第一篇：職業(yè)病調(diào)查問(wèn)卷一

關(guān)于X市X縣煤礦礦工職業(yè)病信息的調(diào)查問(wèn)卷

您好！我們是X學(xué)院礦業(yè)與安全工程學(xué)院的學(xué)生。為了讓更多的人關(guān)心煤礦工人的健康，給煤礦工人一個(gè)真正健康的身體，我們開(kāi)展了此次“中國(guó)夢(mèng)送知識(shí)，關(guān)注職業(yè)健康”的三下鄉(xiāng)實(shí)踐活動(dòng)。希望您能給予支持！此問(wèn)卷只用作實(shí)踐活動(dòng)調(diào)查，所填信息完全保密。謝謝！

請(qǐng)?jiān)诜夏阕陨韺?shí)際的每題各項(xiàng)的字母上打勾。

1、您的性別：

A、男B、女

2、您是否是您家中的經(jīng)濟(jì)支柱？

A、是B配偶有主要收入C、不是

3、您的年齡是：

A、16—17歲B、18—35歲C、36—50歲D、51歲以上

4、您的學(xué)歷是？

A、小學(xué)B、初中C、高中D、大專或大專以上

5、您平均一個(gè)工作日大約需要工作多少小時(shí)？

A、8B、10C、12D、>126、您在現(xiàn)單位工作的工齡是？

A、不到1年B、1~5年C、5~10年D、10年以上

7、您對(duì)礦工職業(yè)病的了解

A、相當(dāng)了解B、知道一些C聽(tīng)說(shuō)過(guò)D不清楚

8、您了解煤炭系統(tǒng)的塵肺病嗎？

A、相當(dāng)了解B、知道一些C聽(tīng)說(shuō)過(guò)D不清楚

9、您了解以下哪些現(xiàn)代職業(yè)病（可多選）？

A、塵肺B、職業(yè)性放射疾?。ɡ纾和庹丈渎苑派洳?、放射性甲狀腺疾病等）

C、職業(yè)中毒D、職業(yè)性皮膚病E、職業(yè)性眼病F、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病G、物理因素所致職業(yè)?。ɡ纾褐惺?、高原病等）

H、生物因素所致職業(yè)病（例如：炭疽、森林腦炎等）I、職業(yè)性腫瘤和其他職業(yè)病

10、您覺(jué)得自己已經(jīng)有或者將會(huì)患哪種現(xiàn)代職業(yè)??？

A、無(wú)，很健康

B、塵肺C、職業(yè)性放射疾病D、職業(yè)中毒

E、職業(yè)性皮膚病F、職業(yè)性眼病G、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病H、物理或生物因素所致職業(yè)病I、職業(yè)性腫瘤和其他職業(yè)病

11、在崗期間定期接受職業(yè)健康檢查嗎?

A、無(wú)B有

12、您認(rèn)為以下哪種情況您的影響最大？

A粉塵B噪音C高溫D污染E、其他_______________________

13、您了解塵肺病的臨床表現(xiàn)嗎？

A、相當(dāng)了解B、知道一些C聽(tīng)說(shuō)過(guò)D不清楚

14、單位內(nèi)是否具有諸如下列設(shè)施？請(qǐng)勾出。

A、無(wú)B有吸塵罩、除塵器、隔聲罩、通風(fēng)設(shè)施

15、工人是否有個(gè)體防護(hù)用品？

A、無(wú)B有防塵口罩防塵面罩防毒口罩防毒面具耳塞耳罩

16、您是屬于以下什么工作？

A采礦B開(kāi)山采石C挖掘隧道時(shí)D從事鑿巖E爆破作業(yè)F軋石G粉碎H其他

17、您正式進(jìn)入單位工作前或在跟單位簽勞動(dòng)合同時(shí)，單位是否告知你在工作過(guò)程中可能產(chǎn)生職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇等問(wèn)題？

A、有B、沒(méi)有

18、所在單位有給你買(mǎi)工傷保險(xiǎn)或其他醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

A、從來(lái)沒(méi)有買(mǎi)過(guò)B、以前有，現(xiàn)在沒(méi)有C、以前沒(méi)有，現(xiàn)在有

19、單位是否設(shè)置了公告欄，公布有關(guān)職業(yè)病防治的規(guī)章制度、操作規(guī)程、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援措施和工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果？

A、有B、沒(méi)有C、不清楚

20、單位有沒(méi)有采取恰當(dāng)?shù)拇胧┓乐温殬I(yè)病呢（例如在粉塵工作環(huán)境中有防塵灑水設(shè)施等）？

A、有B、沒(méi)有C、不清楚

21、單位是否會(huì)對(duì)您進(jìn)行職業(yè)病防護(hù)培訓(xùn)？

A、沒(méi)有B、有，很少C、有，經(jīng)常

22、單位是否給您建立了職業(yè)病健康監(jiān)護(hù)檔案？【檔案包括勞動(dòng)者的職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史、職業(yè)健康檢查結(jié)果和職業(yè)病診斷等有關(guān)個(gè)人健康資料】

A、建立了B、沒(méi)建立C、正準(zhǔn)備建立

23、政府相關(guān)部門(mén)有對(duì)所在單位的勞動(dòng)防護(hù)情況做過(guò)檢查嗎？若有，單位對(duì)政府部門(mén)的檢查是否采取過(guò)一些勞動(dòng)防護(hù)措施？

A、政府部門(mén)從來(lái)沒(méi)有做過(guò)檢查B、有，但單位不會(huì)增加任何防護(hù)措施

C、有，且單位會(huì)增加相應(yīng)的防護(hù)措施D、不清楚

24、您所在的單位是否有建立工會(huì)等職工代表組織？

A、沒(méi)有建立B、有建立C、不清楚

25、您覺(jué)得工會(huì)在職業(yè)病防治方面應(yīng)起什么樣的作用？

A、協(xié)助政府提高職業(yè)病防治能力建設(shè)

B、監(jiān)督用人單位落實(shí)職業(yè)病防治主體責(zé)任

C、完善職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查體系，積極參與職業(yè)危害事件的調(diào)查處理

D、加強(qiáng)對(duì)勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生教育，積極開(kāi)展職業(yè)病防治宣傳

26、假如您或您的朋友親戚不幸得了職業(yè)病，你們會(huì)選擇向哪個(gè)政府部門(mén)求助？

A、勞動(dòng)部門(mén)B、衛(wèi)生部門(mén)C、安監(jiān)部門(mén)

27、您了解與職業(yè)病的相關(guān)的法律法規(guī)（例如《職業(yè)病防治法》、《工傷保險(xiǎn)條例》）嗎？

A、不了解，沒(méi)聽(tīng)過(guò)B、曾經(jīng)聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但沒(méi)深入了解過(guò)

C、有查閱過(guò)D、曾經(jīng)為自己或他人維權(quán)時(shí)認(rèn)真查閱分析過(guò)

28、您認(rèn)為我國(guó)職業(yè)病防治存在問(wèn)題有？

A、法律體制不完善、漏洞太多，職業(yè)病認(rèn)定難，賠償標(biāo)準(zhǔn)低

B、政府的執(zhí)法、檢查力度薄弱

C、用人單位違法情況嚴(yán)重

D、關(guān)于職業(yè)病防治的法律普及和培訓(xùn)不足，很多工人由于不懂相關(guān)法律、不知道自己的權(quán)利而不知道如何維權(quán)

E、職業(yè)病維權(quán)耗費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)，很多工人因?yàn)榛藭r(shí)間卻得不到賠償而放棄維權(quán)

您所知道的煤礦職業(yè)?。?/p>

您對(duì)可能患有的職業(yè)病的防護(hù)措施是：

感謝您的答卷，謝謝。

第二篇：調(diào)查問(wèn)卷一

葫蘆島九星集團(tuán)－【市場(chǎng)調(diào)查問(wèn)卷】

市場(chǎng)調(diào)查問(wèn)卷

一審：二審：

復(fù)審：

尊敬的女士/小姐/先生：

您好！我是葫蘆島九星集團(tuán)委托的訪問(wèn)員，現(xiàn)在我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于房地產(chǎn)需求的調(diào)查，您被選為訪問(wèn)的對(duì)象，我想與您或您的家人談?wù)?，耽誤您一些寶貴時(shí)間，多謝您的支持與配合！

鄭重承諾：

我司將嚴(yán)格遵照行業(yè)操守，保證閣下所填資料只用于此項(xiàng)研究工作，而不用于其他的任何商業(yè)用途，同時(shí)

嚴(yán)格保密！

被訪問(wèn)住宅詳細(xì)地址：被訪者姓名：被訪家庭電話：.訪問(wèn)起止時(shí)間：月日時(shí)分至?xí)r分

甄別部分

1、請(qǐng)問(wèn)您在未來(lái)2年內(nèi)有購(gòu)買(mǎi)商品住宅的可能性嗎？------

2、請(qǐng)問(wèn)您或您的家人現(xiàn)在是否在下列機(jī)構(gòu)工作？

房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)機(jī)構(gòu)---------1 物業(yè)管理公司-------------2建筑公司---------------------3 市場(chǎng)調(diào)查公司----------------4政府房地產(chǎn)管理部門(mén)------5

報(bào)社電臺(tái)電視臺(tái)-------------6 房地產(chǎn)中介代理公司------7廣告策劃公司---------------8（1-8結(jié)束）以上都沒(méi)有------9（9繼續(xù)）

3、請(qǐng)問(wèn)您的年齡是否在25歲以上?(是——繼續(xù)、否——終止)

4、請(qǐng)問(wèn)您是家中購(gòu)房的決策者或參與決策者嗎？(是——繼續(xù)、否——終止)

5、請(qǐng)問(wèn)您的個(gè)人月收入是否在1000元以上？（是——跳問(wèn)主體問(wèn)卷，否——繼續(xù)）

6、請(qǐng)問(wèn)您的家庭年收入是否在2萬(wàn)元以上？(是——繼續(xù)，否——對(duì)不起，您不符合我們的要求，打擾了)

A、消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)意向調(diào)查

A1、請(qǐng)問(wèn)未來(lái)2年內(nèi)購(gòu)買(mǎi)商品住宅的可能性有多大？

1、可能性很大

2、可能性較大

3、可能性一般

4、可能性較小

5、可能性很小

A2、最可能購(gòu)房的時(shí)間：

1、半年內(nèi)

2、半年至1年3、1年至1年半4、1年半至2年5、2年以后

A3、您購(gòu)買(mǎi)商品住宅的主要目的是什么？

1、結(jié)婚

2、改善居住條件

3、擴(kuò)大居住面積

4、工作、生活更方便

5、投資用于轉(zhuǎn)手

6、保值

7、為家人或朋友購(gòu)買(mǎi)

8、其它

A4、您計(jì)劃購(gòu)買(mǎi)多大面積的商品住宅？

1、70平米以下2、70-90平米3、90-110平米4、110-130平米5、130-150平

米6、150－170平米7、170－180平米8、180－200平米9、200平米以上

A5、您打算購(gòu)買(mǎi)哪種房屋結(jié)構(gòu)的商品住宅？

1、平層

2、復(fù)式

3、躍式

4、無(wú)所謂

A6、您打算購(gòu)買(mǎi)哪一類型的商品住宅？

1、高層（18層以上）

2、小高層（8-18層）

3、多層（4-7層）帶電梯

4、多層不帶電梯（4-7層）

5、低層（1-3層）

6、其它

A7、您喜歡哪種建筑布局的商品住宅？

1、圍合式

2、行列式

3、獨(dú)立單棟式

4、無(wú)所謂

A8、您打算購(gòu)買(mǎi)房廳衛(wèi)

A9、您對(duì)交房裝修標(biāo)準(zhǔn)的要求怎樣？

買(mǎi) 房 廳 衛(wèi) 陽(yáng)臺(tái)的商品住宅。A9、您對(duì)交房裝修標(biāo)準(zhǔn)的要求怎樣？
1

被訪者姓名： 日 被訪家庭電話： 時(shí) 分 至 時(shí)

月

..分

葫蘆島九星集團(tuán)－【市場(chǎng)調(diào)查問(wèn)卷】

1、毛坯房

2、簡(jiǎn)單裝修 A10、您打算購(gòu)買(mǎi)住宅的單價(jià)是 B、消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)決策調(diào)查、

3、廚衛(wèi)簡(jiǎn)單裝修，其它毛坯 ？總價(jià)是

4、中高檔裝修 ？

5、豪華裝修

B1、您購(gòu)買(mǎi)商品住宅時(shí)，主要考慮哪些因素？請(qǐng)按優(yōu)先順序選擇五項(xiàng)： 1： 2： 3： 4： 5： 價(jià)格---------------------------1 實(shí)用率---------------------2 付款方式---------------------3 戶型------------------------4 面積---------------------------5 位置------------------------6 周邊自然環(huán)境---------------7 周邊公建配套設(shè)施-----8 交通狀況---------------------9 治安狀況----------------10 小區(qū)檔次---------------------11 保安及物業(yè)管理方式-12 交樓時(shí)間---------------------13 投資回報(bào)率-------------14 會(huì)所---------------------------15 開(kāi)發(fā)商信譽(yù)-------------16 建筑質(zhì)量---------------------17 其他（）---------------------18 B2、如果以 1 表示影響很大、2 表示影響較大、3 表示影響一般、4 表示影響較小、5 表示影響很大。下列各因 素對(duì)你的購(gòu)房決策影響程度如何？ 影響程度 影響很 影響較 影響一 影響較 影響很 影響因素 大 大 般 小 小 1 1 2 3 4 5 價(jià)格 2 1 2 3 4 5 發(fā)展商的信譽(yù)和實(shí)力 3 1 2 3 4 5 物業(yè)管理公司品牌 4 1 2 3 4 5 承建建筑公司信譽(yù) 5 1 2 3 4 5 實(shí)用率 6 1 2 3 4 5 付款方式 7 1 2 3 4 5 小區(qū)內(nèi)環(huán)境（綠化）8 1 2 3 4 5 小區(qū)住宅外觀造型（建筑風(fēng)格）9 1 2 3 4 5 廣告宣傳的內(nèi)容和次數(shù) 10 1 2 3 4 5 社區(qū)服務(wù) 11 1 2 3 4 5 安全保障設(shè)施 12 1 2 3 4 5 建筑檔次 13 1 2 3 4 5 建筑類型（高/小高層/多層/低層）14 1 2 3 4 5 社區(qū)形象（風(fēng)格）15 1 2 3 4 5 現(xiàn)樓 16 1 2 3 4 5 物業(yè)管理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 17 1 2 3 4 5 停車場(chǎng)及收費(fèi)方式 18 1 2 3 4 5 樓間距 19 1 2 3 4 5 管理方式（封閉/開(kāi)放）20 1 2 3 4 5 會(huì)所功能 21 1 2 3 4 5 小區(qū)內(nèi)配套設(shè)施 22 1 2 3 4 5 小區(qū)內(nèi)管理 23 1 2 3 4 5 智能化標(biāo)準(zhǔn) 24 1 2 3 4 5 建筑質(zhì)量 25 1 2 3 4 5 小區(qū)規(guī)模 26 1 2 3 4 5 戶型結(jié)構(gòu) 27 1 2 3 4 5 朝向、通風(fēng) 28 1 2 3 4 5 地理位置
2

葫蘆島九星集團(tuán)－【市場(chǎng)調(diào)查問(wèn)卷】

29 30 31 32

交通條件 周邊日常生活配套（菜場(chǎng)、商場(chǎng)、飲 食|）周邊娛樂(lè)、休閑設(shè)施配套 周邊文化教育設(shè)施配套（學(xué)校、圖書(shū) 館等）

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

B3、您喜歡什么樣的樓體外墻建筑材料

1、涂料

2、石材

3、馬塞克

4、瓷磚

5、玻璃幕墻

6、其它 B4

B4、你所喜歡的建筑外墻顏色

1、冷色調(diào)淺色

2、冷色調(diào)深色

3、暖色調(diào)淺色

4、暖色調(diào)深色

5、冷暖結(jié)合 B5、您認(rèn)為小區(qū)內(nèi)會(huì)所一定要有什么功能的設(shè)施？

1、棋牌室

2、閱覽室

3、健身房

4、保健室

5、兒童游樂(lè)

6、琴樂(lè)室

7、其他）（B6、你認(rèn)為小高層的樓梯口或住戶大堂的裝修標(biāo)準(zhǔn)如何？

2、中檔裝修，有接待、休息處

3、高檔裝修，酒店級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1、普通裝修，無(wú)需什么設(shè)施 B7、您對(duì)小區(qū)有無(wú)智能化需求？ 有------------------------1 無(wú)-----------------------------2 B8、您覺(jué)得以下那些智能化功能是小區(qū)所必備的（多選）？ 外圍紅外線保安---------1 家居自動(dòng)報(bào)警-------------2 可視對(duì)講系統(tǒng)-------------3 國(guó)際互連網(wǎng)接口------------------4 小區(qū)局域網(wǎng)------------5 網(wǎng)上教育-------------------6 網(wǎng)上購(gòu)物-------------------7 遠(yuǎn)程抄表---------------------------8 B9、您對(duì)住宅停車位有需求嗎？ 有------------------------1 無(wú)-----------------------------2 B10、你會(huì)租用還是購(gòu)買(mǎi)車位？ 租用------------------------------1 購(gòu)買(mǎi)----------------------2 B11、如果停車位出租，您覺(jué)得每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)車位的租金為多少合適？ 100 元以下/月------------1 100-150 元/月----------2 150-200 元/月-------------------3 200-250 元/月------------4 250-300 元/月---------5 300 元以上/月-------------------6 B12、如果停車位出售，您覺(jué)得每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)車位的售價(jià)為 合適？ B13、你所喜歡的窗戶的形式是（多選）：

1、落地窗

2、轉(zhuǎn)角窗

3、外凸窗

4、平推窗

5、其它 B14、你喜歡的陽(yáng)臺(tái)形式是（多選）：

1、陽(yáng)臺(tái)連接主臥室

2、陽(yáng)臺(tái)連接客

3、陽(yáng)臺(tái)連接廚房

4、大露臺(tái)

5、封閉式 B15、在同等面積下，您認(rèn)為下列哪一種交房標(biāo)準(zhǔn)比較好？ 房間少但面積大，用戶可自由間隔-------1 房間數(shù)量多，已間隔好-------2 B16、您覺(jué)得廳（包括客廳、餐廳）的面積有平米才比較合適于你。B17、您覺(jué)得主臥室的面積有平米才比較適合于你。B18、你覺(jué)得下列各項(xiàng)的必要性如何？ 必要性 項(xiàng)目 1 2 3 4 5 6 2 個(gè)衛(wèi)生間 生活陽(yáng)臺(tái)與觀景陽(yáng)臺(tái)分開(kāi) 餐廳與客廳完全分開(kāi) 小孩房 客房 工人房 十分必 要 1 1 1 1 1 1
3

比較必 要 2 2 2 2 2 2

一般 3 3 3 3 3 3

不太必 要 4 4 4 4 4 4

很不必 要 5 5 5 5 5 5

葫蘆島九星集團(tuán)－【市場(chǎng)調(diào)查問(wèn)卷】

7 8 9 10 11 C、片區(qū)及價(jià)格調(diào)查、

儲(chǔ)物間 書(shū)房 玄關(guān) 暗壁櫥 娛樂(lè)室

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

C1、請(qǐng)你用一句話描述一下，您對(duì)您所居住片區(qū)的看法：

C2、總的來(lái)說(shuō)，您對(duì)您所居住片區(qū)的喜歡程度？ 非常喜歡----------1 比較喜歡-------2 一般-------3 不知道--------6 C3、如您購(gòu)買(mǎi)商品房，您將會(huì)選擇以下哪個(gè)區(qū)域？

1、連山區(qū)

2、龍港區(qū)

3、教育園區(qū) C4、請(qǐng)問(wèn)您在

老城區(qū)購(gòu)房的可能程度是：

1、很有可能

2、可能性較大

3、可能性一般 C5、請(qǐng)您用一句描述一下你對(duì)九星房地產(chǎn)的看法：

不喜歡-------4

非常不喜歡-------5

說(shuō)不清/

5、其他

4、可能性較小

5、沒(méi)有可能

C6、你對(duì)多層住宅（總樓層在 4－7 層）的喜歡程度：

1、很喜歡

2、比較喜歡

3、無(wú)所謂

4、不太喜歡

5、很不喜歡 C7、如果購(gòu)買(mǎi)，你認(rèn)為總價(jià)為多么比較合適： 1、10 萬(wàn)元以下 2、10-13 萬(wàn)元 3、13-16 萬(wàn)元 4、16-19 萬(wàn)元 5、19-21 萬(wàn)元 6、21-24 萬(wàn)元 7、24-27 萬(wàn)元 8、27-30 萬(wàn)元 9、30 萬(wàn)元以上 C8、如果購(gòu)買(mǎi)，您所選擇的付款方式：

1、一次性付款

2、分期付款

3、銀行按揭 C9、您購(gòu)房最高可以接受多少首期？

1、免首期

2、二成首期

3、三成首期

4、四成首期 C10、如果購(gòu)買(mǎi)，您覺(jué)得首期款為多少比較合適： 1、2-4 萬(wàn)元 2、4-6 萬(wàn)元 3、6-8 萬(wàn)元 4、8-10 萬(wàn)元 5、10 萬(wàn)元以上 C11、如果購(gòu)買(mǎi)，你覺(jué)得購(gòu)房單價(jià)為多少合適(元/平米)： 1、1000 元以下 2、1000-1300 元 3、1300-1600 元 4、1600-1900 元 5、1900-2200 元 6、2200-2400 元 7、2400－2600 元 8、2600 元以 上 C12、如果購(gòu)買(mǎi)，您覺(jué)得月供款為多少比較合適？ 1、400 元以下 2、400-600 元 3、600-800 元 4、800-1000 元 5、1000-1200 元 6、1200 元以上 D、媒體調(diào)查 媒體調(diào)查 D1、請(qǐng)問(wèn)您平常較多接觸的是哪種媒體？ 報(bào)紙---1 電視--------2 車體廣告----3 戶外------4 雜志----5 幕-------8 其他----9 D2、請(qǐng)問(wèn)您通常看 電視臺(tái)頻道的節(jié)目？ D3、請(qǐng)問(wèn)你常看 報(bào)紙？ D4、你看報(bào)時(shí)常關(guān)注哪些信息？

2、國(guó)內(nèi)新聞

3、地方新聞

4、金融證券

1、國(guó)際新聞
4

商場(chǎng)----6

燈箱------7

電子屏

5、經(jīng)濟(jì)評(píng)述

葫蘆島九星集團(tuán)－【市場(chǎng)調(diào)查問(wèn)卷】

6、體育新聞

7、休閑娛樂(lè)

8、房地產(chǎn)

9、廣告

10、其它 D5、請(qǐng)問(wèn)在您常去的休閑娛樂(lè)場(chǎng)所有那些？ 逛街購(gòu)物----------------------1 國(guó)內(nèi)旅游--2 開(kāi)車兜風(fēng)----------------------3 餐廳、酒樓-----------------------------4 西式咖啡廳-------------------5 圖書(shū)館----6 電影院-------------------------7 體育運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所--------------------------8 公園----------------------------9 美容院----10 D6、您購(gòu)房是通過(guò)什么渠道獲得信息？（多選）親友介紹---------------------------1 戶外廣告----2 報(bào)紙雜志---------------------------3 電視電臺(tái)----4 現(xiàn)場(chǎng)售樓處------------------------5 其他------（）E、商業(yè)市場(chǎng)測(cè)試、1、書(shū)店 E1、如果買(mǎi)新樓盤(pán)，您希望小區(qū)和附近擁有的配套設(shè)施有（多選）

2、學(xué)校

3、銀行

4、郵局

5、超市

6、理發(fā)店

7、浴池

8、菜市場(chǎng)

9、飯店

10、幼兒園

11、其他 E2、如果購(gòu)買(mǎi)新樓盤(pán)，小區(qū)大

面積的商業(yè)設(shè)施對(duì)您的影響如何?（1、2 繼續(xù)，3 跳問(wèn)）

1、對(duì)生活、居家有利

2、無(wú)所謂

3、不利于生活、居家 E3、請(qǐng)問(wèn)您喜歡什么形式的小區(qū)商業(yè)配套設(shè)施？

1、沿路商業(yè)街

2、大型獨(dú)立商城

3、小區(qū)內(nèi)分散商鋪 無(wú)所謂 E4、購(gòu)買(mǎi)樓盤(pán)住宅時(shí)，您是否會(huì)考慮購(gòu)買(mǎi)商鋪？

1、是

2、否（1 繼續(xù)，2 跳問(wèn)）E5、購(gòu)買(mǎi)商鋪，您主要考慮經(jīng)營(yíng)的品種是： E6、在葫蘆島市建設(shè)一個(gè)檔次品位高、商業(yè)氣氛濃、景觀綠化優(yōu)，集文化娛樂(lè)，美食、購(gòu)物、休閑于一體的風(fēng) 情商業(yè)街有無(wú)必要？ A、很有必要 B、有必要 C、無(wú)所謂 D、沒(méi)必要 E7、您在購(gòu)物或消費(fèi)時(shí)，最主要考慮的三個(gè)因素依次是什么？ 主要因素：_ ___ 第二因素： _ ___ 第三因素： ____ 1 商品價(jià)格便宜 3 貨品齊全及綜合性服務(wù)（即一站式消費(fèi)）5 商場(chǎng)促銷及宣傳活動(dòng) 7 商品流行程度，品牌時(shí)尚性 2 交通便利程度 4 購(gòu)物環(huán)境 及 服務(wù)質(zhì)量 6 商品置信度 及 售后保障系統(tǒng) 8 停車（包括機(jī)動(dòng)車和非機(jī)動(dòng)車）

E8、您在購(gòu)物和消費(fèi)時(shí)，一般會(huì)選擇什么時(shí)候？ 1 周末及節(jié)假日 2平時(shí)下班后 3 業(yè)務(wù)應(yīng)酬 4 朋友家人聚會(huì) 5 其他請(qǐng)標(biāo)注 _____________________________________________________________ E9、若該商業(yè)街設(shè)有餐廳，您最愿意就餐的依次為 1 2 1 中式快餐 5 中低檔中式餐廳 2 火鍋 6 高檔中式餐廳

3 4 西餐

.

3 肯德基或麥當(dāng)勞等西式快餐 7 其他(請(qǐng)注明)_________

E10、請(qǐng)問(wèn)您一般一個(gè)月光顧商場(chǎng)/步行街的次數(shù)為： 1 基本不光顧 2 去，但極少光顧（1-2 次）顧

3 經(jīng)常光顧（3 次及以上）4 幾乎每天光

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葫蘆島九星集團(tuán)－【市場(chǎng)調(diào)查問(wèn)卷】

E11、請(qǐng)問(wèn)您在一個(gè)月中購(gòu)物次數(shù)最多依次為 1 1 超市（日常生活需要）2 女士服裝 4 電器 5 鞋包 7 休閑裝 8 金銀飾品、鐘表 11 禮物、裝飾用品 11 家庭用品/日用品 13 通訊數(shù)碼產(chǎn)品 14 辦公用品 16 其他

2 3 3 化妝品 6 男士服裝 9 運(yùn)動(dòng)系列 12 兒童用品 15 保健品、休閑食品

.

E12、一般您去購(gòu)物喜歡選擇在 1 最知名的 2 離家最近的 3 離工作單位最近的 4 其他因素(請(qǐng)注明)_____________________________________________________ E13、請(qǐng)問(wèn)您對(duì)葫蘆島市整體商業(yè)狀況的評(píng)價(jià)為 滿意 方面 1 2 3.4 其他（請(qǐng)注明）。不滿意 方面 1 2 3.4 其他（請(qǐng)注明）E14、您人均單次日常消費(fèi)金額為（人民幣）1、50 元以下 2、51～100 元 3、101～200 元

。

4、201～300 元

5、301 元以上

訪問(wèn)到此結(jié)束，十分感謝您的合作！訪問(wèn)到此結(jié)束，十分感謝您的合作！

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第三篇：河南省職業(yè)病報(bào)告工作情況調(diào)查問(wèn)卷

河南省職業(yè)病報(bào)告工作情況調(diào)查問(wèn)卷

答卷人：楊峰被調(diào)查單位：新鄉(xiāng)市封丘縣疾病預(yù)防控制中心

為真實(shí)了解全省各級(jí)職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)職業(yè)病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作情況，望各有關(guān)人員

認(rèn)真填寫(xiě)調(diào)查表，在相應(yīng)方框內(nèi)劃“√”或“×”。

1、被調(diào)查單位目前取得職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)情況：

√□ 取得職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)

□ 取得職業(yè)病診斷資質(zhì)

√□ 取得職業(yè)健康檢查資質(zhì)

2、具有職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的單位，職業(yè)病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告“作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病

危害因素監(jiān)測(cè)卡”權(quán)限開(kāi)通情況：

□ 開(kāi)通

√□ 未開(kāi)通

未開(kāi)通的原因：正在申情網(wǎng)絡(luò)賬號(hào)

3、具有職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的單位，開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)

有關(guān)數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告情況：

□ 開(kāi)展

√□ 未開(kāi)展

未開(kāi)展的原因：正在申請(qǐng)網(wǎng)絡(luò)賬號(hào)

4、具有職業(yè)病診斷資質(zhì)的單位，職業(yè)病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告“塵肺病、職業(yè)病報(bào)告卡”

權(quán)限開(kāi)通情況：

□ 開(kāi)通

□ 未開(kāi)通

未開(kāi)通的原因：

5、具有職業(yè)病診斷資質(zhì)的單位，開(kāi)展塵肺病或職業(yè)病病例網(wǎng)絡(luò)報(bào)告情況：

□ 開(kāi)展

□ 未開(kāi)展

未開(kāi)展的原因：

6、具有職業(yè)健康檢查資質(zhì)的單位，職業(yè)病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告“有害有害作業(yè)工人健

康監(jiān)護(hù)卡”權(quán)限開(kāi)通情況：

□ 開(kāi)通

√□ 未開(kāi)通

未開(kāi)通的原因：正在申請(qǐng)網(wǎng)絡(luò)賬號(hào)

7、具有職業(yè)健康檢查資質(zhì)的單位，開(kāi)展“有害有害作業(yè)工人健康監(jiān)護(hù)卡”

網(wǎng)絡(luò)報(bào)告情況：

□ 開(kāi)展

√□ 未開(kāi)展

未開(kāi)展的原因：等待申請(qǐng)直報(bào)網(wǎng)絡(luò)賬號(hào)

第四篇：農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)調(diào)查問(wèn)卷(一)

農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)調(diào)查問(wèn)卷

（一）縣鄉(xiāng)村時(shí)間年月日

1．目前全村共有人口_______人。

70年代勞動(dòng)力總數(shù)為； 80年代勞動(dòng)力總數(shù)為； 90年代勞動(dòng)力總數(shù)為； 目前勞動(dòng)力總數(shù)為人，主要從事的工作是。

2．70年代勞動(dòng)力每天的工值是元；80年代勞動(dòng)力每天的工值是元；90年代勞動(dòng)力每天的工值是元；目前勞動(dòng)力每天的工值是元。

3．目前全村共有土地_______畝，其中現(xiàn)有耕地______畝，比5年前減少_____畝，比10年前減少畝，比剛剛實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制時(shí)減少______畝，減少的原因是__________________________________________________________________________________。

4．70年代全村農(nóng)民人均純收入每年為_(kāi)______元，80年代全村農(nóng)民人均純收入每年為_(kāi)______元，90年代全村農(nóng)民人均純收入每年為_(kāi)______元，目前全村農(nóng)民人均純收入每年為_(kāi)______元。

5．稅費(fèi)改革前每年全村上交農(nóng)業(yè)稅及農(nóng)業(yè)稅附加分別為_(kāi)______和_____元，稅率為_(kāi)____％；農(nóng)業(yè)特產(chǎn)稅及農(nóng)業(yè)特產(chǎn)稅附加分別為_(kāi)______和______元（注：無(wú)農(nóng)業(yè)特產(chǎn)品不必添此項(xiàng)）；“三提五統(tǒng)”收費(fèi)________元，農(nóng)村教育集資_______元，其它收費(fèi)________元。

6．稅費(fèi)改革后全村每年上交農(nóng)業(yè)稅________元，稅率為_(kāi)____％；農(nóng)業(yè)稅附加_______元，附加比例為_(kāi)____％，農(nóng)業(yè)特產(chǎn)稅_______元；農(nóng)業(yè)特產(chǎn)稅附加_______元，有無(wú)其它收費(fèi)？_______若有是哪些收費(fèi)項(xiàng)目_______________，收費(fèi)_______元。

稅費(fèi)改革前后對(duì)比全村農(nóng)民負(fù)擔(dān)減少還是增加________，減少或增加_______元？減少（或增加）比例為_(kāi)____％。

7．93年－97年五年土地平均年產(chǎn)量______公斤；這個(gè)產(chǎn)量標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的？______________按何種品種計(jì)算（小麥、玉米）。

8．村是否進(jìn)行農(nóng)田水利、道路修建等工程，工程的費(fèi)用來(lái)源是________________________。

9．召開(kāi)村民大會(huì)有無(wú)困難，有困難為什么?_______________________________________。

10．村內(nèi)不承包土地的人是否用繳納稅費(fèi)，如果繳納按什么標(biāo)準(zhǔn)交，交多少？____________________________________________________________________________________。

11．與鄰村相比，畝均農(nóng)業(yè)稅負(fù)擔(dān)有無(wú)明顯差距，差多少？_____________________________。

12．稅費(fèi)改革前后，村委會(huì)成員分別為_(kāi)__人和___人；每年需發(fā)放工資____元和____元；村內(nèi)有五保戶 ______戶，每年需補(bǔ)助______元。每年辦公費(fèi)需要__________元。

13．從70年代到現(xiàn)在村集體收入來(lái)源及數(shù)額情況

70年代收入來(lái)源于__________________________________________，大約每年_______元； 80年代收入來(lái)源于__________________________________________，大約每年_______元； 90年代收入來(lái)源于__________________________________________，大約每年_______元； 目前收入來(lái)源于__________________________________________，大約每年_______元。

14．“一事一議”籌資限額為每人每年_____元；農(nóng)民是否自愿繳納？________。操作過(guò)程中是否有困難。有哪些困難？____________________________________________________________。

15．截止2002年底，村級(jí)債務(wù)合計(jì)_________元，形成的原因主要是__________________________________________________________；

有無(wú)償還的能力，打算怎么償還？_____________________________________________。

16．請(qǐng)您對(duì)稅費(fèi)改革的成效作出客觀評(píng)估：1）效果非常顯著2）效果較顯著3）效果一般

4）效果較差5）沒(méi)有效果

17．您認(rèn)為稅費(fèi)改革成果能否長(zhǎng)期鞏固？請(qǐng)說(shuō)明理由。

入戶調(diào)查問(wèn)卷

（二）縣鄉(xiāng)村農(nóng)戶姓名調(diào)查日期

1．全家共有人口____人，其中：家庭常住人口人，外出打工人。

你家勞動(dòng)力有人，其中男勞力人。從事農(nóng)業(yè)的時(shí)間，從事兼業(yè)的時(shí)間。

2．你家的收入水平在全村屬于______水平（高、中、低）。

目前主要收入來(lái)源為_(kāi)______________________________________________________________，分別為_(kāi)____________________________________元，其中：種植業(yè)純收入為元，農(nóng)業(yè)純收入為元；

90年代家庭主要收入來(lái)源為_(kāi)_______________________________________________，分別為_(kāi)____________________________________元，其中：種植業(yè)純收入為元，農(nóng)業(yè)純收入為元；

80年代家庭主要收入來(lái)源為_(kāi)________________________________________________，分別為_(kāi)____________________________________元，其中：種植業(yè)純收入為農(nóng)業(yè)純收入為元；

70年代家庭主要收入來(lái)源為_(kāi)_______________________，分別為_(kāi)____________________________________元，其中：種植業(yè)純收入為農(nóng)業(yè)純收入為元。

3．稅費(fèi)改革前每年需繳納稅費(fèi)________元；其中農(nóng)業(yè)稅及附加_______元，“三提五統(tǒng)”_______元，農(nóng)村教育集資_____元；其它_______元。人均負(fù)擔(dān)______元，畝均負(fù)擔(dān)______元；

稅費(fèi)改革后每年繳納農(nóng)業(yè)稅_______元，農(nóng)業(yè)稅附加_______元；有無(wú)其它費(fèi)用，如果有為哪些項(xiàng)目，共多少？_______________________________________________________________________。人均負(fù)擔(dān)______元，畝均負(fù)擔(dān)______元。

4．你認(rèn)為稅費(fèi)改革前后人均負(fù)擔(dān)有什么變化？（是多了、少了還是沒(méi)變化？）變化了多少？_______________________________________________。

5．農(nóng)業(yè)稅是由誰(shuí)組織征收的？___________。繳納完農(nóng)業(yè)稅后給你開(kāi)具的什么票據(jù)？

________________________。

6．你對(duì)稅費(fèi)改革的內(nèi)容了解嗎，了解多少？怎么了解的？______________________________ _______________________________________________________________________________。

7．現(xiàn)在每年還用不用出義務(wù)工，出多少？________________；村里的一些公益事業(yè)（如修路、農(nóng)田水利建設(shè)等）是怎么籌資酬勞的？你認(rèn)為采取什么方式好？_________________________。如果讓你出資出勞，你愿意嗎？出多少合適？__________________________。

8．你認(rèn)為國(guó)家的農(nóng)村稅費(fèi)改革政策是否給你帶來(lái)了好處，帶來(lái)了哪些好處________________ _____________________________________________________________________________。

9．你認(rèn)為國(guó)家的稅費(fèi)改革政策合理嗎？如果不合理哪些需要修改？

10．你認(rèn)為以下哪項(xiàng)農(nóng)村改革政策是最受歡迎的？______，哪些政策效果最明顯？______。

1）土地承包政策

2）計(jì)劃生育政策

3）農(nóng)村稅費(fèi)改革政策

4）糧食流通體制改革政策

11．你希望國(guó)家出臺(tái)哪些政策？

12．你希望加入農(nóng)業(yè)合作社嗎？為什么？

13．你最希望了解以下哪些法律？__________。

1）農(nóng)業(yè)法2）土地管理法3）農(nóng)村土地承包法4）森林法5）婚姻法6）合同法

7）行政訴訟法8）行政復(fù)議法9）農(nóng)村宅基地管理辦法

除此之外你還想了解哪些法律？__________________________________________________。

14．你了解法律的渠道是_________________________________________________________。

第五篇：調(diào)查問(wèn)卷及分析(一)

《教學(xué)反思與教師專業(yè)成長(zhǎng)的關(guān)系研究》調(diào)查問(wèn)卷

（一）1.一節(jié)課上完之后，我（）思考這節(jié)課的成功之處和有待改進(jìn)的地方。A.總是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶爾 E.從未 2.一節(jié)課上完之后，我（）記下教學(xué)過(guò)程中的感想。A.總是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶爾 E.從未

3.自覺(jué)、主動(dòng)的反思應(yīng)該成為每個(gè)教師的一種習(xí)慣，我覺(jué)得這種看法（）。A.非常正確 B.基本正確 C.不知道是否正確 D.有點(diǎn)道理 E.毫無(wú)道理 4.有人提出了一個(gè)公式：“教師成長(zhǎng) =經(jīng)驗(yàn) +反思”。我認(rèn)為這個(gè)公式（）。

A.非常正確 B.基本正確 C.不知道是否正確 D.有點(diǎn)道理 E.毫無(wú)道理 5.我（）思考一堂課教學(xué)任務(wù)的完成情況。

A.每節(jié)課后都 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶爾 E.從未 6.我（）思考自己的語(yǔ)文學(xué)習(xí)方法、語(yǔ)文教學(xué)方法是否有效率。A.總是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶爾 E.從未

7.我每節(jié)課后（）通過(guò)體會(huì)、感想、啟示等形式對(duì)自身教育教學(xué)行為進(jìn)行的批判性思考。

A.總是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶爾 E.從不 8.教學(xué)反思被認(rèn)為是“教師專業(yè)發(fā)展和自我成長(zhǎng)的核心因素”這種說(shuō)法（）。

A.非常正確 B.基本正確 C.不知道是否正確 D.有點(diǎn)道理 E.毫無(wú)道理 9.古人云：“吾一日三省吾身”。我（）反省自己的工作、學(xué)習(xí)和生活。A.總是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶爾 E.從未 10.我（）記錄對(duì)自己專業(yè)發(fā)展有較大作用的“教育事件”。A.總是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶爾 E.從未

11.在工作過(guò)程中研究，在研究狀態(tài)下工作，是反思型教師的又一重要特征。我認(rèn)為這種看法（）。

A.非常正確 B.基本正確 C.不知道是否正確 D.有點(diǎn)道理 E.毫無(wú)道理 12.你認(rèn)為教學(xué)反思對(duì)于自己業(yè)務(wù)能力的提高（）

A.很重要 B.有一定影響 C.沒(méi)有影響

《教學(xué)反思與教師專業(yè)成長(zhǎng)的關(guān)系研究》

調(diào)查問(wèn)卷分析

（一）教學(xué)反思是一種良好的教學(xué)習(xí)慣。一名優(yōu)秀教師，除了具備一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備反思的意識(shí)，不斷給自己“挑刺”，唯有如此，才能使自己與時(shí)俱進(jìn)。日前，針對(duì)《教學(xué)反思與教師專業(yè)成長(zhǎng)的關(guān)系研究》課題，我們這個(gè)課題研究小組對(duì)部分農(nóng)村教師的教學(xué)反思行為進(jìn)行了一次問(wèn)卷調(diào)查。

一、分析報(bào)告

本次調(diào)查問(wèn)卷的12道選擇題，按內(nèi)容大致可分為如下三個(gè)方面：

①對(duì)教學(xué)后的反思。（1、2、5）

②對(duì)幾種常見(jiàn)教學(xué)反思看法的感想。（3、4、8、9、11）

③對(duì)自己教學(xué)方法的思考。（6、7、10、12）

第1、2、5題屬于第一方面內(nèi)容的調(diào)查。它反映了老師們對(duì)教學(xué)后的反思。教然后而知不足，教學(xué)后的反思會(huì)發(fā)現(xiàn)許多不盡人意的地方。在調(diào)查問(wèn)卷中，15名老師對(duì)這3個(gè)問(wèn)題的選擇大致相似，其中對(duì)B回答“常常”選擇的共有13人，占65%。選擇A回答“總是、都”的有9人，占45%。這說(shuō)明在老師中具有相當(dāng)大部分老師懷著對(duì)教學(xué)反思有一定的認(rèn)識(shí)，但是還不是很深入。每節(jié)課后，大部分老師對(duì)為什么課堂氣氛不好？學(xué)生對(duì)其課為何興趣不大？為什么其任教的班級(jí)成績(jī)不理想？什么樣的教案才是好教案？什么樣的作業(yè)才算是好作業(yè)？什么樣的試卷才是好試卷？等等問(wèn)題，沒(méi)能較好地上升到教學(xué)反思是教師專業(yè)發(fā)展和自我成長(zhǎng)的核心因素這一高度認(rèn)識(shí)，被調(diào)查的教師在工作中是有教學(xué)反思的，但并不是天天有，堂堂有，而是時(shí)有時(shí)無(wú)，沒(méi)有堅(jiān)持這樣做下去。

對(duì)于自己教學(xué)方法的反思，在6、7、10、12四個(gè)選題的中，調(diào)查結(jié)果與第一方面內(nèi)容問(wèn)卷結(jié)果基本相似，20名參加調(diào)查的老師選B“常?！钡挠?人，占45%。大部分老師，有的時(shí)候只是單純的反思教學(xué)任務(wù)是否完成而沒(méi)有考慮到更多的方面，諸如對(duì)于課堂活動(dòng)的展開(kāi)、對(duì)于課堂中教師角色的把握方面、對(duì)課堂環(huán)境的營(yíng)造以及對(duì)教育技術(shù)的運(yùn)用等等方面都存在不足，沒(méi)能深入思考自己的教學(xué)方法和教學(xué)質(zhì)量。

二、小結(jié)

通過(guò)12份調(diào)查問(wèn)卷，大部分老師都很認(rèn)同教學(xué)反思是一種有益的思維活動(dòng)。一方面是對(duì)自己在教學(xué)中的正確行為予以肯定，不斷地積累經(jīng)驗(yàn)；另一方面又是自己同自己“過(guò)不去”，挑自己的刺，找出在教學(xué)實(shí)踐中與教學(xué)新理念不相吻合的甚至和教學(xué)新理念相違背的做法，進(jìn)行自我批評(píng)，并且予以改正，不斷的完善自己的教學(xué)行為，使自己以后的教學(xué)行為更加完美。但同時(shí)也存在諸多不足，大部分老師雖然有這種認(rèn)識(shí)，但并不是天天有，堂堂有，而是時(shí)有時(shí)無(wú)，往往不容易做到堅(jiān)持。因此，要想更好地進(jìn)行教學(xué)反思行為，首先要在思想上，進(jìn)一步提高大家的認(rèn)識(shí)。其次要貴在堅(jiān)持。不僅在教學(xué)前、教學(xué)中、教學(xué)后等幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行教學(xué)反思，還要認(rèn)真做好課后思、周后思、單元思、月后思、期中思和期末思，不斷用新課程的理念審視自己的教學(xué)行為，真正做到傳道、授業(yè)、解惑。