第一篇：入院告知書1

漢川市中醫(yī)醫(yī)院

入院告知書

尊敬的患者（家屬）：

您好！感謝您選擇到我院就診，我們會(huì)盡力為您提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并請(qǐng)您對(duì)我們的服務(wù)隨時(shí)提出寶貴意見和建議。為了您和他人能夠早日恢復(fù)健康，我院根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定做出相應(yīng)的規(guī)定，請(qǐng)您給予配合。

1、根據(jù)法律規(guī)定，在醫(yī)療活動(dòng)中如需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)，應(yīng)當(dāng)有患者或者法定代理人、近親屬或者其他關(guān)系人簽署相應(yīng)的同意書。為了保證您能夠了解相應(yīng)的有創(chuàng)（特殊）檢查、治療的目的和檢查/治療本身存在的風(fēng)險(xiǎn)，我們的醫(yī)護(hù)人員將向您詳細(xì)交待有關(guān)情況，如果有不明白之處，請(qǐng)及時(shí)提出來要求醫(yī)護(hù)人員解釋。請(qǐng)您認(rèn)真聽取我院醫(yī)護(hù)人員的告知并慎重考慮，認(rèn)真簽署知情同意書等法律文書。這些文書一經(jīng)雙方簽署，就具有相應(yīng)法律效力，對(duì)您正確行使自己的合法權(quán)益具有重要的意義。

2、您應(yīng)向醫(yī)護(hù)人員詳盡地如實(shí)提供您的與健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往曾患疾病及診治經(jīng)過、藥物過敏史及其他有關(guān)情況。凡因隱瞞病情而發(fā)生的延誤診治等后果您要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

3、您必須提供真實(shí)的個(gè)人信息，包括姓名（以身份證為主）、性別、年齡、身份證、地址、聯(lián)系方式及報(bào)銷類別等。凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及糾紛等后果自負(fù)。

4、您應(yīng)遵從醫(yī)師提出并經(jīng)您同意的治療方案及有關(guān)注意事項(xiàng)。出院后，您還應(yīng)按照醫(yī)師的囑咐進(jìn)行活動(dòng)、休息，并保證及時(shí)復(fù)診。

5、查房、治療時(shí)間請(qǐng)患者不要離開病房，不得在病室內(nèi)大聲喧嘩或做其他與診治無關(guān)有礙醫(yī)療秩序的事情。

6、由于醫(yī)院是事業(yè)單位，對(duì)于患者診療中的經(jīng)費(fèi)開支，國家沒有任何撥款，因此入院患者的所有費(fèi)用須由其自理（自己或者負(fù)責(zé)其醫(yī)療費(fèi)支付的機(jī)構(gòu)承擔(dān)），如果由于診療經(jīng)費(fèi)不到位延誤診治導(dǎo)致不良后果的，我院不承擔(dān)任何責(zé)任。

7、當(dāng)您身體出現(xiàn)不適情況或需要護(hù)士幫助時(shí)，請(qǐng)使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護(hù)人員，或者通過其他方式通知護(hù)士站，我們將及時(shí)為您提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。

8、住院期間請(qǐng)不要擅自離開病區(qū)、離院及外宿，以免發(fā)生意外。否則由此發(fā)生的任何意外情況后果自負(fù)。

9、住院期間未經(jīng)過主管醫(yī)師同意不得擅自到外院就診、購藥、私自請(qǐng)醫(yī)師來院會(huì)診及采取其他治療手段，否則由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。

10、為確保安全，嚴(yán)禁在病區(qū)、病室內(nèi)使用電爐、酒精爐和煤油爐，未經(jīng)許可不得將家

用電器帶入病房使用，違者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理，并承擔(dān)由此引起的一切后果。

11、為了保障您生命安全，保證醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病房不得反鎖、栓死。因此您

個(gè)人的手提電腦、現(xiàn)金、證件等貴重物品請(qǐng)勿帶入病房，如若帶入請(qǐng)自行妥善保管，防止丟失。您違反規(guī)定造成財(cái)產(chǎn)損失的，我院不承擔(dān)賠償責(zé)任。

12、您在我院住院治療期間，根據(jù)您病情的需要留人陪護(hù)。特殊情況（精神病人；間歇

性精神病人；腦病精神異常；未成年人；老弱孕殘、病危重、生活需要幫助的病人）需2人陪護(hù)。如陪護(hù)人員監(jiān)管不力導(dǎo)致您出現(xiàn)或者造成不良后果，由您家屬承擔(dān)責(zé)任，與醫(yī)院無關(guān)。

13、入院后醫(yī)生根據(jù)您的病情已向您詳細(xì)推薦了治療方案（留院保守治療、留院手術(shù)治

療、轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療），您選擇了留院保守（手術(shù)）治療。若在治療期間您認(rèn)為治療效果不明顯，可向您的主管醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)科主任同意后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療或委托主管醫(yī)師聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院專家來院會(huì)診（或自行聯(lián)系）。

14、請(qǐng)您愛護(hù)公共財(cái)物、自覺維護(hù)醫(yī)院公共場所衛(wèi)生、清潔。維護(hù)病房安全、安靜，請(qǐng)

不要干擾其他患者診療。

15、請(qǐng)您尊重醫(yī)護(hù)人員的人格權(quán)、人身權(quán)。

16、請(qǐng)不要泄露您所知悉的其他患者的病情和隱私。

17、請(qǐng)您及其家屬不要要求醫(yī)護(hù)人員為其提供虛假醫(yī)學(xué)文書和票據(jù)。

18、您及家屬需遵守醫(yī)院的規(guī)定和制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和安排，不得擅自翻閱病

例和其他醫(yī)療記錄，如欲了解病情可向主管醫(yī)生垂詢。

19、本入院告知書一式兩份，醫(yī)院患者各執(zhí)一份，患方家屬應(yīng)熟知本入院告知的有關(guān)內(nèi)

容，并配合治療工作。

有關(guān)入院告知書和存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及違反以上規(guī)定、不配合治療導(dǎo)致不良后果的責(zé)任承擔(dān)，病房護(hù)士已經(jīng)向我詳細(xì)告知，我表示理解，愿意配合醫(yī)院的診療護(hù)理工作，并授權(quán)有關(guān)人員在我住院期間代為履行簽字。

謝謝您的配合！祝您早日康復(fù)！

告知人：___________

患者或授權(quán)親屬簽名：_____________與患者的關(guān)系：_______________

簽名日期：年月日時(shí)分

溫馨提示：

1、年事已高或身體虛弱者，須在陪護(hù)或護(hù)理人員協(xié)助下方可下床活動(dòng)或入廁。

2、為了保證您的醫(yī)療護(hù)理安全，請(qǐng)您及家人不要自行調(diào)節(jié)輸液速度，氧氣流量及其他醫(yī)療設(shè)備；

3、請(qǐng)穿防滑拖鞋，禁止穿海綿、塑料等易滑拖鞋，地面潮濕時(shí)請(qǐng)勿走動(dòng)，以防滑倒；

4、請(qǐng)勿攀高或坐臥于窗臺(tái)，以免墜落、跌傷；

5、請(qǐng)不要攜帶家中寵物入院，以免造成不良影響及后果；

6、請(qǐng)您照管好自己的孩子，防止意外。

7、病房每天會(huì)根據(jù)工作量在早晨6點(diǎn)至6點(diǎn)30分開始抽血，如果您想在7點(diǎn)之前吃東西，請(qǐng)您詢問一下護(hù)士是否有需要空腹的檢查，以避免因進(jìn)食影響您的檢驗(yàn)及檢查項(xiàng)目。如有特殊檢查、治療、護(hù)理項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員會(huì)提前通知您。

8、醫(yī)院有食堂；普通飲食（普食）時(shí)間：上午11點(diǎn)-13點(diǎn)午餐，下午16點(diǎn)30分-18點(diǎn)30分晚餐

9、陪住人員必須愛護(hù)公物，節(jié)約水電。

10、兒童入院時(shí)，請(qǐng)勿帶入鋒利、尖銳易產(chǎn)生火花的危險(xiǎn)玩具，以免發(fā)生危險(xiǎn)。

11、請(qǐng)注意消防標(biāo)識(shí)及安全通道、如遇緊急事件時(shí)，請(qǐng)從安全通道有序疏散。

第二篇：入院告知書

新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民入院告知書

尊敬的病友及家屬：

你好！為了全面貫徹落實(shí)新農(nóng)合政策，切實(shí)減輕廣大農(nóng)民朋友醫(yī)療負(fù)擔(dān)，維

護(hù)你應(yīng)有的利益：請(qǐng)支持配合我們的工作，并詳細(xì)閱讀本《告知書》。

參合農(nóng)民因病在本院住院診療，在入院時(shí)必須攜帶病人的《新型農(nóng)村合作醫(yī)

療證》、身份證明到本院新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室登記、并填寫相關(guān)內(nèi)容，上報(bào)

定點(diǎn)新農(nóng)合辦網(wǎng)上登記，出院后憑住院費(fèi)用清單、結(jié)算票據(jù)、疾病診斷書、本告

知書和<醫(yī)療證》、戶口本（或身份證）復(fù)印件到我院新農(nóng)合部門按規(guī)定辦理補(bǔ)償

結(jié)算。下列情形發(fā)生的費(fèi)用不得在合作醫(yī)療基金中報(bào)銷，如違反規(guī)定而發(fā)生的費(fèi)

用，自行負(fù)責(zé)。

1、報(bào)銷病種不符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法規(guī)定不予報(bào)銷范圍的。

2、不按規(guī)定時(shí)限程序登記的，入院后24小時(shí)內(nèi)沒有攜帶病人的《新型農(nóng)村合作

醫(yī)療證》、身份證明到本院新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室登記的。

3、住院掛帳后，集中報(bào)銷的。

4、使用他人合作醫(yī)療證的。

5、使用非治療性藥品和器材、自點(diǎn)藥品和醫(yī)學(xué)檢查的。

6、違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療其它有關(guān)規(guī)定的。

為了患者的安全和治療護(hù)理措施的落實(shí)，住院期間請(qǐng)勿外出、外宿。擅自外

出時(shí)發(fā)生各種情況均由患者自己負(fù)責(zé)。謝謝您的信任、理解、支持與配合。祝您

早日康復(fù)！

請(qǐng)住院參合農(nóng)民（或監(jiān)護(hù)人、家屬）在清楚以上告知內(nèi)容后，在本《告知書》上

填寫相關(guān)內(nèi)容并簽字，本《告知書》與審核補(bǔ)償資料一并進(jìn)行存檔備查。

姓名性別年齡家庭住址

《醫(yī)療證》號(hào)聯(lián)系電話

經(jīng)治醫(yī)師：科室護(hù)士

病人（監(jiān)護(hù)人、家屬）簽字

年月日

第三篇：入院告知書

＊＊＊醫(yī)院患者入院告知書

尊敬的患者（親屬）:您好！

感謝您對(duì)我院的信任，為提供優(yōu)質(zhì)、安全的診療、護(hù)理服務(wù)，使您（患者）早日康復(fù)，請(qǐng)您在住院期間遵守我院、科室制定的規(guī)章制度和作息時(shí)間。請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，希望理解并積極配合。

一、病室及人員介紹

患者,入住科，主管醫(yī)師，護(hù)士長。

二、環(huán)境制度介紹

1、為了患者的安全和治療護(hù)理措施的落實(shí)，住院期間請(qǐng)勿外出、外宿。擅自外出時(shí)發(fā)生一切后果均由患者和患者親屬（監(jiān)護(hù)人/關(guān)系人）自行負(fù)責(zé)。

2、我們?yōu)榛颊吲鋫淞瞬〈病⒋采嫌闷?、熱水瓶?請(qǐng)保持床單整潔，不要攜帶過多用品進(jìn)入病房。

3、為了保證患者和其他病友有一個(gè)安靜、清潔、安全舒適的環(huán)境，請(qǐng)勿互串病房和大聲喧嘩，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室內(nèi)吸煙、打撲克或做其他與診療護(hù)理無關(guān)有礙醫(yī)療秩序的事情。

4、行走或出入衛(wèi)生間要注意安全，以防滑跌摔傷。

三、享有的知情權(quán)

1、可向病室醫(yī)務(wù)人員了解有關(guān)患者的病情、診斷、治療、護(hù)理等情況。

2、如果需要查詢醫(yī)療費(fèi)用，請(qǐng)與病室醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。

3、醫(yī)院嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受紅包、禮金。您對(duì)我們工作的理解和支持就是對(duì)我們最好的鼓勵(lì)。

四、注意事項(xiàng)

1、為了保證安全，請(qǐng)不要在病房內(nèi)使用電爐、電熱杯、酒精爐、煤油爐等，以免發(fā)生火災(zāi)，未經(jīng)許可不得將家用電器帶入病房使用，違者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理并承擔(dān)由此引起的一切后果。醫(yī)院食堂可向您提供飯菜（費(fèi)用自理）。

2、未保障患者生命安全，保證醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理行為，病房不得反鎖、拴死?；挤饺邕`反規(guī)定應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切后果。

3、請(qǐng)妥善保管好您的貴重物品、證件和現(xiàn)金，隨身攜帶，以免丟失。患方違反規(guī)定造成財(cái)產(chǎn)損失的，院方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

4、為保證用藥安全，住院期間未經(jīng)主管醫(yī)生同意，請(qǐng)不要自行邀請(qǐng)醫(yī)院外的醫(yī)師診治和擅自使用藥物及采取其他治療手段，否則由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。

5、對(duì)護(hù)理工作有何建議和要求請(qǐng)及時(shí)與我們聯(lián)系。

謝謝您的信任、理解、支持與配合。祝您早日康復(fù)！

若患方權(quán)利人理解并同意以上規(guī)定，請(qǐng)簽名。

患者：告知科室：患者近親屬（監(jiān)護(hù)人/關(guān)系人）：告知人：

年月日時(shí)分

第四篇：住院病人入院告知書

大理市第一人民醫(yī)院銀橋分院

住院病人入院告知書

病員同志:您好！

歡迎來我院診治疾??！為了給你創(chuàng)造一個(gè)安靜，整潔，舒適，安全的醫(yī)療環(huán)境，以便使您戰(zhàn)勝疾病，早日康復(fù)，現(xiàn)將有關(guān)住院須知敬告您，望您與我院密切配合，自覺遵守。一：住院病員守則：

1.新入院患者為了配合第二天早晨鋪助檢查（抽血，彩超等）請(qǐng)保持空腹，夜間10點(diǎn)以后禁食禁飲。請(qǐng)?jiān)谝归g10點(diǎn)以前關(guān)燈入睡。2.為了您的安全和治療措施的落實(shí)，住院治療期間要求家屬全程留陪看護(hù)，請(qǐng)勿自行調(diào)換病房和床位，不在病區(qū)內(nèi)大聲喧嘩。3.為了保證安全，請(qǐng)不要在病房內(nèi)使用電爐、電熱杯、酒精爐、電飯鍋等電器，以免發(fā)生火災(zāi)及斷電現(xiàn)象。后果自負(fù)。4.禁止攀爬窗戶、護(hù)欄等危險(xiǎn)場所，否則后果自負(fù)。

5.住院部在醫(yī)院二樓，上下樓梯請(qǐng)注意安全，按秩序上下樓梯。

6.請(qǐng)妥善保管好您的貴重物品手機(jī)，筆記本電腦和現(xiàn)金等，請(qǐng)隨身攜帶，丟失后果自負(fù)。

7.我院規(guī)定，工作人員不得收受“紅包”，請(qǐng)您監(jiān)督，有違反者，請(qǐng)舉報(bào)，電話：2694358。歡迎您及家屬對(duì)醫(yī)院工作提出寶貴意見，以及時(shí)改進(jìn)我們的工作和服務(wù)。

二：治療安全告知：

1.你必須提供真實(shí)的個(gè)人信息及報(bào)銷類別，凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及糾紛等后果自負(fù)。

2.您必須向醫(yī)護(hù)人員詳盡如實(shí)地提供與您健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的基本情況，既往病史，診治經(jīng)過，藥物過敏史等，凡因隱瞞病情而發(fā)生的延誤診治費(fèi)用后果自負(fù)。

3.您身體出現(xiàn)不適或需要幫助時(shí)，請(qǐng)使用呼叫器呼叫醫(yī)護(hù)人員，或者通過其他方式通知護(hù)士，我們將及時(shí)為你提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。請(qǐng)不要將病房反鎖，栓死。4.為了保證用藥安全，請(qǐng)不要自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治，也不要隨意到院外購藥服用，否則后果自負(fù)。

2.接受治療和用藥期間和停藥后一周之內(nèi)請(qǐng)不要喝酒，以免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)：主要表現(xiàn)為面部潮紅，眼結(jié)膜充血，搏動(dòng)性頭痛，惡心嘔吐，胸痛，心肌梗塞，急性心衰，呼吸困難，急性肝損傷，驚厥等癥狀，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。3.靜脈輸液期間，護(hù)理人員會(huì)按照病情需要或醫(yī)囑及藥物的性質(zhì)等調(diào)節(jié)好滴數(shù)，切勿擅自調(diào)節(jié)。

4。為避免藥物對(duì)胃的刺激，請(qǐng)避免空腹進(jìn)行治療和輸液。

5.醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將輸液反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌，憋氣，寒戰(zhàn)，局部腫痛情況請(qǐng)立即與與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，同時(shí)停止輸液。三：病室衛(wèi)生制度

1.我們?yōu)椴∪伺鋫淞瞬〈?、床上用品各一套、?qǐng)保持床單位整潔，不要攜帶過多物品入病室。2.請(qǐng)您愛護(hù)公共財(cái)務(wù)，自覺維護(hù)醫(yī)院公共場所衛(wèi)生，清潔，維護(hù)病房安全，安靜，病房及病區(qū)內(nèi)靜止吸煙。

3.不向窗外和地面倒水或扔垃圾，室內(nèi)窗戶和輸液架上禁止晾曬衣物等。4.床頭柜上可以放水杯，其他生和用品一律請(qǐng)放在柜子里。

5.用過的帶有體液血液的棉簽，棉球等請(qǐng)放在專門的醫(yī)療垃圾容器里，不要丟在生活垃圾桶里。

祝您早日康復(fù)！

患者/家屬簽名（手?。?主管醫(yī)生： 告知護(hù)士： 年 月 日

第五篇：1入院告知書

茶 陵 縣 人 民 醫(yī) 院

住 院 病 人 告 知 書

姓名：科室：床號(hào)：住院號(hào)：

尊敬的病友及家屬：

感謝您對(duì)本院的信任！為了讓您盡快得到有效的治療和護(hù)理，早日康復(fù)出院，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容： 您住在科室號(hào)床?？剖业闹魅问?，主管醫(yī)師是，護(hù)士長是，負(fù)責(zé)護(hù)士是，您有什么身體上的不適和生活上的要求，請(qǐng)隨時(shí)向您的負(fù)責(zé)醫(yī)生和護(hù)士反映，我們會(huì)盡力幫您解決。

一、環(huán)境及制度介紹

1、為了您的安全和治療護(hù)理措施的落實(shí)，請(qǐng)自覺遵守病房管理制度和作息時(shí)間，住院期

間請(qǐng)勿外出、外宿。特殊情況需請(qǐng)假外出者，必須簽署《住院病人要求外出申請(qǐng)書》并征得主管醫(yī)師和護(hù)士長的同意，擅自外出所產(chǎn)生的各種不良后果均由患者自己及家屬承擔(dān)責(zé)任。

2、為保證環(huán)境安靜、整潔、安全，請(qǐng)您保持床單整潔，一般情況下病房不留家屬及陪護(hù)，特殊情況下自帶陪護(hù)需征得護(hù)士長同意并登記備案。訪視人員不得睡在病床上，請(qǐng)勿互串病房。請(qǐng)?jiān)谥付ǖ攸c(diǎn)晾曬毛巾和衣服。請(qǐng)正確使用和愛護(hù)病房內(nèi)的設(shè)施，如有損壞，須照價(jià)賠償。

3、未經(jīng)醫(yī)院辦公室批準(zhǔn)，謝絕任何人在病房拍照或錄像。

4、親友探訪時(shí)間：每天16：00—20：00。

5、請(qǐng)不要在病房內(nèi)使用電爐、電熱杯、電暖器等、酒精爐及易燃、易爆物品；氧氣及煤氣管道10米范圍內(nèi)禁止明火；嚴(yán)禁高空擲物，請(qǐng)注意乘電梯時(shí)的安全；謹(jǐn)防滑倒、燙傷等；禁止攀爬窗戶和陽臺(tái)，后果自負(fù)。

6、請(qǐng)您尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)、人格權(quán)、人身權(quán)，維持醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)院正常就醫(yī)秩序。如果您對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)不滿意，您可向有關(guān)醫(yī)務(wù)人員或科室負(fù)責(zé)人反映，如仍不能滿意，可向醫(yī)院接待投訴部門反映，根據(jù)有關(guān)管理規(guī)定妥善解決。

二、患者知情權(quán)及隱私權(quán)

1、您享有醫(yī)療救治、預(yù)防保健服務(wù)的權(quán)利。

2、您享有知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，可向病室醫(yī)護(hù)人員了解有關(guān)您的病情、診斷、治療、護(hù)理等情況。

3、如果您對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有疑問，請(qǐng)及時(shí)與病室醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

4、醫(yī)院嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員收受紅包、禮品。您對(duì)我們工作的理解和支持，就是對(duì)我們最好的鼓勵(lì)。

三、注意事項(xiàng)

1、請(qǐng)配合治療（包括飲食、生活、康復(fù)指導(dǎo)）。

2、請(qǐng)妥善保管好您的貴重物品和現(xiàn)金，不要隨便委托他人看管，以免丟失。

3、為了保證診治安全，請(qǐng)您不要自行邀請(qǐng)和接受醫(yī)院外的醫(yī)師診治，不要擅自使用外購的藥品。

4、當(dāng)醫(yī)生通知您明日出院，請(qǐng)您第二天上午到“住院結(jié)算中心”辦理結(jié)賬手續(xù)（請(qǐng)帶上所有的交費(fèi)收據(jù)）。辦理好結(jié)賬手續(xù)后，清點(diǎn)好自己的物品，到護(hù)士工作站辦理相關(guān)出院手續(xù)。

5、投訴電話：0731—25223277科室聯(lián)系電話：謝謝您的信任、理解、支持與配合，祝您早日康復(fù)！

如果您已知曉以上告知內(nèi)容，請(qǐng)您簽名：，與患者的關(guān)系：聯(lián)系人電話、地址：告知人簽名：職務(wù)：告知時(shí)間：年月日時(shí)分