第一篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(患方)

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書（患方）

一、患方當(dāng)事人基本情況

二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：

三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：

四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：特申請(qǐng)鞍山市鐵東地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：年月日

第二篇：人民調(diào)解申請(qǐng)書(醫(yī)療糾紛調(diào)解)

調(diào)解申請(qǐng)書

申請(qǐng)人 王巧蓮 出生日期 1951年7月16日

民 族 漢 身份證號(hào) ***788 住 址 虞城縣古王集鄉(xiāng)李大夫莊村

被申請(qǐng)人 商丘市第一人民醫(yī)院 法定代表人

事實(shí)與理由：

一、事情經(jīng)過(guò)

2015年10月14日上午10點(diǎn)，申請(qǐng)人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長(zhǎng)2-3厘米深的傷口。于上午11點(diǎn)50分到達(dá)商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經(jīng)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合，于下午3點(diǎn)左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū)，于16日上午進(jìn)行鎖骨固定手術(shù)，19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無(wú)力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng)，后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。

二、院方存在問(wèn)題

1、關(guān)于破傷風(fēng)。

第一，破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時(shí)注射。當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗，我母親的傷口深且污染嚴(yán)重（傷口內(nèi)有泥土及雜草），完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求，按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來(lái)看，當(dāng)前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項(xiàng)常規(guī)。按照首診負(fù)責(zé)制，無(wú)論什么原因，處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來(lái)。

第二，院方解釋對(duì)破傷風(fēng)是我們沒(méi)有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒(méi)有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室，在這里說(shuō)一個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題，當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生在申請(qǐng)人的兒子去辦理住院手續(xù)時(shí)，電話聯(lián)系申請(qǐng)人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問(wèn)：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請(qǐng)人的兒子說(shuō)：還沒(méi)有，我正在排隊(duì)。醫(yī)生說(shuō)：你母親的骨折手術(shù)近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人的兒子考慮：一星期后做骨折手術(shù)肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請(qǐng)人的兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉(zhuǎn)到骨科進(jìn)行骨折手術(shù)。上述說(shuō)明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒(méi)有離開(kāi)醫(yī)院，醫(yī)生的責(zé)任心哪去了，只能說(shuō)醫(yī)生從開(kāi)始就沒(méi)有處置破傷風(fēng)的意識(shí)，從而導(dǎo)致申請(qǐng)人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明，院方應(yīng)對(duì)破傷風(fēng)負(fù)全部責(zé)任。

2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請(qǐng)人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的一個(gè)原因，兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒(méi)有破傷風(fēng)，申請(qǐng)人也不會(huì)長(zhǎng)期靜臥，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低很多，如果院方采取預(yù)防血栓措施，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低很多。上述兩個(gè)原因，院方均存在過(guò)錯(cuò)，所以院方應(yīng)對(duì)深靜脈血栓負(fù)主要責(zé)任。

申請(qǐng)人原本身體健康，一小小外傷骨折，經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院診治后數(shù)次出現(xiàn)危重病情，與醫(yī)院操作不當(dāng)、違反操作規(guī)程有著密切的關(guān)系。注射預(yù)防破傷風(fēng)類的疫苗與術(shù)后預(yù)防血栓，是個(gè)常識(shí)性的知識(shí)，不用翻醫(yī)學(xué)書籍，不用多高的學(xué)歷，不用多專業(yè)的知識(shí)，在網(wǎng)上隨便查查，就能了解到的知識(shí)，而且是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱里的知識(shí)，為何我們的醫(yī)生就不知道，還是粗心大意沒(méi)有責(zé)任心，這絕對(duì)不是正常的治療規(guī)程，我們完全有理由認(rèn)為整個(gè)治療過(guò)程存在治療不當(dāng)或者其他嚴(yán)重違法醫(yī)療規(guī)程的行為，給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟(jì)上造成極大傷害。

最后，我想大家對(duì)破傷風(fēng)的危害和產(chǎn)生的后果應(yīng)該十分清楚，可以想到申請(qǐng)人所承受的痛苦，大家也應(yīng)該明白，身體和精神上受到的傷害是無(wú)法彌補(bǔ)的，也是不可逆的，希望各位領(lǐng)導(dǎo)和院方能站在患者的角度來(lái)考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個(gè)公平、公正的說(shuō)法及我們合理的答復(fù)！

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的醫(yī)患糾紛。

二、要求被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人各種損失108397.65元。

申請(qǐng)人： 王巧蓮

年 月 日

第三篇：人民調(diào)解申請(qǐng)書(醫(yī)療糾紛調(diào)解)范文

人民調(diào)解申請(qǐng)書

申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營(yíng)業(yè)主聯(lián)系方式

單位或住址杭州寶侖會(huì)議服務(wù)有限公司被申請(qǐng)人姓名性別民族年齡

職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡(jiǎn)要情況申請(qǐng)人于2014年1月3日因臨產(chǎn)，到*******醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請(qǐng)人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號(hào)）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請(qǐng)人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請(qǐng)人直到2014年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的院，這期間整個(gè)家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無(wú)法工作和經(jīng)營(yíng)，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月，申請(qǐng)人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無(wú)法衡量和彌補(bǔ)的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)下列問(wèn)題，至今也未給申請(qǐng)人一個(gè)滿意答復(fù)：

1、術(shù)后六小時(shí)內(nèi)，整包注射液將被褥浸透無(wú)人問(wèn)津。事后發(fā)現(xiàn)，護(hù)士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床；

2、申請(qǐng)人腸梗阻最嚴(yán)重的5號(hào)晚上18點(diǎn)至24點(diǎn)六個(gè)小時(shí)期間，曾先后六次去找過(guò)值班醫(yī)生，均無(wú)人過(guò)來(lái)，導(dǎo)致次日申請(qǐng)人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；

3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長(zhǎng)一段

時(shí)間未來(lái)查問(wèn)患者病情及恢復(fù)情況。

當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉

等共計(jì)人民幣4萬(wàn)元3、4、劃撥5 萬(wàn)元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛(ài)心基

金用于救助社會(huì)弱勢(shì)群體。

人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)

解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指?。┠暝氯?/p>

第四篇：醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(患方)

醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書編 號(hào)：

申請(qǐng)人、性別、年齡、身份證號(hào)，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街____號(hào)、與患者關(guān)系患者_(dá)_______、性別、年齡、身份證號(hào)，被申請(qǐng)人_______省______ 市______醫(yī)院

法定代表人_______、院長(zhǎng)、委托代理人

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)______市區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)為患者的原因和______市______醫(yī)院的診治情況作出鑒定結(jié)論。事實(shí)和理由：

我們要求市醫(yī)院對(duì)此有個(gè)正確說(shuō)法和妥善處理。該院的結(jié)論是：醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)。

我們認(rèn)為：

我們向_______市區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)對(duì)患者_(dá)_____的診治經(jīng)過(guò)作出鑒定結(jié)論。

此致

_______市區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)

代理律師：市律師事務(wù)所律師

申請(qǐng)人： 20年月日

第五篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 貴州省XXXXXXX醫(yī)院 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人： 調(diào)解機(jī)構(gòu)：

患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業(yè)

協(xié)議地點(diǎn)：

患者

于 年月 日因 在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)XXXXXXX調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議；本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（￥元）

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

XXXXXXX調(diào)解委員會(huì)調(diào)解人署名： 醫(yī)方代表人簽字：

醫(yī)方法定代表人（簽章）： 患者或其法定代人簽字：

簽注日期： 年 月 日