第一篇：7例涉及腎臟病理學(xué)檢查的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定分析

【關(guān)鍵詞】腎臟；病理學(xué)；鑒定

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2007)03—0238—0

3腎臟損傷的常規(guī)法醫(yī)臨床學(xué)檢查是通過審查案

情資料．審閱病歷資料，活體檢查、物證檢驗、書證審

查等【t、一-。在腎臟損傷的傷病關(guān)系分析中，影像學(xué)檢查

發(fā)

現(xiàn)以及小便常規(guī)、腎功能的檢查是最常得到的資

料。手術(shù)治療中腎臟的大體檢驗記錄、切除腎臟的組

織病理學(xué)檢驗發(fā)現(xiàn)相對較少，但是后者在確定腎臟

損傷的性質(zhì)、傷病關(guān)系的分析等方面起著決定性的作用。本文收集法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中涉及腎臟組織病

理學(xué)檢查的案例7例．并就相關(guān)問題進行討論。

一、材料與方法

7例案例均來源于四川大學(xué)華西法醫(yī)鑒定中心

法醫(yī)臨床學(xué)鑒定檔案，有相應(yīng)的腎臟組織病理學(xué)檢

查資料。

二、結(jié) 果

(一)一般資料

男5例，女2例，年齡最小l9歲，最大47歲，平

均年齡31．4歲。

(二)案件性質(zhì)分類

涉及損傷程度鑒定的有3例(其中2例還包括

涉及腎臟損傷原因的鑒定)，交通事故傷殘評定

1例，醫(yī)療糾紛2例，人身保險理賠1例。

(三)組織病理學(xué)檢查結(jié)果

7例案例中，6例行腎切除術(shù)(其中右腎5例，左

腎1例)，1例行腎臟穿刺活檢。涉及損傷程度鑒定的3例中，有2例腎臟存在基礎(chǔ)病變，分別為腎積

水、高血壓性腎萎縮，另1例經(jīng)病理檢驗為外傷性腎

臟破裂：涉及交通傷殘評定的1例為馬蹄腎合并腎

嗜酸細胞腺瘤病變；涉及醫(yī)療糾紛鑒定的2例中，1例為腎臟外傷性出血壞死改變，1例為腎臟囊腫性

變：另1例人身保險理賠為iga腎病。

(四)案例資料

【案例1】王某，男，l9歲，因“左腰部被人用腳

踢傷2+／j、時”于2005年6月22日入院。腹部ct示

左腎破裂．巨大血腫。當(dāng)日行剖腹探查、左腎切除術(shù)。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)：左腰部軟組織腫脹．左腎周血性積液800

iil1．左腎體積明顯增大約23 cm x 18 cm x 11 cm，包膜張力極高，呈囊性改變，腎實質(zhì)薄如紙，腎內(nèi)積

血塊約1 000 g，血性液體約1 500 ml：腎周呈慢性粘

連．腎盂極度擴張如一嬰兒前臂粗，腎盂輸尿管交界

處可見一明顯狹窄．左腎盂內(nèi)張力極高，內(nèi)有血塊約

200 g及血性液體。病理組織學(xué)檢查：左腎積水，腎實

質(zhì)萎縮．纖維增生伴損傷出血。殘存腎小球腫脹、淤

血、出血．腎小管變性、壞死、擴張，有蛋白管型及出

血。公安機關(guān)委托進行損傷程度鑒定。手術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)合病理組織學(xué)檢查提示被鑒定人左腎腎盂輸尿管交界

處狹窄致左腎積水、腎臟壓迫性萎縮為既往陳舊性

病變。左腰部外傷后手術(shù)同時記錄有腎內(nèi)積血、左腎

周血性液體積液。病理檢驗提示有損傷出血征象．表

明左側(cè)腎臟損傷致病變腎臟破裂。由于被鑒定人左

腎積水、腎臟壓迫性萎縮病變嚴重．在輕微外力作用

下易于發(fā)生外傷性破裂，且嚴重影響該側(cè)腎臟的功

能。故判定左腰部外傷為病變腎臟破裂的誘發(fā)因素，不宜評定損傷程度。

【案例2】張某，男，39歲。2003年9月29日張

某被人打傷(具體不詳)致頭部、左下肢擦挫傷，當(dāng)天

在衛(wèi)生院查體未發(fā)現(xiàn)其它異常。2003年11月20日

因“頭昏痛20 天，意識喪失1次”入院．查體：bp

[作者簡介]張召暉(1981一)，男，回族，河南平頂山人，四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院碩士研究生，研究方向：法醫(yī)臨床學(xué)。

teh+86—***：e—mail：lfzzh@163．corn

[通訊作者]鄧振華，teh+86—28-85560528。e-maihdeng_zh85501553@163．corn

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第3期)

140／100 mmhg。其間曾到某市醫(yī)院測量血壓170／

mmhg．診斷為“原發(fā)性高血壓”。彩超：右腎偏

小．大小8．2 cm×3．6 cm×3．4 cm，實質(zhì)厚1．3 cm。

右腎血流信號明顯減少，右腎動脈起始段內(nèi)徑6

mm．其內(nèi)未探及血流信號，右腎動脈全程(除腎門

部)未探及血流信號；左腎及腎動脈內(nèi)未見異常。腎

圖報告：左腎功能正常，右腎接近無功能。2003年1

1月28日腎動脈造影示：左腎動脈正常，右腎動脈自

開口處閉塞。于2003年12月8日行“右腎切除術(shù)”。

術(shù)中見右腎縮小，約7 cm×5 cm×3 cm。顏色暗

紅，較硬，腎臟前

面有粘連，輸尿管變細。臨床病理組

織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左腎內(nèi)小動脈硬化，多灶性腎單位萎

縮，腎間質(zhì)灶性纖維化，腎梗死(凝固性壞死)。公安

機關(guān)委托對張某右腎萎縮與2003年9月29日外傷

之關(guān)系進行鑒定。結(jié)論：張某右腎動脈自開口處閉

塞．后出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓，病檢發(fā)現(xiàn)右腎萎縮、腎梗

死伴腎功能喪失符合腎缺

血病變，系自身疾病之改

變，與糾紛外傷無因果關(guān)系。

【案例3】楊某，男，37歲。1997年5月10日楊

某被人腳踢胸、腹和腰部后感疼痛，急診檢查未見明

顯異常，門診觀察，傷后第2天人院。查體：急腹癥表

現(xiàn)，右腰部叩痛。尿常規(guī)：rbcyhp。ct檢查：右腎挫

傷，腎周、腎盂大量積血。探查手術(shù)發(fā)現(xiàn)右腎周筋膜

內(nèi)充滿凝血塊及血液，吸出不凝血1 000ml以上，取

出凝血塊800ml，右腎橫行斷裂，僅余2 cm相連接，切開腹膜探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血。結(jié)論：外傷性腎破

裂，未見腎臟其他病變。即楊某右腎為完好腎，符合外傷性腎斷裂及腎周大量積血。

【案例4】楊某，女，19歲。2005年5月16日在交通事故中受傷。查體：雙腎區(qū)叩痛，ct檢查：雙腎

及后腹膜血腫可能性大。急診行“右腎切除術(shù)”。術(shù)中

發(fā)現(xiàn)右腎為馬蹄腎且已斷裂。切除腎臟組織病理學(xué)

檢查：右腎嗜酸細胞腺瘤。委托進行交通傷殘等級評

定。結(jié)論：楊某馬蹄腎及嗜酸細胞腺瘤系自身疾病，未對腎臟功能造成嚴重影響，腎臟斷裂為外傷所致。

【案例5】閻某，男，39歲。2003年8月17日閻

某被汽車擠壓右髖部及腹部后即人縣醫(yī)院，后行脾

切除。8月27日ct示：右側(cè)胸腔中到大量積液，右

腎包膜下血腫，右腎周筋膜腫厚，腹膜后可見游離積

血、提示包膜破裂；右腎實質(zhì)密度欠均，不排除右腎

挫傷。于2003年9月3日出院。9月21日閻某又因

“右腰背部膨隆10天”人市醫(yī)院。查體：右腰背部膨

隆，可捫及右第12肋下包塊、壓痛、叩痛，穿刺可抽

出淡黃色液體，穿刺液常規(guī)鏡檢：乳黃色混濁，膿球

· 239 ·

(++++)，rbcyhp。診斷：右腎挫裂傷伴尿外滲伴感

染等。9月22日ct示右腎下極挫裂傷；9月23日

右腎泌尿系統(tǒng)平片+靜脈尿路造影檢查示右腎下極

挫裂傷伴血腫形成，右腎上極功能正常，右腎上盞形

態(tài)正常，右輸尿管未顯影。9月25日行“右腎切除、右腎周膿腫引流術(shù)”。術(shù)中見右腎周有一大小約2

5cm×30 cm×20 cm之膿腫(其中大部分為尿液)，右腎大小形態(tài)正常，腎下極挫裂傷，腎盂有一大小約cm裂口．距腎門約7 cm處輸尿管已橫斷，近端輸

尿管閉鎖被炎性組織包裹，無法找到近端輸尿管，由

于無法行輸尿管吻合，術(shù)中向病人家屬解釋術(shù)中情況

后同意行右腎切除術(shù)，術(shù)中引流膿性尿液約1 700

ml。因醫(yī)患雙方對在縣醫(yī)院診治時是否存在過失以及

市醫(yī)院行腎切除術(shù)是否必要存在分歧，經(jīng)法院委托進

行鑒定。縣醫(yī)院未根據(jù)ct及臨床表現(xiàn)進行治療處

理，漏診漏治，存在過失；根據(jù)切除腎臟病理報告：送

檢腎及周圍組織可見出血壞死伴中性粒細胞、淋巴細

胞浸潤，符合腎挫裂傷改變。再結(jié)合其它的臨床表現(xiàn)

及診斷，可以認定閻某右腎切除指征基本正確。

【案例6】謝某，男，47歲。1994年12月22日

因“間隙性血尿”人院(某石油管理局醫(yī)院)，診斷：右

腎上極癌。12月30日行“根治性右腎切除術(shù)”，199

5年1月12日出院。1999年謝某因需要辦理病退手

續(xù)才知病情真相。經(jīng)法院委托要求進行傷殘等級鑒

定及醫(yī)院賠償。據(jù)送檢病歷中病理報告記載：送檢腎

臟為囊腫性變，未查見腫瘤細胞。在手術(shù)中，醫(yī)生僅

大體觀察，術(shù)中未作冰凍組織切片檢查，即行“根治

性右腎切除術(shù)”，導(dǎo)致謝某右腎缺如，存在過失。

【案例7】田某，女，20歲。田某因“咽痛伴雙下

肢皮膚瘀點5天．發(fā)現(xiàn)鏡下血尿1天”于2002年9

月14日人院。咽拭子培養(yǎng)示副流感嗜血桿菌。臨床

初步診斷急性腎小球腎炎。為進一步明確診斷．9月

24日腎穿活檢，電鏡病理發(fā)現(xiàn)：iga沉積，系膜增生，iga腎病iii—iv級，符合紫癜性腎炎。因田某與保險

公司對“健康保險疾病目錄6．急性腎小球腎炎”條款

是否與投保人田某所患疾病相符合有爭議，雙方共

同委托鑒定。通過腎穿活檢明確診斷田某所患疾病

為iga腎病。iga腎病亦屬于腎小球損害性疾?。?/p>

繼發(fā)于呼吸道或消化道感染，潛伏期1—4天，臨床表

現(xiàn)除血尿外，通過腎活檢免疫熒光檢測法，在電鏡下

可發(fā)現(xiàn)腎小球系膜區(qū)有大量iga沉著。與“急性腎小

球腎炎”相比較，盡管兩者發(fā)病均在感染之后，臨床

上均有血尿，但iga腎病是一個獨立的病種，其預(yù)后

較好，進展緩慢，這與急性腎小球腎炎顯然不同。故

· 240 ·

與上述保險條款并不相符。

討論

腎臟是實質(zhì)性器官，組織結(jié)構(gòu)較脆，血流豐富，使得腎臟在受到較強外力作用時易造成損傷，尤其

是在腎臟本身原已有病變時(例如腎積水、結(jié)石、囊

性病變、結(jié)核、腫瘤、嚴重感染等)，輕微外力作用也

可導(dǎo)致腎損傷翻。

腎臟損傷案例中，不論是涉及損傷程度鑒定、傷

殘等級評定，以及醫(yī)療糾紛、保險理賠糾紛，有時單

純靠外傷史、傷后臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、生化檢查

等難以確定腎臟外傷及病變的性質(zhì)。部分病例具有

手術(shù)指征，通過手術(shù)大體觀察和病理學(xué)檢查就能夠

對疾病進行最后診斷，明確傷病關(guān)系。如案例1，王

某在左腰部外傷后當(dāng)天即行手術(shù)切除左腎。通過在手術(shù)中的大體發(fā)現(xiàn)以及臨床病理學(xué)診斷，王某在受

傷前左腎存在極度的擴張萎縮病變，腎實質(zhì)菲薄，在分析傷病關(guān)系時應(yīng)考慮到即使是在輕微外力作用

下，王某腎臟也很有可能發(fā)生破裂。由此可見，在對

涉及腎臟的損傷程度的鑒定中分析損傷與疾病關(guān)系

時病理學(xué)檢查至關(guān)重要。又案例2，通過組織病理學(xué)

檢查，張某腎梗死伴腎功能喪失是因為右腎動脈開

口處閉塞、腎內(nèi)小動脈閉塞導(dǎo)致腎缺血引起的。并非

外傷所致，系自身疾病之改變。同時在交通事故傷殘

評定中(如案例4)，通過比較明確的傷病關(guān)系分析

后，也會使在民事賠償中有章可依。案例5，由于閻

某在交通外傷后50天才行腎切除術(shù)，故對醫(yī)院對其

做腎切除術(shù)是否必要存在質(zhì)疑。而術(shù)后腎臟的病理

學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)閻某腎臟及周圍組織可見出血壞死伴中

性粒細胞，淋巴細胞浸潤，符合腎挫傷的改變。又案

例6，可見，在醫(yī)療糾紛中通過對切除腎臟的病理學(xué)

檢查，以及臨床表現(xiàn)等，對于在醫(yī)療糾紛中判斷切除

腎臟是否合理，即對于判斷手術(shù)指征恰當(dāng)性與否有

重要價值。案例7，在保險理賠糾紛中，對于確定疾

病診斷是尤為重要的，僅靠臨床表現(xiàn)等并不具有十

分的可信度，特別是對于某些保險條款而言，只有通

過組織病理學(xué)檢查(必要時還要進行免疫組織化學(xué)

或特殊染色及在電鏡下觀察)才能夠得到確診診斷。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第3期)

在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，鑒定材料通常包括臨床

查體記錄、影像學(xué)檢查、電生理檢查、生化檢查等。病

理檢驗資料較少遇到，是從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定工作的薄弱環(huán)節(jié)。通過病理學(xué)檢查可以達到下列目的：①

提出明確的病理診斷，②提供可能的病因?qū)W證據(jù)和

線索，③提供有關(guān)的預(yù)后因素。隨著醫(yī)學(xué)生物學(xué)各分

之學(xué)科的迅速發(fā)展，病理醫(yī)生已能將病理形態(tài)結(jié)合其它輔助檢查手段如電鏡、組織化學(xué)、免疫組織化

學(xué)、dna倍性及各種分子生物學(xué)技術(shù)為臨床提供更

精確的病理診斷【3】。有關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，通過詢問病

史、體格檢查、化驗檢查可以使疾病的確診率達到

50％，結(jié)合影像學(xué)檢查可以使所檢查疾病的確診率

達到75％。而病理學(xué)檢查可以使所檢查疾病的確診

率達到99％以上【圳。法醫(yī)臨床學(xué)應(yīng)與臨床病理學(xué)相

結(jié)合，運用病理學(xué)的基本理論研究活體損傷大有裨

益。借助病因?qū)W研究損傷的原因，發(fā)病學(xué)可以分析損

傷作用在機體的發(fā)生發(fā)展過程。以及機體在損傷過

程中的功能代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變(損傷病變)。通

過探討損傷病理學(xué)不僅有助于活體損傷鑒定。而且

必將促進法醫(yī)病理學(xué)的發(fā)展[51。

法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中．通過結(jié)合臨床與病理檢驗

結(jié)果，不僅可以明確診斷，確定疾病性質(zhì)，而且有助

于在醫(yī)療糾紛中判斷手術(shù)指征的恰當(dāng)性與否．在損

傷與疾病關(guān)系鑒定中分析損傷與疾病的因果關(guān)系或

損傷、疾病的參與度，在人身保險鑒定中確定投保人

所患之疾病是否與保險條款中所規(guī)定之疾病相符，這些都將有益于司法鑒定的客觀性、科學(xué)性，公正

性。因此，掌握相關(guān)的病理學(xué)知識對于法醫(yī)臨床學(xué)鑒

定人員十分必要。

參考文獻

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[4】陳東．加強臨床醫(yī)師診斷病理學(xué)繼續(xù)教育的思考[j】．醫(yī)學(xué)教育，2005，(6)：80

[5】常林．法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的若干問題[j】．法律與醫(yī)學(xué)雜志，1996，(2)：

(收稿：2006—09—27，修回：2007—05—20)

第二篇：法醫(yī)臨床學(xué)鑒定意見書等級

四川****鑒定所法醫(yī)臨床學(xué)鑒定意見書

**司鑒[2013]臨鑒字第號

一.基本情況

委托人：****律師事務(wù)所、法律服務(wù)所

委托鑒定事項：傷殘等級鑒定

委托日期：年月日

受理日期：年月日

鑒定材料：

1.法律服務(wù)所《司法鑒定委托書》份；

2.****，***的病歷資料（住院號：）復(fù)印件頁；

3.****年月日X片（片號：）張、年月日X片（片號：）張、年月日X片（片號：）張、年月日X片（片號：）張、年月日CT片（片號：）張、年月日MRI片（片號：）張。

被鑒定人：***，*，身份證號碼：。

身份證住址：。

二.檢案摘要

（一）案情摘要

據(jù)****法律服務(wù)所《司法鑒定委托書》稱：年月日，***被人打傷。

（二）病歷摘要

據(jù)**** ***病歷資料記載：患者***，于年月日-年月日住院治療。

主訴：。

既往史、個人史、家族史無特殊。

***********************************************************************************

體格檢查：T：℃，P：次/分，R：次/分，BP： /mmHg。

專科情況：。

輔助檢查：X片示：。

治療：。

出院診斷：。

三.檢驗過程

1.檢查方法

按照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180—2006）、《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）對***進行鑒定。

2.檢查設(shè)備：

纖維卷尺（設(shè)備編號：DCSJ-YQ-04、15）、關(guān)節(jié)量角器（設(shè)備編號：DCSJ-YQ-23）

3.法醫(yī)臨床學(xué)檢查

年月日，對被鑒定人***進行法醫(yī)臨床學(xué)檢查。被鑒定人自行/扶、雙/單拐跛行步入檢查室，神清語晰，問答切題，查體合作。

自述：。

查體：。

4.復(fù)閱送檢影像學(xué)資料

復(fù)閱***人民醫(yī)院*年*月*日X片（片號：）示：。

5.實驗室檢查結(jié)果

四.分析說明

根據(jù)委托方的送檢材料，經(jīng)審查及結(jié)合法醫(yī)臨床學(xué)檢查所見，分析說明如

下：

1.根據(jù)送檢案情及送檢病歷材料記載：被鑒定人***因“”入院，查體情況：輔助檢查：，經(jīng)給予治療后出院。

2.本次臨床學(xué)檢查見：。

3.復(fù)閱送檢影像學(xué)資料示：

綜上，經(jīng)文證審查被鑒定人***因傷致：診斷成立。依據(jù)被鑒定人損傷當(dāng)時的傷情，結(jié)合損傷的后果與結(jié)局，其殘情參照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180－2006）之規(guī)定，為級傷殘。

五.鑒定意見

被鑒定人***的傷殘等級鑒定為級。

第三篇：法醫(yī)病理學(xué)的死因分析理論

法醫(yī)病理學(xué)的死因分析理論

死亡原因分析

死亡原因：是指直接或間接導(dǎo)致死亡的疾病或損傷，即導(dǎo)致死亡發(fā)生的疾病、暴力或衰老等因素。

死亡機理：一種或幾種致死原因在導(dǎo)致死亡的過程中，在一定條件下相互聯(lián)系、作用的運行規(guī)則和原理。

損傷—機體多種病理變化—呼吸循環(huán)衰竭—死亡；窒息—缺氧—呼吸循環(huán)衰竭—死亡；中毒—內(nèi)臟功能變化—呼吸循環(huán)衰竭—死亡；呼吸循環(huán)衰竭即為共同機理，其他為特定機理，損傷、窒息、中毒為死亡原因。

死亡原因分類：

1、根據(jù)原因力大?。?根本死因、主要死因、輔助死因、誘發(fā)因素、聯(lián)合死因、死因競爭

原因力是指在侵權(quán)損害賠償責(zé)任的共同原因中，違法行為和其他因素對損害結(jié)果的發(fā)生或擴大所發(fā)揮的作用力。

原因力：導(dǎo)致?lián)p害后果的數(shù)個原因中，各原因?qū)p害后果的發(fā)生所發(fā)揮的作用力。（技術(shù)概念）

責(zé)任度：應(yīng)承擔(dān)的不利后果或強制義務(wù)的大?。ǚ筛拍睿?/p>

※原因力＝參與度≠責(zé)任度

根據(jù)原因力分析：

原因力是指在侵權(quán)損害賠償責(zé)任的共同原因中，違法行為和其他因素對損害結(jié)果的發(fā)生或擴大所發(fā)揮的作用力。

原因力：導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的數(shù)個原因中，各原因?qū)p害結(jié)果的發(fā)生所發(fā)揮的作用力。（技術(shù)概念）

由于導(dǎo)致死亡的原因復(fù)雜多樣，往往既有損傷、又有疾病等因素的參與，在具體分析時常常采用以下表達方式：根本死因、直接死因、輔助死因、誘因、聯(lián)合死因等。

1.根本死因

根本死因是指導(dǎo)致死亡的原發(fā)性自然性疾病或暴力性損傷。如晚期惡性腫瘤致死、冠心病心肌梗死致死、重度顱腦損傷致死等。

2.主要原因

是指引起死亡的原發(fā)性疾病、損傷、中毒等。在疾病死亡中，其死亡原因應(yīng)與主要疾病是一致的。例如——急性心肌梗死。主要死因的理論值為70%，參與度范圍：60%——80%。

3.輔助死因

輔助死因是根本死因以外的自然性疾病或暴力性損傷。疾病或損傷本身不足以致命，在死亡過程中起到輔助作用。如輕度肝硬化患者因酒精中毒死亡，則酒精中毒為根本死因，肝硬化為輔助死因。

4.誘因

誘因是誘發(fā)身體原有潛在疾病惡化而引起死亡的因素。這些因素對健康人一般不會致命，對某些重要器官有潛在性病變的人，能誘發(fā)疾病惡化而引起死亡。如嚴重冠心病患者情緒激動死亡，則冠心病為根本原因，情緒激動為誘因。5.聯(lián)合死因

聯(lián)合死因又稱合并死因，是兩種或兩種以上原因在同一案例中聯(lián)合在一起共同引起死亡的因素。如病與病聯(lián)合致死（腦梗合并心梗）、病與暴力聯(lián)合致死（冠心病合并顱腦損傷）、暴力與暴力聯(lián)合致死（多發(fā)傷）等。

根據(jù)死亡過程進行死因分析

1.直接死因

是指不經(jīng)過中間環(huán)節(jié)直接引起死亡的原因 如根本死因不經(jīng)過中間環(huán)節(jié)直接引起死亡的，則此死因既是根本死因，又是直接死因，也是唯一死因。如：心臟貫通傷導(dǎo)致死亡，損傷是直接死因，也是根本死因。

常見直接死因有感染、出血、栓塞、中毒、全身衰竭等。2.間接死因

間接死因是指經(jīng)過中間環(huán)節(jié)引起死亡的初始原因。初始原因沒有立即致死，而是由其繼發(fā)的后果或合并癥致死，則繼發(fā)后果或合并癥為直接死因，初始原因為間接死因。如血管外傷出血致死，血管外傷為間接死因，出血休克為直接死因，但血管外傷是主要死因；

直接死因、間接死因，強調(diào)死亡過程有無中介因素的參與，與原因力/責(zé)任度大小沒有必然聯(lián)系。

從法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系分析的理論而言，醫(yī)療過失與損害后果是否存在直接因果關(guān)系以及是否屬于誘發(fā)因素，不能作為劃分參與的依據(jù)，原因在于：①如根本原因不經(jīng)過中間環(huán)節(jié)的，則此原因為根本原因，如根本原因并未直接引起損傷后果，而是通過中間環(huán)節(jié)（如繼發(fā)病變、感染、并發(fā)癥等）引起損害后果的，此時的根本原因是間接原因，中間環(huán)節(jié)是引起損害后果的直接原因，但作為非直接原因，外因在損害后果中的參與度仍應(yīng)為100%。②誘因是導(dǎo)致自身潛在疾病發(fā)作而引起嚴重損害后果的外在因素。在現(xiàn)實情況下，誘因可能在不良后果的發(fā)生上只是輕微責(zé)任，如果以因果關(guān)系分析的理論直接推斷出參與度，顯然有失公平合理。

參與度的劃分不宜直接以因果關(guān)系分析直接因果關(guān)系、間接因果關(guān)系、誘發(fā)因素等描述進行直接推斷，而應(yīng)對導(dǎo)致?lián)p害后果的深層次原因進行分析，并以原因力的大小對醫(yī)源性損害的參與度進行判定可能更趨合理。如外因為根本原因（參與度為100%）、外因為主要原因（參與度為75%左右）、外因與原有疾病共同導(dǎo)致（參與度為50%）、外因?qū)儆诖我颍▍⑴c度為25%左右）、與外因沒有關(guān)系（參與度為0）。

在一些法醫(yī)學(xué)著作中，也對死因進行分類：

1、主要死因：是指引起死亡的原發(fā)疾病、外傷、中毒、窒息等。如高墜致顱腦損傷，高墜是主要死因，顱腦損傷是直接死因。

2、直接死因：是指主要死亡原因的致命性并發(fā)癥，而非獨立發(fā)生的疾病或外傷等。常見直接死因有感染、出血、栓塞、中毒、全身衰竭等。直接死因常表現(xiàn)為一種病理狀態(tài)，可在某種死亡中出現(xiàn)不止一種。

3、輔助死因：是指主要死因以外的獨立性疾病或外傷等，但在死亡過程中僅起到輔助加重或加速作用。如血友病者外傷出血死亡、營養(yǎng)不良者凍死、慢性腎疾病者擠壓綜合癥等。輔助死因大多時候影響的是直接死因而非主要死因。

4、合并死因：是指與主要死因共同存在而難分主次的獨立的疾病或損傷等因素。多發(fā)生在較嚴重的外傷與較嚴重的疾病同時存在，各自單獨又可構(gòu)成主要死因時。如突發(fā)腦出血墜落造成嚴重顱腦損傷死亡，高血壓病和墜落符合合并死因。

死因競爭：合并死因確定的前提是互有關(guān)聯(lián)而分別發(fā)生，否則不能確定的兩種以上死因應(yīng)稱為死因競爭。

5、誘因（誘發(fā)因素）：是指引起機體原有的或潛在的疾病發(fā)作或惡化而死亡的因素，誘因也可被視為啟動主要死因發(fā)生的因素。嚴格講，誘因與死亡無直接關(guān)系，而且只有在原有疾病存在的情況下才可產(chǎn)生影響。

第四篇：動物致人體損傷19例法醫(yī)臨床學(xué)分析

【摘要】 目的探討動物致人體損傷的法醫(yī)臨床學(xué)特點。方法對1990～2002年間四川i大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)活體

檢驗動物致人損傷案例進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 男性12例，女性7例，年齡3～65歲，平均25歲；損傷方式：狗咬、抓傷10

例，雞啄傷3例，羊咬傷2例，馬蹄傷1例，貓抓傷1例，猴抓傷1例，熊貓抓傷1例；發(fā)生地點：倉庫5例，路邊4例，庭院

4例，商店2例，餐館1例，草場1例，野外1例，熊貓基地1例；損傷部位：小腿4例，眼部4例，大腿3例，臀部2例，面部

3例，手指1例，睪丸1例，頭、背及肢體復(fù)合1例；傷殘等級：5級1例，7級3例，9級2例，10級2例，余l(xiāng)1例未達傷殘程

度。結(jié)論 提出加強對動物管理的規(guī)范化及少年兒童防犯意識教育。

【關(guān)鍵詞】 動物；人體損傷；法醫(yī)臨床學(xué)

【中圖分類號】r919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】 1007—9297(2005)01—0060—0

2a forensic clinic analys~ of 19 cases traumatized by animals．y／xu ．deng zhen-hua,chen xiao-gang,liu min．

the school offorensic medicine of sichuan e f chengdu 61004

1【abstract】objective to explore the forensic clinic characteristic of injury caused by animals．methods we an—

alyzed 19 cases injured by animals；all cases were assessed at the school of forensic medicine from 1990 to 2002． resultscases are male，the other 7 are female．the age varies from 3 to 65 years old；the average age was 25 years old．ten cases

were attacked by dogs，and three by cocks，two by goats．th e rest four attacked by horse，panda，monkey and cat respectively．

five attacks occurred in warehouse，four on road，four in yard，two in store．th e rest four occured in restaurant，pasture，open

country and zoo．the injury distributed on the calf,eye，thigh，buttocks，face，finger and testis．the compound i~uries were

also observed． conclusion it is important to standardize the statute and laws about feeding pets and protect young person

from such a kind of injury．

【key words】animal；trauma；forensic clinic medicine

動物致傷人體在法醫(yī)實踐中常見．損傷類型和致

傷機制多樣，損傷特點各異。致傷動物種類從昆蟲、食草動物到食肉動物。鑒于國內(nèi)報道多為個案報告，尚未見系統(tǒng)的追蹤報告．本文復(fù)習(xí)有關(guān)文獻．結(jié)合19

例動物致傷的案例進行分析，對動物致傷的特點及相

關(guān)問題進行討論，同時與國外報道的情況進行比較。

資料和方法

一、資料來源

本組資料來源于1990-2002年間在四jii大學(xué)華

西法醫(yī)學(xué)院進行法醫(yī)臨床學(xué)鑒定案例。每1例均有完

整病歷記錄．部分案例有半年至1年以上追蹤觀察病

歷材料。

二、選擇研究對象的納入、排除標準

(一)納入標準

1．動物致傷并需做傷殘鑒定；2．完整診療記錄。

f二)排出標準

由于人食用動物源性食品(如吃河豚、魚膽等)造成中

毒等損傷不列入研究范圍。

結(jié) 果

一、性別及年齡

本組資料中男性12例．女性7例：年齡分步：0～

10歲6例，l1～20歲5例．21～30歲3例

第五篇：毒鼠強中毒法醫(yī)臨床學(xué)檢案16例分析

【摘要】本文通過對16例rie rs中毒者1周內(nèi)，半年、1年的臨床表現(xiàn)和有關(guān)酶學(xué)檢查結(jié)果進行分析，探討tets中毒的對人體的中遠期影響及其損傷程度和傷殘等級評定。

【關(guān)鍵詞】毒鼠強；中毒；酶學(xué)檢查；法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

【中圖分類號】d919．

1【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)01—

0061—0

2毒鼠強(化學(xué)名為四亞甲基二砜四胺．

tetramethylenedisulphotetramine，tets)中毒是近年來法

醫(yī)檢案中比較常見，群體中毒案件時有發(fā)生。本文收

集我省常德某中學(xué)發(fā)生的一投毒案件中16例中一重

度中毒者入院當(dāng)時病歷資料。半年后法醫(yī)鑒定復(fù)查情

況及1年后重新鑒定檢查情況進行分析，探討毒鼠強

中毒者有關(guān)中毒機理、后遺癥及損傷程度、傷殘等級

等臨床法醫(yī)學(xué)問題。

資料

本文16例，全部為中學(xué)生，男l(wèi)l例，女5例．年

齡12一l7歲不等 16例全部是食用了被投入te，i1s的米粉后0．5—2小時入院。入院時主要臨床表現(xiàn)及1年

后主要癥狀見表1，中毒入院后1周內(nèi)(早期)、中毒后

半年(中期)、及1年(遠期)的酶學(xué)檢查結(jié)果見表2。

其中一例17歲男性，中毒早期癥狀為下肢抖動，伴昏迷、大汗，住院搶救期間有自殺傾向，腦電圖輕一

中度異常，半年后，肌電圖檢查有左正中、撓、尺神經(jīng)

感覺傳導(dǎo)速度下降，左尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度下降。四

表1 16例tets中毒癥狀及遠期癥狀

肢毳毛部分脫失。1年后，肌電圖仍示上述感覺神經(jīng)傳

導(dǎo)速度下降，但運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。主觀癥狀有

左上肢疼痛、麻木無力，失眠多夢等，自殺傾向消失。

所觀察的中毒者．入院時只有1例酶學(xué)檢查正常，其

余全部有1項或多項酶學(xué)檢查異常。9例半年復(fù)查時

酶學(xué)檢查各項正常，其中有4例1年后酶學(xué)檢查變?yōu)?/p>

異常；7例半年復(fù)查酶學(xué)檢查異常，其中2例1年后轉(zhuǎn)

為正常。1年后復(fù)查仍有9例1項或多項酶學(xué)檢查值

異常。而中毒當(dāng)時酶學(xué)檢查正常的1例，半年時各項

酶值仍正常，但1年后則有l(wèi)dh、ck—mb異常，并有

心電圖異常。

討論

1．tets是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)r一氨基丁酸(gaba)的拮抗劑。其毒性作用主要是阻斷gaba對神經(jīng)元的抑制作用。使運動神經(jīng)元過度興奮，具有強烈致驚厥

作用。同時抑制體內(nèi)一些酶活性，如單胺氧化酶、兒茶

酚胺氧位甲基移位酶等，使其失去滅活腎上脈素的作

用，致使機體興奮性增強，同時tets有類似酪氨酸衍

生物胺類作用。使腎上脈素的作用劇增。?急性中毒致

死是由于劇烈的強直性驚厥導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。tets

急性中毒機理比較明確，對于中毒的中、遠期影響探

討較少，甚至有些學(xué)者認為沒有后遺癥。c2, 本文觀察

資料顯示，tets中毒對心肌存在中、遠期影響，并有

1例后遺周圍n損害，且有毳毛脫失，這與部分學(xué)者觀

察te1’s無后遺癥的情況不同。

2．tets致心肌損害問題學(xué)術(shù)界雖有爭論，但傾

向于認同。本文16例，大部分中毒者中毒當(dāng)時、半年

后及1年后反映心肌受損的多項酶指標異常，并有l(wèi)o

例遠期ecg異常，說明tets中毒者，心肌中、遠期受

【作者簡介】嚴領(lǐng)蓉(1966一)，女，湖南長沙人，醫(yī)學(xué)學(xué)士、法律碩士，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理及法醫(yī)電生理檢驗。tel：+86—731—2206300

· 62· 法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第l3卷(第l期)

表2 16例tets中毒酶學(xué)檢查異常情況

損是存在的。本文所觀察資料，心肌酶學(xué)檢查在tets

中毒早期異常率非常高，達15／16，中期有7／16，遠期

有9／16，這些情況說明tets中毒者有中、遠期心臟損

害。而1例中毒當(dāng)時酶學(xué)檢查正常，半年時各項酶值

仍正常，但1年后檢查時則有l(wèi)dh、ck—mb異常，并

有心電圖異常。提示tets中毒可能存在遲發(fā)的心肌

損害可能。

關(guān)于tets致心肌中、遠期損害可能有以下原因：

(1)中毒早期的心肌損害發(fā)展為中毒性心肌炎并發(fā)感

染性心肌炎遷延時間較長。(2)由于tets吸收快，體

內(nèi)分布較均勻，體內(nèi)代謝慢，很難排出體外，tets在體內(nèi)長時間存在，中毒后半年內(nèi)仍可從尿中排出，闈病

理學(xué)觀察tets心肌乳頭多發(fā)性肌溶解及肌凝固性壞

死。[51 tets可能存在除控制有關(guān)功能酶外的毒理機

制，如細胞毒性機制，這種毒性只要有'lets存