第一篇：臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

江油市人民醫(yī)院

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

為了進一步加強醫(yī)院臨床用血的管理，促進更加科學、安全、合理用血，將臨床用血情況納入臨床科室和醫(yī)師個人工作考核指標體系。特制訂本制度：

一、臨床用血評價制度

評價臨床科室和醫(yī)師合理用血和輸血后療效評估的實施情況。

醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（征求意見稿）第三十八條明確提出：醫(yī)療機構(gòu)應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，醫(yī)師應當將患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷，《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存。

1． 用血合理性的評價：主要評價是否嚴格按照輸血適應癥進行輸血，輸血適應癥按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。

2． 輸血后療效的評價：主要評價在輸血后是否有輸血治療的療效評價及有無輸血不良反應的發(fā)生、處理、記錄。

二、臨床用血公示制度

實施臨床科室和醫(yī)師臨床用血專項檢查，將檢查結(jié)果在全院公示，并由醫(yī)院制定相應的獎懲措施，更好提升臨床用血的科學管理，促進臨床用血合理、安全、有效。

1．檢查人員：由江油市人民醫(yī)院輸血管理委員會成員組成。

2．檢查方法：每月檢查，抽取當月所有輸血病歷。

3．檢查內(nèi)容包括以下幾方面：

（1）《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；

（2）輸血前是否有輸血前免疫學檢查；

（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血治療知情同意書》；

（4）是否有相關(guān)實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；

（5）大量用血是否有審批；

（6）是否有患者輸血適應癥的評估，輸血過程和輸血后療效評價情況。

第二篇：臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

為了進一步加強醫(yī)院臨床用血的管理，促進更加科學、安全、合理用血，將臨床用血情況納入臨床科室和醫(yī)師個人工作考核指標體系。特制訂本制度：

一、臨床用血評價制度

評價臨床科室和醫(yī)師合理用血和輸血后療效評估的實施情況。

醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第二十八條明確提出：醫(yī)療機構(gòu)應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，醫(yī)師應當將患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷，《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存。

1．用血合理性的評價：主要評價是否嚴格按照輸血適應證進行輸血，輸血

適應證按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。

2．輸血后療效的評價：主要評價在輸血后是否有輸血治療的療效評價及有

無輸血不良反應的發(fā)生、處理、記錄。

二、臨床用血公示制度

醫(yī)院輸血管理委員會指定專門人員實施臨床科室和醫(yī)師臨床用血專項檢查，將檢查結(jié)果在全院公示，并由醫(yī)院制定相應的獎懲措施，更好提升臨床用血的科學管理，促進臨床用血合理、安全、有效。

1．檢查人員：由醫(yī)務科組織成立臨床用血專項檢查小組。

2．檢查方法：每季度檢查一次，抽取當季度的輸血病歷。

3．檢查內(nèi)容包括以下幾方面：

（1）《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；

（2）輸血前是否有免疫學檢查；

（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血治療知情同意書》；

（4）是否有相關(guān)實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；

（5）大量用血是否有審批；

（6）是否有患者輸血適應癥的評估，輸血過程和輸血后療效評價情況。

第三篇：臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

為進一步加強醫(yī)院臨床用血的管理，促進科學合理用血，特制定以下制度，將臨床用血情況納入科室和醫(yī)師個人工作考核指標體系，并定期進行公示。

一、評價內(nèi)容主要包括合理性用血評價和安全性用血評價：

1、《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；

2、輸血前相關(guān)傳染病項目檢測是否完善；

3、輸血前是否與患者共同簽署《輸血治療知情同意書》；

4、是否有相關(guān)實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；

5、大量用血是否及時履行報批手續(xù)；

6、是否有患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況；

7、輸血不良反應是否及時有效地處理。

二、各臨床科室每月對本科室所有的輸血病歷質(zhì)量和醫(yī)師合理用血情況進行評價，結(jié)果用于個人業(yè)績與用血權(quán)限的認定管理。評價結(jié)果匯總形成書面材料一式三份，一份作為科室質(zhì)量與安全管理小組的材料妥善保存，其余兩份分別送醫(yī)務科、輸血科，以供進行“臨床科室用血情況考核”。

三、各科室質(zhì)量與安全管理小組要根據(jù)每個月醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量通報中有關(guān)各科室輸血質(zhì)量內(nèi)容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落實好整改措施。以確保臨床用血質(zhì)量不斷提高。

四、輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。

五、醫(yī)院職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價和公示，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定。

六、醫(yī)院職能部門針對醫(yī)務人員輸血質(zhì)量中出現(xiàn)的問題提出整改要求。對出現(xiàn)較突出質(zhì)量問題的相關(guān)醫(yī)務人員進行輸血技術(shù)規(guī)范的學習、培訓。如臨床醫(yī)師連續(xù)三次評價結(jié)果不合格或整改不力，將取消其申請用血的資格或權(quán)限。

第四篇：臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

臨床用血評價及公示制度

1.目的

加強醫(yī)院臨床用血管理，促進臨床安全、有效用血。2.職責

2.1臨床醫(yī)師負責對患者用血指征進行評估，并評價用血療效。2.2臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，并將評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定管理。2.3輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。

2.4醫(yī)務處每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定。3.制定依據(jù)

3.1《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》 3.2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

3.3《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》 4.臨床用血評價制度

4.1醫(yī)師應當將患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存。

4.2用血前評估：由醫(yī)師參照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》輸血指南，結(jié)合病人癥狀、相關(guān)實驗室指標等，判斷是否符合相應輸血指征、需要輸注的成分及輸注量。

4.3輸血后療效的評價：輸血后48小時內(nèi)，醫(yī)師應對輸血療效進行評價，包括癥狀有無改善、實驗室指標情況、有無輸血不良反應的發(fā)生等。如有輸血不良反應，應嚴格按照輸血不良反應處理程序進行。

4.4各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月對本科室的輸血病例進行評價，評價結(jié)果作為科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的材料妥善保存。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查通報中有關(guān)各科室輸血質(zhì)量內(nèi)容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持續(xù)改進，確保臨床用血質(zhì)量不斷提高。

4.5輸血科每月依據(jù)輸血申請單填寫質(zhì)量、臨床用血情況、相關(guān)制度落實情況、對醫(yī)院通知執(zhí)行情況等，對臨床用血進行評價。4.6醫(yī)務處對臨床用血的評價

4.6.1定期抽取病例，根據(jù)患者病案資料，組織專家對臨床用血情況進行論證，評價合理用血情況。每季度至少檢查一次，抽取輸血病例至少20份。檢查內(nèi)容包括：

1）、《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；

2）、輸血前是否有免疫學檢查；

3）、輸血前患者是否簽寫《輸血治療同意書》； 4）、是否有相關(guān)實驗室檢查，是否有臨床輸血指征； 5）、大量用血是否有審批； 6）、是否有患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況；

4.6.2對每季度各科室用血情況進行匯總總結(jié)，研究變化趨勢，分析大量用血及用血增長過快的原因。5.臨床用血公示制度

5.1每季度在院內(nèi)網(wǎng)公示各科室及醫(yī)師臨床用血統(tǒng)計報表。5.2醫(yī)務處定期將檢查結(jié)果在全院通報。

5.3醫(yī)務處對臨床合理用血的評價用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定，并納入科室、個人的業(yè)績考核。對出現(xiàn)突出質(zhì)量問題的相關(guān)醫(yī)務人員進行輸血技術(shù)規(guī)范的學習、培訓。5.4對評價公示結(jié)果有異議者可在公示一周內(nèi)向醫(yī)務處提出。

連云港市第一人民醫(yī)院

臨床輸血委員會

第五篇：臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

臨床用血評價及公示制度

1.目的

加強醫(yī)院臨床用血管理，促進臨床安全、有效用血。2.職責

2.1臨床醫(yī)師負責對患者用血指征進行評估，并評價用血療效。2.2臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，并將評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定管理。2.3輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。

2.4醫(yī)務處每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定。3.制定依據(jù)

3.1《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》 3.2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

3.3《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》 4.臨床用血評價制度

4.1醫(yī)師應當將患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存。

4.2用血前評估：由醫(yī)師參照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》輸血指南，結(jié)合病人癥狀、相關(guān)實驗室指標等，判斷是否符合相應輸血指征、需要輸注的成分及輸注量。

外科輸血指南

（一）紅細胞：

血紅蛋白>100g/L，可以不輸 血紅蛋白<70g/L，應考慮輸

血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能及有無代謝率增高以及年齡等因素決定

（二）血小板

血小板計數(shù)>100×109/L，可以不輸 血小板計數(shù)<50×109/L，應考慮輸

血小板計數(shù)50-100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定

如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制

（三）新鮮冰凍血漿

PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血

急性大出血輸入大量庫存全血或紅細胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）

病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙 緊急對抗華法令抗凝血作用

（四）冷沉淀

纖維蛋白原<0.8g/L

（五）全血

用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克的患者 持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30%

注釋

紅細胞的主要功能是攜帶氧到機體的組織細胞

失血達總血量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體就可以完全糾正其失血造成的血容量不足 全血或血漿不宜用作擴容劑

血容量補足后輸血的目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞制品

晶體液或并用膠體液擴容，結(jié)合紅細胞輸注，也適用于大量輸血 無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20（Ｈb＞60g/L）的貧血不會影響組織氧合

急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償

心肺功能不全和代謝率增高的患者應保持Hb>100g/L以保證足夠的氧運輸

手術(shù)患者在血小板＞50×109/L時，一般不會發(fā)生出血增多 血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要

分娩婦女血小板可能會低于50×109/L（妊娠性血小板減少）而不一定輸血小板

因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應快速輸注，并一次性足量使用

只要纖維蛋白原濃度＞0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常

即使患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有1/3自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能 休克沒有得到及時糾正，可導致消耗性凝血障礙 新鮮冰凍血漿的使用，必須達到10～15ml/kg，才能有效 禁止用新鮮冰凍血漿作為擴容劑 禁止用新鮮冰凍血漿促進傷口愈合 內(nèi)科輸血指南

（一）紅細胞

血紅蛋白<60g/L或Hct<0.2考慮輸

（二）血小板

血小板計數(shù)>50×109/L，不輸血小板

血小板計數(shù)10-50×109/L，伴有出血，可輸血小板 血小板計數(shù)<5×109/L，應立即輸血小板

（三）新鮮冰凍血漿

主要用于補充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴重肝病患者

（四）普通冰凍血漿

主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子

（五）洗滌紅細胞

用于對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥、肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者

（六）冷沉淀

主要用于兒童及成人輕型甲型血友病 纖維蛋白原<0.8g/L

（七）全血

急性出血引起血紅蛋白<70g/L或Hct<0.22出現(xiàn)失血性休克；用晶體液或膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。

不合理使用紅細胞 非手術(shù)科室: 患者Hb(血紅蛋白)>60g/L

或Hct（紅細胞壓積）＞0.2

無缺氧癥狀

手術(shù)科室:

紅細胞用量過大

患者失血量<20%自身血容量或

Hb>100g/L時使用紅細胞

不合理使用血漿 擴容

？ 補充白蛋白 ？ 補充營養(yǎng) ？

與RBC搭配輸注 ？ 術(shù)后促進傷口愈合 ？ 1血漿不宜用于擴容

血漿不合理輸注的首要原因。

目前沒有資料證明血漿補充血容量的效果比晶體液或膠體液好。①血漿沒有常規(guī)滅活病毒；

②輸注血漿可引起過敏反應,還能引起輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI)；

③晶體液、人造膠體液和白蛋白上述風險小，擴容時應首選。2不宜用血漿補充白蛋白

血漿中的白蛋白純度和濃度低，而且未經(jīng)病毒滅活，用于治療低蛋白血癥所致水腫或胸腹腔積液時起效慢且效果不明顯。為提高血漿蛋白，減輕水腫和積液，用白蛋白制劑更加安全有效 3不宜用血漿補充營養(yǎng)

輸注的異體蛋白質(zhì)必須先分解成氨基酸才能參與機體組織蛋白質(zhì)的合成，而血漿蛋白以白蛋白為主，白蛋白的半衰期約為20天，所含氨基酸釋放緩慢； 必須氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量較低，從營養(yǎng)學的角度而言，給危重病人輸注新鮮冰凍血漿以補充營養(yǎng)的價值不大，反而可能引起輸血反應。

補充營養(yǎng)正確的做法是口服食物及腸胃外靜脈營養(yǎng)療法。4血漿不宜用于與紅細胞搭配輸注

由于臨床醫(yī)生存在輸全血的舊觀念，應用“紅細胞+血漿”搭配輸注，達到輸全血的目的。

這樣做既浪費血液資源，又因為供者數(shù)的增加而增大輸血的風險。另外，搭配所用的血漿劑量不足，達不到補充凝血因子的目的，況且臨床上因稀釋性凝血因子減少引起的出血比較少見（凝血因子水平只要有正常濃度的25%～30%就可止血）。5手術(shù)后不宜用血漿促進傷口愈合

不少人錯誤地認為，血漿中含有白蛋白，有利于術(shù)后患者的康復和傷口的愈合。

其實患者的營養(yǎng)狀態(tài)并不會由于血漿而被糾正，參與創(chuàng)傷修復的主要因素是細胞生長因子、纖維結(jié)合蛋白、膠原及瘢痕形成等，血漿對此并無直接作用，為促進傷口愈合，最佳的營養(yǎng)支持方式應是實施規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。

．PT（凝血酶原時間）或APTT（部分凝血酶原時間）稍延長，未達到>正常1.5倍，不宜輸注血漿。

PT或APTT>正常參考值1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血，有血漿輸注指征，但有時血漿用量不足，<10-15ml/kg，達不到止血目的。

不合理使用血小板

患者出血量較大但無明確血小板稀釋性減少時應用血小板。這是血小板不合理使用的最主要原因。

血小板計數(shù)50-100×109/L，無出血臨床表現(xiàn)。

不合理使用冷沉淀

出血量較大但無纖維蛋白原降低時盲目應用冷沉淀。

Fig(纖維蛋白原)> 0.8g/L，無明顯出血表現(xiàn)，使用冷沉淀。

有冷沉淀應用指征，但用量不足(<1～1.5單位/10kg)，效果不明顯。

1.輸血前預防性用藥

輸血前使用了地塞米松、非那根及其他藥物（包括氯丙嗪、異丙嗪、苯海拉明、葡萄糖酸鈣），占47.6%。

但是臨床研究表明采用地塞米松和非那根預防輸血不良反應無顯著的臨床意義。

特別是注射地塞米松可使急性溶血反應和細菌性輸血反應早期的發(fā)熱表現(xiàn)時間推遲，失去在第一時間停止輸血和實施搶救的機會，可能導致嚴重的輸血反應甚至危及患者生命。

2.部分病歷沒有輸血記錄，病程記錄中很少記錄輸血理由（帶普遍性），特別是輸注血小板、血漿、冷沉淀等成分血時。3.病歷首頁、配血單、麻醉單、手術(shù)記錄、醫(yī)囑和病程記錄中的用血量和血液品種存在不相符情況。

4.血液品種名稱使用不規(guī)范、不準確，如用“少漿血﹑濃縮紅、紅細胞”。

5.血液成分使用劑量不規(guī)范，如醫(yī)囑中紅細胞有時以“ml”表示，有時用“U”表示

6.部分醫(yī)院配血單上未注明配血方法。7.部分麻醉記錄和手術(shù)記錄中無失血量統(tǒng)計。

8.有些麻醉記錄用詞不準確，如林格液、代血漿；有些用英文縮寫詞表示晶體液或膠體液，而未注明漢字商品名。

4.3輸血后療效的評價：輸血后48小時內(nèi)，醫(yī)師應對輸血療效進行評價，包括癥狀有無改善、實驗室指標情況、有無輸血不良反應的發(fā)生等。如有輸血不良反應，應嚴格按照輸血不良反應處理程序進行。

4.4各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月對本科室的輸血病例進行評價，評價結(jié)果作為科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的材料妥善保存。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查通報中有關(guān)各科室輸血質(zhì)量內(nèi)容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持續(xù)改進，確保臨床用血質(zhì)量不斷提高。4.5輸血科每月依據(jù)輸血申請單填寫質(zhì)量、臨床用血情況、相關(guān)制度落實情況、對醫(yī)院通知執(zhí)行情況等，對臨床用血進行評價。4.6醫(yī)務處對臨床用血的評價

4.6.1定期抽取病例，根據(jù)患者病案資料，組織專家對臨床用血情況進行論證，評價合理用血情況。每季度至少檢查一次，抽取輸血病例至少20份。檢查內(nèi)容包括：

1）、《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；

2）、輸血前是否有免疫學檢查；

3）、輸血前患者是否簽寫《輸血治療同意書》； 4）、是否有相關(guān)實驗室檢查，是否有臨床輸血指征； 5）、大量用血是否有審批；

6）、是否有患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況；

4.6.2對每季度各科室用血情況進行匯總總結(jié)，研究變化趨勢，分析大量用血及用血增長過快的原因。5.臨床用血公示制度

5.1每季度在院內(nèi)網(wǎng)公示各科室及醫(yī)師臨床用血統(tǒng)計報表。5.2醫(yī)務處定期將檢查結(jié)果在全院通報。

5.3醫(yī)務處對臨床合理用血的評價用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定，并納入科室、個人的業(yè)績考核。對出現(xiàn)突出質(zhì)量問題的相關(guān)醫(yī)務人員進行輸血技術(shù)規(guī)范的學習、培訓。5.4對評價公示結(jié)果有異議者可在公示一周內(nèi)向醫(yī)務處提出。

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臨床輸血委員會