第一篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)

織金妙圣堂中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)

姓名：楊幼英性別：女年齡 ：50歲科別：門(mén)診科

住院號(hào)：床位號(hào)：／床檢查號(hào)：1405013001檢查部位：腰椎片

影像表現(xiàn)：腰椎序列可，生理曲度存在，各椎體骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破裂征象。各椎體前上下緣見(jiàn)齒狀樣骨質(zhì)增生影，關(guān)節(jié)間隙不等寬，關(guān)節(jié)面光滑，骨小梁清晰，余未見(jiàn)明顯異常征象。

印象：1：腰椎骨質(zhì)增生并退行性改變

2：請(qǐng)結(jié)合臨床，建議治療后復(fù)查。

報(bào)告醫(yī)師：蘇亞審核醫(yī)師：

報(bào)告日期：2014年05月13日注：本報(bào)告僅供臨床醫(yī)師參考，醫(yī)師簽字有效

第二篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)書(shū)寫(xiě)常規(guī)

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)書(shū)寫(xiě)常規(guī)

一、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映

醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門(mén)與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。從我國(guó)近年來(lái)的實(shí)踐看，也是由政府部門(mén)施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實(shí)施辦法，并加以貫徹與推廣。

診斷報(bào)告書(shū)能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書(shū)中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報(bào)告書(shū)的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求?？v觀現(xiàn)在國(guó)內(nèi)、國(guó)外的診斷報(bào)告書(shū)，形式各種各樣，大小與繁簡(jiǎn)程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書(shū)的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。

1、一般資料，往往是表格式的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門(mén)診號(hào)、X線(xiàn)號(hào)、CT號(hào)、MRI 號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等。

2、檢查名稱(chēng)與檢查方法或技術(shù)。

3、影像學(xué)表現(xiàn)：如X線(xiàn)所見(jiàn)、CT所見(jiàn)、MRI所見(jiàn)、DSA所見(jiàn)等。

4、影像學(xué)診斷及建議。

5、書(shū)寫(xiě)報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的內(nèi)容：

規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，建議如下。

1、一般資料：

各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者應(yīng)逐一填寫(xiě)。我們建議檢查號(hào)分成幾項(xiàng)，即X線(xiàn)號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)與DSA號(hào)等，適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號(hào)。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部門(mén)或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書(shū)寫(xiě)報(bào)告。而檢查號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。序號(hào)是從屬于檢查號(hào)的。

患者的姓名、送診科室、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號(hào)或門(mén)診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別。

2、檢查名稱(chēng)與檢查方法或技術(shù)：

對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類(lèi)乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報(bào)告書(shū)中只用“檢查名稱(chēng)”一項(xiàng)就可以。這類(lèi)科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事?；螂m無(wú)書(shū)面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會(huì)診單上寫(xiě)“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會(huì)診單上寫(xiě)“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對(duì)于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報(bào)告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項(xiàng)。這類(lèi)科室開(kāi)展項(xiàng)目很多，新開(kāi)展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項(xiàng)中有所說(shuō)明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它 1 臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代。

3、影像學(xué)表現(xiàn)：

過(guò)去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對(duì)正常胸部正位片，要求對(duì)肺野、肺門(mén)、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見(jiàn)骨骼與胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項(xiàng)下書(shū)寫(xiě)“心、肺、膈無(wú)異常”一句，同時(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下書(shū)寫(xiě)相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。

現(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書(shū)寫(xiě)報(bào)吉醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng)性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書(shū)寫(xiě)繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō)明“未見(jiàn)”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)到”。“見(jiàn)到”者再加以必要的描述。（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。

（3）討論：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書(shū)一般無(wú)需“討論”。對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見(jiàn)代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周?chē)兔芏葞В瑘?bào)告書(shū)寫(xiě)者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。

4、影像學(xué)診斷：

為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一般分為以下5種情況：（1）正常或未見(jiàn)異常；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說(shuō)明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說(shuō)明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來(lái)補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：

簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱(chēng)為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書(shū)寫(xiě)報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書(shū)寫(xiě)報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職稱(chēng)為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。

普通X線(xiàn)檢查診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范

一、胸部X線(xiàn)報(bào)告

（1）胸廓：對(duì)稱(chēng)、畸形、骨骼情況。

（2）肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無(wú)病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位,形

態(tài)、邊緣、大小、有無(wú)空洞等等情況。

（3）肺門(mén)：正常、增大，有無(wú)腫塊等。

（4）縱隔：氣管是否正中，縱隔有無(wú)增定及有無(wú)腫塊發(fā)現(xiàn)等。（5）橫隔：位置、形態(tài)有無(wú)改變，肋隔角與心膈角情況。（6）心臟：外形有無(wú)異常變化，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線(xiàn)診斷報(bào)告

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。（1）胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無(wú)異常。

（2）肺部：重點(diǎn)描述肺門(mén)、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理變化，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．（3）心臟：心外形增大的類(lèi)型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統(tǒng)X線(xiàn)診斷報(bào)告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（2）全尿路區(qū)域有無(wú)鈣化或結(jié)石樣陰影。（3）腰大肌及腹壁脂肪線(xiàn)影像情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無(wú)異常。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（2）使用對(duì)比劑名稱(chēng)、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)45’－60’或更長(zhǎng)時(shí)間攝片觀察。

（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。（2）使用造影劑的名稱(chēng)、濃度、劑量。

（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱(chēng)、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜?yīng)說(shuō)明病變范圍大 小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。

（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周?chē)闆r。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

3（5）有無(wú)其它異常發(fā)現(xiàn)。

四、頭顱、五官X線(xiàn)診斷報(bào)告

1、頭顱平片X線(xiàn)診斷報(bào)告（1）頭顱大小與形態(tài)。

（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。（3）顱縫與囪門(mén)有無(wú)異常。（4）腦回壓跡有無(wú)增多、增深。（5）顱板血管壓跡有無(wú)異常。

（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無(wú)異常。

（7）顱內(nèi)有無(wú)生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線(xiàn)診斷報(bào)告（l）各組竇腔發(fā)育情況。

（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無(wú)異常，黏膜有無(wú)增厚，有否液平。（3）鼻腔與眼眶情況。

（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述病理變化情況。

3、乳突X線(xiàn)診斷報(bào)告

（1）乳突類(lèi)型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無(wú)擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。（4）內(nèi)外耳道情況。

（5）周?chē)M織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

4、眼眶X線(xiàn)診斷報(bào)告（1）眶窩大小與形態(tài)。（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（5）周?chē)北歉]與顱內(nèi)情況。

5、下頜骨X線(xiàn)診斷報(bào)告

（1）下頷骨骨質(zhì)有無(wú)異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（2）牙槽有無(wú)病變情況。（3）軟組織情況。

五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線(xiàn)診斷報(bào)告

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線(xiàn)診斷報(bào)告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱(chēng)。

（2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線(xiàn)情況。（3）軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線(xiàn)診斷報(bào)告

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長(zhǎng)骨病變X線(xiàn)診斷報(bào)告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界線(xiàn)情況。

4、脊柱病變X線(xiàn)診斷報(bào)告（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線(xiàn)診斷報(bào)告

1、立位片：胃腸腔有無(wú)擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無(wú)游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）

腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。

（3）

何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無(wú)腫塊或高密度結(jié)石影。（4）

脊柱、盆腔、骨骼有無(wú)異常。

七、消化道造影X線(xiàn)診斷報(bào)告

1、食道造影診斷報(bào)告

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無(wú)食物滯留。（2）食道鋇劑通過(guò)各段充盈情況，有無(wú)受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過(guò)賁門(mén)鋇流情況，有無(wú)受阻，局部有無(wú)腫塊，有無(wú)受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食道有無(wú)異常。

（3）胃部：類(lèi)型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。

（5）胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無(wú)異常。（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無(wú)異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。

3、結(jié)腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。

（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無(wú)受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無(wú)充盈缺損或息肉樣改變等情況。

CT與MRI診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范

CT與MRI各項(xiàng)檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線(xiàn)觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。又如MRI的各項(xiàng)檢查，新開(kāi)展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書(shū)寫(xiě)報(bào)告的醫(yī)師不可能也沒(méi)有必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容作所有陰性或陽(yáng)性的敘述。以下就我們?cè)谌粘９ぷ髦谐Ｓ萌碇饕到y(tǒng)部位CT或MRI診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)中應(yīng)描述的范圍及應(yīng)提及的內(nèi)容作初步規(guī)范，供工作中參考。

一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。

（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線(xiàn)結(jié)構(gòu)是否移位情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。

（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈‘請(qǐng)況。（7）眶周?chē)歉]竇與顱內(nèi)情況。

3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽(tīng)骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周?chē)鷧^(qū)域骨質(zhì)情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)異常。

（4）鼻后孔及周?chē)Y(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診斷報(bào)告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

6（5）鼻咽部周?chē)琴|(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、喉部：

（1）聲門(mén)上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門(mén)區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）聲門(mén)下區(qū)情況。

（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無(wú)異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無(wú)占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無(wú)占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況，有無(wú)占位情況。

（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無(wú)異常，增強(qiáng)后情況。有無(wú)占位灶。

三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門(mén)：肺門(mén)結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。

4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。

6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。

7、橫膈情況。

四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告

1、心?。汉穸?、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

2、心內(nèi)膜情況。

3、心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。

4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動(dòng)脈情況。

9、心臟內(nèi)血流情況。

五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無(wú)關(guān)調(diào)。（2）肝門(mén)結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。

（3）肝內(nèi)動(dòng)靜脈（包括門(mén)脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況。（6）腹腔內(nèi)及周?chē)K器情況。

2、胰腺：

7（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化措況。（4）胰周有無(wú)異常情況。

（5）掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況。（6）周?chē)K器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。（3）脾門(mén)與脾周?chē)Y(jié)構(gòu)情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。

六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問(wèn)脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、女性盆腔：（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

2、各椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告： 1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。

3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤(rùn)周?chē)Y(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。

DSA診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范

DSA診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)中均要求首先寫(xiě)明插管的方式、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管位置。對(duì)比劑名稱(chēng)、濃度及劑量。注射對(duì)比劑方式及對(duì)比劑的流速、造影過(guò)程的時(shí)間等等。

一、心臟大血管DSA診斷報(bào)告：

1、造影劑在各房室及主肺動(dòng)脈循環(huán)顯影時(shí)間有無(wú)異常情況。

2、各房室大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。

3、各房室及主、肺動(dòng)脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無(wú)異常表現(xiàn)。

二、腹主動(dòng)脈與選擇性腎動(dòng)脈造影診斷報(bào)告：

按時(shí)間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有無(wú)異常血供或病理循環(huán)情況。

三、腦血管DSA診斷報(bào)告

1、頸動(dòng)脈造影：

（1）頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（C1-5）及其分支（眼動(dòng)脈、大腦前、中動(dòng)脈、前后交通動(dòng)脈、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈）充盈管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。

（2）大腦前動(dòng)脈及各分支（包括回運(yùn)動(dòng)脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細(xì)，位置與形態(tài)情況。

（3）大腦中動(dòng)脈及各分支（包括額頂升動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、頂后、角回及顳后動(dòng)脈）顯示充盈，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。

（4）無(wú)異常血管，有無(wú)靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有無(wú)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形。（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。（7）頸外動(dòng)脈及各分支情況。

2、椎動(dòng)脈造影

（1）基底動(dòng)脈位置、形態(tài)與充盈情況。

（2）大腦后動(dòng)脈及各分支（包括中央小動(dòng)脈、后脈絡(luò)膜動(dòng)脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)。

（3）小腦前上動(dòng)脈充盈、管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。

（4）小腦后下動(dòng)脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。（5）有無(wú)動(dòng)脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管DSA診斷報(bào)告：

1、對(duì)比劑名稱(chēng)、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。

2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細(xì)、走向、位置、有無(wú)病理血管出現(xiàn)等等情況。

正常X線(xiàn)報(bào)告書(shū)寫(xiě)示范

胸部正側(cè)位

兩側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，胸廓各骨骨質(zhì)未見(jiàn)異常；雙肺野清晰，未見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)性或間質(zhì)性病變。雙肺紋理走向分布規(guī)則，未見(jiàn)肺充血或郁血征象；縱隔無(wú)增寬，心影及雙側(cè)肺門(mén)大小、形態(tài)、位置未見(jiàn)異常。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見(jiàn)：心肺膈未見(jiàn)異常。

頸椎（胸、腰、骶尾椎）正側(cè)斜位

頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理彎曲度存在，椎體順列正常；各頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎體、附件骨質(zhì)未見(jiàn)異常；各椎間隙形態(tài)、寬度未見(jiàn)異常；各椎間孔大小、形態(tài)未見(jiàn)異常。頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁軟組織未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未見(jiàn)異常。

左側(cè)髖關(guān)節(jié)正位

左側(cè)股骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，密度正常，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)異常，未見(jiàn)骨折Ｘ線(xiàn)征像。左側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)位良好，關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)增寬或變窄。相鄰軟組織未見(jiàn)異常。

意見(jiàn)：左側(cè)髖關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。（余各骨關(guān)節(jié)的Ｘ線(xiàn)報(bào)告格式與此大致相同）

頭顱正側(cè)位

頭顱各骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，密度正常，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)異常改變，未見(jiàn)骨折Ｘ線(xiàn)征；腦血管壓跡清晰，顱縫無(wú)增寬。蝶鞍大小形態(tài)未見(jiàn)異常。

意見(jiàn)：頭顱平片未見(jiàn)異常。

上消化道鋇餐造影

食道吞鋇示雙側(cè)梨狀窩對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)積鋇，鋇劑通過(guò)食道全程順利，食道壁光整，食道粘膜未見(jiàn)中斷破壞，未見(jiàn)充盈缺損或龕影；賁門(mén)開(kāi)放正常。胃充盈良好，呈魚(yú)鉤狀；胃粘膜規(guī)整，未見(jiàn)中斷破壞或增粗紊亂；胃小彎光整，胃部未見(jiàn)充盈缺損或龕影，蠕動(dòng)正常；幽門(mén)開(kāi)放正常；十二指腸球部充盈良好，形態(tài)正常，余所見(jiàn)十二指腸及空腸上段未見(jiàn)異常。

意見(jiàn)：上消化道鋇餐造影，食道、胃、十二指腸及空腸上段未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變。

結(jié)腸氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影

肛管插入肛門(mén)順利，先注入稀鋇，可見(jiàn)鋇劑逆向充盈各段結(jié)腸；然后注入適量空氣，見(jiàn)各段結(jié)腸包括回盲部及回腸末段在氣鋇雙重對(duì)比下充盈顯影良好；各結(jié)腸走形、形態(tài)正常，結(jié)腸袋完整清晰，未見(jiàn)充盈缺損或異常狹窄段。闌尾顯影，光滑柔軟。余未見(jiàn)異常。

意見(jiàn)；結(jié)腸氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影檢查未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變。

靜脈腎盂造影（ＩＶＰ）

造影前腹平片示腹部腸氣少，雙腎輪廓顯示清晰。雙側(cè)泌尿系行程未見(jiàn)明顯陽(yáng)性結(jié)石影。靜脈注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），雙腎7分鐘時(shí)即見(jiàn)顯影，15分鐘時(shí)顯影清晰；綜合7，20，30分鐘各片所見(jiàn)，雙側(cè)腎盂、腎盞未見(jiàn)擴(kuò)張積水，大小、形態(tài)、位置未見(jiàn)異常；雙側(cè)輸尿管通暢，未見(jiàn)擴(kuò)張積水。膀胱充盈良好，邊緣光整。余未見(jiàn)異常。

意見(jiàn)：1.靜脈腎盂造影雙側(cè)泌尿系未見(jiàn)異常。2.雙腎功能良好。

膽道Ｔ形管造影

經(jīng)Ｔ管往膽道內(nèi)注入適量20%泛影葡胺，見(jiàn)膽總管、左右肝管及肝內(nèi)膽管顯影良好，未見(jiàn)擴(kuò)張積水或充盈缺損；造影劑經(jīng)膽總管順利進(jìn)入十二指腸。膽囊未見(jiàn)顯影，為膽囊切除后改變。余未見(jiàn)異常。

意見(jiàn)：1.Ｔ管造影膽道系統(tǒng)未見(jiàn)殘留結(jié)石。2.膽道系統(tǒng)通暢。

子宮輸卵管造影

經(jīng)導(dǎo)管往子宮內(nèi)注入泛影葡胺適量，可見(jiàn)子宮腔及輸卵管顯影良好；子宮腔形態(tài)，大小未見(jiàn)異常；雙側(cè)輸卵管通暢，未見(jiàn)阻塞或擴(kuò)張積水。造影劑進(jìn)入盆腔，呈波浪狀均勻涂布。余未見(jiàn)異常。

意見(jiàn)：1.子宮腔形態(tài)，大小未見(jiàn)異常；

2.雙側(cè)輸卵管通暢。

異常X線(xiàn)報(bào)告示范

右肺上葉前段肺癌（周?chē)停?/p>

右肺上葉前段見(jiàn)一圓形腫塊影，表面凹凸不平，有分葉及細(xì)長(zhǎng)毛刺，外緣呈毛刷狀與前胸膜相連，內(nèi)緣與肺門(mén)血管相續(xù)。右側(cè)肺門(mén)結(jié)構(gòu)不清；左肺門(mén)正常。心形大小、形態(tài)正常，兩膈未見(jiàn)異常。

意見(jiàn)：右肺上葉前段肺癌（周?chē)停?/p>

支氣管炎

雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)。兩肺紋理增多、增濃、模糊，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變；兩側(cè)肺門(mén)大小、形態(tài)、位置未見(jiàn)異常；氣管及縱隔居中，心影未見(jiàn)增大；兩側(cè)膈肌高度相稱(chēng)，表面光整，兩側(cè)肋膈角銳利。意見(jiàn)：支氣管炎

右下肺炎

胸廓左右對(duì)稱(chēng)，所示骨骼未見(jiàn)骨質(zhì)異常；右下見(jiàn)小片狀陰影，邊緣模糊，右心緣面毛糙；余肺紋理增多；縱隔無(wú)增寬，心影及兩側(cè)肺門(mén)大小、形態(tài)、位置未見(jiàn)異常；雙側(cè)肋膈角銳利。意見(jiàn)：右下肺炎

支氣管肺炎

雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，氣管及縱隔居中。雙肺門(mén)未見(jiàn)異常，雙肺紋理增多增粗、模糊，雙下肺野見(jiàn)斑點(diǎn)狀實(shí)變影，邊界模糊，以右下肺為著。心影、縱隔大血管未見(jiàn)異常。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見(jiàn)：支氣管肺炎

Ⅲ型肺結(jié)核

上（o）/（-）

胸廓左右對(duì)稱(chēng)，所示骨骼未見(jiàn)骨質(zhì)異常；右（左）上野見(jiàn)斑片狀、纖維條索狀密度增高陰影，邊緣欠清，內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化和薄壁空洞，洞壁光整，未見(jiàn)液氣平。余肺紋理增多，雙側(cè)葉段支氣管通暢；雙側(cè)肺門(mén)未見(jiàn)增大；心影、縱隔大血管未見(jiàn)異常。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。

意見(jiàn)：Ⅲ型肺結(jié)核

上（o）/（-）

雙側(cè)老年性肺氣腫

胸廓呈桶狀，左右對(duì)稱(chēng)，肋間隙增寬，所示骨骼未見(jiàn)骨質(zhì)異常；兩肺清晰，透亮度增高，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變；肺紋理稀疏，走向分布規(guī)則；雙側(cè)肺門(mén)大小、形態(tài)、位置未見(jiàn)異常；縱隔影狹長(zhǎng)，心影未見(jiàn)增大；兩側(cè)膈肌低平，表面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見(jiàn)：雙側(cè)老年性肺氣腫

左側(cè)自發(fā)性氣胸

兩側(cè)胸廓不對(duì)稱(chēng)，左側(cè)肋間隙增寬；左肺野高度透亮，內(nèi)未見(jiàn)肺紋理，內(nèi)緣可見(jiàn)肺組織邊緣，呈團(tuán)塊狀；縱隔、氣管向右側(cè)移位，左膈面變低，左側(cè)肋膈角變鈍；右肺紋理增多，右膈面光整，右側(cè)肋膈角銳利。意見(jiàn)：左側(cè)自發(fā)性氣胸

返流性食道炎

胸部透視：兩肺、心、膈未見(jiàn)異常，胃泡大小如常，食道內(nèi)未見(jiàn)食物滯留影。喉及食道鋇劑通過(guò)全程順利，食道壁光整、柔軟，擴(kuò)張度良好，中下段粘膜增粗，未見(jiàn)破壞、中斷，未見(jiàn)充盈缺損或龕影；賁門(mén)開(kāi)放欠自然，可見(jiàn)一時(shí)性痙攣及逆流現(xiàn)象，局部無(wú)受壓、移位征象；胃底鋇劑涂布良好，膈胃間距正常。意見(jiàn)：返流性食道炎

食道癌

胸部透視：兩肺、心、膈未見(jiàn)異常，胃泡大小如常，食道內(nèi)未見(jiàn)食物滯留影。食道鋇劑通過(guò)不順利，至中段相當(dāng)于主動(dòng)脈結(jié)高度鋇流分叉，局部見(jiàn)3.0*5.0cm軟組織塊影，局部食道壁僵硬，擴(kuò)張不良，粘膜破壞、中斷；賁門(mén)開(kāi)放自然，未見(jiàn)痙攣及逆流現(xiàn)象，局部無(wú)受壓、移位征象；胃底鋇劑涂布良好，膈胃間距正常。意見(jiàn)：食道癌

腎結(jié)石

左腎影輪廓清晰，位置、形態(tài)、大小未見(jiàn)異常。左腎區(qū)見(jiàn)斑塊狀密度增高陰影，邊緣銳利，大小2.0*1.0cm；右腎、輸尿管、及膀胱區(qū)未見(jiàn)明顯陽(yáng)性結(jié)石影，全腹區(qū)未見(jiàn)鈣化及其他異常陰影；腰大肌及腹脂線(xiàn)影清晰可見(jiàn)；脊柱腰段正常，骨盆正常。意見(jiàn)：左腎結(jié)石

雙側(cè)髖關(guān)節(jié)先天性脫位

雙側(cè)髖臼變淺；股骨頸縮短，股骨頭骨骺發(fā)育短小，外形不規(guī)則；股骨頭向外上脫位，位于Perkin's方格的外上象限，沈通氏線(xiàn)不連續(xù)，與髖骨形成“假關(guān)節(jié)”；相鄰軟組織未見(jiàn)異常。

意見(jiàn)：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)先天性脫位

骨肉瘤

左股骨下端可見(jiàn)廣泛溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)小斑片狀腫瘤骨影，局部可見(jiàn)層狀骨膜反應(yīng)及codam三角，鄰近可見(jiàn)軟組織塊影。

意見(jiàn)：左股骨下端骨肉瘤

慢性副鼻竇炎

左右上頜竇、篩竇、額竇發(fā)育良好，各竇腔密度增高，均勻；竇壁未見(jiàn)骨質(zhì)破壞；鼻甲肥大，鼻中隔歪曲；眼眶無(wú)異常。

正常CT報(bào)告書(shū)寫(xiě)示范

頭顱CT掃描

平掃顯示顱內(nèi)各層未見(jiàn)異常密度灶，腦室系統(tǒng)大小﹑形態(tài)如常，腦溝﹑裂不寬，腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)居中。骨窗觀察顱骨骨質(zhì)未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：頭顱CT掃描未見(jiàn)異常。

垂體CT掃描

增強(qiáng)掃描顯示垂體體積無(wú)增大，密度均勻，表面光滑，垂體柄居中，兩側(cè)海綿竇對(duì)稱(chēng)，鞍上池?zé)o受壓，骨窗觀察蝶鞍及鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整。

意見(jiàn)：垂體CT掃描未見(jiàn)異常。

眼眶CT掃描

平掃顯示眼球環(huán)壁完整，球內(nèi)未見(jiàn)異常密度灶，眼內(nèi)肌對(duì)稱(chēng)未見(jiàn)增粗及異常變細(xì)，視神經(jīng)未見(jiàn)異常密度灶，眶內(nèi)脂肪間隙清晰，骨窗觀察眼眶壁、視神經(jīng)管、眶上裂、眶下裂未見(jiàn)破壞擴(kuò)大。

CT意見(jiàn)：眼眶CT掃描未見(jiàn)異常。

鼻咽鼻竇部CT掃描（橫斷面）

平掃顯示鼻咽頂后壁無(wú)增厚，表面光滑，兩側(cè)壁軟組織對(duì)稱(chēng)，咽隱窩及咽鼓管開(kāi)口無(wú)變窄，咽旁間隙清晰。雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇充氣良好，粘膜無(wú)增厚。骨窗顯示顱底、各組鼻竇壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整。

意見(jiàn)：鼻咽、鼻竇CT掃描未見(jiàn)異常。

中耳乳突CT掃描

平掃骨窗顯示雙側(cè)乳突氣化良好，密度無(wú)增高，小房間隙清晰，雙側(cè)內(nèi)聽(tīng)道對(duì)稱(chēng)無(wú)擴(kuò)大，中耳骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，鼓室無(wú)增大，聽(tīng)小骨未見(jiàn)破壞。

意見(jiàn)：雙側(cè)中耳乳突 CT掃描未見(jiàn)異常

胸部CT掃描

平掃肺窗顯示兩肺紋理清晰，走向分布無(wú)異常，肺實(shí)質(zhì)未見(jiàn)滲出或占位性病變?？v隔窗顯示兩肺門(mén)無(wú)增大，氣管支氣管通暢，強(qiáng)化血管及脂肪間隙清晰，縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。胸膜﹑肋骨及胸壁軟組織未見(jiàn)異常。

意見(jiàn)：胸部CT掃描未見(jiàn)異常。

腰椎（頸椎、胸椎）椎間盤(pán)CT掃描

平掃各層顯示L3/4-L5/S1椎間盤(pán)未見(jiàn)脫出或膨出征象，硬膜囊及兩側(cè)神經(jīng)根未見(jiàn)受 13 壓，硬膜囊前脂肪間隙存在。黃韌帶無(wú)肥厚，兩側(cè)腰大肌對(duì)稱(chēng)無(wú)腫脹。骨窗觀察L3-S1椎體及椎間小關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見(jiàn)異常。定位片見(jiàn)腰椎生理彎曲存在。

意見(jiàn)：L3-S1腰椎（頸椎、胸椎類(lèi)似）椎間盤(pán)CT未見(jiàn)異常。

上腹部CT掃描

平掃顯示肝內(nèi)未見(jiàn)異常密度灶，表面光滑，肝葉比例協(xié)調(diào)，肝裂不寬, 肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。膽囊不大，壁不厚，內(nèi)未見(jiàn)高密度灶，胰腺大小形態(tài)未見(jiàn)異常。脾不大，質(zhì)均勻。腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。增強(qiáng)后肝、膽、胰、脾未見(jiàn)異常強(qiáng)化灶。

意見(jiàn)：肝、膽、胰、脾CT掃描未見(jiàn)異常。

男性盆腔CT掃描

平掃顯示前列腺無(wú)增大，表面光滑，密度均勻。增強(qiáng)后前列腺?gòu)?qiáng)化均勻。膀胱充盈良好，壁不厚，內(nèi)未見(jiàn)高密度灶。膀胱精囊角呈銳角。盆腔內(nèi)脂肪間隙清晰，未見(jiàn)明確異常密度灶及腫大淋巴結(jié)。

意見(jiàn)：盆腔 CT掃描未見(jiàn)異常。

女性盆腔CT掃描

平掃顯示子宮表面光滑無(wú)增大，宮體密度均勻，膀胱充盈良好，壁無(wú)增厚，內(nèi)未見(jiàn)高密度灶。盆腔內(nèi)脂肪間隙清晰，未見(jiàn)明確異常密度灶及腫大淋巴結(jié)。增強(qiáng)后子宮強(qiáng)化均勻。

意見(jiàn)：盆腔 CT掃描未見(jiàn)異常。

雙腎CT掃描

平掃顯示兩側(cè)腎上腺形態(tài)、位置及大小無(wú)異常。兩腎輪廓清楚、平滑，腎實(shí)質(zhì)密度均勻，腎盂、腎盞無(wú)擴(kuò)大，內(nèi)未見(jiàn)高密度灶，腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無(wú)腫脹。增強(qiáng)后雙側(cè)腎、腎上腺未見(jiàn)異常強(qiáng)化灶。

意見(jiàn)：雙側(cè)腎、腎上腺CT掃描未見(jiàn)異常。

異常CT報(bào)告書(shū)寫(xiě)示范

頭頸部

腦出血

右(左)側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)大片狀高密度出血影，大小約0.0*0.0cm，邊緣見(jiàn)低密度水腫；右（左）側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)稍左（右）偏。意見(jiàn)：右（左）側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，伴周?chē)[。

腔隙性梗塞

雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)小低密度影，邊緣欠清。腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)大，腦溝、裂、池?zé)o增寬，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)居中。

意見(jiàn)：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞

蛛網(wǎng)膜下腔出血

鞍上池、腳間池、環(huán)池、縱裂池及雙側(cè)側(cè)裂池內(nèi)見(jiàn)高密度鑄影，腦實(shí)質(zhì)密度勻稱(chēng)，未見(jiàn)明顯異常密度影；各腦室系統(tǒng)未見(jiàn)異常，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)居中；余無(wú)殊。

意見(jiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血，注意復(fù)查。

皮層下動(dòng)脈硬化腦病

雙側(cè)腦室前后角旁及半卵圓區(qū)腦白質(zhì)見(jiàn)斑片狀稍低密度影，邊緣不清。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)小低密度影，各腦室、溝、裂、池?cái)U(kuò)大及加深，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)居中，余無(wú)殊。意見(jiàn)：腦白質(zhì)病。

膠質(zhì)瘤

右側(cè)額葉見(jiàn)等低不均密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀高密度鈣化，腫塊最大層面約3cmx4cm，注射造影劑后輕度不均強(qiáng)化，周?chē)@以不規(guī)則指狀低密度水腫區(qū)，相鄰腦溝、腦回模糊不清，右側(cè)腦室受壓變形，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位。意見(jiàn)：右額葉占位性病變，考慮膠質(zhì)瘤。

鼻咽癌

鼻咽部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱(chēng)，右側(cè)見(jiàn)不規(guī)則形軟組織腫塊，向鼻咽腔內(nèi)隆起，邊緣界面不清，最大層面約3x4cm，咽旁肌群及咽旁間隙模糊，顱底骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞，左側(cè)鼻咽部未見(jiàn)明顯異常。

意見(jiàn)：右側(cè)鼻咽部占位性病變--鼻咽癌。

甲狀腺腺瘤

右側(cè)甲狀腺內(nèi)類(lèi)圓形低密度結(jié)節(jié)，密度均勻，CT26Hu，邊緣清晰，最大層面約2.5cmx2.5cm，注射造影劑后結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化，甲狀腺周?chē)g隙清晰，未見(jiàn)明確腫大淋巴結(jié)，左側(cè)甲狀腺無(wú)異常改變。

意見(jiàn)：右側(cè)甲狀腺占位性病變--甲狀腺腺瘤。

胸部

肺結(jié)核

右肺上葉尖、后段見(jiàn)斑片狀、纖維條索狀稍高密度影，邊緣欠清；余肺野清晰，肺紋理正常，肺內(nèi)未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變影。雙側(cè)各葉、段支氣管通暢?？v隔內(nèi)各組織間隙未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸膜未見(jiàn)增厚。胸腔內(nèi)未見(jiàn)積液。胸廓諸骨未見(jiàn)骨質(zhì)破壞，胸廓形態(tài)正常。意見(jiàn)：右肺上葉尖、后段結(jié)核

肺水腫

胸廓形態(tài)正常。兩肺實(shí)質(zhì)呈彌漫性毛玻璃樣密度影，以雙側(cè)肺門(mén)區(qū)為著，肺紋理隱約可見(jiàn)。雙側(cè)各葉、段支氣管通暢。心臟各房室大小形態(tài)正常；縱隔內(nèi)各組織間隙未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸膜未見(jiàn)增厚，胸腔見(jiàn)少量積液。意見(jiàn)：雙側(cè)間質(zhì)性肺水腫

慢性支氣管炎、肺氣腫繼發(fā)雙肺感染

胸廓前后徑增大。雙肺透明度增加，肺紋理稀疏、紊亂。雙肺上葉尖后段見(jiàn)多個(gè)肺大泡。右肺下葉后基底段、左肺上葉舌段及下葉各段均可見(jiàn)斑片狀實(shí)變影及纖維條索影。肺動(dòng)脈未見(jiàn)增粗。心影未見(jiàn)異常。主動(dòng)脈壁鈣化。雙肺門(mén)及縱隔內(nèi)未見(jiàn)淋巴結(jié)增大。雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。

意見(jiàn)：慢性支氣管炎，肺氣腫，繼發(fā)雙肺下葉感染，以左肺明顯。

肺癌

右肺上葉尖段、后段見(jiàn)一約5.6*4.2cm范圍的不規(guī)則分葉狀腫塊，邊緣模糊有較多短細(xì)毛刺，其遠(yuǎn)側(cè)右肺上葉部分不張，鄰近肋胸膜增厚。腫塊周?chē)伍g質(zhì)模糊水腫，向下累及中間支氣管，致中葉及下葉背段阻塞性實(shí)變。右肺門(mén)、氣管隆突下、主肺動(dòng)脈窗、氣管前腔靜脈后均見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，部分相互融合。左肺未見(jiàn)異常。雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。

意見(jiàn)：右肺上葉尖段、后段肺癌，鄰近肋胸膜受累，縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右肺阻塞性炎癥、不張。

肺先天性發(fā)育不良伴支氣管囊腫

左胸廓輕度塌陷；左肺見(jiàn)多發(fā)囊狀空腔影，囊壁較厚并相互融合，未見(jiàn)正常充氣肺組織。右肺代償性肺氣腫，肺充氣擴(kuò)張，前、后聯(lián)合線(xiàn)向左側(cè)移位；縱隔心影向左側(cè)明顯移位，心影未見(jiàn)明顯增大，左膈面及縱隔胸膜粘連，未見(jiàn)胸腔積液。

意見(jiàn)：

1、左肺先天性發(fā)育不良伴支氣管囊腫，繼發(fā)感染。2.右肺代償性肺氣腫。

上腹部

脂肪肝

肝臟大小正常, 各葉比例在正常范圍內(nèi), 外形輪廓規(guī)整，肝實(shí)質(zhì)密度偏低，低于相同層面脾臟密度，肝血管紋理清晰，CT值00HU；注射造影劑后實(shí)質(zhì)強(qiáng)化欠明顯。脾臟不大，外形光整，實(shí)質(zhì)內(nèi)密度均勻。膽囊不大，壁不厚，其內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張及結(jié)石。胰腺形態(tài)大小密度正常。雙腎大小形態(tài)正常，密度均勻。腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液。腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。意見(jiàn)：脂肪肝

肝硬化

肝臟體積縮小, 左右葉比例失調(diào),左葉增大，外形輪廓凹凸不平，呈結(jié)節(jié)狀；肝實(shí)質(zhì)密度欠勻平掃時(shí)CT值60HU左右，增強(qiáng)后平衡期CT值90HU左右，比脾臟略低（119HU）。脾臟增大，上下徑增寬，外形光整，實(shí)質(zhì)內(nèi)密度均勻。膽囊增大，壁不厚，其內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張及結(jié)石。胰腺形態(tài)大小密度正常。雙腎大小形態(tài)正常，密度均勻。腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液。腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。意見(jiàn)：肝硬化，脾腫大

肝血管瘤

肝右葉前下段可見(jiàn)一約3*4cm大小，形態(tài)不規(guī)則的占位性病變。動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期增強(qiáng)掃描，顯示病灶從周邊向中央推進(jìn)式強(qiáng)化。肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張。胰、脾、雙腎及腎上腺形態(tài)、大小、密度未見(jiàn)異常。上中腹部未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。未見(jiàn)腹水。腹膜后間隙未見(jiàn)積液。腹膜后大血管未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：肝右葉前下段血管瘤。

原發(fā)肝癌（多發(fā)結(jié)節(jié)）

肝臟表面凹凸不平，肝裂增寬，左外葉和尾葉相對(duì)增大。肝實(shí)質(zhì)密度不均勻，肝內(nèi)彌漫大小不等的結(jié)節(jié)及多發(fā)的邊緣強(qiáng)化稍低密度占位病變。門(mén)靜脈干及左、右主支顯影不清。右 16 肝上間隙、肝腎間隙及右結(jié)腸旁溝見(jiàn)腹水。肝胃韌帶及門(mén)腔間隙見(jiàn)多個(gè)小淋巴結(jié)。腹膜后主動(dòng)脈和下腔靜脈周?chē)匆?jiàn)淋巴結(jié)腫大。膽囊增大，壁增厚且有強(qiáng)化。雙腎及腎上腺未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：原發(fā)性肝癌，伴門(mén)靜脈癌栓，腹水。肝硬化。

轉(zhuǎn)移性肝癌

肝臟內(nèi)見(jiàn)多發(fā)稍低密度占位病變，邊緣強(qiáng)化，大者直徑約3cm。肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張。胰、脾、雙腎及腎上腺形態(tài)、大小及密度未見(jiàn)異常。腹膜后腹主動(dòng)脈旁可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。未見(jiàn)腹水。

意見(jiàn)：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

膽囊炎、膽結(jié)石

肝臟形態(tài)、大小、密度未見(jiàn)異常。肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張。脾臟不大，外形光整，實(shí)質(zhì)內(nèi)密度均勻。膽囊不大，壁略厚，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)石。胰、雙腎及腎上腺形態(tài)大小密度正常。腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液。腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。腹膜后大血管未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。

急性胰腺炎

胰腺頭體尾腫大，以胰頭部為甚，邊緣模糊。胰頭及鉤突周?chē)I旁前間隙內(nèi)見(jiàn)較多積液，鄰近的橫結(jié)腸系膜根部、小腸系膜根部腫脹，十二指腸降段和水平段淤?gòu)?。雙側(cè)腎前筋膜增厚。右腎周間隙內(nèi)見(jiàn)片絮狀密度增高影。雙側(cè)胸腔少量積液。未見(jiàn)腹水。意見(jiàn)：急性胰腺炎，腹膜后間隙積液，雙側(cè)胸腔積液

胰頭癌

肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽囊明顯擴(kuò)大，膽囊內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石影。胰管明顯擴(kuò)張。膽胰管下段見(jiàn)突然中斷，該處胰頭密度稍低，輕微膨大，邊緣模糊。門(mén)靜脈、腸系膜上動(dòng)脈結(jié)構(gòu)尚清。胰腺體尾部萎縮。肝臟、脾臟及雙腎形態(tài)、密度未見(jiàn)異常。腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。意見(jiàn)：膽管低位梗阻，考慮為胰頭、膽管壺腹部癌所致。

雙腎及輸尿管

兩腎輪廓清楚、平滑，腎實(shí)質(zhì)密度均勻，腎盂、腎盞未見(jiàn)擴(kuò)大及積水，內(nèi)未見(jiàn)明顯結(jié)石；中上段輸尿管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，未見(jiàn)積水；腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無(wú)腫脹。意見(jiàn)：雙腎及輸尿管中上段平掃未見(jiàn)結(jié)石。

盆腔 卵巢囊腫

子宮大小正常，外型輪廓規(guī)整，略左偏，子宮肌層內(nèi)密度均勻，宮腔內(nèi)見(jiàn)陽(yáng)性節(jié)育器。右側(cè)附件見(jiàn)一囊狀密度影，大小3.2*4.7cm，囊內(nèi)密度均勻，無(wú)強(qiáng)化效應(yīng)，囊壁厚薄均勻，有強(qiáng)化。左側(cè)附件未見(jiàn)異常改變。膀胱內(nèi)尿液充盈良好，密度均勻，內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石,膀胱壁光整，未見(jiàn)增厚或結(jié)節(jié)突起。子宮直腸窩偏右側(cè)見(jiàn)少量積液，盆腔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。意見(jiàn)：右側(cè)卵巢囊腫伴盆腔少量積液。

畸胎瘤

右中下腹部見(jiàn)一囊實(shí)性腫塊影，大小10.6*7.1cm，上緣達(dá)臍水平以上2cm，下緣與子宮闊韌帶相連續(xù)；腫塊內(nèi)密度絕對(duì)不均勻，分隔狀，CT值-138~963HU不等，可見(jiàn)脂肪、鈣化 17 及實(shí)體組織成份；腫塊周壁尚光整，與周?chē)M織分界尚清；盲腸和升結(jié)腸向后上方推移，右下腹組小腸向中線(xiàn)方向推移。腹腔余各臟器未見(jiàn)明顯異常密度影，子宮大小、形態(tài)及密度正常，宮內(nèi)可見(jiàn)金屬節(jié)育環(huán)；盆腔內(nèi)未見(jiàn)積液，腹膜后間隙未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。意見(jiàn)：右側(cè)附件畸胎瘤

頸腰椎及椎間盤(pán)

椎間盤(pán)突出、變性

頸椎序列未見(jiàn)異常，生理曲度存在。C4-7椎體邊緣及雙側(cè)鉤突骨質(zhì)增生，部分椎體后緣骨質(zhì)增生，累及硬膜囊前緣。C5/6椎間隙變窄。C4/

5、C5/6椎間盤(pán)見(jiàn)局限性軟組織影后突，相應(yīng)硬膜囊前緣受壓；C5/6椎間盤(pán)見(jiàn)“真空征”。椎管及神經(jīng)根管未見(jiàn)骨性狹窄。黃韌帶未見(jiàn)肥厚及鈣化。椎管內(nèi)未見(jiàn)異常密度改變。椎旁軟組織未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：

1、C4/

5、C5/6椎間盤(pán)突出。

2、頸椎退行性改變。

腰椎膨出、突出

腰椎序列正常，生理曲度存在。L1-5椎體邊緣骨質(zhì)增生。L3/4椎間盤(pán)向四周膨出，硬膜囊前緣受壓；L4/5椎間盤(pán)向后突出。椎管未見(jiàn)骨性狹窄。黃韌帶未見(jiàn)肥厚及鈣化。小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。椎管內(nèi)未見(jiàn)異常密度改變。椎旁軟組織未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：

1、L3/4椎間盤(pán)膨出，L4/5椎間盤(pán)膨出并突出（中央型），2、腰椎退行性改變。腰椎骨折

L1椎體壓縮爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，進(jìn)入椎管，壓迫硬脊膜囊；椎管骨性狹窄；雙側(cè)椎弓根結(jié)構(gòu)尚存在，椎板未見(jiàn)骨折，棘突、橫突及上下小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。椎間隙未見(jiàn)變窄。周?chē)浗M織稍腫脹。

意見(jiàn)：L1椎體壓縮爆裂性骨折 伴局部椎管狹窄，硬脊膜囊受壓。

正常MRI報(bào)告書(shū)寫(xiě)示范

腦部

兩側(cè)大腦半球、小腦、腦干信號(hào)無(wú)異常，腦溝、裂、池未見(jiàn)增寬與擴(kuò)大，腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)正常，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)居中，顱骨及頭皮軟組織無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。意見(jiàn)：腦部MRI未見(jiàn)異常。

頸（胸、腰）椎

頸椎序列正常，生理性曲度存在。各椎間盤(pán)高度及信號(hào)無(wú)明顯異常，各椎間盤(pán)無(wú)突出，前縱韌帶，后縱韌帶及黃韌帶無(wú)增厚。側(cè)隱窩無(wú)狹窄，脊髓形態(tài)及信號(hào)無(wú)異常改變，椎體形態(tài)正常，信號(hào)均勻，周?chē)浗M織無(wú)信號(hào)異常，椎管內(nèi)內(nèi)未見(jiàn)占位性病變。

意見(jiàn)：頸（胸、腰）椎MRI無(wú)異常。

胸部

縱隔各器官大小、形態(tài)、信號(hào)無(wú)明顯異常,兩肺葉未見(jiàn)異常信號(hào)病灶,氣管隆突、腔靜脈周?chē)匆?jiàn)淋巴結(jié)腫大。雙側(cè)胸腔內(nèi)未見(jiàn)積液改變。胸壁軟組織內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)影，肋 18 骨之連續(xù)性及信號(hào)未見(jiàn)異常。

意見(jiàn)：胸部MRI平掃未見(jiàn)明顯異常。

上腹部

肝臟實(shí)質(zhì)于T1W上呈中高信號(hào),于T2W上呈中低信號(hào)。脾臟實(shí)質(zhì)于T1W上呈中低信號(hào),于T2W上呈中高信號(hào)。胰腺實(shí)質(zhì)于T1W上呈中等信號(hào),于T2W上呈中低信號(hào)。膽囊于T1W上呈低信號(hào),于T2W上呈高信號(hào)。肝內(nèi)膽管形態(tài)無(wú)異常,其信號(hào)未見(jiàn)異常改變。上腹部各實(shí)質(zhì)器官大小、形態(tài)、輪廓無(wú)異常。后腹膜區(qū)未見(jiàn)異常信號(hào)。意見(jiàn)：上腹部MRI未見(jiàn)異常。

腎上腺

所見(jiàn)肝臟實(shí)質(zhì)于T1W上呈中高信號(hào),于T2W上呈中低信號(hào)。脾臟實(shí)質(zhì)于T1W上呈中低信號(hào),于T2W上呈中高信號(hào)。胰腺實(shí)質(zhì)于T1W上呈中等信號(hào),于T2W上呈中低信號(hào)。膽囊于T1W上呈低信號(hào),于T2W上呈高信號(hào)。雙側(cè)腎上腺形態(tài)和大小未見(jiàn)異常,其信號(hào)未見(jiàn)異常改變。上腹部各實(shí)質(zhì)器官未見(jiàn)異常信號(hào)。后腹膜區(qū)未見(jiàn)增大淋巴結(jié)。

意見(jiàn)：雙側(cè)腎上腺M(fèi)RI未見(jiàn)異常。

磁共振尿路水成像

雙側(cè)腎盂,腎盞未見(jiàn)擴(kuò)張。雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常擴(kuò)張。膀胱充盈良好，未見(jiàn)異常信號(hào)影。雙側(cè)腎臟形態(tài)、大小及信號(hào)未見(jiàn)異常改變。

意見(jiàn)；雙側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱MRU未見(jiàn)異常。

磁共振膽、胰管水成像

肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管大小、形態(tài)無(wú)異常，各級(jí)膽管分支自然，其內(nèi)信號(hào)無(wú)特殊，膽囊體積不大，形態(tài)正常，膽囊內(nèi)信號(hào)均勻，所見(jiàn)胰管大小、形態(tài)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

意見(jiàn)：上腹部MRCP未見(jiàn)異常。

盆腔

各序列見(jiàn)雙側(cè)髂骨骨髓信號(hào)無(wú)異常,T1W與T2W皆呈較高號(hào)。雙側(cè)臀大肌及髂腰肌走行及信號(hào)無(wú)異常改變,膀胱形態(tài)、大小、信號(hào)無(wú)異常。盆底各結(jié)構(gòu)形態(tài)與信號(hào)無(wú)特殊。兩側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外區(qū)及雙側(cè)腹股溝區(qū)未見(jiàn)明顯增大淋巴結(jié)。前列腺大小、形態(tài)及信號(hào)未見(jiàn)明顯異常（或子宮大小、形態(tài)、信號(hào)及兩側(cè)附件區(qū)域無(wú)明顯異常）。

意見(jiàn)：盆腔MRI未見(jiàn)異常。

膝關(guān)節(jié)

股骨內(nèi)外踝及脛骨平臺(tái)、髕骨形態(tài)、信號(hào)無(wú)明顯異常，內(nèi)外側(cè)半月板形態(tài)及信號(hào)無(wú)異常, 前后交叉韌帶之走行及信號(hào)未見(jiàn)異常, 內(nèi)外側(cè)副韌帶信號(hào)無(wú)異常,關(guān)節(jié)腔內(nèi)未見(jiàn)積液信號(hào)。

意見(jiàn)：膝關(guān)節(jié)MRI未見(jiàn)異常。

淺談二級(jí)基層醫(yī)院放射科管理和發(fā)展思路近二十年來(lái)，隨著現(xiàn)代放射影像如CT、MRI、DSA、及CR、DR等數(shù)字化圖像的發(fā)展和應(yīng)用，使其在疾病的定位、定性方面起到了決定性的舉證作用，臨床各學(xué)科在醫(yī)療、診療過(guò)程中對(duì)放射影像診斷依賴(lài)性逐步增加；介入放射學(xué)集診斷和治療于一體，已滲透到臨床各學(xué)科；放射科的醫(yī)療設(shè)備不斷增多，其資產(chǎn)在醫(yī)院中所占比例越來(lái)越大；放射科設(shè)備數(shù)字化，放射科管理也向網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展。以上幾方面表明放射科在醫(yī)院中占據(jù)越來(lái)越重要的地位?？h市級(jí)二級(jí)醫(yī)院，由于歷史原因，放射科職工普遍起點(diǎn)學(xué)歷不高，整體素質(zhì)低于臨床科室；醫(yī)院對(duì)放射科地位認(rèn)可偏低，因而對(duì)放射科職工認(rèn)可十分低下，放射科一直以來(lái)在各項(xiàng)政策、待遇上處于是最弱勢(shì)地位，致使放射科多數(shù)職工缺乏動(dòng)力；科室內(nèi)部缺乏科學(xué)、合理的管理，科室員工工作沒(méi)有壓力。以上因素致使放射科大多員工工作處于消極應(yīng)付狀態(tài)，業(yè)務(wù)上毫無(wú)進(jìn)取心?？陀^因素確實(shí)存在，但不能作為放射科員工不思進(jìn)取、自我放松的借口。人一生的能力和成績(jī)不能簡(jiǎn)單的與起點(diǎn)學(xué)歷劃等號(hào)，后天的積極進(jìn)取和努力才最重要；人要得到別人的尊重，必須先做到值得別人的尊重。放射科必須先做好自己，才能得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和別的科室的尊重。如何以新的思路和管理模式去適應(yīng)現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，去適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的需求，搞好放射科的管理和發(fā)展，個(gè)人有如下幾點(diǎn)淺見(jiàn)： 一 爭(zhēng)取醫(yī)院對(duì)放射科人才引進(jìn)的重視，抓緊時(shí)機(jī)調(diào)整人員，引進(jìn)高學(xué)歷人才（技術(shù)組除了核心崗位保持人才梯隊(duì)建設(shè)外，其它的都可招用臨時(shí)工，診斷組要提高人才學(xué)歷要求）；爭(zhēng)取醫(yī)院對(duì)放射科在醫(yī)療體系中重要地位的肯定，對(duì)放射科職工對(duì)醫(yī)院發(fā)展所作貢獻(xiàn)的肯定，在職工待遇和各種激勵(lì)機(jī)制方面要與其它醫(yī)技科室持平，與臨床各科室縮小差距，提高放射科員工的工作積極性。二 實(shí)行民主、透明化管理，建立以人為本的管理機(jī)制?？剖抑魅纬藗鬟_(dá)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、管理規(guī)定及工作目標(biāo)外，如何執(zhí)行，科室主任應(yīng)組織科室職工共同策劃、組織實(shí)施并在實(shí)施過(guò)程中激發(fā)所有職工對(duì)完成工作的欲望，對(duì)工作的認(rèn)可，形成團(tuán)隊(duì)精神，讓每個(gè)職工都感覺(jué)到自己也是科室管理者，每個(gè)人都在為科室的發(fā)展盡自己一分力。大家共同建立各項(xiàng)管理制度及標(biāo)準(zhǔn)，并在全過(guò)程中控制管理達(dá)到應(yīng)有效果。針對(duì)科 室的管理制度應(yīng)用流程控制： 輸入控制：目標(biāo)計(jì)劃 過(guò)程控制：在工作中實(shí)施檢查與考核 結(jié)果控制：完成工作后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及各種形式的獎(jiǎng)勵(lì)及處罰 科室財(cái)、物管理公開(kāi)、透明化，實(shí)行按勞分配，多勞多得、能者多得的分配原則?？剖医⒔?jīng)濟(jì)管理小組，在資金與物資管理中形成互相聯(lián)系與監(jiān)督的符合財(cái)務(wù)運(yùn)行規(guī)定的機(jī)制，帳、物分開(kāi)，帳、錢(qián)分開(kāi)。對(duì)財(cái)物的使用和分配，科室每個(gè)員工都有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)?？剖覇T工獎(jiǎng)金基本按個(gè)人月工作量分配，勞動(dòng)價(jià)值比向醫(yī)療責(zé)任大、知識(shí)難度高、工作強(qiáng)度大的崗位傾斜；每月拿出一部分作為浮動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)能者進(jìn)行特別獎(jiǎng)勵(lì)，建立榜樣效應(yīng)。何謂能者（1）能開(kāi)展業(yè)務(wù)，對(duì)科室業(yè)務(wù)發(fā)展作貢獻(xiàn)

DSA報(bào)告書(shū)寫(xiě)示范

數(shù)字減影血管造影、介入治療報(bào)告單

姓

名 黃基忠

性

別 男

年

齡 50 檢查日期 2003年 1月 10日 科

室

放療

床

號(hào) 19 住院號(hào) A2497 DSA號(hào) 0123

插管部位：經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，置入5FCOOK動(dòng)脈鞘，送5F肝管至腹腔動(dòng)脈。造影部位：腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈。造影劑名稱(chēng)及用量：碘海醇100ml。

使用器械和藥物：5F動(dòng)脈鞘、5F肝導(dǎo)管、3F SP導(dǎo)管。DSA所見(jiàn)：

腹腔動(dòng)脈造影：肝右動(dòng)脈增粗，迂曲，移位；肝左動(dòng)脈增粗、迂曲，起源于腹腔動(dòng)脈；動(dòng)脈期肝左、右葉可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀染色，腫塊內(nèi)見(jiàn)血管湖；靜脈期門(mén)靜脈顯影良好，未見(jiàn)動(dòng)—靜脈瘺。使用SP微導(dǎo)管超選擇插管至肝左動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管灌注5—FU1.0、DDP80mg、THP50mg。術(shù)中無(wú)不良反應(yīng)，拔管、壓迫止血，安返病房。術(shù)后建議給予護(hù)胃、護(hù)肝、水化、利尿、抗感染治療、觀察傷口滲血情況。DSA診斷：原發(fā)型肝癌。

第三篇：醫(yī)學(xué)影像診斷實(shí)習(xí)計(jì)劃

各實(shí)習(xí)點(diǎn)由實(shí)習(xí)小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)全面工作，協(xié)助醫(yī)院搞好醫(yī)學(xué)影像診斷專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)計(jì)劃

實(shí)習(xí)分組輪換，掌握同學(xué)的思想、學(xué)習(xí)、工作等情況，定期向醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專(zhuān)業(yè)學(xué)生已完成理論及教學(xué)見(jiàn)習(xí)。現(xiàn)根據(jù)衛(wèi)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)實(shí)習(xí)情況，請(qǐng)示工作。生部辦法的教學(xué)計(jì)劃，結(jié)合我校具體情況，以提高教學(xué)質(zhì)量為

醫(yī)院相關(guān)處室是學(xué)生實(shí)習(xí)和生活的基地，實(shí)習(xí)生必須服從宗旨，擬定本計(jì)劃如下： 領(lǐng)導(dǎo)，參加處室內(nèi)政治學(xué)習(xí)、勞動(dòng)、衛(wèi)生等一切活動(dòng)，并進(jìn)行

一、畢業(yè)實(shí)習(xí)目的及要求： 考勤登記。實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間的實(shí)習(xí)成績(jī)，操行表現(xiàn)及出勤情

學(xué)生在實(shí)習(xí)期間要認(rèn)真學(xué)習(xí)鄧小平理論與“三個(gè)代表”重況，要定期填入《畢業(yè)實(shí)習(xí)考核手冊(cè)》，各處室實(shí)習(xí)結(jié)束，個(gè)要思想，把所學(xué)理論付諸實(shí)踐，并在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)、提高，人做出小結(jié)，請(qǐng)帶教教師給予鑒定，實(shí)習(xí)全部結(jié)束時(shí)，寫(xiě)出個(gè)牢固掌握本專(zhuān)業(yè)的基本理論和基本技能，培養(yǎng)良好的醫(yī)療道德人實(shí)習(xí)總結(jié)和小組鑒定后，請(qǐng)醫(yī)院主管處室鑒定簽章，填入《畢和工作作風(fēng)，成為德、智、體、全面發(fā)展的衛(wèi)生技術(shù)人才。業(yè)實(shí)習(xí)考核手冊(cè)》，由實(shí)習(xí)組長(zhǎng)交學(xué)校實(shí)習(xí)就業(yè)處審核。

二、實(shí)習(xí)科室及時(shí)間安排：

四、實(shí)習(xí)生守則 畢業(yè)實(shí)習(xí)目自 年 月 日開(kāi)始，至 年 月

（一）認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論，踐日結(jié)束，共40 周。行“三個(gè)代表”重要思想，培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，講文明、講禮X線(xiàn)投照：10周 貌，有良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。

影像診斷：12周

（二）熱愛(ài)所學(xué)專(zhuān)業(yè)，端正實(shí)習(xí)態(tài)度，尊敬實(shí)習(xí)單位的各超聲診斷：8周 類(lèi)人員，團(tuán)結(jié)同志、同學(xué)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，積極主動(dòng)，努力完內(nèi) 科：5周 成上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交辦各項(xiàng)任務(wù)。外

科：5周

（三）嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)

三、組織領(lǐng)導(dǎo) 從指揮。不遲到，不早退，工作時(shí)間不做與工作無(wú)關(guān)的事情，學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)工作由學(xué)校統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。由主管副校長(zhǎng)主管，按要求著裝。實(shí)習(xí)就業(yè)處負(fù)責(zé)組織實(shí)施。各實(shí)習(xí)組要在實(shí)習(xí)醫(yī)院主管院長(zhǎng)、（四）嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)習(xí)計(jì)劃，不擅自變動(dòng)實(shí)習(xí)計(jì)劃和實(shí)習(xí)時(shí)護(hù)理部、各處室主任直接領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)實(shí)習(xí)計(jì)劃和醫(yī)院的具體間，確需調(diào)整的，必須經(jīng)實(shí)習(xí)單位主管部門(mén)和學(xué)校實(shí)習(xí)就業(yè)處情況，統(tǒng)一組織安排實(shí)習(xí)。各處室的實(shí)習(xí)工作要在處室主任及同意。指導(dǎo)教師、護(hù)土長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。

（五）加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，了解實(shí)習(xí)單位的性質(zhì)和工作

特點(diǎn)，熟悉行風(fēng)行規(guī)，盡快轉(zhuǎn)變角色，適應(yīng)實(shí)習(xí)環(huán)境，努力搞該成績(jī)不及格者不準(zhǔn)畢業(yè)。好醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，實(shí)習(xí)學(xué)生不擅自解釋病情，不獨(dú)立出具診

五、對(duì)各實(shí)習(xí)醫(yī)院的幾點(diǎn)建議 斷報(bào)告。畢業(yè)實(shí)習(xí)是全部教學(xué)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，是理論聯(lián)系實(shí)際

（六）嚴(yán)格請(qǐng)銷(xiāo)假制度，實(shí)習(xí)期間一般不準(zhǔn)請(qǐng)事假，特殊培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立工作能力的重要步驟，為加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的管理，圓情況需請(qǐng)假者，必須辦理請(qǐng)假手續(xù)。無(wú)特殊情況不得用信件、滿(mǎn)完成實(shí)習(xí)任務(wù)，我們建議各實(shí)習(xí)醫(yī)院： 電話(huà)、短信等方式請(qǐng)假，更不準(zhǔn)讓他人捎假。請(qǐng)假后必須按時(shí)

（一）加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的政治思想和組織領(lǐng)導(dǎo)，委派專(zhuān)人兼管返崗，及時(shí)銷(xiāo)假。實(shí)習(xí)工作。指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的思想、學(xué)習(xí)、工作和生活管理。

（七）學(xué)習(xí)勤奮刻苦，在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下，不斷提高專(zhuān)

（二）各科室負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的醫(yī)生，經(jīng)常監(jiān)督檢查實(shí)習(xí)業(yè)知識(shí)水平，增強(qiáng)分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，避免發(fā)生醫(yī)療差生的實(shí)習(xí)情況，對(duì)實(shí)習(xí)生嚴(yán)格要求，結(jié)合臨床給予理論和實(shí)踐錯(cuò)和工作失誤。方面的指導(dǎo)，各科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，對(duì)每個(gè)實(shí)習(xí)生的思想表現(xiàn)、業(yè)

（八）遵守社會(huì)公德，注重自身修養(yǎng)，生活儉樸，衣著大務(wù)水平、工作態(tài)度給予鑒定．實(shí)習(xí)全部結(jié)束時(shí)，由醫(yī)院對(duì)每個(gè)方，無(wú)不良嗜好，不參與非法組織和非法活動(dòng)。保守實(shí)習(xí)單位同學(xué)給予全面鑒定．將鑒定意見(jiàn)填人實(shí)習(xí)考核手冊(cè)內(nèi)，并加蓋的商業(yè)機(jī)密，不做有損于實(shí)習(xí)單位和學(xué)校形象的事情。公章。

（九）遇有特大自然災(zāi)害或突發(fā)事件，實(shí)習(xí)學(xué)生要堅(jiān)守崗

（三）為有利培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題和解決間題的能力，位，服從實(shí)習(xí)單位安排，并及時(shí)與學(xué)校取得聯(lián)系，未經(jīng)學(xué)?；蚪M織實(shí)習(xí)生參加相關(guān)科室的業(yè)務(wù)活動(dòng)，如會(huì)診、學(xué)術(shù)討論、差實(shí)習(xí)單位同意，實(shí)習(xí)生不得擅自行動(dòng)。錯(cuò)事故檢查、死亡病例討論等。根據(jù)以上要求，制定實(shí)習(xí)學(xué)生德育考查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：

六、各科實(shí)習(xí)的內(nèi)容及要求 1.政治思想表現(xiàn)：滿(mǎn)分20分；

（一）影像診斷： 2.實(shí)習(xí)、工作態(tài)度：滿(mǎn)分20分；

1、呼吸系統(tǒng)：熟悉并掌握X線(xiàn)表現(xiàn)與變異，胸部基本病3.社會(huì)公德及職業(yè)道德：滿(mǎn)分20分； 變的X線(xiàn)表現(xiàn)，胸部常見(jiàn)疾病的病理基礎(chǔ)，演變過(guò)程，X線(xiàn)表4.勞動(dòng)紀(jì)律及考勤：滿(mǎn)分20分； 現(xiàn)及鑒別診斷。常見(jiàn)病包括：氣管支氣管病變、肺炎、肺結(jié)核、5．執(zhí)行實(shí)習(xí)計(jì)劃及操作規(guī)程：滿(mǎn)分20分； 肺膿腫、肺癌、胞膜疾病、縱隔腫瘤、膈肌疾病、塵肺。了解 本標(biāo)準(zhǔn)附加一張表格，由各科室如實(shí)填寫(xiě)在學(xué)生《畢業(yè)實(shí)胸部手術(shù)后的X線(xiàn)表現(xiàn)及并發(fā)癥等。習(xí)考核手冊(cè)》上。如出現(xiàn)事故或嚴(yán)重違紀(jì)現(xiàn)象，按不及格處理，2、循環(huán)系統(tǒng)：較熟悉地閱讀各種心臟，大血管的X線(xiàn)片。

掌握正常心臟大血管的X線(xiàn)表現(xiàn)心胸比率，心表面積測(cè)量方法，肝端肥大癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、佝僂病、骨軟化癥、骨軟骨房室增大的X線(xiàn)表現(xiàn)，心臟增大的類(lèi)型、心臟大血管病變是肺瘤、骨巨細(xì)胞瘤、孤立性骨囊腫、骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨髓血管的改變。能掌握循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)病的X線(xiàn)診斷和鑒別診斷。瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤以及良惡性性骨腫瘤的鑒別診斷。常見(jiàn)病包括：二尖瓣病變，主動(dòng)脈瓣病變，聯(lián)合瓣膜病，高血

5、泌尿系統(tǒng)：掌握排泄性、逆行性腎盂造影檢查方法壓性心臟病，慢性肺源性心臟病，放、室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未及優(yōu)缺點(diǎn)，泌尿系統(tǒng)正常X線(xiàn)表現(xiàn)，基本病變的X線(xiàn)表現(xiàn)，閉，肺動(dòng)脈狹窄，法魯氏四聯(lián)癥，心包、心肌病變。常見(jiàn)病的X線(xiàn)診斷、鑒別診斷尿路結(jié)石，尿路梗阻，腎盂積

3、消化系統(tǒng)：掌握消化系統(tǒng)常規(guī)X線(xiàn)檢查方法，熟悉雙水，泌尿系統(tǒng)結(jié)核病、泌尿系腫瘤。重造影及低張?jiān)煊暗姆椒ê蛢?yōu)點(diǎn)，掌握消化系統(tǒng)正常解剖和X、女性生殖系統(tǒng)：掌握骨盆的解剖，發(fā)育類(lèi)型及測(cè)量 6線(xiàn)表現(xiàn)，基本病變和征象的X線(xiàn)表現(xiàn)，腹部平片和急腹癥X線(xiàn)方法，妊娠、胎兒、胎盤(pán)的X線(xiàn)診斷，計(jì)劃生育的節(jié)育器的表現(xiàn)。掌握消化系統(tǒng)常見(jiàn)病的X線(xiàn)表現(xiàn)，重點(diǎn)掌握下列疾病X檢查方法、絕育術(shù)的X線(xiàn)檢查，乳腺疾病的X線(xiàn)檢查方法和線(xiàn)診斷和鑒別診斷：食管及胃底靜脈曲張，食管癌，賁門(mén)失弛各種良惡性疾患的X線(xiàn)特征。熟悉女性生殖系的常見(jiàn)病的X緩癥、胃及十二指腸、胃癌、慢性胃炎、胃扭轉(zhuǎn)、二二指腸腫、線(xiàn)表現(xiàn)如先天畸形、結(jié)核、腫瘤等。腹腔結(jié)核、先天性指腸肛門(mén)畸形，慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸息、五官系統(tǒng)：掌握眼、耳、鼻、咽喉及口腔頜面部平7肉、結(jié)腸癌、消化道穿孔、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套迭及胃腸道片正常及異常X線(xiàn)表現(xiàn)（造影部分為了解內(nèi)容）。掌握五官術(shù)后X線(xiàn)表現(xiàn)。掌握膽系造影的正常X線(xiàn)片、手術(shù)后“T”形科下列疾病的X線(xiàn)診斷：眶內(nèi)囊腫及腫瘤，眶壁及眶周病變管造影及各種膽道疾病的X線(xiàn)片，重點(diǎn)掌握膽結(jié)石、膽囊炎的侵入眶內(nèi)，化膿性中耳炎，乳突炎，鼻竇炎，鼻竇粘液囊腫、X線(xiàn)片的診斷和鑒別診斷。掌握胰腺腫瘤對(duì)胃腸的壓迫征象及鼻腔腫瘤、鼻竇瘤及鼻竇癌，咽后壁膿腫、鼻咽部惡性腫瘤、胰膽管造影的正常及異常線(xiàn)表現(xiàn)。頜面部骨折、頜骨骨髓炎，顳頜關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

4、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)：掌握骨與關(guān)節(jié)正常X線(xiàn)表現(xiàn)，基本病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：掌握頭顱正常X線(xiàn)表現(xiàn)，顱骨疾病 8變的X線(xiàn)表現(xiàn)，能獨(dú)立閱讀骨與關(guān)節(jié)疾病的X線(xiàn)片。重點(diǎn)掌握 診斷的分析顱內(nèi)病變平片X線(xiàn)診斷（如顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)腫下列疾病的診斷要點(diǎn)：骨折與脫位、骨髓炎與化膿性關(guān)節(jié)瘤、瘤定位片，結(jié)核性腦膜炎鈣化）。熟悉頸動(dòng)脈造影正常X線(xiàn)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)病、股骨頭軟 表現(xiàn)，大腦半球占位病變的血管變形、移位及顱內(nèi)腫瘤定性骨病、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病、先天性髖脫位、脊椎滑脫、軟骨發(fā) 診斷。掌握顱腦損傷平片X線(xiàn)診斷，錐管內(nèi)腫瘤平片及脊髓育不全、多發(fā)性外生骨疣、軟骨發(fā)育異常、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、造影診斷、髓核突出造影診斷。熟悉顱腦發(fā)育異常中的先天

性腦積水、腦畸形、顱裂及腦膜膨出、顱底畸形、顱底凹陷

實(shí)習(xí)期間，根據(jù)實(shí)習(xí)體會(huì)和學(xué)習(xí)心得寫(xiě)一篇X線(xiàn)診斷或的X線(xiàn)診斷。攝影方面的畢業(yè)論文，實(shí)習(xí)結(jié)束交學(xué)校教務(wù)處審閱。畢業(yè)論文，（二）X線(xiàn)攝影 實(shí)習(xí)結(jié)束交學(xué)校教務(wù)處審閱。畢業(yè)論文成績(jī)作為畢業(yè)的一部根據(jù)醫(yī)院情況可安排常規(guī)位置攝影6周，造影及特殊檢查分。2周，暗室2周。

目的要求：

要求學(xué)生在掌握X線(xiàn)攝影基本原理的基礎(chǔ)上能夠?qū)⒃響?yīng)用于具體工作中，熟練掌握人體常見(jiàn)部位的投照方法，常用的造影及特殊檢查，明了暗室工作原理和技術(shù)，達(dá)到學(xué)習(xí)結(jié)束后能夠在一般綜合醫(yī)院放射科獨(dú)立進(jìn)行常規(guī)投照技術(shù)操作的目的。

（三）內(nèi)科病房： 目的要求： 熟悉內(nèi)科病房工作程序。掌握問(wèn)診、查體、病歷和各種記錄、申請(qǐng)單的書(shū)寫(xiě)。熟悉內(nèi)科常見(jiàn)病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷要求，了解其處理原則。能在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成常用的內(nèi)科診療技術(shù)操作。(四)外科病房： 目的要求： 熟悉外科病房工作程序。掌握外科常見(jiàn)疾病的診斷、查體、病歷及各種記錄單書(shū)寫(xiě)。熟悉外科常見(jiàn)病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別要點(diǎn)。樹(shù)立嚴(yán)格的無(wú)菌觀念。了解手術(shù)前的準(zhǔn)備、手術(shù)室工作基本程序和術(shù)后處理。掌握換藥、打結(jié)、縫合、止血、折線(xiàn)、切開(kāi)引流、包扎等技術(shù)。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告單

XXXXXXXX醫(yī)院 影像診斷報(bào)告單

XR號(hào)：

姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：攝片日期：

病區(qū)： 病床： 科別：門(mén)診

報(bào)告日期： 檢查設(shè)備：

臨床診斷：

檢查名稱(chēng)：

檢查方法：

表現(xiàn)：

診斷：

此報(bào)告僅供臨床醫(yī)生參考報(bào)告醫(yī)師： 地址：郵編： 電話(huà)：傳真：

住院號(hào)： 核片日期： 攝片醫(yī)生：

攝片序號(hào)：

第五篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)常規(guī)

一、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映 醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門(mén)與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。從我國(guó)近年來(lái)的實(shí)踐看，也是由政府部門(mén)施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實(shí)施辦法，并加以貫徹與推廣。診斷報(bào)告書(shū)能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書(shū)中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報(bào)告書(shū)的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求?？v觀現(xiàn)在國(guó)內(nèi)、國(guó)外的診斷報(bào)告書(shū)，形式各種各樣，大小與繁簡(jiǎn)程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書(shū)的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。

1、一股資料，往往是表格式的。逐項(xiàng)填寫(xiě)：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門(mén)診號(hào)、X線(xiàn)號(hào)、CT號(hào)、MRI 號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。

2、檢查名稱(chēng)與檢查方法或技術(shù)。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線(xiàn)所見(jiàn)、CT所見(jiàn)、MRI所見(jiàn)、DSA所見(jiàn)等。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。

5、書(shū)寫(xiě)報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的內(nèi)容： 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，建議如下。

1、一般資料： 各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者應(yīng)逐一填寫(xiě)。我們建議檢查號(hào)分成幾項(xiàng)，即X線(xiàn)號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)與DSA號(hào)等，適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號(hào)。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部門(mén)或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書(shū)寫(xiě)報(bào)告。而檢查號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。序號(hào)是從屬于檢查號(hào)的?；颊叩男彰⑺驮\科室、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號(hào)或門(mén)診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別。

2、檢查名稱(chēng)與檢查方法或技術(shù)。

對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類(lèi)乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報(bào)告書(shū)中只用“檢查名稱(chēng)”一項(xiàng)就可以。這類(lèi)科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。或雖無(wú)書(shū)面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會(huì)診單上寫(xiě)“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會(huì)診單上寫(xiě)“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對(duì)于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報(bào)告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項(xiàng)。這類(lèi)科室開(kāi)展項(xiàng)目很多，新開(kāi)展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項(xiàng)中有所說(shuō)明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) 過(guò)去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對(duì)正常胸部正位片，要求對(duì)肺野、肺門(mén)、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見(jiàn)骨骼與胸廓軟組織

“心、肺、膈無(wú)異?！币痪?，同時(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下書(shū)寫(xiě)相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書(shū)寫(xiě)不規(guī)范?，F(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書(shū)寫(xiě)報(bào)吉醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng)性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書(shū)寫(xiě)繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō)明“未見(jiàn)”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)到”?！耙?jiàn)到”者再加以必要的描述。（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年?yáng)性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。

（3）討論：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書(shū)一股無(wú)需“討論”。對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見(jiàn)代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周?chē)兔芏葞?，?bào)告書(shū)寫(xiě)者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況：（1）正常或未見(jiàn)異常；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說(shuō)明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。（4）可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說(shuō)明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來(lái)補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等。5． 醫(yī)師簽名： 簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱(chēng)為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書(shū)寫(xiě)報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書(shū)寫(xiě)報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職稱(chēng)為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。2/2