第一篇：缺陷管理制度

缺陷管理制度

1：消毒供應(yīng)中心工作人員必須具有高度的責(zé)任感，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作流程。

2：制定并落實(shí)各種缺陷防范預(yù)案，護(hù)士長，組長和質(zhì)量檢測員應(yīng)嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，做好質(zhì)量檢查督促工作。3：制定相應(yīng)缺陷處理辦法和應(yīng)急預(yù)案，對薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點(diǎn)監(jiān)控，及時妥善處理。

4：出現(xiàn)缺陷問題，當(dāng)事人應(yīng)及時報告并采取有效補(bǔ)救措施。5：定期對缺陷問題進(jìn)行分析，討論，評價，明確責(zé)任，及時整改，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第二篇：缺陷管理制度

四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)療缺陷管理制度

本制度根據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》（試行），結(jié)合我院實(shí)際情況，將醫(yī)療缺陷分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三個等次，以便對醫(yī)療質(zhì)量更好地管理。

一、病歷書寫缺陷

（一）重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

1、首頁及入院記錄

（1）醫(yī)療信息未填寫（指首頁空白）（2）出院診斷填寫錯誤、漏項(xiàng)

（3）血型或HbsAg、HIV-Ab書寫錯誤（4）傳染病漏報

（5）無入院記錄（入院24小時以上；由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄

（6）入院記錄、再次入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成（7）無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者（8）無單列中醫(yī)望、聞、切診內(nèi)容（9）無體格檢查（10）無?？企w格檢查

2、病程記錄

（1）未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄（2）未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)完成搶救記錄

（3）首次病程記錄無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計劃之一者（4）入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄

（5）醫(yī)師在交接班后24小時未完成交接記錄或無交接記錄（6）24小時內(nèi)無完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄（7）無病危通知書

（8）對危重患者不按規(guī)定時間記錄病程記錄

（9）病危、病重、疑難病歷無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄（10）搶救病人無搶救記錄（11）無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字

（12）會診病人無會診單及會診記錄（13）輸血患者無輸血同意書或簽名

（14）實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫得的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的審閱、修改并簽名

（15）中等以上手術(shù)或病情較重的無術(shù)前討論記錄

（16）新開展的手術(shù)或大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽字確認(rèn)（17）無麻醉同意書或簽名，無麻醉記錄之一者（18）無手術(shù)記錄

（19）24小時內(nèi)未按規(guī)定完成手術(shù)記錄（20）無手術(shù)同意書或簽名（21）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（22）無死亡搶救記錄

（23）缺死者家屬同意尸檢的意見或簽字記錄（24）死亡病人無死亡病例討論記錄（25）無醫(yī)患溝通記錄

3、出院記錄

（1）缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄（2）產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別錯誤（3）缺護(hù)理記錄

（4）患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄

4、輔助檢查及醫(yī)囑

（1）缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告（2）無長期醫(yī)囑單（3）無臨時醫(yī)囑單

5、書寫基本要求

（1）病歷摹仿或替他人簽名（2）缺護(hù)理記錄

（3）病歷記錄缺頁，造成病歷不完善（4）違規(guī)涂改、篡改、偽造病歷

（5）實(shí)習(xí)或試用醫(yī)務(wù)人員書寫得的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的簽名

（6）因病歷書寫錯誤有醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故隱患之一者（7）因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故或糾紛之一者（8）病歷打印模糊不清（9）病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯誤

（二）中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明

（2）重要的輔助檢查結(jié)果未及時記錄、分析及相應(yīng)的處理意見

（3）首次病程記錄診療計劃中缺中醫(yī)理、法、方、藥，飲食宜忌、調(diào)護(hù)（4）轉(zhuǎn)往它科病人的病歷書寫缺陷不及時整改

（5）病程記錄未能在規(guī)定時限書寫或未在規(guī)定時間內(nèi)完成（6）病程記錄未能體現(xiàn)中醫(yī)舌、脈及理、法、方、藥變化（7）入院記錄、病程記錄無經(jīng)治醫(yī)師簽名

（8）自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字（9）凡做病理檢查，缺病理報告（10）住院30天以上無階段小結(jié)

（11）對確診困難或療效不佳的病歷無疑難病例討論（12）缺病程記錄造成病歷不完整（13）無手術(shù)安全核查記錄（14）無出院診斷

（三）輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫不全（2）病歷首頁無上級醫(yī)師簽名

（3）連續(xù)三天以上（慢性病五天）無病程記錄（4）醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯誤（5）病歷排序或檢查單粘貼不規(guī)范（6）除上述缺陷外的其他書寫不規(guī)范（7）缺失化驗(yàn)或檢查報告單

二、診斷缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導(dǎo)致嚴(yán)重后果

（2）疑難急重癥未請示上級醫(yī)師或未組織會診而延誤診斷治療者（3）因診斷失誤而損傷重要臟器者（4）病理標(biāo)本丟失、影響診斷治療者

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）住院超過一周診斷不明，未報告上級醫(yī)師（2）主要疾病診斷缺少診斷依據(jù)

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者

（3）應(yīng)邀會診科室接到會診通知單后未按規(guī)定時間，急診會診10分鐘內(nèi)未到申請科室會診者

（4）申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者

三、治療缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）治療原則或關(guān)鍵性治療措施錯誤

（2）處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重?fù)p害者（3）傷口、體腔內(nèi)留置引流條（管）未適時取出者

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，造成損害者（2）非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施（3）特殊治療如化療，未按規(guī)范實(shí)施

（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗(yàn)，二導(dǎo)致誤用過敏藥物

（5）對急診、危重病人未能優(yōu)先診治，或多危重病人隨意轉(zhuǎn)送而延誤診治者（6）用藥過程中，出現(xiàn)明顯中毒、副作用而未及時停用者

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）濫用不必要的藥物或治療手段

（2）錯下醫(yī)囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執(zhí)行，未造成不良后果

四、搶救缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）搶救不及時導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害或死亡

（2）搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害

（3）住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以致錯過搶救時機(jī)造成不良后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果（2）搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救（3）搶救病人沒有上級醫(yī)師指導(dǎo)

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善

五、手術(shù)缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者的生理功能（2）術(shù)后體內(nèi)遺留非質(zhì)量性異物，造成嚴(yán)重后果（3）術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時報告上級醫(yī)師或組織會診討論致未得到妥善處理造成不良后果

（4）術(shù)中出現(xiàn)未預(yù)料的情況，需改變手術(shù)方式而未與病人或其家屬辦理告知簽字手續(xù)，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）手術(shù)體內(nèi)遺留非治療性異物，造成后果（2）違反手術(shù)分級管理而越級手術(shù)

（3）無正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)等候時間超過5個工作日

（4）對術(shù)前檢查準(zhǔn)備不充分或手術(shù)指征掌握不準(zhǔn)，而輕率的實(shí)施手術(shù)（5）術(shù)后出血較多，需二次手術(shù)止血者

（6）因工作疏忽，致失活劑不密合，造成芽組織灼傷者（7）基牙預(yù)備中磨錯牙或過多切割牙體組織者

（8）在治療修復(fù)中，未按常規(guī)操作造成舌、腭、齦組織較重的機(jī)械性損傷者（9）根管治療中擴(kuò)孔針折斷，導(dǎo)致拔牙者

（10）用腐蝕藥物治療（如硝酸銀、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴(yán)重潰爛者

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）切口遺留異物而影響愈合者

（2）洞去腐制洞時造成Ⅰ°～Ⅱ°齒意外穿髓者

（3）應(yīng)用失活劑后未向患者文字交待復(fù)診時間，造成延誤復(fù)診者（4）修復(fù)中因模型或修復(fù)體丟失而致病人再次復(fù)診者

（5）因操作不慎，在治療過程中是患者誤服修復(fù)體，但未引起嚴(yán)重后果者（6）拔牙時遺留殘根未加記錄，而錯戴假牙者（7）需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者

六、麻醉缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）麻醉科醫(yī)生臨時搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者

（2）麻醉科醫(yī)生術(shù)中違反《臨床醫(yī)生操作規(guī)范》致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停（3）因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸，造成嚴(yán)重后果

（4）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，造成嚴(yán)重后果（5）麻醉科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)外）術(shù)后未看病人，造成后果（6）麻醉藥品不按醫(yī)院管理規(guī)定

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)進(jìn)行致平面過高，發(fā)生不良后果；（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房；（3）因麻醉插管未按常規(guī)進(jìn)行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷；（4）麻醉科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)除外）術(shù)后未看病人，造成后果；（5）麻醉藥品不按醫(yī)院管理規(guī)定。

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行

（2）急診手術(shù)通知單送達(dá)后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備（3）麻醉科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)除外）術(shù)后未看病人，未造成后果

七、手術(shù)室缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）手術(shù)室查對不嚴(yán)，接錯病人、擺錯手術(shù)間、擺錯體位，造成手術(shù)錯誤（2）手術(shù)室誤用未消毒藥品

（3）手術(shù)室接送病人時或手術(shù)前、后墜車、墜臺

（4）體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致異物遺留體腔，離開手術(shù)室（5）手術(shù)病人體位保護(hù)不當(dāng)，致病人肢體拉傷、神經(jīng)損傷，造成不良后果（6）手術(shù)標(biāo)本遺失

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致延長手術(shù)時間30分鐘以上（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全、影響手術(shù)進(jìn)行

（3）手術(shù)標(biāo)本保存不當(dāng)，送檢不及時，影響病理診斷的準(zhǔn)確性、及時性

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）

（1）手術(shù)病人因體位固定或擺放不當(dāng)、保護(hù)不當(dāng)，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡（2）因護(hù)理不當(dāng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷

八、輸血科（血庫）缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）血型檢查錯誤，造成嚴(yán)重后果

（2）發(fā)錯血并已輸入病人，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）發(fā)錯血輸入病人體內(nèi)，造成后果

（2）收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未提供或延遲提供影響搶救（3）因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費(fèi)達(dá)200毫升以上

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）損失血標(biāo)本需重新抽血

（2）因損壞包裝，造成血液浪費(fèi)少于100毫升（3）發(fā)錯血及時糾正，未使用者

九、放射科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）因影像學(xué)檢查誤診、漏診，導(dǎo)致臨床診斷治療錯誤，造成嚴(yán)重后果（2）違規(guī)使用設(shè)備或設(shè)備保管不當(dāng)，造成設(shè)備損壞，有嚴(yán)重后果（3）不按操作規(guī)程致各種造影失?。ɡX、心、肝、腎等），造成嚴(yán)重后果（4）違反造影劑使用常規(guī)，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）錯照病人或部位、錯排或漏排X光號碼、損壞或遺漏照片，造成后果（2）X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始材料（3）診斷報告寫錯姓名、部位，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）未按規(guī)定時間發(fā)出報告者（疑難病例除外）（2）未按操作規(guī)程操作，造成膠片報廢

（3）各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時間，延誤診治（4）配錯顯影、定影液，尚未使用（5）顯影不清影響診斷

十、檢驗(yàn)科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）所查項(xiàng)目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴(yán)重后果

（2）因工作疏忽，錯發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療，造成嚴(yán)重后果

（3）因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失骨髓、腎盂導(dǎo)尿、腦脊液等特殊標(biāo)本，造成嚴(yán)重后果

（4）貴重儀器使用因違反操作常規(guī)、保管不當(dāng)，部件損壞，造成嚴(yán)重后果（5）急診檢驗(yàn)無故我按時報告，影響診斷治療，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）丟失或損壞標(biāo)本不能檢查或需補(bǔ)査，造成后果

（2）錯查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目或填錯檢驗(yàn)結(jié)果，搞錯標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查，造成后果

（3）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確，造成后果

（4）為開展室內(nèi)質(zhì)控，導(dǎo)致檢查結(jié)果超過允許的誤差范圍，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）

（1）普通檢驗(yàn)無故未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗(yàn)單填寫不規(guī)范（2）使用未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性

十一、病理科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）因標(biāo)本編號錯亂、組織污染、損壞而延誤診斷（2）主要診斷錯誤導(dǎo)致臨床診治錯誤，造成嚴(yán)重后果

（3）快速冰凍切片提前一天通知后，因準(zhǔn)備不周，不能及時提供診斷依據(jù)，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）疑難病例診斷不明而不組織會診

（2）病理標(biāo)本編號錯誤或誤寫姓名，并已發(fā)出報告，造成后果（3）收到體液標(biāo)本未及時固定處理，致細(xì)胞破壞，影響診斷

（4）標(biāo)本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對尸體外形未很好的整理（5）報告未按制度進(jìn)行審簽

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）切片或染色不良造成無法診斷

（2）排泄物標(biāo)本，未做成圖片前過早遺棄，而需重留標(biāo)本（3）報告單未及時送出科室

十二、藥劑科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療（2）自制制劑含有雜質(zhì)，致病人使用后有嚴(yán)重后果

（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)、造成嚴(yán)重后果

（4）因保管不善，造成藥品發(fā)霉、變質(zhì)、過期、失效，超過國家的比例（5）投、放錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）毒、麻、精神藥品未按規(guī)定管理或帳物不符

（2）藥袋或藥品上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，造成后果（3）因工作不慎，錯配處方、發(fā)錯藥品，造成后果

（4）處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品，造成后果（5）供藥不及時，影響診斷治療，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）院內(nèi)制劑不符合要求，未引起后果

十三、功能檢查診斷科（心電圖、B超等）

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）錯發(fā)、丟失圖片報告影響診斷、治療或搶救，造成嚴(yán)重后果

（2）因工作疏忽，保管、使用不當(dāng)，損壞主要儀器部件，造成嚴(yán)重后果（3）診斷與手術(shù)證實(shí)不一致，且有重大出入或遺漏，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）檢查錯位、錯項(xiàng)，遺漏檢查部位，造成后果

（2）未按規(guī)定時間發(fā)出檢查報告，影響疾病診治，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）不按操作常規(guī)，造成膠卷、圖片浪費(fèi)（2）因保管不善，丟失或損壞原始資料

十四、針灸科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）針刺治療中違章操作導(dǎo)致氣胸，造成嚴(yán)重后果（2）有明確禁忌癥的病人進(jìn)行錯誤治療

（3）因保管、使用檢修不當(dāng)，導(dǎo)致貴重儀器主要部件損壞不能使用，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）治療時錯置電極、部位或漏電，造成后果

（2）未遵醫(yī)囑而擴(kuò)大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2cm2以上或6個生物劑量，造成后果

（3）因查對不嚴(yán)，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，造成后果（4）針灸完后忘記取針帶回病房或加重，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）針灸遺漏、配錯穴位，無后果者

進(jìn)一步加強(qiáng)中間環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度

多年來我院在院科兩級進(jìn)行了科學(xué)化、規(guī)范化的科學(xué)探索，取得了較好的成效。但是我們亦發(fā)現(xiàn)輕視中間環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定和提高的現(xiàn)象，但能夠及時發(fā)現(xiàn)和解決問題是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，并能將醫(yī)療糾紛、差錯事故控制在常態(tài)的低限，為切實(shí)履行“以病人為中心”、“以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的指導(dǎo)思想，我院如何加強(qiáng)中間環(huán)節(jié)質(zhì)量作如下規(guī)定：

1、凡有輕度缺陷者，予質(zhì)量教育，缺陷達(dá)5個以上者視為一個中度缺陷

2、凡有一個中度缺陷者，扣獎50---400元

3、凡有一個重度缺陷者，扣獎400---1000元

4、甲級病歷率未達(dá)到90%的科室，每降低五個百分點(diǎn)（未達(dá)到五個百分點(diǎn)的按五個百分點(diǎn)計算），扣發(fā)科室績效獎100元

5、若涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故者，并另案處理。

醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度

一、追究原則

堅持依法行醫(yī)、實(shí)事求是、客觀公正、準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任大小，做到懲處與責(zé)任相適應(yīng)、教育與懲處相結(jié)合

二、追究內(nèi)容

1、依法執(zhí)業(yè)，抽查科室醫(yī)療文件，發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的，屬重度缺陷，所在科室主任承擔(dān)主要責(zé)任，書寫者承擔(dān)次要責(zé)任

2、未執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)，未履行用血前報批手續(xù)，追究輸血申請醫(yī)師責(zé)任，扣一個月獎金，另扣科主任半個月獎金。（以院平均獎計算）

3、使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品的，扣有關(guān)責(zé)任人及當(dāng)事人1個月獎金

4、科室發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故爭議，經(jīng)協(xié)調(diào)處理后若發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償，按醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行

5、科室未建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度或未落實(shí)質(zhì)控內(nèi)容，扣科主任當(dāng)月職務(wù)津貼10—30%

6、對質(zhì)控辦檢查或反饋信息無整改措施，追究科主任責(zé)任，扣50---200元

7、病歷歸檔超過規(guī)定時限，扣50元/天，情節(jié)嚴(yán)重者暫停處方權(quán)

8、質(zhì)控綜合考核、核心制度考核與目標(biāo)管理、績效考核掛鉤

關(guān)于病歷質(zhì)量管理規(guī)定

病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。病案在醫(yī)院管理中所起的作用越來越大，病案不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面的保障，而且還涉及醫(yī)療質(zhì)量、疾病預(yù)防、醫(yī)療保險及法律法規(guī)等多方面，為了進(jìn)一步提高我院病案質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、杜絕因病歷記錄存在缺陷而引發(fā)糾紛，根據(jù)目前我院近幾年工作經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況，特制定本規(guī)定：

一、病歷書寫要求依據(jù)：

嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》。

二、病歷管理職責(zé)

1、各級醫(yī)師職責(zé)

（1）住院醫(yī)師 除把握全面病歷質(zhì)量外，主要負(fù)責(zé)首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實(shí)習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。

（2）主治醫(yī)師 除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論、上級醫(yī)師查房、會診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師 除把握全面病歷質(zhì)量外，關(guān)鍵要負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等內(nèi)容。

2、科室質(zhì)控員、科主任職責(zé)

對本科室所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理出科病歷質(zhì)量，甲級病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上而且無丙級病歷。

三、病歷質(zhì)量管理責(zé)任界定

1、一份完整的病歷，是一個整體，各級醫(yī)師應(yīng)互相協(xié)作，互相監(jiān)督，共同完成，保證質(zhì)量。同一份病歷，各級醫(yī)師都要承擔(dān)責(zé)任；同一級別醫(yī)師在同一責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)同等責(zé)任；上級醫(yī)師對各下級醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任；但下級醫(yī)師有證據(jù)表明自己過錯的除外。

2、在病歷記錄內(nèi)容中，各種醫(yī)療文書的簽名，被他人冒簽的，由本人和冒簽人共同承擔(dān)責(zé)任，有證據(jù)表明自己無過錯的除外。

3、對乙級病歷，上級醫(yī)師和下級醫(yī)師都有病歷書寫缺陷的，按下列辦法處理：

（1）下級醫(yī)師書寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分10%以下的，承擔(dān)次要責(zé)任，計0.5份乙級病歷。

（2）下級醫(yī)師書寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分10%以上的負(fù)主要責(zé)任，承擔(dān)主要責(zé)任，計1份乙級病歷。

4、對丙級病歷，上級醫(yī)師和下級醫(yī)師都有病歷書寫缺陷的，按下列方法處理：

（1）下級醫(yī)師有書寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分10%以下，承擔(dān)輕微責(zé)任，計1份乙級病歷。

（2）下級醫(yī)師有書寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分10-20%的，承擔(dān)次要責(zé)任，計2份乙級病歷。

（3）下級醫(yī)師有書寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分20%以上，承擔(dān)同等責(zé)任，計1份丙級病歷。

5、臨床醫(yī)師對自己主管的病歷的整體質(zhì)量負(fù)有責(zé)任。麻醉、手術(shù)部分和實(shí)驗(yàn)室治療及輔助檢查等地質(zhì)量，相關(guān)科室人員負(fù)主要責(zé)任，臨床負(fù)連帶責(zé)任（次要責(zé)任）；他科會診質(zhì)量，受邀請方負(fù)主要責(zé)任，邀請方負(fù)連帶責(zé)任（次要責(zé)任）；轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量，轉(zhuǎn)出科室僅對本科室相關(guān)內(nèi)容負(fù)主要責(zé)任，轉(zhuǎn)入科室對之前內(nèi)容負(fù)連帶責(zé)任（次要責(zé)任），具體參照第3、4條。

四、病歷質(zhì)量要求及處理辦法：

1、門（急）診病歷

門（急）診病歷由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、門診部及相關(guān)部門負(fù)責(zé)檢查。

在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門（急）診病歷不合格（無病歷本視病歷書寫不合格），每份病歷扣20-50元。引起糾紛的報相關(guān)部門，另行處理。

2、運(yùn)行病歷

對“運(yùn)行病歷”的質(zhì)量控制與終末病歷相比更加顯得有實(shí)際意義，可以避免一些終末質(zhì)量控制過程中的弊端，更加符合管理理論的科學(xué)性，減少不合格產(chǎn)品的生成。每月院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部等到各病區(qū)抽查運(yùn)行病歷。

（1）凡有輕度缺陷或書寫內(nèi)涵質(zhì)量不足者，給予批評教育，并責(zé)令立即整改；輕度缺陷達(dá)5個以上者視為一個中度缺陷處理，給予口頭警告。

（2）凡有一個中度缺陷者，扣績效獎50-100元。

（3）凡有一個重度缺陷或二個以上中度缺陷者，扣績效獎100-300元。（4）若涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故者，并另案處理。

3、終末病歷

（1）凡經(jīng)及時整改（輕度缺陷）后仍為乙級病歷的；或及時整改（僅1個中度缺陷）能上甲級病歷分?jǐn)?shù)。對責(zé)任人給予警告；若第二次出現(xiàn)則按下面第（2）條處理。

（2）凡經(jīng)及時整改（其中包括1個中度缺陷）后仍為乙級病歷；或雖經(jīng)整改（1個重度缺陷）能上乙級病歷分?jǐn)?shù)。扣績效獎100-500元。若連續(xù)第二次出現(xiàn)，則待崗1個月到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)病歷書寫。暫停當(dāng)年的轉(zhuǎn)正、定級、晉升及各種評優(yōu)。并與科室和科室負(fù)責(zé)人當(dāng)年績效考核掛鉤。

（3）雖經(jīng)整改（1個重度缺陷）仍為丙級病歷?；蚱渲?個重度缺陷+1個中度缺陷。扣績效獎500-800元，并待崗1個月到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)病歷書寫。暫停當(dāng)年轉(zhuǎn)正、定級、晉升及各種評優(yōu)。并與科室和科室負(fù)責(zé)人當(dāng)年績效考核掛鉤。

（4）每季度核算一次。凡歸檔病案甲級病歷率﹤90%的科室，每降低5個百分點(diǎn)扣發(fā)科室績效獎100元。

五、醫(yī)療協(xié)作

不能與同事密切配合完成應(yīng)共同完成的醫(yī)療工作任務(wù)，；或詆毀他人、抬高自己；或給集體、同事不搭臺、不補(bǔ)臺，甚至拆臺；或挑撥離間，影響團(tuán)結(jié)和醫(yī)療工作，扣發(fā)當(dāng)事人100-300元。給醫(yī)院或他人造成不良影響或后果的，視情節(jié)輕重，扣發(fā)300-1000元，且2年內(nèi)不得有評優(yōu)、晉升、轉(zhuǎn)正、定級資格。造成其它責(zé)任的按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定另行處理。

第三篇：護(hù)理缺陷管理制度

護(hù)理缺陷管理制度

（一）概念

1、護(hù)理缺陷：在護(hù)理工作中出現(xiàn)技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤。包括護(hù)理事故和護(hù)理差錯。

2、護(hù)理事故：在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的過失，直接造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。分為護(hù)理責(zé)任事故和護(hù)理技術(shù)事故，前者是由于玩忽職守、敷衍失責(zé)、違反規(guī)章制度及護(hù)理常規(guī)造成；后者由于技術(shù)過失造成。

3、護(hù)理差錯：在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的過失，給病人造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者。依照程度分為嚴(yán)重護(hù)理差錯和一般護(hù)理差錯。前者是指造成服務(wù)及對象身心痛苦、影響診療，但未造成嚴(yán)重后果的；后者指造成服務(wù)對象輕度身心痛苦或無不良反應(yīng)的。

（二）護(hù)理缺陷的報告處理程序

1、保護(hù)病人：密切觀察病情，立即通知醫(yī)師，及時糾正錯誤，盡可能地將錯誤的危害降到最小。

2、事件報告：24小時內(nèi)及時逐級上報。護(hù)理事故和嚴(yán)重差錯應(yīng)立即報告。夜間通知總值班護(hù)士長和行政總值班。發(fā)生差錯、事故單位或個人，有意隱藏，不按規(guī)定報告，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。上報程序：護(hù)士→護(hù)士長→護(hù)理督導(dǎo)→護(hù)理部→院領(lǐng)導(dǎo)。

3、封存有關(guān)物品：各種有關(guān)記錄，疑似輸血、輸液、注射、藥物等引起不良后果，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)場對現(xiàn)場實(shí)物封存。如需送檢，雙方當(dāng)事人至少2人在場。

4、登記填寫《護(hù)理差錯登記表》。

5、根源分析

（1）科室1周內(nèi)組織護(hù)理人員分析討論差錯產(chǎn)生原因并提出處理意見和改進(jìn)措施。

（2）護(hù)理部對護(hù)理缺陷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并進(jìn)行根源分析，制定防范措施。

6、行政處理及賠償

（1）發(fā)生護(hù)理醫(yī)療事故爭議時，護(hù)理督導(dǎo)、護(hù)士長應(yīng)及時組織人員參與協(xié)調(diào)處理，協(xié)調(diào)失敗，出現(xiàn)理賠償時，除保險公司認(rèn)可賠付的金額外，由醫(yī)院、科室、個人共同承擔(dān)。

（2）因責(zé)任或技術(shù)過失直接造成病人不良后果的，科室與個人承擔(dān)醫(yī)院損失金額的30％-50％。情節(jié)特別嚴(yán)重的醫(yī)療事件和二級以上的醫(yī)療事故，除以上罰款外，給予當(dāng)事人院內(nèi)行政處分，并按有關(guān)規(guī)定由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（3）凡經(jīng)鑒定確實(shí)屬于并發(fā)癥，不可避免的損傷、意外事件，或在操作中已嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，無過失行為，科室及當(dāng)事人不受處罰。

（三）護(hù)理差錯及事故防范的基本措施

1、護(hù)理人員應(yīng)不斷更新專業(yè)知識、努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

2、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，忠于職守，不得隨意脫崗。

3、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作要嚴(yán)格按醫(yī)療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。嚴(yán)格履行查對制度，告知制度，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)傷性等操作之前需履行簽字手續(xù)。

4、按護(hù)理級別要求巡視病人，認(rèn)真觀察病人病情變化，按要求規(guī)范書寫特護(hù)記錄及一般病人護(hù)理記錄。

5、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

6、輸血操作，從抽血做血交叉到輸血整個過程要有兩位護(hù)士共同核對、操作并簽字；只有一位護(hù)士值班時，必須請值班醫(yī)生協(xié)助；為同時兩位以上病人輸血時逐一操作。

7、靜脈給藥時嚴(yán)密觀察，保持靜脈穿刺處清潔干燥，特殊藥物做好過敏試驗(yàn)，皮試結(jié)果要由兩人確定；升壓、化療等刺激性藥物注射前給病人做好解釋工作，防止外滲。

8、給氧時必須做好防火、防油、防震工作。

9、新入院病人應(yīng)做好護(hù)理體檢，如發(fā)現(xiàn)皮膚褥瘡等破損應(yīng)立即上報，及時處理并記錄。

10、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不擅自改變醫(yī)囑，不盲目執(zhí)行醫(yī)囑，做到醫(yī)師無簽名不執(zhí)行；可疑醫(yī)囑核實(shí)后再執(zhí)行；除搶救外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

11、不允許私自銷售藥品及代乳品。

12、不允許非護(hù)理人員代行使護(hù)士的職責(zé)（如氣管內(nèi)滴藥、霧化吸入、吸痰、更換引流管及引流袋等）。

13、病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確保病人用藥安全。病人當(dāng)日用藥只能當(dāng)日領(lǐng)，不得存留；節(jié)假日按規(guī)定領(lǐng)取；需要時及時辦理退藥手續(xù)。

14、如出現(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴按規(guī)定程序及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部。

15、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員熟悉放置位置，熟悉掌握各種搶救儀器的使用方法。

16、認(rèn)真交接班，危重病人、新病人、年老體弱、手術(shù)行特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等病人要床頭交接班。

17、按規(guī)范使用一次性物品，并定期檢查是否過期、包裝破裂、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

18、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給病人帶來傷害。

19、住院期間要保證病人安全，防止各種意外發(fā)生。

20、對開展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時培訓(xùn)，制度護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照執(zhí)行。

第四篇：醫(yī)療缺陷管理制度

醫(yī)療缺陷管理制度

一、醫(yī)療缺陷的定義：

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點(diǎn)、差錯和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。

二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容

重點(diǎn)突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實(shí)和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況，出現(xiàn)下列情況之一，記錄當(dāng)事人缺陷1次。

（一）醫(yī)療核心制度：

1、三級查房制度：保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量。1）患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄； 2）每周主任醫(yī)師查房少于1次；

3）病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄不符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；

2、首診負(fù)責(zé)制：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。

1）首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進(jìn)行必要的病歷記錄； 2）如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者； 3）對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室；

3、會診制度：保證會診到達(dá)時限和會診質(zhì)量。1）“急會診”在接到通知后10分鐘內(nèi)未到達(dá)； 2）“需會診”在接到通知后24小時內(nèi)未到達(dá)； 3）會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格；

4、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，并記錄于病歷中。

1）死亡病例未討論； 2）討論時間超過規(guī)定期限； 3）病歷中缺討論記錄；

5、疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，按規(guī)定時限進(jìn)行討論并記錄于病歷中。

1）7日內(nèi)未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診； 2）病歷中缺會診討論記錄；

6、值班制度、交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。

1）危重患者未進(jìn)行書面交接班； 2）未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；

3）有事外出未告知值班人員去向（包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科會診未告知值班護(hù)士）；

4）交接班存在漏交或漏接情況；

7、醫(yī)囑制度：所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑，檢查結(jié)果及時歸入病歷。1）有醫(yī)囑而無檢查報告單； 2）有檢查報告單而無醫(yī)囑；

（二）圍手術(shù)期管理制度

1、術(shù)前討論制度：所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難、風(fēng)險較大的的手術(shù)（包括一級手術(shù)、二級手術(shù)）、“二進(jìn)宮”手術(shù)，應(yīng)組織由病區(qū)主任或委托的科副主任主持的術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容，新開展的手術(shù)，病情復(fù)雜、高風(fēng)險的危重病人手術(shù)，重要臟器切除術(shù)，截肢，同一種病二次手術(shù)等，要填寫《大手術(shù)審批報告單》。

1）手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論； 2）病歷中缺術(shù)前討論記錄；

3）上述手術(shù)未填寫《大手術(shù)審批報告單》報告醫(yī)務(wù)處； 4）預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求；

2、知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有1人參加，新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。

1）非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字；

2）未履行告知義務(wù)，在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式；

3、術(shù)中及術(shù)后管理制度

1）手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或考慮腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查；

2）術(shù)后未及時隨訪，術(shù)后24小時內(nèi)無手術(shù)記錄； 3）術(shù)后三天內(nèi)未每天記病程錄；

（三）病歷質(zhì)量管理

1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記各級醫(yī)生缺陷1次： 1)首頁醫(yī)療信息未填寫； 2）傳染病漏報；

3）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計劃； 4）危重病例缺副主任醫(yī)師或以上職稱人員查房記錄；

5）新開展的手術(shù)、一級手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的主（副主）任醫(yī)師簽名確認(rèn)；

6）有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名； 7）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名； 8）缺對診斷和治療起決定作用的輔助檢查報告單； 9）缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名； 10）缺麻醉同意書或缺患者（近親屬）簽名； 11）危重患者通知缺患者或授權(quán)人簽名；

2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記錄各級醫(yī)生缺陷3次。1）死亡病例缺死亡討論；

2）歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄（實(shí)習(xí)生代寫入院錄視為缺入院記錄）或缺病程記錄或缺醫(yī)囑單；

3）手術(shù)病例缺術(shù)前小結(jié)或缺手術(shù)記錄單或缺麻醉記錄單或缺手術(shù)安全核查記錄或缺手術(shù)清點(diǎn)記錄；

4）危重患者缺搶救記錄；

5）病歷記錄有誤導(dǎo)致嚴(yán)重差錯事故；

（四）醫(yī)技質(zhì)量管理：標(biāo)本接送準(zhǔn)確，及時發(fā)出報告，加強(qiáng)質(zhì)控，嚴(yán)格審核。

1、未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)報告；

2、出現(xiàn)漏診或錯誤報告；

3、誤接標(biāo)本、遺失標(biāo)本、誤送報告而未及時處理。

三、醫(yī)療缺陷管理體系

（一）組織管理：

在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、人事科、財務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療缺陷管理工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。

2、各科室成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組，為科室醫(yī)療缺陷管理具體實(shí)施組織。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室醫(yī)療缺陷管理第一責(zé)任人。

3、建立醫(yī)療缺陷管理檔案，記錄全院個人醫(yī)療缺陷和獎罰情況。

（二）管理模式：

1、制定標(biāo)準(zhǔn)，找出缺陷，嚴(yán)格處罰，減少缺陷、持續(xù)改進(jìn)，以促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)和提高。

2、為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫(yī)療缺陷管理采取明確定義、科室自查上報、醫(yī)院抽查、專家核實(shí)制度，經(jīng)核實(shí)的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務(wù)科書面提交科室，科主任負(fù)責(zé)督促整改。

四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法

1、要求科室管理小組每月按照醫(yī)療缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查自報，便于科室早期、及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療缺陷，同時也便于醫(yī)院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數(shù)量不少于本月科室出院人數(shù)的20％，自查情況詳細(xì)記錄到醫(yī)療差錯記錄本，責(zé)任到人。每月將自查結(jié)果上報給醫(yī)務(wù)科。

2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，主要通過二種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場檢查。醫(yī)務(wù)科每月組織院病案管理委員會進(jìn)行運(yùn)行病歷及醫(yī)療質(zhì)量的專項(xiàng)抽查（病歷的抽查不少于科室在院病歷的15％），檢查結(jié)果登記記錄。

二是不定期檢查，針對科室上報的醫(yī)療缺陷登記表以及科室反映的醫(yī)療工作中存在問題或困難，及時組織調(diào)查、溝通和協(xié)調(diào)，從而及時采取相應(yīng)控制措施，預(yù)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。

3、醫(yī)療終末質(zhì)量管理：通過對出院病歷質(zhì)量檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處組織檢查小組，對所有歸檔病歷、死亡病歷進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

4、醫(yī)療投訴和糾紛管理 在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院文件的要求。

1）對典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)務(wù)科就案例組織醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會專家討論和分析。

2）對重大醫(yī)療糾紛或重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家對案例進(jìn)行分析及判定。

5、建立醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度，由醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會對各科室的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)詢。

6、由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)《醫(yī)療缺陷整改通知書》，促成責(zé)任人、相關(guān)人員及科室共同對醫(yī)療缺陷進(jìn)行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進(jìn)措施，汲取教訓(xùn)。

五、獎懲辦法

醫(yī)療缺陷認(rèn)定結(jié)果與科室評優(yōu)和科主任考核掛鉤，與醫(yī)師個人績效掛鉤。

1、個人績效狀況掛鉤

首次缺陷扣除績效工資50元，年累計二次缺陷，扣除績效工資200元并全院通報。年累計第三次缺陷，扣除績效工資500元，全院通報。年累計超過三次以上缺陷，全院通報，暫停所有醫(yī)療活動1個月，期間只發(fā)放基本工資。經(jīng)科室自查及醫(yī)院核查一年內(nèi)無醫(yī)療缺陷記錄的，評為“醫(yī)療服務(wù)之星”并給予一定的獎勵。

2、科室評優(yōu)和科主任考核

科室年累計超過3次缺陷，扣除科主任績效工資100元?？剖夷昀塾嫵^5次缺陷，扣除科主任績效工資300元。

第五篇：護(hù)理缺陷管理制度

護(hù)理缺陷管理制度

（一）護(hù)理差錯事故管理和報告制度：

1、建立預(yù)防護(hù)理差錯、事故的防范措施，完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如防各種導(dǎo)管脫落、跌傷、壓瘡等。

2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)士長經(jīng)常檢查、定期組織討論和總結(jié)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報告護(hù)士長，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯事故時由護(hù)士長立即口頭報告科主任、科護(hù)士長、護(hù)理部及院級，24小時內(nèi)上報書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。

4、發(fā)生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。

5、發(fā)生嚴(yán)重差錯事故的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。

6、差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

7、護(hù)理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施。

（二）護(hù)理投訴管理制度：

1、護(hù)理投訴：凡醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見。

2、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。

3、接待投放人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。

4、護(hù)理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實(shí)，并反饋有關(guān)部門的護(hù)士長，所在科室應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，及時整改。

5、投訴一經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以相應(yīng)的處理。

6、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無護(hù)理投訴的科室給予表揚(yáng)及獎勵。附：緊急封存病歷的程序：

1、病人及家司提出封存病歷要求后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時向科主任、護(hù)士長匯報，同時上報醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行病歷封存。

2、若發(fā)生在節(jié)假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。

3、封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時，必須有醫(yī)患雙方在場。

4、封存方法：將病歷裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。