做如下總結(jié)： 一：強化法律意識,嚴格制度落實,保障護理安全: 1、增強護理人員的法律意識、證據(jù)意識、防范風險意識，新的《護士條例》頒布后，組織全員護士進行專項培訓及解讀,使護理人員進一步了解了自己的權(quán)力和義務，為更好地履行職責，依法行醫(yī)，提供了依據(jù),做到知法守法，更好地應用法律武器維護自身及他人利益，目前全院護士持證上崗率達100%。

2、嚴格核心制度的落實,今年以來護理部重點在查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、交接班制度、護理質(zhì)量缺陷登記報告制度、分級護理制度五項核心制度的執(zhí)行上下功夫,護理部深入科室嚴格考核,現(xiàn)場抽查,實地進行醫(yī)囑查對和交接，掌握制度落實情況,通過檢查使護理人員真正理解了核心制度的內(nèi)涵，懂得了如何用制度指導實際工作。認真落實護理質(zhì)量缺陷登記報告制度，鼓勵護理人員及時上報護理不良事件，展開缺陷文化分享，結(jié)合借鑒護理不良事件典型案例，緊密聯(lián)系工作實際，組織進行討論，查找原因，吸取經(jīng)驗教訓，提出整改措施。二：強化管理，提升護理質(zhì)量：

1、加強護理管理隊伍建設，努力提高護理管理水平，充分發(fā)揮護士長的主觀能動性，鼓勵年輕護士長開拓思維，勇于創(chuàng)新，做到科科管理有特色.各科根據(jù)自己的特色，制定了護士巡視記錄單，護士長建立了巡視記錄本，在觀察、治療和溝通時，隨時發(fā)現(xiàn)問題做記錄，保證了護理工作的有序無誤。

2、強化護士長的管理意識 堅持護士長例會，將年計劃、月重點、周安排及時安排部署，組織實施，今年在以往護士長常規(guī)查房基礎上制定 一日兩次查房，做到督促有力有效提高了護理質(zhì)量，確保了護理安全。加大了對護士長目標管理的考核，明確護士長工作流程及考核標準，確立其在科室質(zhì)量管理中的關鍵作用，同時悉心指導新上任護士長工作，幫助她們在較短的時間內(nèi)承擔起科室的護理管理工作，護理部深入科室督促引導護士長合理檢查，重點對新入院、手術前后和生活不能自理、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人，進行督導檢查，掌握護理工作落實到位情況，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，減少了護理缺陷的發(fā)生。

3、加強護理人力資源管理 護理人力資源管理實行全院一盤棋，護理部圍繞“挖掘員工潛能、發(fā)揮最高效能、創(chuàng)造最大價值”的管理理念，科學合理調(diào)配人力資源。工作上嚴要求,生活上細照顧，實施人性化管理，指導科室彈性排班，加強節(jié)假日、休息日、中午及夜間值班期間，繁忙、易疲勞時間的護理人力配備，排班做到新老搭配,相互協(xié)作兼顧人員素質(zhì)和技術水平高低的合理分配，發(fā)揮其互補性。充分調(diào)動護士的積極性和主觀能動性，創(chuàng)造工作的和諧氛圍，增強了管理效能，有效提高了護理群體質(zhì)量。

三： 健全完善各項規(guī)章制度，保證護理環(huán)節(jié)質(zhì)量本年度重新制定完善了重點環(huán)節(jié)護理管理程序既應急流程，科室下發(fā)了各類考核指標及規(guī)章制度，組織全院護理人員學習，保證了護理人員有章可循.1、制定了防范住院患者跌倒制度及各類導管防脫落制度。

2、完善了查對制度 打破了以往重形式輕落實的弊端, 強化了環(huán)節(jié)質(zhì)量。提高了護理質(zhì)量。

3、完善了各環(huán)節(jié)交接質(zhì)量，強化了護理人員的責任心，確保患者的病情得到及時有效的救治.4、完善了護理會診制度 充分發(fā)揮各科室間的協(xié)作性、互補性，調(diào)動本院人才，解決了護理中的疑難問題，提高了護理質(zhì)量

5、完善了緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案，健全了急救體系，提高了急救水平。

6、規(guī)范了護理文書書寫，強化督導落實，使護理文書質(zhì)量進一步提高。

7、規(guī)范床頭卡的設置，今年購置了腕帶識別標志，準確識別病人，保證了治療及時到位。

四： 落實人才培養(yǎng)計劃，提高護理人員整體素質(zhì)

1、年內(nèi)共招聘護理中專學歷人員（5）人、大專（6）人,護理隊伍梯隊建設更趨于合理, 我們對護理人員的培養(yǎng)以“年輕護士全科化”為導向綜合培養(yǎng), 按計劃進行科室輪轉(zhuǎn),重點加強基礎理論及基本操作技術的提高, 使年輕護理人員理論與實踐相結(jié)合,掌握多學科知識, 能應對緊急狀態(tài)下跨科室人力資源的調(diào)配。

2、為適應護理臨床重點學科?？平ㄔO特色的需要，護理人員參加了省內(nèi)遠程繼續(xù)教育培訓，為醫(yī)院注了入先進的護理理念，推動了我院護理理論和技術的創(chuàng)新。

3、加強護理理論及技術操作培訓，護理部通過提問、抽查考核等形式，培養(yǎng)他們觀察問題和處理問題的能力，鼓勵他們在崗講協(xié)作—發(fā)揚團隊精神。

4、按計劃對各級護理人員進行三基訓練和?？萍寄芘嘤枺旯步M織護理查房40次，護理業(yè)務學習12次，內(nèi)容為基礎理論知識，院內(nèi)感染知識，護患溝通技巧和?？浦R。年內(nèi)組織全院護士進行了密閉式靜脈輸液、無菌技術操作等15項護理技能培訓，強化三基培訓的同時，我們參加了阜陽市護理“三基三嚴”的考核，強化急救意識，提高了護理業(yè)務水平。

5、醫(yī)院組織業(yè)務學習，鼓勵護理人員自修及參加各種培訓，截止今年底已有()人獲?？茖W歷，()人獲得本科學歷，,5月份我院 1名初級護理人員通過了中級職稱考試,2人通過了初級職稱考試。

五、創(chuàng)新環(huán)境更好的提升服務觀念提升服務質(zhì)易

1、規(guī)范病房管理，建立以人為本的住院環(huán)境

2、全院積極開展溫馨周到的護理服務即：“治療前多解釋一句”，“治療后多安慰一句”，“出院時多關照一句”，以拉近護患之間距離，降低護理糾紛的發(fā)生。年內(nèi)護理服務滿度調(diào)查，滿意率達94.7﹪。

3、嚴格落實醫(yī)療服務收費標準，杜絕了亂收費和漏收費的現(xiàn)象.雖然在工作中取得了一定的成績，但是離醫(yī)院的要求還有一點距離，特別在優(yōu)質(zhì)護理服務服務方面，還存在著很多的缺點，所以我們會繼續(xù)努力，相信我們會做好的。爭取明年給我們醫(yī)院創(chuàng)造更好的社會效益和經(jīng)濟效益。

護理部

2014年12月11日篇三：2012年護理工作年終總結(jié)-2012年護理工作年終總結(jié) 2012年，我院護理工作在院領導的關心、支持、重視下，在全院護士的共同努力下，圓滿完成了年初下達的護理工作計劃，同時，積極投身于“創(chuàng)滿”建設活動和“全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)開展優(yōu)質(zhì)護理服務”活動，對照標準，逐條逐項抓好各項工作，通過兩個活動，有效的促進我院護理管理制度化、規(guī)范化，護理質(zhì)量穩(wěn)步提高，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、基本情況

1、人員結(jié)構(gòu) 我院現(xiàn)有護理人員14名，持證上崗11名，無證3名，其中中級主管護師一名，大專畢業(yè)3人，在讀大專6人，按計劃床位數(shù)29計算，床位與病房護士比為1:0.32。護理人員人數(shù)基本合理

2、業(yè)務情況 2012年綜合住院病人589人，比去年減少28人；住院分娩381人，比去年減少12人；門診人數(shù) 58685人，比去年增加 9927人。

負責全院護理工作，醫(yī)院器械消毒供應、住院部藥房管

3、工作量

理、并協(xié)助做好公共衛(wèi)生工作。

二、醫(yī)德醫(yī)風建設

積極響應醫(yī)院“打造醫(yī)院文化，樹立團隊精神”的號召，科室堅持每季度組織醫(yī)護人員認真學習醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)院各項規(guī)章制度、接受愛崗敬業(yè)等各種醫(yī)德醫(yī)風教育，并有討論記錄。堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的護理服務理念，適應衛(wèi)生改革、社會發(fā)展的新形勢，積極參加一切政治活動，以服務人民奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為人民服務。積極參加各項社會公益活動，為人民多辦實事。組織“科技、文化、衛(wèi)生”三下鄉(xiāng)活動，為村民免費體檢。

三、以病人為中心，爭創(chuàng)一流優(yōu)質(zhì)服務。

在日常工作中，護理人員時刻牢記“以病人為中心”的服務宗旨，設身處地為病人著想，做到凡事都來換位思考“假如我是病人”。積極推行年初規(guī)劃的“一對一全程服務”，接待好每一位病人，做好每一項工作，關心每一個病人，當病人入院時，護士在護士工作站熱情迎接，自我介紹，做好各項工作，加強與病人溝通，減少病人對陌生環(huán)境的恐懼，增強恢復健康的信心。護士長經(jīng)常詢問同事的工作技術，態(tài)度及病人的要求，對病人提出的意見和建議都能予以重視，并盡快解決。

四、規(guī)范護理管理

有好的管理是優(yōu)質(zhì)服務的基礎和前提，為了使管理更加規(guī)范化和專業(yè)化我們堅持做到每月兩次護理質(zhì)控，每季度有小結(jié)，每半年有總結(jié)，并及時跟護士匯報，提出問題并整改。嚴格執(zhí)行查對制度及護理操作規(guī)程，無差錯事故發(fā)生。嚴格消毒、滅菌、隔離措施的落實、監(jiān)測、管理。狠抓護理人員的無菌技術操作，注射做到一人一針一管一巾一帶。嚴格醫(yī)療用品的管理，一次性注射器，輸液器的用后的消毒，毀刑，焚燒。一年來無傷口感染的發(fā)生。

五、提高護士素質(zhì)、培養(yǎng)優(yōu)秀護士

社會不斷前進和發(fā)展，我們深刻體會到全面提高護理人員綜合素質(zhì)是科室發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。努力培養(yǎng)一支文化素質(zhì)高、職業(yè)道德好、專業(yè)技術精的隊伍。首先我們通過不間斷的學習，提高護理專業(yè)理論水平，做到每月進行業(yè)務學習，每季度進行操作考核和“三基”理論考試、院感測試。不僅如此，我們還選送一名護士到廣濟醫(yī)院進修手術護士；一名護士到梧州學習社區(qū)服務。護理人員為了使自己的文化層次再上一臺

階，在百忙之中積極報名參加各種自學、成人考試，從中使大家的思維方式、文明禮貌、風度氣質(zhì)等方面在潛移默化中都得到明顯提高。

六．存在的問題

1、護理人員技術不夠成熟，法律意識較差，護理文書書寫不夠規(guī)范。

2、個別護理人員服務態(tài)度較生硬，不注意自己的儀表儀容，影響病人心目中白衣天使的形象。

3、護理管理者的業(yè)務及管理水平需再提高，其管理創(chuàng)新意識欠佳 4.、護理人員積極進取的精神還未充分調(diào)動起來，經(jīng)常是被動地去做

5、護理人員整體工作能力還有待提高

6、流程及問題管理工作不到位。

七、整改措施。

1、建議醫(yī)院領導多送護理人員到上級醫(yī)院培訓、學習。

2、進一步加強業(yè)務學習和護理技術操作的培訓，提高護理質(zhì)量。

3、加強醫(yī)德醫(yī)風學習，提倡微笑服務，爭取做到讓病人滿意。

總之在全年工作中，由于有院領導的支持和關心以及全體護理同仁們的齊心協(xié)力，使我院護理工作上了一個新的臺階，各方面有了一定進步。2012年12月31日

護理組篇四：護理年終總結(jié) 2013手外科工作總結(jié)及2014年工作計劃

全體護理人員在院長重視及直接領導下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務宗旨，較好的完成了院領導布置的各項護理工作，完成了本年護理計劃90%以上，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

一、認真落實各項規(guī)章制度

嚴格執(zhí)行規(guī)章制度是提高護理質(zhì)量，確保安全醫(yī)療的根本保證。

1、護理部重申了各級護理人員職責，明確了各類崗位責任制和護理工作制度，如責任護士、巡回護士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現(xiàn)象。

2、堅持了查對制度：

(1)要求醫(yī)囑班班查對，每周護士長參加總核對1-2次，并有記錄;(2)護理操作時要求三查七對;(3)堅持填寫輸液卡，一年來未發(fā)生大的護理差錯。

3、認真落實顯微外科護理常規(guī)，堅持填寫了各種信息數(shù)據(jù)登記本。

4、堅持床頭交接班制度及晨間護理，預防了并發(fā)癥的發(fā)生。

二、提高護士長管理水平

1、堅持了護士長手冊的記錄與考核：要求護士長手冊每月5日前交護理部進行考核，并根據(jù)護士長訂出的適合科室的年計劃、月計劃重點進行督促實施，并監(jiān)測實施效果，要求護士長把每月工作做一小結(jié)，以利于總結(jié)經(jīng)驗，開展工作。1

2、堅持了護士長例會制度：按等級醫(yī)院要求每周召開護士長例會一次，內(nèi)容為：安排本周工作重點，總結(jié)上周工作中存在的優(yōu)缺點，并提出相應的整改措施，向各護士長反饋護理質(zhì)控檢查情況，并學習護士長管理相關資料。

3、每月對護理質(zhì)量進行檢查，并及時反饋，不斷提高護士長的管理水平。

三、加強護理人員醫(yī)德醫(yī)風建設

1、繼續(xù)落實護士行為規(guī)范，在日常工作中落實護士文明用語50句。

2、繼續(xù)開展健康教育，對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，(定期或不定期測評)滿意度調(diào)查結(jié)果均在95%以上，并對滿意度調(diào)查中存在的問題提出了整改措施，評選出了最佳護士。

3、每月科室定期召開工休座談會一次，征求病人意見，對病人提出的要求給予最大程度的滿足。

4、對新分配的護士進行崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護士行為規(guī)范教育及護理基礎知識、?？浦R、護理技術操作考核，合格者給予上崗。

四、提高護理人員業(yè)務素質(zhì)

1、對在職人員進行三基培訓，并組織理論考試。

2、各科室每周晨間提問1-2次，內(nèi)容為基礎理論知識和手外科專科知識。

3、加強了危重病人的護理，堅持了床頭交接班制度和晨間護理。

五、加強了院內(nèi)感染管理

1、嚴格執(zhí)行了院內(nèi)管理領導小組制定的消毒隔離制度。2

2、堅持了每月對病區(qū)治療室、換藥室的空氣培養(yǎng)，手術室、每月進行二次空氣培養(yǎng)，確保了無菌切口無一例感染的好成績。

3、堅持了每天對治療室、換藥室進行紫外線消毒，并記錄，每周對紫外線燈管用無水酒精進行除塵處理，并記錄，每兩月對紫外線強度進行監(jiān)測。

4、對各種消毒液濃度定期測試檢查堅持晨間護理一床一中一濕掃。

5、病區(qū)治療室、換藥室均能堅持消毒液(1：400消毒靈)拖地每日二次，病房內(nèi)定期用消毒液拖地(1：400消毒靈)出院病人床單進行了終末消毒(清理床頭柜，并用消毒液擦拭)。

6、手術室嚴格執(zhí)行了院染管理要求。

六、護理人員較出色的完成護理工作

1、堅持了以病人為中心，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務的宗旨，深入開展了以病人為中心的健康教育，通過發(fā)放健康教育手冊，以及通過護士的言傳身教，讓病人熟悉掌握疾病防治，康復及相關的醫(yī)療，護理及自我保健等知識。

2、全年共收治了住院病人1250個，門診病人：788手術室開展手術1600例。護士為急診病人提供了全程服務，包括護送病人去拍片，做b超、心電圖，陪病人辦入院手續(xù)，送病人到手術室，病區(qū)固定了責任護士、巡回護士，使病員得到了周到的服務。

4、護理人員撰寫護理論文1篇.七、存在問題：

1、個別護士素質(zhì)不高，無菌觀念不強。

2、整體護理尚處于摸索階段，護理書寫欠規(guī)范。3

3、由于護理人員較少，基礎護理不到位，如一級護理病人未能得到一級護士的服務，僅次于日常工作。

4、病房管理尚不盡人意。

一年來護理工作由于護理部主任的重視、支持和幫助，內(nèi)強管理，外塑形象，在護理質(zhì)量、職業(yè)道德建設上取得了一定成績，但也存在一定缺點，有待進一步改善，2014年工作計劃：

一、加強護士在職教育，提高護理人員的綜合素質(zhì)(一)、按護士規(guī)范化培訓及護士在職繼續(xù)教育實施方案抓好護士的“三基”及專科技能訓練與考核工作

1、重點加強對新入院護士、聘用護士、低年資護士的考核，強化她們的學習意識，護理部計劃上半年以強化基礎護理知識為主，增加考核次數(shù)，直至達標。

2、加強?？萍寄艿呐嘤枺褐贫ǔ鲋芷趦?nèi)?？评碚撆c技能的培訓與考核，理論考試要有試卷并由護士長組織進行閉卷考試，要求講究實效，不流于形式，為培養(yǎng)專科護士打下扎實的基礎。

3、基本技能考核：屬于規(guī)范化培訓對象的護士，在年內(nèi)16項基本技能必須全部達標，考核要求在實際工作中抽考。

4、強化相關知識的學習掌握，組織進行一次規(guī)章制度的實際考核，理論考試與臨床應用相結(jié)合，檢查遵章守規(guī)的執(zhí)行情況。(二)、加強人文知識的學習，提高護士的整體素養(yǎng)

1、組織學習醫(yī)院服務禮儀文化，強化護士的現(xiàn)代護理文化意識，先在護士長層次內(nèi)進行討論，達成共識后在全院范圍內(nèi)開展提升素養(yǎng)活動，制定訓練方案及具體的實施計劃。(三)、更新專業(yè)理論知識，提高?？谱o理技術水平。

二、加強護理質(zhì)量過程控制，確保護理工作安全、有效(一)、繼續(xù)實行護理質(zhì)量三級管理體系，尤其是需開發(fā)提高組長發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，同時又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，明確各自的質(zhì)控點，增強全員參與質(zhì)量管理的意識，提高護理質(zhì)量。4(二)、建立檢查、考評、反饋制度，設立可追溯機制，護理部人員經(jīng)常深入各科室檢查、督促、考評?？荚u方式以現(xiàn)場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫(yī)生意見，發(fā)現(xiàn)護理工作中的問題，提出整改措施。(三)、進一步規(guī)范護理文書書寫。(四)加強護理過程中的安全管理：

1、繼續(xù)加強護理安全三級監(jiān)控管理，每月進行護理安全隱患查擺及做好護理差錯缺陷、護理投訴的歸因分析，多從自身及科室的角度進行分析，分析發(fā)生的原因，應吸取的教訓，提出防范與改進措施。

2、強化對科室硬件設施的常規(guī)檢查意識，平時加強對性能及安全性的檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時維修，保持設備的完好。

三、深化親情服務，提高服務質(zhì)量(一)在培養(yǎng)護士日常禮儀的基礎上，進一步規(guī)范護理操作用語，護患溝通技能。培養(yǎng)護士樹立良好的職業(yè)形象。(二)注重收集護理服務需求信息，護理部通過了解回訪卡意見、與門診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息，及時的提出改進措施，同時對護士工作給予激勵，調(diào)動她們的工作積極性。

四、加強優(yōu)質(zhì)服務

全方位提高病區(qū)患者滿意度 ⑴患者滿意度達＞95% ⑵全年紅燈亮燈率＜10% ⑶盡量減少防護，降低陪護率?；A護理由管床護士親自完成，提高服務技術含量，做到讓患者滿意，家屬放心。

⑷護理不良事件發(fā)生率控制為0（包括燙傷、足下垂、關節(jié)僵硬、窒息、脫管、藥物外滲、壓瘡）

在過去的一年中，科室及護理人員在院領導及護理部主任的關心下在不斷的進步中，手外科爭取在2014年能做出自己的?？铺厣瑸楦嗟幕颊叻?。創(chuàng)造更好的成績。

手外科

5篇五：2010年護理工作年終總結(jié) 2013年護理工作年終總結(jié)

一、堅持以法律為準繩，依法執(zhí)業(yè)，提升信任工作。

在當今醫(yī)療糾紛增多的今天，護理人員心理、社會壓力也在逐漸加大，但做為管理者有責任把好依法執(zhí)業(yè)這道關，對沒有取得執(zhí)業(yè)資格的護士進行嚴格考核考評，跟班工作，不允許自行倒班，不僅使護理質(zhì)量得到保證，也使病人的權(quán)益得到了保障，保證了護理隊伍中人員素質(zhì)和質(zhì)量，今年新招聘的兩名護士都是已取得執(zhí)業(yè)證的人員，確保了在為患者治療的過程中得到高技術護理人員的呵護和治療。

二、堅持以等級醫(yī)院標準指南，提升管理工作。

以等級醫(yī)院評審標準做為工作的指南，制定了護理部及及護士長考核標準，完善了護理缺陷上報制度等，使護理工作做到有章可尋，有據(jù)可依。各種會議都如期按時進行了召開，確實通過規(guī)范的管理，使科室護士長心里明白了該干什么，如何干，例會每月開2～4次；護理工作會議業(yè)務院長每季參加一次；每月進行檢查工作匯報總結(jié)一次；質(zhì)控會議每季進行一次；護理部每季對中重度缺陷進行分析一次；滿意度調(diào)查科室每月一次，護理部每季一次，都達到了規(guī)范所要求的標準。也真正地通過這些活動使護理問題得到了及時發(fā)現(xiàn)，及時整改，使各項護理工作逐步規(guī)范化，標準化，護理質(zhì)量有了較大的提升，確保了全年護理安全無事故，重度缺陷為零。

三、堅持以人為本，以病人為中心的人性化護理，提升服務工作。

一年中我院推出了自己新的服務舉措。如：只要有人走進辦公室就有一名護士起立去問候；從患者入院到出院健康教育個貫穿始終，對出院病人進行家訪，婦產(chǎn)科送產(chǎn)婦出院等，使病人滿意度始終保持在89%以上，護理糾紛為零。護理投訴為零，提升了護理人員的意識和溝通技巧，并且在護理查房中也貫穿了以人性化的理念去護理病員，服務病員，從而提升了護理服務工作，得到了領導及患者的好評。

四、堅持人才培訓力度加大，提升人員素質(zhì)。

醫(yī)院的發(fā)展關鍵是否有人才，有了人才容易創(chuàng)新，容易出成績，在一年中全院業(yè)務學習十次，三基理論全院培訓一次，考核一次；全體護士參加了護理部組織的院感和護理新知識、新理論的培訓。從而提高了她們的管理意識和管理水平，使我院的管理水平有了大的提升。

五、堅持以護理質(zhì)量為主線，提升護理工作質(zhì)量。以質(zhì)量求發(fā)展這是大家都明白的道理，認真實施兩級網(wǎng)絡管理，職責明確，分工明確，每周、每月堅持自查，抽查考核，及時反饋，及時整改。臨床科室告知程序隨時進行抽查，晨會還進行了三基理論提問，特別是護理病歷進行及時檢查，不規(guī)范者及時反饋，使護理病歷的質(zhì)量逐月提高。從十月份起執(zhí)行了規(guī)范性護理查房，通過制定標準對各科每月護理查房進行考評，提高大家的積極性，對業(yè)務素質(zhì)的提高，規(guī)避醫(yī)療風險起了積極的作用，院內(nèi)感染工作在護理檢查中也重點之一，發(fā)現(xiàn)問題及時提出，及時改正，杜絕了問題的再次發(fā)生。

一年中存在問題主要有以下幾個方面： 1.護理管理者的業(yè)務及管理水平需再提高，其管理創(chuàng)新意識欠佳。2.護理人員積極進取的精神還未充分調(diào)動起來，經(jīng)常是被動地去做。3.科研工作是護理管理的薄弱項目。4.護理人員整體工作能力還有待提升。5.流程及問題管理工作不到位。

總之在全年工作中，由于有院領導的支持和關心以及全體護理同仁們的齊心協(xié)力，使我院護理工作上了一個新的臺階，各方面有了一定進步，基本達到了原計劃的目標：一人一針一管一用滅菌執(zhí)行率達100%.護理技術合格率達100% 基礎護理合格率達100% 一級護理合格率≥85%護理文書書寫合格率≥90% 急救物品完好率100% 常規(guī)器械消毒滅菌合格率達100% 一次性注射器、輸液（血）器焚燒100% 褥瘡發(fā)生次數(shù)0 護理事故發(fā)生次數(shù)0 2014年，護理工作將向一個制度化、規(guī)范化、科學化醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理的發(fā)展軌道，立足大局，扎實工作，務實創(chuàng)新，提高護理工作質(zhì)量，提高護理管理能力，提高護理勞動效率，提高護理工作的落實力，將護理工作做好、做細，做實，努力實現(xiàn)護理工作在新一年中有新突破，新跨越，新提升，新效果，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，為等級醫(yī)院的評審達標做到自己的成績。

第二篇：2013護理文書書寫總結(jié)

2013年護理文書小組工作總結(jié)

護理文書質(zhì)控小組在科護士長的指導下，為不斷完善，把護理文書工作步入標準化、規(guī)范化、制度化軌道，提高護理文書質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，保障患者安全角度發(fā)揮了重要作用。護理文書它具有真實性，客觀性，質(zhì)控小組根據(jù)本院優(yōu)質(zhì)護理服務工作要求，認真履行職責，為推進本科室優(yōu)質(zhì)服務的進程做好本職工作。

質(zhì)控小組根據(jù)護理文書質(zhì)量檢查標準嚴格執(zhí)行。存在的問題都是較普遍。

一，三測單：未及時繪制“手術”，標明的時間未用大寫，而用了阿拉伯數(shù)字，對于呼吸機使用的患者，則經(jīng)常漏寫輔助呼吸，控制呼吸。夜班體溫單繪制未及時查看是否有一周了，未及時打印三測單，三點的體重，血壓未及時填寫。

二，醫(yī)囑單：醫(yī)囑單要處理及時，簽字應無遺漏，執(zhí)行時間及方式應準確無誤。核對無誤后執(zhí)行。因故未執(zhí)行的醫(yī)囑應用紅筆填寫未執(zhí)行，輸血應雙人簽核對。

三，特護單：版面應整潔，涂改，有刮痕的現(xiàn)象還是比較嚴重。首次護理記錄應全面，對皮膚問題的描寫應詳細，漏項的比較多，如血糖，中心靜脈壓，呼吸機潮氣量，腹圍等等。對于皮膚的連續(xù)性觀察未及時進入特護單中。當班護士應加強對自己所管區(qū)域的質(zhì)控力度。原因分析：

1.屢次出現(xiàn)同樣失誤的原因是當班護士責任心不強。未加強重視。

2.病人多，護理任務重，雜事比較多。3.出科病例未及時質(zhì)控。4.應會議上反復強調(diào)注意事項。

2013年的工作已完成了，雖然都說文書質(zhì)控是個得罪人的活，但是希望科室同事都能相互理解。希望科室質(zhì)控小組都抓不到漏洞，一起把文書工作做好。

第三篇：護理文書

發(fā)表時間：2012-7-17 來源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思華 趙海璇 安

富麗

[導讀] 提高手術室護理文書書寫質(zhì)量，保證護理記錄的真實性、科學性和客觀性。

梁思華 趙海璇（通訊作者）安富麗(廣東省廣州市中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院南院手術室 510120)【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】B【文章編號】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手術室護理文書書寫質(zhì)量，保證護理記錄的真實性、科學性和客觀性。方法 通過對在架病歷和出院病歷的檢查，查找護理文書中存在的缺陷并進行原因分析，針對原因采取相應的干預措施。結(jié)果 干預措施能全面提升護士護理文書書寫的能力，使護理文書的質(zhì)量得到保證。結(jié)論 通過分析護理文書書寫存在的缺陷原因，采取針對性的干預措施，組織學習，自查和互查結(jié)合，可提高護理文書書寫的質(zhì)量?！娟P鍵詞】手術室 手術室護理文書 書寫缺陷 干預措施

護理文書是護士及其相關人員在臨床護理活動過程中，對患者病情、醫(yī)療護理過程和護士行為的記錄。護理文書是醫(yī)護人員確立醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)[1]。護理工作的客觀記錄，是鑒別醫(yī)療差錯的重要法律證據(jù)之一，它具有一定的科學性和客觀性。護理文書書寫的能力也成為護士應當具備的重要核心能力之一，同時，也是評價醫(yī)院護理質(zhì)量和管理水平的一個標準。為了提高手術室護理文書書寫質(zhì)量，我科室隨機抽查了2010年1-6月在架病歷和出院病歷的手術護理記錄單共420份，對其中82份存在缺陷的手術護理記錄進行查找原因并采取干預措施，現(xiàn)報道如下。1 手術室護理文書書寫存在的主要缺陷

2010年1-6月隨機抽查在架病歷和出院病歷的手術護理記錄單共420份，發(fā)現(xiàn)存在主要缺陷5項共計82份，占所抽查手術護理記錄單的20%。主要缺陷如下：術后去向、術后皮膚情況未打“√”，物品清點欄未填術后數(shù)等缺項、漏項（占37%）：護士與醫(yī)生記錄內(nèi)容不一致（占8%）；簽名、書寫不規(guī)范（占22%）；手術護理記錄單涂改或字跡潦草（占21%）；術中特殊情況（如阻斷時間）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意識薄弱 大多數(shù)護士沒有認識到手術護理記錄單是病歷的重要組成部分，更沒有認識到手術護理記錄在發(fā)生醫(yī)療糾紛時是舉證的重要依據(jù)，缺乏自我保護意識。2.2 護士年資淺，書寫能力欠缺 部分護士，由于年資淺，因此在分析問題、思維判斷和語言表達上很難做到統(tǒng)一。

2.3 護士責任心不強，沒有嚴格執(zhí)行制度 對手術護理記錄單需填寫的內(nèi)容及要求掌握不夠；導致書寫的內(nèi)容缺乏科學性和真實性。

2.4 護士工作任務過于繁重 由于人員編制不足，且一臺手術所要書寫的記錄比較多，占用了護士很多的時間，導致護理文書出現(xiàn)缺陷的機率也增加。

2.5 醫(yī)護人員溝通不夠 由于溝通的問題，導致醫(yī)生和護士所記錄的手術名稱出現(xiàn)不一致的情況。

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2.6 科室的質(zhì)量控制體系不完善 科室的質(zhì)控方法不完善，雖然能發(fā)現(xiàn)護理書寫存在的缺陷，但未能及時糾正。3 干預措施

3.1 加強法律知識的學習和培訓 科室利用每月護理查房的時間，學習相關的法律、法規(guī)知識，提高自我保護意識，使護士充分地認識到手術護理記錄的重要性。

3.2 規(guī)范手術室護理文書的書寫 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳編寫的《臨床護理文書規(guī)范（專科篇）》一書的要求，根據(jù)科室的實際情況，制定出手術護理文書書寫模板，要求護士書寫時必須做到字跡清楚、不得涂改、內(nèi)容要與醫(yī)生的保持一致等。并在每一手術間各放置一份模板，使護士在書寫有疑問的情況下可參照模板。

3.3 加強年資淺護士護理文書書寫的業(yè)務培訓 在這次的病歷的抽查中，年資淺的護士所占缺陷的比例達75%。故對于剛接觸巡回護士工作的年資淺的護士，要先培訓其書寫能力，特別是危重、搶救、死亡病例的護理記錄，每次有類似的病例，可讓記錄者在早會上與大家分享交流書寫經(jīng)驗，以提高年資淺護士的書寫能力。

3.4 完善科室的質(zhì)控體系 巡回護士每完成一份護理記錄，首先是個人自查，病人出手術室之前，再讓器械護士再次核對，保證每一項正確無誤。同時，科室的文書質(zhì)控人員，定期檢查護理記錄的書寫質(zhì)量，有問題的護理記錄及時告訴當事人糾正并給予登記。每個月底，文書質(zhì)控人員對這個月所出現(xiàn)的問題逐一匯報，并進行討論，提出整改方案，避免再發(fā)生類似的問題。

3.5 加強醫(yī)護溝通

手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術護士是一個整體，他們的服務目標是一致的，服務對象是共同的，不能出現(xiàn)任何差異。在書寫記錄方面，一定要做好溝通，主刀醫(yī)生告知手術名稱后，要再次與書寫手術記錄的醫(yī)生核對。如果該臺手術的手術名稱比較多，可讓書寫手術記錄的醫(yī)生查看護理記錄單，以確保記錄內(nèi)容一致。

3.6 合理排班，資深護士做好書寫的指導工作 年資淺護士臨床?？浦R不扎實,未能很好掌握專科護理重點,書寫時總存在一定的困難。工作中，資深護士和資歷淺護士的合理搭配，可給資歷淺護士在書寫方面起到很好的指導作用。

3.7 強化責任意識 每一護理工作者都應以高度負責和科學的態(tài)度去完成護理文書的書寫。我們的書寫質(zhì)量得到保證，我們的護理質(zhì)量也能得到保證。4 小結(jié)

采取以上的干預措施，我科室護理文書書寫合格率達到95%。書寫記錄時，做好自查和互查，不斷地進行相關的培訓，加強科室的文書質(zhì)控，加強醫(yī)護溝通,是減少護理文書書寫缺陷,保證護理文書書寫質(zhì)量的關鍵。

參 考 文 獻

[1] 廖新波.臨床護理文書規(guī)范《專科篇》[S].廣東省衛(wèi)生廳編,2009:1-2.

第四篇：護理文書

山東省護理文書書寫規(guī)范(試行)

為加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告。現(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下。

標簽：山東省護理文書書寫規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部《關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告。現(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：

一、體溫單（格式見附件1）

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。

㈠體溫單的書寫要求

1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰。

2.在體溫單40～42℃之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項目。

3.體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或，則應填寫月、日或年、月、日。

4.體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。

5.手術后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術1天又做第二次手術即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術的第10天。

6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。

7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。

㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

1.體溫的記錄

⑴體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“● ”表示口溫。

⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。

⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。

⑷常規(guī)體溫每日15：00測試1次。當日手術患者7：00、19：00各加試1次；手術后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7：00、15：00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內(nèi)。

⑸發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23：00和3：00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。

2.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅點“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。

⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。

3.呼吸的記錄

呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)。

4.大便的記錄

⑴應在15：00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。

⑵大便失禁者，用“*”表示。

⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E.㈢其他內(nèi)容記錄

1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。

2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內(nèi)，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。

二、病程記錄中的手術清點記錄（格式見附件2）

手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結(jié)束后即時完成。

1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。

2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱等。

3.物品的清點要求與記錄

⑴手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。

⑵手術中追加的器械、敷料應及時記錄。

⑶手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

⑷手術結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。

⑸清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符，護士應當及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。

4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。

5.術畢，巡回護士將手術清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。

三、病重（病危）患者護理記錄（格式見附件3）

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程的客觀記錄。

1.用藍黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

2.書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。

5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。

6.詳細記錄出入量

⑴食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。

⑵輸液及輸血：準確記錄相應時間液體、血液輸入量。

⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。

⑸各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。

7.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。

8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。

9.簽名欄內(nèi)護士簽全名。

10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。

四、護理日夜交接班報告（格式見附件4）

護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。

1.白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2.眉欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。

4.書寫要求

⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。

⑵入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。

⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。

⑷手術患者：記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術后觀察要點及延續(xù)的治療等。

⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。

⑹次日手術的患者：記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。

⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。

⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。

5.護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

五、醫(yī)囑的處理要求

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。

3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。

4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第五篇：最全各類護理文書規(guī)范總結(jié)

最全各類護理文書規(guī)范總結(jié)

都用電子文書了，但是，一些基本要求還是要記得的，這個是2010年版本，如果有遺漏或者錯誤，請大家提出補充，謝謝。

一、基本要求

1.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）文件要求制定本規(guī)范。

2.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。

3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。

4.護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。

5.護理文書記錄內(nèi)容應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。

6.書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

7.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。

8.實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。

9.進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。

二、體溫單填畫要求

1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫。

【填寫說明】：

1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。（1）日期：

住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。

（2）住院天數(shù)：

自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術后天數(shù)：

自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2 次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號占兩小格，如“入院——九時十分”。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。③每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o理常規(guī)處理。

⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37℃線對應時間上用藍色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。（2）脈搏

①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。

（3）呼吸

①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。

②如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。

③使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“R”。4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓

①單位:毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1600/15。③“※”表示小便失禁，導尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/C+/時間（小時數(shù)），如：2800/C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/C+。（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

（5）量（ml）欄

按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內(nèi)，不足24小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。（6）體重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。

③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”（7）身高

①單位：厘米（cm）。

②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。

（8）空格欄

可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。

三、醫(yī)囑單記錄要求

1.護士過長期醫(yī)囑應在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應及時簽全名和執(zhí)行時間。

【填寫說明】：

（一）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。

四、護理記錄單書寫要求

1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。

2.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應記錄。8.門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。

【填寫說明】：

（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。

（二）項目內(nèi)容：

1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。2.意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。

9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。

10.管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

五、手術清點記錄單填寫要求 1．手術清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。

2.手術清點記錄應當在手術結(jié)束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽全名。

3.表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格處可以填寫其他手術物品。

5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關標識、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處。