第一篇：老年人社會(huì)保障現(xiàn)狀群眾調(diào)查問(wèn)卷

老年人社會(huì)保障現(xiàn)狀群眾調(diào)查問(wèn)卷(老年版)

您好！本調(diào)查的目的是為了了解老年人生活情況、老年人社會(huì)保障情況、以及對(duì)與老年人相關(guān)的醫(yī)療、社保情況知曉和滿意程度的調(diào)查。為此我們?cè)O(shè)計(jì)此次調(diào)查文卷，請(qǐng)?jiān)谀阕约赫J(rèn)為的選項(xiàng)上打“√”或（）上寫上相應(yīng)的答案。

基本信息：

?性別□男□女?年齡?居住地□城市□城鄉(xiāng)結(jié)合□鄉(xiāng)村?配偶□健在□無(wú)

1、您的身體健康狀況

□健康□一般□較差□很差□說(shuō)不清

2、是否有嚴(yán)重的慢性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、腦血栓等）

□是□否

3、您目前的居住狀態(tài)是

□獨(dú)居□夫妻相扶□子女陪伴□養(yǎng)老院或其他福利機(jī)構(gòu)

4、您的收入來(lái)源（可多選）

○退休金或養(yǎng)老金○子女的贍養(yǎng)金 ○自己的勞動(dòng)所得 ○低保 ○其他

5、您的月收入大約為元

6、您所在的社區(qū)街道村鎮(zhèn)是否有針對(duì)老年人的活動(dòng)場(chǎng)地及器材（老年活

動(dòng)中心、棋牌室、健身場(chǎng)地等）

□是□否□不清楚

若有，其環(huán)境、設(shè)施如何

□環(huán)境整潔，設(shè)施齊全□環(huán)境一般，設(shè)施基本完好

□環(huán)境很差，設(shè)施殘缺不全□很少開(kāi)放，只在檢查時(shí)做做樣子

7、您近期是否參加過(guò)公益性老年組織或老年活動(dòng)（如登山、歌詠比賽、老年舞蹈隊(duì)、合唱團(tuán)等）

□是□否□記不清了

若是，請(qǐng)寫出該組織或活動(dòng)的名稱

8、您近期是否接受過(guò)政府（居委會(huì)、民政局等）或公益組織（志愿者等）的慰問(wèn)和服務(wù)

□是□否□記不清了

若接受過(guò)，您對(duì)他們的服務(wù)是否感到滿意？

□非常滿意□比較滿意□一般□ 不滿意，流于形式

9、您對(duì)當(dāng)?shù)氐睦夏耆松鐣?huì)保障政策是否了解？

□了解，經(jīng)常有人宣傳□聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但是具體不清楚□不曾聽(tīng)說(shuō)

10、您目前享受到的社會(huì)保障或福利有（可多選）

○城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)○農(nóng)村合作醫(yī)療○養(yǎng)老保險(xiǎn)

○老年人補(bǔ)助○其他老年優(yōu)撫政策

11、綜合各方面因素，您對(duì)目前生活狀況的滿意度為

□非常滿意□滿意□說(shuō)得過(guò)去 □不滿意□很不滿意

12、對(duì)于政府及社會(huì)機(jī)構(gòu)，您認(rèn)為應(yīng)該在哪些方面加強(qiáng)和提高對(duì)老年人的保障或服務(wù)，請(qǐng)寫出您的意見(jiàn)

老年人社會(huì)保障現(xiàn)狀群眾調(diào)查問(wèn)卷(社會(huì)版)

您好！本調(diào)查的目的是為了了解老年人生活情況、老年人社會(huì)保障情況、以及對(duì)與老年人相關(guān)的醫(yī)療、社保情況知曉和滿意程度的調(diào)查。為此我們?cè)O(shè)計(jì)此次調(diào)查文卷，請(qǐng)?jiān)谀阕约赫J(rèn)為的選項(xiàng)上打“√”或（）上寫上相應(yīng)的答案。

基本信息：

?性別□男□女?年齡?直系老年親屬位?居住地□城市□城鄉(xiāng)結(jié)合□鄉(xiāng)村?文化程度

1、您的工作是

2、家中老人的生活是否需要您的經(jīng)濟(jì)支持

□是的，完全由我供養(yǎng)□兄弟姐妹共同扶養(yǎng)

□老人有收入，我只是補(bǔ)貼一些□經(jīng)濟(jì)上完全不需要我的幫助

4、老人的收入來(lái)源（可多選）

○退休金或養(yǎng)老金○子女的贍養(yǎng)金 ○自己的勞動(dòng)所得 ○低保 ○其他

5、老人所在的社區(qū)街道村鎮(zhèn)是否有針對(duì)老年人的活動(dòng)場(chǎng)地及器材（老年活動(dòng)中心、棋牌室、健身場(chǎng)地等）

□是□否□不清楚

若有，其環(huán)境、設(shè)施如何

□環(huán)境整潔，設(shè)施齊全□環(huán)境一般，設(shè)施基本完好

□環(huán)境很差，設(shè)施殘缺不全□很少開(kāi)放，只在檢查時(shí)做做樣子 □不清楚

7、您是否聽(tīng)說(shuō)身邊老人近期參加過(guò)公益性老年組織或老年活動(dòng)（如登山、歌詠比賽、老年舞蹈隊(duì)、合唱團(tuán)等）

□是□否□記不清了

8、近期您是否參加過(guò)單位或公益機(jī)構(gòu)組織的針對(duì)老年人的慰問(wèn)和服務(wù)活動(dòng)□是□否□記不清了

若參加過(guò)，您認(rèn)為該項(xiàng)活動(dòng)是否起到應(yīng)有的作用？

□是，對(duì)老年人實(shí)質(zhì)性幫助很大□一般，有一定幫助作用

□ 形式主意，毫無(wú)實(shí)際意義□說(shuō)不清

若沒(méi)參加過(guò)，您是否愿意參加此類活動(dòng)？

□非常愿意□看情況，如果時(shí)間充裕會(huì)考慮

□浪費(fèi)時(shí)間，毫無(wú)興趣□無(wú)所謂，隨大流

9、您對(duì)當(dāng)?shù)氐睦夏耆松鐣?huì)保障政策是否了解？

□了解，經(jīng)常有人宣傳□聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但是具體不清楚□不曾聽(tīng)說(shuō) □不關(guān)心

10、綜合各方面因素，您認(rèn)為當(dāng)前社會(huì)老年人生活狀況為

□老有所養(yǎng)，老有所樂(lè)，非常幸?！醣ＷC溫飽，比較如意

□福利欠佳，保障有欠缺□生活很差，毫無(wú)保障

11、對(duì)于政府及社會(huì)機(jī)構(gòu)，您認(rèn)為應(yīng)該在哪些方面加強(qiáng)和提高對(duì)老年人的保障或服務(wù)，請(qǐng)寫出您的意見(jiàn)

第二篇：老年人調(diào)查問(wèn)卷

您好：

占用您一點(diǎn)寶貴的時(shí)間！

我是科學(xué)園小學(xué)六年級(jí)一班的學(xué)生，為了更好了解老年人晚年的生活需求，特此制作了一份調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷采用匿名填寫方式，回答不分對(duì)錯(cuò)，只做團(tuán)體分析，希望您能認(rèn)真填寫，感謝您的熱心參與！

1、您的性別:

A、男B、女

2、您的年齡：

A、61~65B、66~70C、71~75D、75以上

3、您以前的工作：

4、您在生活上有什么不便：

5、您的出行方法是：

A、步行B、自行車C、老年代步車

D、公共汽車E、其它

6、您平時(shí)有什么娛樂(lè)生活：

A、電視B、收音機(jī)C、文體運(yùn)動(dòng)

D、工作E、學(xué)習(xí)F、其它

感謝您的熱心參與，謝謝合作！

第三篇：社會(huì)保障調(diào)查問(wèn)卷

城鄉(xiāng)居民生活與社會(huì)保障狀況調(diào)查表

您好！我們是浙江理工大學(xué)社會(huì)保障問(wèn)題社會(huì)實(shí)踐小組，欲就“我省居民生活與社會(huì)保障問(wèn)題”作一次社會(huì)調(diào)查，以了解您及您的家人對(duì)這一問(wèn)題的基本看法。我們向您承諾，此次調(diào)查結(jié)果僅供分析研究使用，不用于任何商業(yè)目的，也絕不牽涉您的個(gè)人隱私，希望您能據(jù)實(shí)填寫您的真實(shí)想法，以便我們得出科學(xué)的結(jié)論，為我省社會(huì)保障制度的完善做出貢獻(xiàn)。謝謝您的支持與合作！

一、調(diào)查對(duì)象的基本情況

1、您的性別：戶籍地為：城市

2、您的年齡：[1]18-25歲 [2].26-30歲 [3] 31-40歲 [4].41-50歲 [5].51-60歲 [6].60歲以上

3、您的文化程度是：[1].小學(xué)以下[2].初中 [3].高中 [4].中專、技?；蚵毟?[5]大學(xué)及以上

4、您的政治面貌是：[1]中共黨員 [2]民主黨派 [3]群眾

二、城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障情況調(diào)查

1、您家里共有（）人，其中（）人有勞動(dòng)收入，（）人在校讀書(shū)，（）人無(wú)勞動(dòng)收入

您的職業(yè)是：（）

2、您的工作單位的性質(zhì)是：

[1]企業(yè) [2]事業(yè)單位 [3]政府機(jī)關(guān) [4]社會(huì)團(tuán)體 [5]民辦非企業(yè) [6]個(gè)體戶 [7]其他單位

3、您的月收入：[1]1000元以下 [2]1000-2000元[3] 2000-3000元 [4]3000-4000元 [5]4000元以上

4、您參加了哪種醫(yī)療保險(xiǎn)？（如有多項(xiàng)，按報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用情況填對(duì)本人最重要的一項(xiàng)）：（）

[1]城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) [2]城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) [3]公費(fèi)醫(yī)療（含職工子女醫(yī)療統(tǒng)籌）[4]其他醫(yī)療保險(xiǎn)（綜保、鎮(zhèn)保等）[5]沒(méi)有參加以上醫(yī)療保險(xiǎn)[6]商業(yè)保險(xiǎn)[7]不知道

5、近三年，家中是否有大額的醫(yī)療支出（10000元以上）？[1]有（請(qǐng)繼續(xù)回答21）[2]沒(méi)有

6、對(duì)于大額的醫(yī)療支出：[1]自家經(jīng)濟(jì)尚可，完全自己負(fù)擔(dān)[2]醫(yī)療保障支付一部分，剩下的自付 [3]雖然有醫(yī)保，但是剩余部分自己支付仍然有困難[4]沒(méi)有醫(yī)保，自己也無(wú)法支付，向親朋好友借錢支付

7、您領(lǐng)取的社會(huì)救濟(jì)的金額為多少？[1]299元以下 [2]300-499元 [4] 500-799元 [5]800元以上

8、您認(rèn)為社會(huì)救濟(jì)足夠維持您的生活所需嗎？[1]略有盈余 [2]足夠 [3]很勉強(qiáng) [4] 不夠

9、社會(huì)保險(xiǎn)包含養(yǎng)老保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等，您有參加這些社會(huì)保險(xiǎn)嗎？

[1]有，單位代買 [2]有，個(gè)人定期到社保局購(gòu)買 [3]不清楚 [4]沒(méi)有

10您認(rèn)為，政府提供的社會(huì)保障對(duì)生活有實(shí)質(zhì)性幫助嗎？[1]很有幫助 [2]有點(diǎn)幫助 [3]沒(méi)有幫助

11、您對(duì)當(dāng)前的生活狀況滿意嗎？[1]非常滿意 [2]比較滿意 [3]不滿意 [4]非常不滿意

12、您參加城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)了嗎？[1]參加了（請(qǐng)繼續(xù)回答22題）[2]沒(méi)有參加 [3]不知道

13、您能不能按月領(lǐng)到養(yǎng)老金？[1]能按月領(lǐng)到【您每月實(shí)際領(lǐng)取的養(yǎng)老金是（）元】[2]不能按月領(lǐng)到

14、您對(duì)養(yǎng)老金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)滿意度是： [1]非常滿意[2]滿意 [3]不滿意 [4]不知道

15、您希望將來(lái)養(yǎng)老的方式是：[1]依靠子女 [2]依靠自身[3]依靠養(yǎng)老保險(xiǎn)[4]不知道

16、您認(rèn)為現(xiàn)在社會(huì)保險(xiǎn)所收取的費(fèi)用如何？[1]對(duì)收支影響不大，無(wú)所謂 [2]雖然對(duì)收支有影響，但可以接受 [3]對(duì)收支影響較大，比較吃力 [4]占了我收入的很大部分，完全不能接受

17、政府定期會(huì)支出財(cái)政來(lái)幫補(bǔ)老百姓的生活，您認(rèn)為哪些方面更應(yīng)該加大力度進(jìn)行保障？

[1]住房方面 [2]教育水平[3]醫(yī)療保險(xiǎn) [4]其他

18、您認(rèn)為政府的社會(huì)保障制度在下列哪些方面是存在不公平的情況？

[1]男性和女性的社會(huì)保障制[2]戶籍差異（城市與農(nóng)村）[3]職業(yè)差異 [4]其他

第四篇：社會(huì)保障調(diào)查問(wèn)卷

城鎮(zhèn)居民生活與社會(huì)保障狀況調(diào)查表

您好！我們是徐州工程學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)院在校生，欲利用假期就“我省居民生活與社會(huì)保障問(wèn)題”作一次社會(huì)調(diào)查，以了解您及您的家人對(duì)這一問(wèn)題的基本看法。我們向您承諾，此次調(diào)查結(jié)果僅供分析研究使用，不用于任何商業(yè)目的，也絕不牽涉您的個(gè)人隱私，希望您能據(jù)實(shí)填寫您的真實(shí)想法，以便我們得出科學(xué)的結(jié)論，為我省社會(huì)保障制度的完善做出貢獻(xiàn)。謝謝您的支持與合作！

一、調(diào)查對(duì)象的基本情況

1、您的性別：現(xiàn)居住地為省市縣

2、您的年齡：[1]18-25歲 [2].26-30歲 [3] 31-40歲 [4].41-50歲 [5].51-60歲 [6].60歲以上

3、您的文化程度是：[1].小學(xué)以下[2].初中 [3].高中 [4].中專、技?；蚵毟?[5]大學(xué)及以上

4、您的政治面貌是：[1]中共黨員 [2]民主黨派 [3]群眾

二、城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障情況調(diào)查

1、您家里共有（）人，其中（）人有勞動(dòng)收入，（）人在校讀書(shū)，（）人無(wú)勞動(dòng)收入

您的職業(yè)是：（）（范例：中學(xué)教師，企業(yè)職工，企業(yè)管理人員）

2、您的工作單位的性質(zhì)是：

[1]企業(yè) [2]事業(yè)單位 [3]政府機(jī)關(guān) [4]社會(huì)團(tuán)體 [5]民辦非企業(yè) [6]個(gè)體戶 [7]其他單位

3、您的月收入：[1]499元以下 [2]500-999元[3] 1000-1499元 [4]1500-2999元 [5]3000元以上

4、請(qǐng)問(wèn)您有接受社會(huì)救濟(jì)嗎？[1]有（請(qǐng)繼續(xù)回答5、6題）[2]不清楚 [3] 沒(méi)有（跳答第7題）

5、您領(lǐng)取的社會(huì)救濟(jì)的金額為多少？[1]299元以下 [2]300-499元 [4] 500-799元 [5]800元以上

6、您認(rèn)為社會(huì)救濟(jì)足夠維持您的生活所需嗎？[1]略有盈余 [2]足夠 [3]很勉強(qiáng) [4] 不夠

7、社會(huì)保險(xiǎn)包含養(yǎng)老保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等，您有參加這些社會(huì)保險(xiǎn)嗎？

[1]有，單位代買 [2]有，個(gè)人定期到社保局購(gòu)買 [3]不清楚 [4]沒(méi)有

8、您認(rèn)為現(xiàn)在社會(huì)保險(xiǎn)所收取的費(fèi)用如何？[1]對(duì)收支影響不大，無(wú)所謂 [2]雖然對(duì)收支有影響，但可以接受 [3]對(duì)收支影響較大，比較吃力 [4]占了我收入的很大部分，完全不能接受

9、政府定期會(huì)支出財(cái)政來(lái)幫補(bǔ)老百姓的生活，您認(rèn)為哪些方面更應(yīng)該加大力度進(jìn)行保障？

[1]住房方面 [2]教育水平[3]醫(yī)療保險(xiǎn) [4]其他

10、您認(rèn)為政府的社會(huì)保障制度在下列哪些方面是存在不公平的情況？

[1]男性和女性的社會(huì)保障制[2]戶籍差異（城市與農(nóng)村）[3]職業(yè)差異 [4]其他

11、您認(rèn)為，政府提供的社會(huì)保障對(duì)生活有實(shí)質(zhì)性幫助嗎？[1]很有幫助 [2]有點(diǎn)幫助 [3]沒(méi)有幫助

12、您對(duì)當(dāng)前的生活狀況滿意嗎？[1]非常滿意 [2]比較滿意 [3]不滿意 [4]非常不滿意

13、您參加城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)了嗎？[1]參加了（請(qǐng)繼續(xù)回答22題）[2]沒(méi)有參加 [3]不知道

14、您能不能按月領(lǐng)到養(yǎng)老金？[1]能按月領(lǐng)到【您每月實(shí)際領(lǐng)取的養(yǎng)老金是（）元】[2]不能按月領(lǐng)到

15、您對(duì)養(yǎng)老金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)滿意度是： [1]非常滿意[2]滿意 [3]不滿意 [4]不知道

16、您希望將來(lái)養(yǎng)老的方式是：[1]依靠子女 [2]依靠自身[3]依靠養(yǎng)老保險(xiǎn)[4]不知道

17、您與同社區(qū)其他居民之間熟悉嗎？[1]很不熟悉 [2]一般 [4]比較熟悉 [5]很熟悉

18、家里有困難時(shí)，您與同社區(qū)其他居民或親朋好友之間有互助行為嗎？

[1]沒(méi)有 [2] 偶爾有[3]較多[4]很多

19、您參加了哪種醫(yī)療保險(xiǎn)？（如有多項(xiàng)，按報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用情況填對(duì)本人最重要的一項(xiàng)）：（）

[1]城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) [2]城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) [3]公費(fèi)醫(yī)療（含職工子女醫(yī)療統(tǒng)籌）[4]其他醫(yī)療保險(xiǎn)（綜保、鎮(zhèn)保等）[5]沒(méi)有參加以上醫(yī)療保險(xiǎn)[6]商業(yè)保險(xiǎn)[7]不知道

20、近三年，家中是否有大額的醫(yī)療支出（5000元以上）？[1]有（請(qǐng)繼續(xù)回答21）[2]沒(méi)有

21、對(duì)于大額的醫(yī)療支出：[1]自家經(jīng)濟(jì)尚可，完全自己負(fù)擔(dān)[2]醫(yī)療保障支付一部分，剩下的自付 [3]雖然有醫(yī)保，但是剩余部分自己支付仍然有困難[4]沒(méi)有醫(yī)保，自己也無(wú)法支付，向親朋好友借錢支付

農(nóng)村居民生活與社會(huì)保障狀況調(diào)查表

您好！我們是徐州工程學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)院在校生，欲利用假期就“我省居民生活與社會(huì)保障問(wèn)題”作一次社會(huì)調(diào)查，以了解您及您的家人對(duì)這一問(wèn)題的基本看法。我們向您承諾，此次調(diào)查結(jié)果僅供分析研究使用，不用于任何商業(yè)目的，也絕不牽涉您的個(gè)人隱私，希望您能據(jù)實(shí)填寫您的真實(shí)想法，以便我們得出科學(xué)的結(jié)論，為我省社會(huì)保障制度的完善做出貢獻(xiàn)。謝謝您的支持與合作！

一、調(diào)查對(duì)象的基本情況

1、您的性別：現(xiàn)居住地為省市縣

2、您的年齡：[1]18-25歲 [2].26-30歲 [3] 31-40歲 [4].41-50歲 [5].51-60歲 [6].60歲以上

3、您的文化程度是：[1].小學(xué)以下[2].初中 [3].高中 [4].中專、技?；蚵毟?[5]大學(xué)及以上

4、您的政治面貌是：[1]中共黨員 [2]民主黨派 [3]群眾

二、農(nóng)村居民社會(huì)保障情況調(diào)查

1、請(qǐng)問(wèn)您家里人均土地：畝，主要種、、、，畝產(chǎn)分別為、、、寫出主要的四種作物。

2、家庭中總?cè)丝跒槿?，家庭中有收入的勞?dòng)力為人。

3、2009年，家庭收入的主要來(lái)源是：[1]種地 [2]自家做些小買賣 [3]外出打工 [4]本地工廠打工

若有外出打工人員，外出打工人，平均月總收入大約在：

[1]499元以下；[2]500—799元；[3]800—999元；[4]1000元以上

4、家里是否有年輕人在外打工，只有65歲以上的老年人留守？[1]有[2]沒(méi)有

5、您的收入用于支出的優(yōu)先順序是：□→ □→ □→ □→ □1.基本生活2.養(yǎng)老3.醫(yī)療 4.教育

6、您希望將來(lái)養(yǎng)老的方式是：[1]依靠子女 [2]依靠自身[3]依靠養(yǎng)老保險(xiǎn)[4]不知道

7、您是否參加了農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)？[1]有【您每年繳納的保費(fèi)是多少__________】[2]沒(méi)有（請(qǐng)回答題）

8、您是否愿意參加農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)： [1]非常愿意 [2]愿意 [3]不愿意

9、您對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度熟悉程度是：[1]非常熟悉[2]熟悉 [3]不了解

10、您認(rèn)為參加農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)最大的障礙是：[1]收入水平[2]傳統(tǒng)“養(yǎng)兒防老”觀念束縛[3]制度了解太少[4]制度不合理 [5]其他__________

11、您所在地養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇月發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)是：[1] 50以下[2]100以下[3]100-199元[4]200-299元[5]300以上

12、您對(duì)養(yǎng)老金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)滿意度是： [1]非常滿意[2]滿意 [3]不滿意 [4]不知道

13、您是否希望政府財(cái)政對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)貼：[1]非常希望 [2]希望 [3]無(wú)所謂[4]其他__________

14.、與城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)相比，您認(rèn)為政府對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的責(zé)任：[1]非常到位 [2]未完全盡責(zé)任[3]缺乏責(zé)任

15、如果完全由個(gè)人繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用，您的參保意愿是：[1]非常愿意[2]愿意[3]不愿意

16、除了養(yǎng)老保險(xiǎn)，您所在地區(qū)是否有對(duì)老人的專項(xiàng)補(bǔ)貼？[1]有（請(qǐng)寫出金額和名稱）[2] 沒(méi)有

17、您是否參加了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)？[1]有（請(qǐng)繼續(xù)回答下一題）[2]沒(méi)有（跳答19題）

18、您對(duì)您參加的農(nóng)村醫(yī)保是否滿意？[1]滿意 [2]不滿意

19、附近醫(yī)院或政府是否經(jīng)常有免費(fèi)體檢活動(dòng)：[1]經(jīng)常[2]偶爾[3]沒(méi)有

20、您是否參加類似的免費(fèi)體檢活動(dòng)：[1] 參加[2] 不參加[3] 不一定

21、您與同村其他村民之間熟悉嗎？[1]很不熟悉 [2]一般 [4]比較熟悉 [5]很熟悉

22、家里有困難時(shí)，您與同村其他居民或親朋好友之間有互助行為嗎？[1]沒(méi)有[2]偶爾有[3]較多[4]很多

23、近三年，家中是否有大額的醫(yī)療支出（5000元以上）？[1]有（請(qǐng)繼續(xù)回答24）[2]沒(méi)有

24、對(duì)于大額的醫(yī)療支出：[1]自家經(jīng)濟(jì)尚可，完全自己負(fù)擔(dān)[2]醫(yī)療保障支付一部分，剩下的自付 [3]雖然有醫(yī)保，但是剩余部分自己支付仍然有困難[4]沒(méi)有醫(yī)保，自己也無(wú)法支付，向親朋好友借錢支付

第五篇：老年人精神需求現(xiàn)狀的調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查問(wèn)卷

1.您的年齡（）

A 55歲以上 ；B 65歲以上； C 75歲以上

2.您目前居住地（）

A城市中心繁華地；B城鄉(xiāng)結(jié)合部；C遠(yuǎn)離城區(qū)的農(nóng)村地區(qū)

3.您現(xiàn)在的居住情況（）

A與子女一起居??；B與老伴單獨(dú)居住；C自己獨(dú)自居住；D其它居住情況

4.您與子女的溝通方式（）

A見(jiàn)面拉家常；B主要是電話溝通為主，較少見(jiàn)面；C偶爾電話溝通和見(jiàn)面；D幾乎沒(méi)有溝通；E無(wú)子女

5.您覺(jué)得自己最需要子女給予哪些哪方面照料？（）

A經(jīng)濟(jì)方面的支持就夠了；B生活起居方面的照料；C精神生活、心理方面的交流

6.您認(rèn)為老年人再婚的原因有什么？

A解決收入來(lái)源；B解決起居照料，減輕子女負(fù)擔(dān)；

C尋求精神寄托，過(guò)個(gè)幸福晚年；D其他

7.您對(duì)老年人再婚持什么樣的態(tài)度？

A支持； B反對(duì)； C不支持，不反對(duì)

8.您現(xiàn)在覺(jué)得日常生活中存在哪些不便？（）[多選]

A 交通方面；B 就醫(yī)方面；C 心靈空虛方面；D 社交方面；E社會(huì)保障方面；F 其他

9.您覺(jué)得自己的精神生活應(yīng)該有哪一些？（）

A與家人聯(lián)絡(luò)感情；B與周邊朋友聯(lián)絡(luò)感情；C自己的精神修養(yǎng)（包括讀書(shū)、讀報(bào)等）

10.您對(duì)自己目前的精神生活滿意嗎（）

A非常滿意；B不是很滿意C對(duì)精神生活沒(méi)有什么感覺(jué)

11.您認(rèn)為物質(zhì)生活更重要還是精神生活更重要（）

A物質(zhì)生活更重要；B精神生活更重要；C一樣重要

12.您了解《老年人權(quán)益保護(hù)法》嗎？（）

A 了解大多數(shù)內(nèi)容；B聽(tīng)說(shuō)過(guò)，具體內(nèi)容不知道；C 完全不了解

13.法律規(guī)定“不?？赐先藢龠`法”，您認(rèn)為這樣規(guī)定合理嗎？（）

A非常合理；B不太合理；C非常不合理，應(yīng)該取消

14.您現(xiàn)在最希望得到什么服務(wù)：（）[多選]

A心理服務(wù)B醫(yī)療護(hù)理C飲食保健 D娛樂(lè)休閑E代做家務(wù) F其他

15.您希望政府和社會(huì)從哪些方面為老年人提供服務(wù)？