第一篇：家庭輸液協(xié)議書

家庭輸液協(xié)議書

各位同行，下面是一篇“家庭輸液協(xié)議書”，看看對我們有幫助嗎？

尊敬的患者

您好！根據(jù)您的請求，我院擬派醫(yī)務(wù)人員在您的家中為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒與家庭靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時(shí)。

二、過敏性休克大都猝然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。過敏性休克有兩大特點(diǎn)：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。列述如下：

（一）皮膚粘膜表現(xiàn) 往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。

（二）呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

（三）循環(huán)衰竭表現(xiàn) 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。

（四）意識(shí)方面的改變 往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強(qiáng)直等。

（五）其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。

三、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您及家屬立即停止輸液，同時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，或及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫(yī)務(wù)人員將會(huì)給您一定的指導(dǎo)。

四、在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。更換液體時(shí)，您還應(yīng)特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。

五、根據(jù)操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家，無法輸液過程中完全守護(hù)在您的身旁，因此，需要您要有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院及門診進(jìn)行處理.六、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但無法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫(yī)院及各門診內(nèi)接受輸液治療。

七、在醫(yī)務(wù)人員操作離開之前,請您在<<家庭治療操作記錄單>>上簽字確認(rèn).該記錄單為一式兩份,您及醫(yī)務(wù)人員各保留一份.八、再次確認(rèn):我已仔細(xì)閱讀(或由家屬/醫(yī)務(wù)人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對于我提出的問題,醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答.我申請并同意醫(yī)院為我進(jìn)行家庭輸液治療,愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn).靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間：

患者(或代理人)簽字:醫(yī)生/護(hù)士簽字

執(zhí)行時(shí)間:

第二篇：院外輸液協(xié)議書

淄博高新區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院(高新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)自帶藥品注射/輸液治療協(xié)議（知情同意）書

尊敬的患者及患者家屬：您好!

感謝您對本院的信任來我院就診。按照國家衛(wèi)生部相關(guān)醫(yī)療操作規(guī)程，為了方便就診患者治療，對于患者自帶藥品（尤其是要求皮試的藥品）來院注射/輸液的情況，我院根據(jù)《醫(yī)療安全管理制度》中知情同意原則，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀并簽字：

1、注射、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，請注意青霉素類、頭孢類等需作皮試藥品在注射、靜脈輸液過程中、過程后、幾天后雖已做皮試結(jié)果呈（-）仍可因患者自身原因出現(xiàn)不可預(yù)知后果，常見的不良反應(yīng)包括注射、輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部硬結(jié)、皮下血腫或組織水腫等情況，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，醫(yī)護(hù)人員會(huì)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程并作相應(yīng)處理，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度。

2、請出具自帶藥品的說明書、購藥發(fā)票、注射證、門診病歷（如有），我單位工作人員將拍照留存。

3、醫(yī)生對難以辨認(rèn)的藥品、說明書不清晰、安瓿瓶字跡模糊或缺少、沒有發(fā)票等情況，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認(rèn)識(shí)，對可能引發(fā)的不良后果無法預(yù)料或不能防范，此種情況不予輸注，請諒解。

4、藥品有嚴(yán)格的生產(chǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存、使用規(guī)定?；颊咦再徦幤吩趦?chǔ)存、保管不當(dāng)?shù)惹闆r下可能出現(xiàn)變質(zhì)、失效等，請您確定有無此情況。

5、在輸液時(shí)需要您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生，請?jiān)谳斠和戤呌^察15分鐘并經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許后方可離開。

6、輸液期間及停藥一周內(nèi)禁止飲用酒精類制劑。若患者在治療前后未能遵守而出現(xiàn)的各種后果，患者及家屬自行承擔(dān)后果。

7、請同醫(yī)護(hù)人員核對確認(rèn)好您自帶藥品的名稱、數(shù)量、批號(hào)、生產(chǎn)廠家等信息。

您外帶藥品：

藥品批號(hào)：

生產(chǎn)廠家：

我已仔細(xì)閱讀上文并理解其含義，能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。

我申請并同意______________________________為我進(jìn)行注射/輸液治療，愿承擔(dān)因藥物質(zhì)量或不良反應(yīng)等因素造成的各種輸注風(fēng)險(xiǎn)。靜脈穿刺時(shí)間：

患者（或委托代理人）簽字：

醫(yī)生/護(hù)士簽字：

時(shí)間：

****年**月**日

第三篇：自帶藥品輸液協(xié)議書

自帶藥品輸液協(xié)議書

尊敬的患者您好：

根據(jù)您的請求，我院門診根據(jù)非本門診的自購藥品為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

1、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因非本單位藥品所以無法承諾完全避免，但已嚴(yán)格遵守操作堆積，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，如出現(xiàn)以上問題，由患者自負(fù)，與輸液單位無關(guān)。

2、患者自購藥品的質(zhì)量出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等，雖患者或已提供藥品購買發(fā)票但藥品仍會(huì)出現(xiàn)無法預(yù)知后果（例如輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況），所以因以上原因出現(xiàn)的后果由患者自負(fù)，輸液單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

3、青霉素類、頭孢（先鋒）類藥品皮試呈現(xiàn)陰性結(jié)果，在輸液過程中、過程后仍可因患者自身原因出現(xiàn)的不可預(yù)知后果，本單位已向患者解釋清楚并建議在門診輸液進(jìn)行觀察，患者仍堅(jiān)持在我院門診治療并回家輸液觀察者如出現(xiàn)任何后果，由患者自負(fù)，輸液單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

4、對本院提供服務(wù)在患者家中輸液的人員，本院依據(jù)患者所提供的藥品及診療方案進(jìn)行輸液治療，所帶來以上1、2、3條所帶來的不良反應(yīng)，由患者自負(fù)，輸液單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本院現(xiàn)場確認(rèn)所帶藥品數(shù)量及批號(hào)如下：

以上藥品如出現(xiàn)任何藥品質(zhì)量問題由患者自負(fù)，與輸液單位無關(guān)。

6、本院現(xiàn)場確認(rèn)患者所要求診療方案（處方）如下：

以上診療方案（處方）系患者自備，如出現(xiàn)任何輸液反應(yīng)或配伍不當(dāng)，由患者負(fù)擔(dān)，與輸液單位無關(guān)。

7、本次輸液由輸液反應(yīng)或藥品質(zhì)量問題引起的任何搶救措施，輸液單位搶救患者所用任何藥品及費(fèi)用由患者承擔(dān)。

8、嚴(yán)禁在輸液過程中患者或家屬自行調(diào)快滴速，如出現(xiàn)不適及時(shí)告訴護(hù)士或醫(yī)生。

患者再次確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀上文并理解其含義，能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求，對于我提出的問題，醫(yī)生、護(hù)士已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。

我申請并同意醫(yī)院為我進(jìn)行自帶藥品輸液治療，愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。

患者或家屬簽字：

年月日XXX衛(wèi)生院

第四篇：上門靜脈輸液協(xié)議書

上門靜脈輸液協(xié)議書

根據(jù)您的要求，我中心為您提供上門靜脈輸液治療，鑒于上門靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下：

1、以下藥物不得在家庭病床靜脈輸注：青霉素類藥物、化療藥物、生物制品、升壓藥物、降壓藥物及其他臨床上易引起不良反應(yīng)的藥物。

2、家中靜脈輸液，醫(yī)務(wù)人員不能全程護(hù)理病員，故謹(jǐn)請家屬協(xié)助完成補(bǔ)液的全過程，以確保醫(yī)療安全，有利病情好轉(zhuǎn)。

3、靜脈輸液等治療過程中應(yīng)有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員陪同、觀察，看護(hù)人員必須密切觀察滴速（首次滴速由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情調(diào)節(jié)為準(zhǔn)）、是否阻塞，并須自行換接與滴完拔除。

4、因病員極大多數(shù)已年邁體弱，看護(hù)人員不能隨意調(diào)節(jié)滴速。（特殊病歷醫(yī)護(hù)人員另作口頭面告）。

5、若輸液過程中出現(xiàn)不滴或注射部位腫脹、隆起等情況，請家屬立即拔除，一旦發(fā)生輸液反應(yīng)或其他緊急情況，應(yīng)立即停止輸液并撥打120救護(hù)電話及時(shí)送醫(yī)院救治，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取得聯(lián)系。

我申請并同意醫(yī)院為患者進(jìn)行上門輸液治療，愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。

患者或患者家屬簽字：

年 月 日

第五篇：家庭輸液風(fēng)險(xiǎn)告知書

家庭輸液風(fēng)險(xiǎn)知情同意書

患者因病情需要經(jīng)醫(yī)生診療建議輸液治療。由于患者行動(dòng)困難，患者和家屬要求出診在家中輸液。

輸液本身存在固有的和不可抗力的風(fēng)險(xiǎn)，在家中輸液由于醫(yī)生、護(hù)士不能守在患者身旁，一旦發(fā)生不良反應(yīng)不能及時(shí)救治，使得風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大并且控制能力明顯減弱，將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命。

因此強(qiáng)烈建議患者到門診來進(jìn)行輸液治療。

輸液治療時(shí)可能的風(fēng)險(xiǎn)有：

1、皮疹、瘙癢等皮膚過敏反應(yīng)；

2、頭暈、面色蒼白等過敏性休克；

3、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等輸液反應(yīng)；

4、頭暈、哆嗦，抽搐等藥物副作用反應(yīng)；

5、胸悶、呼吸困難等哮喘、心衰等癥狀；

6、雖然極少見，的確曾有發(fā)生不明原因猝死；

7、各種嚴(yán)重的其他反應(yīng)都可能危及患者的生命；

為了降低患者的風(fēng)險(xiǎn)，請家屬務(wù)必做到：

1、輸液前確?；颊邲]有飲酒或空腹；

2、告知醫(yī)生、護(hù)士，患者既往有無過敏史、哮喘史、心臟病史；

3、輸液時(shí)確保全程有家屬陪護(hù)；

4、及時(shí)更換吊瓶，當(dāng)?shù)螇貎?nèi)沒有液體時(shí)，請通知護(hù)士再次出診；

5、未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意千萬不要調(diào)快輸液速度；

6、當(dāng)發(fā)生皮下腫脹、皮疹、寒戰(zhàn)、頭暈、哆嗦、抽搐、胸悶、呼吸困難、面色蒼白或其他不適時(shí)立即停止輸液（建議關(guān)閉輸液閥，盡量不拔出針頭），立即通知醫(yī)生，緊急時(shí)直接撥打120；

7、輸液完畢時(shí)，迅速拔出針頭并用棉簽壓迫止血5~10分鐘，避免引起皮下出血。

再次懇請患者或家屬仔細(xì)閱讀家庭輸液風(fēng)險(xiǎn)知情同意書，再一次建議患者到門診進(jìn)行輸液治療。

如果患者或家屬仍然堅(jiān)持要求在家輸液治療，必須確定知道了并且愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，知道并且愿意認(rèn)真做好降低風(fēng)險(xiǎn)的措施，請?jiān)诨颊吆?或陪伴家屬欄簽字確認(rèn)。

家庭地址：

患者電話：門診聯(lián)系電話： 患者簽字：護(hù)士電話： 陪伴家屬：護(hù)士：

日期：年月日時(shí)