第一篇：醫(yī)學(xué)影像診斷中心管理規(guī)范2016

醫(yī)學(xué)影像診斷中心管理規(guī)范

（試行）

為規(guī)范醫(yī)學(xué)影像診斷中心的管理工作，保障醫(yī)療安全，提高影像診斷準(zhǔn)確率，根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《放射診療管理規(guī)定》及《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于獨(dú)立設(shè)置的應(yīng)用X射線、CT、磁共振（MRI）、超聲等現(xiàn)代成像技術(shù)對(duì)人體進(jìn)行檢查，出具影像診斷結(jié)果報(bào)告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)學(xué)影像診斷中心。

一、機(jī)構(gòu)管理

（一）醫(yī)學(xué)影像診斷中心不得開(kāi)展放射產(chǎn)前篩查與診斷、治療及介入治療工作。

（二）應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)管理規(guī)章制度，執(zhí)行國(guó)家制定或者認(rèn)可的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，落實(shí)放射安全和控制措施，保障醫(yī)學(xué)影像診斷工作安全、有效地開(kāi)展。

（三）應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立醫(yī)療質(zhì)量安全管理部門或配備專職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與控制工作，履行以下職責(zé)：

1.對(duì)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查；

2.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、器械和設(shè)備管理、一次性使用醫(yī)療器具管理等方面進(jìn)行檢查;3.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施； 4.對(duì)工作人員的職業(yè)安全防護(hù)和健康管理提供指導(dǎo)；

5.監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)學(xué)影像診斷中心的醫(yī)院感染預(yù)防與控制，包括手衛(wèi)生、消毒、一次性

6.用物品的管理和醫(yī)療廢物的管理等，并提出質(zhì)量控制改進(jìn)意見(jiàn)和措施； 7.對(duì)醫(yī)學(xué)影像診斷中心的影像報(bào)告書(shū)寫、保存進(jìn)行指導(dǎo)和檢查；對(duì)影像病例的信息登記進(jìn)行督查，并保障登記數(shù)據(jù)的真實(shí)性和及時(shí)性； 8.對(duì)設(shè)置的影像診斷科、超聲診斷科、信息科等部門進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，并提出質(zhì)量控制改進(jìn)意見(jiàn)和措施。

（四）醫(yī)療質(zhì)量安全管理人員應(yīng)當(dāng)由具有中級(jí)以上職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)。

（五）財(cái)務(wù)部門要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行檢查，并提出控制措施。

（六）后勤管理部門負(fù)責(zé)防火、防盜、醫(yī)療糾紛等安全工作。

二、質(zhì)量管理

醫(yī)學(xué)影像診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：

（一）建立質(zhì)量管理體系，保證質(zhì)量管理體系運(yùn)行有效，健全并執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)影像質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)制度和影像診斷項(xiàng)目相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像診斷質(zhì)量。

（二）嚴(yán)格按照操作規(guī)范開(kāi)展相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的影像檢查流程，制定嚴(yán)格的接診制度，施行患者實(shí)名制管理。

（三）定期進(jìn)行影像診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪對(duì)比，統(tǒng)計(jì)影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷正確性。

（四）建立日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題逐級(jí)報(bào)告的機(jī)制，出現(xiàn)較多或明顯的質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)由影像質(zhì)量保證工作組組織集體分析研究、協(xié)調(diào)解決。

（五）至少有1名高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資格、具有五年以上影像診斷資歷的醫(yī)師（可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)）不少于每周1次的定期巡查影像質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量。

（六）部門負(fù)責(zé)人直接負(fù)責(zé)影像質(zhì)量管理和控制，根據(jù)影像診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，組織影像質(zhì)量管理組定期對(duì)影像診斷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析并提出持續(xù)改進(jìn)措施。定期分析影像質(zhì)量?jī)?yōu)良率，根據(jù)圖像質(zhì)量缺陷，對(duì)成像環(huán)節(jié)進(jìn)行核查，有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施。

（七）設(shè)立影像質(zhì)量與安全管理工作組織，成立質(zhì)量控制管理小組，應(yīng)包括影像診斷醫(yī)師、技師、影像設(shè)備維修工程技術(shù)人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理。設(shè)立圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期開(kāi)展影像質(zhì)量和診斷報(bào)告的自查和質(zhì)量評(píng)價(jià)的業(yè)務(wù)活動(dòng)。

（八）按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、放射防護(hù)用品、消毒藥械和醫(yī)療用品等。

（九）建立影像設(shè)備檔案管理制度，為影像設(shè)備建立檔案，對(duì)影像設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證影像設(shè)備及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。

（十）建立患者登記及醫(yī)療文書(shū)管理制度，加強(qiáng)患者的信息管理。

（十一）建立良好的醫(yī)患溝通機(jī)制，按照規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行告知，加強(qiáng)溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益。

三、安全與感染防控

（一）醫(yī)學(xué)影像診斷中心應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，建立并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學(xué)設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，配備必要的防護(hù)用品和監(jiān)測(cè)儀器，符合功能流程合理的基本要求。

（三）醫(yī)學(xué)影像診斷中心應(yīng)當(dāng)劃分為影像診斷功能區(qū)、輔助功能區(qū)和管理區(qū)。影像診斷功能區(qū)包括登記及候診區(qū)、檢查區(qū)、檢查機(jī)房、試劑和耗品保存區(qū)、醫(yī)療廢物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域；輔助功能區(qū)包括醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，以及藥劑和消毒供應(yīng)室等；管理區(qū)包括病案、信息、器械管理、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制與安全管理部門等。

（四）檢查區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)當(dāng)配備必要的安全設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品，保證工作人員能夠正確使用。

（五）放射科輻射防護(hù)與安全管理應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

1.根據(jù)《放射診療管理規(guī)定》和《放射科X射線輻射防護(hù)管理規(guī)定》的要求，遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則，加強(qiáng)放射科輻射防護(hù)安全管理。在實(shí)施放射診斷檢查前應(yīng)當(dāng)對(duì)不同檢查方法進(jìn)行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對(duì)人體健康影響較小的影像診斷技術(shù)。

2.各X射線檢查室和CT檢查室門應(yīng)設(shè)置電離輻射警示標(biāo)志，有醒目的工作指示燈和相應(yīng)X射線防護(hù)的告示，MR機(jī)房門要貼有高磁場(chǎng)、有心臟起搏器和鐵磁性植入物患者禁止入內(nèi)的警示標(biāo)志。各X射線機(jī)房?jī)?nèi)配備必要的個(gè)人輻射防護(hù)用品，X射線檢查過(guò)程中無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入機(jī)房，如確需陪同則應(yīng)采取防輻射措施，并叮囑陪同人員盡量遠(yuǎn)離輻射源。3.應(yīng)按照操作規(guī)程嚴(yán)格控制受檢者受照劑量。對(duì)鄰近照射野的敏感器官和組織應(yīng)當(dāng)進(jìn)行屏蔽防護(hù)。對(duì)嬰幼兒應(yīng)采取適當(dāng)?shù)妮椛浞雷o(hù),對(duì)育齡婦女腹部或骨盆進(jìn)行X射線檢查前，應(yīng)問(wèn)明是否懷孕。非特殊需要，對(duì)**后8周至15周的育齡婦女，不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查。對(duì)孕婦的X射線檢查應(yīng)向受檢者說(shuō)明可能的危害,在受檢者本人知情同意并本人或直系親屬簽字后方可實(shí)施此類檢查。

（六）應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：

1.進(jìn)入患者組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。2.接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。

3.各種用于注射、穿刺、造影等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須采用一次性耗材。醫(yī)學(xué)影像中心使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

4.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

（七）醫(yī)學(xué)影像診斷中心應(yīng)當(dāng)具有應(yīng)急處理能力，并定期進(jìn)行應(yīng)急處理能力培訓(xùn)和演練。嚴(yán)格掌握放射影像檢查適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，熟悉各種設(shè)備及藥物對(duì)受檢者的風(fēng)險(xiǎn)。受檢者檢查過(guò)程中，發(fā)生意外或病情突然加重，立即停止檢查，現(xiàn)場(chǎng)按照應(yīng)急預(yù)案緊急施救。在MR檢查室內(nèi)發(fā)生意外，首先將受檢者抬到MR檢查室外，再實(shí)施搶救。

（八）必須制定危重病處理和對(duì)比劑不良反應(yīng)搶救應(yīng)急預(yù)案，熟悉危重病處理和對(duì)比劑不良反應(yīng)處理流程和搶救預(yù)案的內(nèi)容，掌握危重受檢者的一般處理，熟悉對(duì)比劑不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，掌握對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的應(yīng)急處理，配備必要的搶救藥品、設(shè)備和器械。

（九）強(qiáng)化危急值報(bào)告制度，必須與就近具有救治能力的醫(yī)院簽訂對(duì)急危重癥患者處理與轉(zhuǎn)診的專門協(xié)議。

（十）增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)安全意識(shí)，自覺(jué)遵守信息安全管理有關(guān)法律、法規(guī)，PACS/RIS信息運(yùn)行要設(shè)置防火墻，安裝防病毒軟件，拒絕外來(lái)病毒的惡意攻擊。PACS設(shè)計(jì)與實(shí)施工程應(yīng)滿足國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的管理，包括上傳、多向傳輸與存儲(chǔ)要求，以便各類檢查數(shù)據(jù)的開(kāi)放。同時(shí)設(shè)定崗位人員不同的訪問(wèn)權(quán)限，保護(hù)受檢者個(gè)人隱私，不得隨意公布與和拷貝受檢者有關(guān)資料。

（十一）影像資料保存10年以上，至少3年在線，可供快速調(diào)閱、瀏覽和診斷使用。按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)要求及時(shí)上傳影像資料數(shù)據(jù)信息。

（十二）PACS計(jì)算機(jī)房建設(shè)需符合相關(guān)規(guī)定，配備獨(dú)立UPS不間斷電源、煙霧探測(cè)系統(tǒng)和消防系統(tǒng)。機(jī)房?jī)?nèi)保持合適的溫度、濕度和環(huán)境整潔。MR機(jī)房需配有氣體滅火裝置。

（十三）依法取得《放射診療許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，各種設(shè)備性能通過(guò)技術(shù)監(jiān)督部門的檢查合格。X射線設(shè)備檢查輻射劑量在允許范圍。機(jī)械裝置安全性能良好，檢查環(huán)境要安全。

（十四）有專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正與維護(hù)和保養(yǎng)，設(shè)備的運(yùn)行完好率＞95%。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，每日記錄設(shè)備運(yùn)行狀況。定期進(jìn)行設(shè)備維護(hù)并有記錄。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照儀器使用有關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行操作。

（十五）醫(yī)學(xué)影像診斷中心應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類和處理。

四、人員培訓(xùn)與職業(yè)安全防護(hù)

（一）醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)影像中心應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃，使工作人員具備與本職工作相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，落實(shí)相關(guān)管理制度和工作規(guī)范。

（二）按照《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》，入職前需經(jīng)職業(yè)健康檢查，符合放射工作人員的職業(yè)健康要求；經(jīng)過(guò)放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)考核合格；遵守放射防護(hù)法規(guī)和規(guī)章制度，接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)和個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)管理；持有《放射工作人員證》或《放射性工作人員培訓(xùn)證書(shū)》。工作人員工作時(shí)間佩戴個(gè)人劑量?jī)x，接受個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)，并建立個(gè)人劑量檔案。在崗期間定期接受放射工作人員健康檢查，并建立個(gè)人健康檔案?？h級(jí)以上地方人民政府、衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)放射工作單位的放射工作人員職業(yè)健康管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（三）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入影像室應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行診療時(shí)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)要求。工作人員在工作中發(fā)生傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)報(bào)告機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)部門。

（四）醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)影像中心的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護(hù)士應(yīng)接受對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)搶救流程的嚴(yán)格培訓(xùn)，并建立定期復(fù)訓(xùn)考核制度。

五、監(jiān)督與管理

（一）各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)學(xué)影像診斷中心的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問(wèn)題或者安全隱患時(shí),應(yīng)當(dāng)責(zé)令其立即整改。

（二）各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門履行監(jiān)督檢查職責(zé)時(shí)，有權(quán)采取下列措施： 對(duì)醫(yī)學(xué)影像診斷中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，了解情況，調(diào)查取證；

查閱或者復(fù)制影像診斷質(zhì)量和安全管理的有關(guān)資料，采集、封存樣品； 責(zé)令違反本規(guī)范及有關(guān)規(guī)定的醫(yī)學(xué)影像診斷中心停止違法違規(guī)行為； 對(duì)違反本規(guī)范及有關(guān)規(guī)定的行為進(jìn)行處理。

（三）醫(yī)學(xué)影像診斷中心出現(xiàn)以下情形的，衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)視情節(jié)依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理：

1.使用非專業(yè)技術(shù)人員從事影像診斷工作的； 2.出具虛假診斷報(bào)告的；

3.不接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)影像診斷質(zhì)控中心的技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量評(píng)價(jià)，或參加質(zhì)量評(píng)價(jià)連續(xù)兩次以上不合格的，經(jīng)整改后仍不合格的；

4.其他違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的情形。

第二篇：醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

一、診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映：

醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理 學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是 由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。從我國(guó)近年來(lái)的實(shí)踐看，也是由政府部門施加 一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實(shí)施辦法，并加以貫徹與推廣。

診斷報(bào)告書(shū)能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書(shū)中可以看得出使用的 設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否 正確等等。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要 走的路就是診斷報(bào)告書(shū)的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。縱觀現(xiàn)在國(guó)內(nèi)、國(guó)外的診斷報(bào)告書(shū)，形式各種各樣，大小與繁簡(jiǎn)程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書(shū)的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。

1、一股資料，往往是表格式的。逐項(xiàng)填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI 號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。、3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見(jiàn)、CT所見(jiàn)、MRI所見(jiàn)、DSA所見(jiàn)等。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。

5、書(shū)寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的內(nèi)容：

規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書(shū)寫的內(nèi)容，建議如下。

1、一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷。報(bào)告書(shū)寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號(hào)分成幾項(xiàng)，即X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)與DSA號(hào)等，”適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號(hào)。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部們或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書(shū)寫報(bào)告。而檢查號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。序號(hào)是從屬于檢查號(hào)的。

患者的姓名、送診科室、住院號(hào)或門診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號(hào)或門診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)

對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報(bào)告書(shū)中只用“檢查名稱”一項(xiàng)就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事?；螂m無(wú)書(shū)面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會(huì)診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會(huì)診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對(duì)于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報(bào)告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項(xiàng)。這類科室開(kāi)展項(xiàng)目很多，新開(kāi)展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項(xiàng)中有所說(shuō)明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)

過(guò)去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與 討論。例如對(duì)正常胸部正位片，要求對(duì)肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見(jiàn)骨骼與 胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項(xiàng)下書(shū)寫“心、肺、膈 無(wú)異?！币痪?，同時(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下書(shū)寫相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書(shū)寫不規(guī)范?，F(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書(shū)寫報(bào)吉醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng) 性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面 的內(nèi)容，而書(shū)寫繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō)明“未見(jiàn)”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)到”?！耙?jiàn)到”者再加以必要的描述。

（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年?yáng)性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。（3）討論：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書(shū)一股無(wú)需“討論”。對(duì)于 診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書(shū)寫報(bào)告醫(yī)師的 思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見(jiàn)代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報(bào)告書(shū)寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：

為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書(shū)寫者 必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況：

（1）正?；蛭匆?jiàn)異常；

（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說(shuō)明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說(shuō)明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來(lái)補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：

簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī) 師以上的醫(yī)師。如書(shū)寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書(shū)寫報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職 稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。

第二章 普通X線檢查診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

一、胸部X線報(bào)告

胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。

肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無(wú)病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無(wú)空洞等等情況。

肺門：正常、增大，有無(wú)腫塊等。

縱隔：氣管是否正中，縱隔有無(wú)增定及有無(wú)腫塊發(fā)現(xiàn)等。

橫隔：位置、形態(tài)有無(wú)改變，肋隔角與心膈角情況。

心臟：外形有無(wú)異常變化，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診斷報(bào)告

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。

胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無(wú)異常。

肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理的變化，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．

心臟：心外形增大的類型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報(bào)告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。

（2）全尿路區(qū)域有無(wú)鈣化或結(jié)石樣陰影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。

（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無(wú)異常。

（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。

（2）使用對(duì)比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)45’－60’或更長(zhǎng)時(shí)間攝片觀察。

（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。

（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。

（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。

（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。

（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜?yīng)說(shuō)明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。

（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周圍情況。

（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

（5）有無(wú)其它異常發(fā)現(xiàn)。

四、頭顱、五官X線診斷報(bào)告

1、頭顱平片X線診斷報(bào)告

（1）頭顱大小與形態(tài)。

（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。

（3）顱縫與囪門有無(wú)異常。

（4）腦回壓跡有無(wú)增多、增深。

（5）顱板血管壓跡有無(wú)異常。

（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無(wú)異常。

（7）顱內(nèi)有無(wú)生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。

（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診斷報(bào)告

（l）各組竇腔發(fā)育情況。

（2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無(wú)異常，扣腆有無(wú)增1學(xué)，有否液平。

（3）鼻腔與眼眶消況。

（4）如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述清理變化情況。

3、乳突X線診斷報(bào)告

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。

（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無(wú)擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。

（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。

（4）內(nèi)外耳道情況。

（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

4、眼眶X線診斷報(bào)告

（1）眶窩大小與形態(tài)。

（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。

（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。”

5、下頜骨X線診斷報(bào)告

（1）下頷骨骨質(zhì)有無(wú)異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。

（2）牙槽有無(wú)病變情況。

（3）軟組織情況。

五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告

（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。

（3）軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。

（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長(zhǎng)骨病變X線診斷報(bào)告

（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報(bào)告

（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診斷報(bào)告

1、立位片：胃腸腔有無(wú)擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無(wú)游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。

（3）何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無(wú)腫塊或高密度結(jié)石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無(wú)異常。

七、消化道造影X線診斷報(bào)告

1、食道造影診斷報(bào)告

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無(wú)食物滯留。

（2）食道鋇劑通過(guò)各段充盈情況，有無(wú)受阻缺損或狹窄。

（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過(guò)賁門鋇流情況，有無(wú)受阻，局部有無(wú)腫塊，有無(wú)受壓、移位情況。

（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報(bào)告

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）食道有無(wú)異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。

（4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。

（5）胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無(wú)異常。；

（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無(wú)異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。

3、結(jié)腸造影診斷報(bào)告

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）導(dǎo)管插入順利與否。

（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無(wú)受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無(wú)充盈缺損或息肉樣改變等情況。

第三章CT與MAI診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

CT與MRI各項(xiàng)檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。又如MRI的各項(xiàng)檢查，新開(kāi)展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書(shū)寫報(bào)告的醫(yī)師不可能也沒(méi)有必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容，作所有陰性或陽(yáng)性的敘述。這一觀點(diǎn)我們已在第一章診斷報(bào)告書(shū)寫常規(guī)中提及。以下就我們?cè)谌粘９ぷ髦谐Ｓ萌碇饕到y(tǒng)部位CT或MRI診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范作一描述（報(bào)告中提及的內(nèi)容與范圍），供工作中參考。

一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變 化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁

（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。

（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。

（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈請(qǐng)況。

（7）眶周村具竇與顱內(nèi)情況。

3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。

（2）

中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽(tīng)骨 鏈等情況。

（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。

（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。

（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)異常。

（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診斷報(bào)告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。

（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。

（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、喉部：

（1）聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。

（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。

（3）聲門下區(qū)情況。

（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。

（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無(wú)異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無(wú)占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無(wú)占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況，有無(wú)占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無(wú)異常，增強(qiáng)后情況。有無(wú)占位灶。

三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。

4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。

6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。

7、橫膈情況

四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告

1、心?。汉穸?、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

2、心內(nèi)膜情況。

3、心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。

4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動(dòng)脈情況。

9、心臟內(nèi)血流情況。

五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無(wú)關(guān)調(diào)。

（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。

（3）肝內(nèi)動(dòng)靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期 掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況。

（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。

2、胰腺：

（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。

（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化措況。

（4）胰周有無(wú)異常情況。

（5）掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況。

（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情況。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。

（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。

（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況。

（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。

六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。

（2）精囊情況。

（3）前列腺情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問(wèn)脂肪間隙情況。、”

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。

（3）宮頸、陰道情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告：

1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況，3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤(rùn) 周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。

第四章 DSA診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

DSA診斷報(bào)告書(shū)寫中均要求首先寫明插管的方式、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管位置。對(duì)比劑名稱、濃度及劑量。注射對(duì)比劑方式及對(duì)比劑的流速、造影過(guò)程的時(shí)間等等。

一、心臟大血管DSA診斷報(bào)告：

1、造影劑在各房室及主肺動(dòng)脈循環(huán)顯影時(shí)間有無(wú)異常情況。

2、各房室大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。

3、各房室及主、肺動(dòng)脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無(wú)異常表現(xiàn)。

二、腹主動(dòng)脈與選擇性腎動(dòng)脈造影診斷報(bào)告：

按時(shí)間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有無(wú)異常血供或病理循環(huán)情況。

三、腦血管DSA診斷報(bào)告

1、頸動(dòng)脈造影：

（1）頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（C1-5）及其分支（眼動(dòng)脈、大腦前、中動(dòng)脈、前后交通動(dòng)脈、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈）充盈管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。

（2）大腦前動(dòng)脈及各分支（包括回運(yùn)動(dòng)脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細(xì)，位置與形態(tài)情況。

（3）大腦中動(dòng)脈及各分支（包括額頂升動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、頂后、角回及顳后動(dòng)脈）顯示充盈，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。

（4）

無(wú)異常血管，有無(wú)靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有無(wú)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形。

（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。

（7）頸外動(dòng)脈及各分支情況。

2、椎動(dòng)脈造影

（1）基底動(dòng)脈位置、形態(tài)與充盈情況。

（2）大腦后動(dòng)脈及各分支（包括中央小動(dòng)脈、后脈絡(luò)膜動(dòng)脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)。

（3）小腦前上動(dòng)脈充盈、管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。

（4）小腦后下動(dòng)脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。

（5）有無(wú)動(dòng)脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管DSA診斷報(bào)告：

1、對(duì)比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。

2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細(xì)、走向、位置、有無(wú)病理血管出現(xiàn)等等情況。

第三篇：醫(yī)學(xué)影像學(xué)骨關(guān)節(jié)診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范 - 副本

骨關(guān)節(jié)診斷報(bào)告規(guī)范

一、診斷報(bào)告的格式規(guī)范

1、一股資料逐項(xiàng)填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、影像號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)的表現(xiàn)。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷。

5、書(shū)寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。

二、報(bào)告內(nèi)容規(guī)范

（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等一一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō)明“未見(jiàn)”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)到”?！耙?jiàn)到”者再加以必要的描述。

（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年?yáng)性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。（3）討論：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書(shū)一股無(wú)需“討論”。對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書(shū)寫報(bào)告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如骨肉瘤周圍軟組織情況，報(bào)告書(shū)寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。

三、影像學(xué)診斷規(guī)范：

（1）正?；蛭匆?jiàn)異常；

（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說(shuō)明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說(shuō)明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來(lái)補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：

簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書(shū)寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書(shū)寫報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。

（一）、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告

（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。

（3）軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。

（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長(zhǎng)骨病變X線診斷報(bào)告

（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報(bào)告

（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

（二）、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。

（三）、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告：

1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況，3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤(rùn) 周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。

第四篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)

織金妙圣堂中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)

姓名：楊幼英性別：女年齡 ：50歲科別：門診科

住院號(hào)：床位號(hào)：／床檢查號(hào)：1405013001檢查部位：腰椎片

影像表現(xiàn)：腰椎序列可，生理曲度存在，各椎體骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破裂征象。各椎體前上下緣見(jiàn)齒狀樣骨質(zhì)增生影，關(guān)節(jié)間隙不等寬，關(guān)節(jié)面光滑，骨小梁清晰，余未見(jiàn)明顯異常征象。

印象：1：腰椎骨質(zhì)增生并退行性改變

2：請(qǐng)結(jié)合臨床，建議治療后復(fù)查。

報(bào)告醫(yī)師：蘇亞審核醫(yī)師：

報(bào)告日期：2014年05月13日注：本報(bào)告僅供臨床醫(yī)師參考，醫(yī)師簽字有效

第五篇：醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告單

XXXXXXXX醫(yī)院 影像診斷報(bào)告單

XR號(hào)：

姓名：性別：年齡：門診號(hào)：攝片日期：

病區(qū)： 病床： 科別：門診

報(bào)告日期： 檢查設(shè)備：

臨床診斷：

檢查名稱：

檢查方法：

表現(xiàn)：

診斷：

此報(bào)告僅供臨床醫(yī)生參考報(bào)告醫(yī)師： 地址：郵編： 電話：傳真：

住院號(hào)： 核片日期： 攝片醫(yī)生：

攝片序號(hào)：