第一篇：老年人社區(qū)調(diào)查問卷

社區(qū)老年人調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士：

您好！本次調(diào)查是為了更好的了解社區(qū)老年人生活，在未來建設(shè)更適合老年人社區(qū)所需要的，對于您的協(xié)助，我們深表感謝?。ㄕ{(diào)查資料所涉及的個人信息，我們將嚴(yán)格保密?。?/p>

1、姓名_______

2、性別

（1）男

（2）女

3、年齡

（1）60——69

（2）70——79

（3）80以上

4、您們家庭成員的感情如何

（1）很好

（2）比較好

（3）一般

（4）不太好

（5）很不好

5、地址________________________________________________

6、聯(lián)系方式__________________________

7、退休后的經(jīng)濟(jì)來源（可多選）

（1）退休工資

（2）商業(yè)保險

（3）兒女

(4)其它

8、退休后的家庭月總收入

（1）<2500

(2)2500——4000

(3)4001——6000

(4)>6000

9、您認(rèn)為自己健康狀況如何

（1）很差

(2)較差

(3)一般

(4)較好

(5)很好

10、您休閑的時候一般會做什么（可多選）

（1）看電視/聽廣播

(2)鍛煉身

(3)體舞蹈

(4)看報(bào)或閱讀

(5)游泳

(6)旅游

(7)做家務(wù)

(8)打球

(9)聊天

(10)老年大學(xué)進(jìn)修

(11)棋牌

(12)其它

11、參加興趣小組/社區(qū)內(nèi)的活動中心/會館的活動次數(shù)

（1）每周一次或以上

(2)每月一次或以上

(3)每年兩次或以上

(4)少于每年兩次

12、您每年旅游的次數(shù)

（1）無

(2)1次

(3)2——4次

(4)5次以上

13、您在居住問題上最關(guān)注的是什么（可多選）

（1）社區(qū)居住舒適度

(2)戶型設(shè)計(jì)

(3)物業(yè)管理

(4)社區(qū)購物交通便利度

(5)是否有其他同齡朋友

(6)與子女/孫子女常住地點(diǎn)距離

(7)小區(qū)醫(yī)療服務(wù)便利度

(8)離市區(qū)距離

(9)周邊環(huán)境

(10)社區(qū)安全

(11)休閑活動配套

(12)其它

14、今年社區(qū)派人來探望過您嗎（1）有

(2)無

15、您希望居住的社區(qū)安排以下哪類活動（可多選）

（1）看電影

(2)球類

(3)聯(lián)誼/比賽

(4)旅游

(5)閱覽室

(6)書法/美術(shù)/音樂舞蹈

(7)聯(lián)誼/比賽

(8)健康講座

(9)棋牌聯(lián)誼/比賽

(10)計(jì)算機(jī)

(11)登山

(12)老年大學(xué)

(13)其它

16、本次重陽節(jié)您最希望的活動方式（可多選）

（1）講傳統(tǒng)故事

(2)曲藝文化

(3)表彰

(4)登山游水

(5)老年運(yùn)動會

(6)社區(qū)壽星、笑星評選

(7)老年人廚藝大賽

(8)寵物秀

(9)健康講座

(10)其它_______________

17、為了能夠安度晚年，您希望政府為您做的事是什么

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問卷設(shè)計(jì)者：

第二篇：老年人社區(qū)服務(wù)業(yè)調(diào)查問卷

對老年人社會服務(wù)的問卷調(diào)查

尊敬的市民，自改革開放至今，隨著中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和制度的日趨完善，政府與社會提供了越來越多的服務(wù)來照料老年人，本問卷旨在了解社會對老年人晚年生活的安排和照顧提供了哪些社區(qū)服務(wù)。（此問卷采用無記名方式填寫，只用于研究，請放心填寫，謝謝合作！）

1、您所在社區(qū)的名稱是

2、您的年齡（實(shí)歲）是 ______

A.7—17B.18—40C.41—65D.65以上

3.您家中老人的平時的開銷來源主要是什么？

A 子女提供資金B(yǎng)退休金C養(yǎng)老保險D工作資金E.政府補(bǔ)貼

4.您所在社區(qū)是否有老年人組織？

A.有，很多B有，但不多也很小C沒有

5、您覺得你所在社區(qū)對老年人的重視程度怎么樣？

A、很重視B、一般C、一點(diǎn)都不重視

6、.您所了解的針對老年人的社區(qū)服務(wù)中有哪些？（可多選）

A.社區(qū)服務(wù)中心B.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（提供免費(fèi)血壓監(jiān)測或疾病咨詢等）C.老人院

D.公共健身場所E衛(wèi)生服務(wù)站F.老人活動中心G其他

7、.您所在社區(qū)有提供哪些社區(qū)服務(wù)？（可多選）

A.社區(qū)服務(wù)中心B.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（提供免費(fèi)血壓監(jiān)測或疾病咨詢等）C.老人院

D.公共健身場所E衛(wèi)生服務(wù)站F.老人活動中心G其他

8.您覺得現(xiàn)在所在的社區(qū)服務(wù)對老年人有好處嗎？

A、很有好處B、一般C、沒有好處

9.您認(rèn)為現(xiàn)在的這些社區(qū)服務(wù)對老年人的有什么好處（可多選）？

A.鍛煉身體B打發(fā)時間C消除孤獨(dú)D.心理健康E擴(kuò)大自己的交際圈

10、您覺得還有哪些社區(qū)服務(wù)最適合老人？

A.老人日間護(hù)理中心B..家庭照顧C(jī).暫托處D.居家服務(wù)E.老人公寓 F.社區(qū)支援服務(wù)

11.對社區(qū)針對老年人的服務(wù)措施您還有什么建議或意見

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注：

A.老人日間護(hù)理中心。（主要包括為本社區(qū)內(nèi)居住的老人提供一個娛樂、社交的場所）

B..家庭照顧。（對在家居住、接受親屬照顧的這些人政府發(fā)給與住院舍同樣的津貼）

C.暫托處。即一種短期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

D.居家服務(wù)。（包括上門送餐或做飯、洗衣、洗澡、理發(fā)、做清潔衛(wèi)生、購物、陪同上醫(yī)院等）

e.老人公寓。（為社區(qū)內(nèi)有生活自理能力但身邊無人照顧的老年人夫婦或單身老人提供的一種服務(wù)設(shè)施）

b.住屋服務(wù)

c.社區(qū)支援服務(wù)（這方面服務(wù)包括有：老人社交中心，也提供個人輔導(dǎo)及推廣老人社區(qū)教）社區(qū)支援服務(wù)的目的就是要提供輔助服務(wù)，幫助老人留在社區(qū)里生活。現(xiàn)在。中心定期舉辦學(xué)習(xí)班、興趣小組及文娛康樂活動，促進(jìn)老人與社會的緊密接觸和聯(lián)系?！だ先司C合性社區(qū)服務(wù)中心。除一般性小組及社區(qū)活動外，中心更提供多樣化的輔助服務(wù)。比如膳食、送飯、浴室、洗衣等，協(xié)助有困難的老人。此外，育，比如出版老人刊物、調(diào)查研究老人問題、舉辦老人退休講座、設(shè)立護(hù)老者組織及義工小組等?！?/p>

家務(wù)護(hù)理。包括替老人送飯、料理家務(wù)、個人清潔及護(hù)送看病等。·

。為體弱而在日間缺乏家人照料的老人提供有限度護(hù)理服務(wù)及社交活動?！だ先硕虝鹤≡悍?wù)。在現(xiàn)有一些老人院內(nèi)，開設(shè)一些宿位為老人提供短暫住院照顧，以分擔(dān)家人長期照顧的責(zé)任，使他們可以處理一些私人事務(wù)或稍作休息，然后再負(fù)起照顧老人的責(zé)任。

。（社工人員與一些老弱、獨(dú)居及有困難到中心參加活動的老人會面，協(xié)助他們申請所需的服務(wù)如公共援助、家務(wù)助理，并為他們提供探訪、社交、康樂活動及輔導(dǎo)服。交通及公共娛樂方面的優(yōu)待。

第三篇：社區(qū)老年人文化生活狀況調(diào)查問卷

名城花苑社區(qū)老年人文化生活狀況調(diào)查問卷

您好！我是****大學(xué)***專業(yè)大二的學(xué)生，現(xiàn)在正在做一個關(guān)于社區(qū)老年人文化生活狀況的調(diào)查問卷，您的問卷所反映的信息對我非常重要，希望您能與我共同認(rèn)真地完成這份的問卷，謝謝您的支持和幫助。

性別：

1.請問您的年齡是()

A.55—60B.60—65C.65—70D.70及其以上

2．請問您平時的文化生活類型有()（可多選）

A.看電視、電影或聽廣播B.看書、雜志、報(bào)紙

C.看戲（文藝演出）D.跳舞等健身活動

E.其他___________________________________________________（請注明）

3、您更喜歡哪種文化生活方式()

A.看電視、電影或聽廣播B.看書、雜志、報(bào)紙

C.看戲（文藝演出）D.跳舞等健身活動

E.其他______________________________________（請注明）

4、您參加文化生活的頻率()

A.幾乎每天都會參加B.每周2—3次C.每個月1—4次D.很少參加 E.沒有參加過

5、您認(rèn)為文化娛樂活動能給您帶來身心上的娛樂嗎？()

A.能B.不能C.不確定，看情況而定

6、您對于您目前的文化生活狀況()

A.非常滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

7、您覺得您的文化生活時間或次數(shù)受到影響的原因有()（可多選）

A.與子女一起生活，受晚輩生活方式的限制B.傳統(tǒng)觀念和生活習(xí)慣的影響

C.自己身體原因的限制D.經(jīng)濟(jì)收入限制E.家庭生活限制而沒時間 F.社區(qū)和社會為老年人提供的文化生活設(shè)施、服務(wù)或場所相對不足

G.其他

8、您希望自己參加文化娛樂生活的頻率()

A.幾乎每天都會參加B.每周2—3次C.每個月1—4次D.不想?yún)⒓覧.其他_____________________（請注明）

9、您認(rèn)為社區(qū)和社會為老年人提供的文化生活設(shè)施、服務(wù)或場所滿足您的需求嗎()

A.滿足B.不滿足C.沒有這方面的需求

10、您認(rèn)為應(yīng)該增加哪些公共文化服務(wù)()（可多選）

A.建設(shè)社區(qū)流動圖書室B.提供文化教育服務(wù)C.建立公益文化表演中心

D.增加公共文化娛樂器材設(shè)施E.增加文化公共娛樂場所

F.其他_____________________________________________________（請注明）

11、您認(rèn)為社區(qū)工作人員、政府機(jī)關(guān)對老年人文化工作是否重視()

A.重視B.比較重視C.一般D.不重視E.不清楚

第四篇：社區(qū)老年人餐廳市場需求分析調(diào)查問卷

社區(qū)老年人餐廳市場需求分析調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士您好，我們將在通潭社區(qū)設(shè)立老年人餐廳，就有關(guān)問題向您調(diào)查，以了解老年人消費(fèi)心理及市場需求現(xiàn)狀，有針對性的改善我們的餐廳。本調(diào)查僅作為參考資料。您的回答對我們有很大幫助，我們將會為您保密，衷心感謝您的參與

1.您的性別： A男

B女 2.您的年齡段：

A60歲以下 B60-69歲 C70-79歲 D80歲以上 3.您的家中有幾位60歲以上的老人 A1位 B2位 C3-4位 D5位 4.您日常的餐飲是怎么解決的？

A有人給自己做 B自己隨便做點(diǎn) C外賣或者去外面吃 5.您怎么樣選擇一家餐廳？〔多選〕

A聽朋友介紹 B自己親自來吃了好吃，會再來

C看人多自己就感覺這里好，就會去 D傳單宣傳或其他宣傳

6.您外出就餐一般會選擇什么餐飲？

A地方特色的中餐 B西餐 C快餐 D其他＿＿＿＿＿＿ 7.您一周外出就餐的次數(shù)？

A沒有 B1-3次 C4-6次 D7次-7次以上

8.您是否為吃飯吃什么或一個人而不知道吃什么等問題煩惱？* A是 B否

9.您希望您家附近出現(xiàn)一家服務(wù)老年人的餐廳嗎？ A希望 B不希望 C無所謂 10.若不希望您的顧慮是

A行動不便 B怕菜不合口味 C怕環(huán)境不衛(wèi)生 D怕菜價太高 E其他＿＿＿＿＿＿ 11.您的口味？〔多選〕

A口味清淡 B調(diào)味料多，口味重 C其他＿＿＿＿＿＿ 12.您希望老年人餐廳設(shè)在什么地方

A居民區(qū)內(nèi) B社區(qū)內(nèi) C活動站內(nèi) D其他＿＿＿＿＿＿

13.您希望老年人餐廳的營業(yè)時間

A早6點(diǎn)-晚6點(diǎn) B早8點(diǎn)-晚8點(diǎn) C早9點(diǎn)-晚9點(diǎn) D其他＿＿＿＿＿＿ 14.您能接受的餐飲一次正餐的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是什么？

A10元 B20元 C30元 D你理想的收費(fèi)是？＿＿＿＿＿＿ 15.您覺得老年人餐廳最吸引你的地方或最大的優(yōu)勢是什么 A價格實(shí)惠 B菜品營養(yǎng)豐富，適合老年人的口味 C衛(wèi)生 D就餐方便快捷 E特色突出：老年人過大壽，家庭式聚餐 F其他＿＿＿＿＿＿

16.如果您喜歡這樣的餐廳會帶家人及朋友過來嗎？ A會 B不會

17.您對老年人餐廳有什么意見或建議？

第五篇：老年人調(diào)查問卷

您好：

占用您一點(diǎn)寶貴的時間！

我是科學(xué)園小學(xué)六年級一班的學(xué)生，為了更好了解老年人晚年的生活需求，特此制作了一份調(diào)查問卷。問卷采用匿名填寫方式，回答不分對錯，只做團(tuán)體分析，希望您能認(rèn)真填寫，感謝您的熱心參與！

1、您的性別:

A、男B、女

2、您的年齡：

A、61~65B、66~70C、71~75D、75以上

3、您以前的工作：

4、您在生活上有什么不便：

5、您的出行方法是：

A、步行B、自行車C、老年代步車

D、公共汽車E、其它

6、您平時有什么娛樂生活：

A、電視B、收音機(jī)C、文體運(yùn)動

D、工作E、學(xué)習(xí)F、其它

感謝您的熱心參與，謝謝合作！