第一篇：血液透析(濾過)治療知情同意書

桓 臺 縣 中 醫(yī) 院

血液透析(濾過)治療知情同意書

__________________________________________________________________________ 姓名______________性別______年齡_____歲門診（住院）號_______________ 診斷_____________________________________血管通路情況________________________

一、血液透析（濾過）能有效清除身體內(nèi)過多的水分和毒素，是治療急性和慢性腎衰竭等疾病的有效方法。

二、血液透析是目前最為常用的一種腎臟替代治療手段。對于慢性腎衰竭患者，血液透析可以部分替代腎臟功能，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，改善生活質(zhì)量，延長生命；對于擬行腎移植患者，可為其手術進一步創(chuàng)造條件；對于急性腎衰竭患者，血液透析可以為治療創(chuàng)造條件，為腎功能恢復或部分恢復創(chuàng)造時機。

三、為了有效引出血液，治療前需要建立血管通路（動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈插管）。

四、為防止血液在體外管路和透析器發(fā)生凝固，一般需要在透析前和透析過程中注射肝素等抗凝藥物。

五、血透過程中和治療間期存在下列醫(yī)療風險，可能造成嚴重后果，甚至危及生命：

1、血液透析治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導致血壓下降，血壓升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳驟停。

2、各種血管通路均有感染發(fā)生、血栓形成的可能。

3、可能會出現(xiàn)對透析器的過敏反應。

4、透析中或透析后可能會出現(xiàn)失衡綜合征和電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

5、治療過程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血，造成失血。

6、可能會并發(fā)感染或原有感染播散。

7、發(fā)生血源傳播性疾?。ɡ缫腋?、丙肝等）的機會明顯高于普通人群。

8、個別患者會出現(xiàn)肌肉痙攣，頭痛，嚴重者癲癇發(fā)作。

9、治療過程中可能因患者無法耐受而必須中斷治療。

醫(yī)師簽名：_______________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….患者或其家屬已接受醫(yī)療風險的告知，并要求接受血液透析（濾過）治療。

患者簽名：________________

或代理人簽名：______________與患者關系：____________

或單位負責人簽名：_____________職務：_________工作單位：____________________年月日 注：除不具備完全民事能力外，不是患者本人簽名者必須先簽署授權協(xié)議書，有委托書上患者指定的代理人簽名。

第二篇：血液凈化治療知情同意書

保 康 縣 中 醫(yī) 醫(yī) 院

血液透析（濾過）治療知情同意書

姓名性別年齡歲門診（住院）號

診斷血管通路情況

一、血液透析（濾過）能有效清除身體內(nèi)過多的水分和毒素，是治療急性和慢性腎衰竭等疾病的有效方法。

二、血液透析（濾過）治療時，首先需要將患者血液引導體外，然后通過透析或濾過等方法清除水分和毒素，經(jīng)處理后的血液再回到患者體內(nèi)。

三、為了有效引出血液，治療前需要建立血管通路（動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈插管）。

四、為防止血液在體外管路和透析器發(fā)生凝固，一般需要在透析前和透析過程中注射肝素等抗凝藥物。

五、血液透析過程中和治療間期存在下列醫(yī)療風險，可能造成嚴重后果，甚至危及生命：

1、低血壓，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，腦血管意外；

2、空氣栓塞；

3、過敏反應；

4、透析失衡和電解質(zhì)平衡紊亂；

5、溶血、出血；

6、發(fā)熱和感染等；

7、肝功能異常等；

8、病毒性肝炎等傳染病(由于許多傳染病有一定的潛伏期及窗口期，受醫(yī)學發(fā)展限制不能當時檢測出來，許多自身病毒攜帶者在窗口期后有可能被檢測出來，這是無法避免的，患方應承擔相應責任)；

9.其他。

患者或家屬已接受醫(yī)療風險的告知，并要接受血液透析（濾過）治療。

患者簽名：

患者家屬簽名：

家屬與患者關系：告知醫(yī)師簽名：

年月日年月日

第三篇：手術治療知情同意書

1．因局麻可有下腹不適和疼痛。

2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。

3．如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。

6．術后可能復發(fā)，需做進一步治療。

7．如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

8．術后應適當休息，尊醫(yī)囑進行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對上述情況已經(jīng)知曉，并能對術中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。

患者（簽字）：_________家屬（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

談話醫(yī)生（簽字）：_________

_________年____月____日

第四篇：血液凈化知情同意書1

民權縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學科（ICU）

血液凈化知情同意書

姓名性別年齡住院號

因患者病情治療需要，患者需行血液凈化（血液透析/血液透析濾過/血漿置換/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治療。鑒于當前醫(yī)學科技水平限制、患者有個體特異、病情差異等，特別是在嚴重尿毒癥、急診重危、高齡患者中可能出現(xiàn)嚴重甚至危及生命的并發(fā)癥。血液凈化治療中及治療后可能存在以下醫(yī)療風險：

1.心血管并發(fā)癥：低血壓、高血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、呼吸心跳驟停等

2.血液系統(tǒng)異常：局部出血、血腫，甚至重要器官組織大出血（顱內(nèi)、消化道、心包等）；因病情需要減少或不用抗凝劑時可能出現(xiàn)體外循環(huán)凝血，使透析器、管路廢棄要更換等

3.各種感染：包括細菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等

4.過敏反應：皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、心慌、呼吸困難、過敏性休克等

5.血管通路影響：內(nèi)瘺血栓形成、狹窄、堵塞、感染；留置導管的相關并發(fā)癥如出血、感染、堵塞等

6.失衡綜合癥、空氣栓塞、溶血、血栓栓塞、水電酸堿失衡、熱源反應等

7.其他不可預見的意外

我科血液凈化醫(yī)護人員會遵守醫(yī)療服務職業(yè)道德，按醫(yī)療工作制度和醫(yī)療操作常規(guī)，盡力采取積極的防治措施避免或減少相關并發(fā)癥，并盡力救治并發(fā)癥。一旦發(fā)生以上并發(fā)癥，可能對患者造成不同程度的人身損害和經(jīng)濟損失，但相關的醫(yī)療費用等不能減免。另外，為搶救治療需要，一些特種血液凈化技術（如血漿置換、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值醫(yī)用耗材（如血漿分離器、灌流器、吸附柱）和特殊高價藥品（如白蛋白、血漿、大量置換液等），醫(yī)療費用相對昂貴，而且按規(guī)定有部分要患者自付。

患者、家屬享有知情、選擇的權利?；颊叩挠嘘P病情、血液凈化治療的醫(yī)療風險等，醫(yī)護人員已詳細告知?；颊?家屬已知曉，對此表示理解，同意接受治療，并愿意按有關規(guī)定承擔醫(yī)療費。

患者本人或委托人簽名：談話醫(yī)師簽字：與患者關系：日期:年月日

第五篇：口腔常見治療知情同意書

拔牙知情同意書

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。

1.藥物及麻醉過敏史、手術史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)；

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等；

4.口腔惡性腫瘤及放療史；

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期。

在實行牙拔除術時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應積極主動配合醫(yī)生進行治療。

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出；

2.24小時內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動；

3.24小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫(yī)院復診；

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診；

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日

根管治療同意書

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1.牙髓治療應用于牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復雜，費用較高。

2.根管治療是一種較為復雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。

3.由于牙埋在頜骨中，術前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有危害。

4.根管預備或根管充填后一周內(nèi)可能會出現(xiàn)疼痛反應，多數(shù)是正常反應。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，進一步治療。

5.牙髓治療完成后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應遵醫(yī)囑及時復查。

6.對常規(guī)根管治療術無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術的方法繼續(xù)治療。

7.牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復。

8.醫(yī)學學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應認真分析原因，共同面對。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日

修復治療同意書

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

一.冠橋修復治療

冠橋修復是保護缺損較大的牙齒的一種修復方法，固定橋是修復少數(shù)牙缺失的一種方法。

1.冠橋修復需磨除牙體組織，必要時需先失活牙髓?；钏柩乐苯舆M行修復可能會影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對患牙進行根管治療，費用由患者自付。

2.冠橋的修復效果與患者口腔條件有關，如牙冠較短、牙根較短或較細、牙齒松動等都會影響修復效果。

3.冠橋修復的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會導致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復后一定時間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。

4.冠橋修復后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。

5.戴用冠橋后需認真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。

6．固定橋雖能較好地恢復缺失牙的咀嚼功能，但如負荷過重會造成基牙松動并最終導致拔除，故不應咀嚼硬物。

7．各類修復體因金屬材料不同而價格不同；對于貴金屬修復體（黃金合金、鈀金合金），當貴金價格根據(jù)市場價波動時，臨床收費相應作出調(diào)整，每單位修復體包含貴金屬含量為____克，若超重則按_____元/克加收。

二.樁核修復治療

1.當牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進行牙冠修復。

2.需樁核修復的牙齒必需先進行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因為各種情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復后可能會出現(xiàn)根尖病變。

3.樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細等密切相關。如果因為根管過細或彎曲等，無法達到理想的樁長度，樁核會容易脫落。

4.需要樁核修復的牙齒，由于是死髓牙，其強度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復后可能會出現(xiàn)根裂。患者應避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費用由患者自理。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日

可摘局部義齒修復治療同意書

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1.可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復體，需要二到四次就診才能完成，其后還需復診調(diào)改方可正常使用?；顒蛹傺谰捉拦δ艿陀谡嫜溃@與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。

2.可摘局部義齒修復時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時間后可能會好轉(zhuǎn)或需進行脫敏治療。

3.可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)。

4.可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。

5.可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個后牙缺失的活動修復體，固位不好時易誤吞或誤吸。

6.活動假牙不用期間應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日

牙周手術知情同意書

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

擬定手術：

麻醉方式：

經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術治療，其符合門診手術治療條件，現(xiàn)將有關術前術中和術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風險向患者及家屬詳細說明：

1.麻醉意外，暈厥，藥物過敏等

2.術中出血及術后滲血或血腫

3.術中根據(jù)情況改變手術方案或終止手術

4.術后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難

5.術后傷口感染或裂開

6.術后牙齦退縮，齦乳頭消失

7.術后出現(xiàn)患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導致牙周繼續(xù)破壞或根折

8.術后手術切口形成疤痕影響美觀

9.全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風險可能會加大

以上情況已向患者（或）和家屬詳細說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日

正畸治療知情同意書

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

一、矯正療程

牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內(nèi)的牙齒移動到正常位置,這是一個生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時間,甚至終生保持,以防復發(fā)。

二、接受正畸治療必須注意的問題

1.初戴矯治器及每次復診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應性疼痛或不適，一般持續(xù)3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。

2.戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進食后，復診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘渣仔細刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進行和口腔健康。對于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。

3.在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，請及時與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來院處理。

4.矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復診一次。若不按時復診或長期不復診，矯治牙將失去治療控制，會出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進展等情況。對于超過3個月以上無故不來就診的患者，將視自動終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。

5.需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時間，再取下口外唇弓時，應先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。

6.盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。

7.患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復發(fā)，嚴重的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術去進一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會喪失治療時機。

8.現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請向你的主診醫(yī)生說明。

9.正畸治療過程中可能會出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收,極少數(shù)患者會發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。

三、保持問題

治療完成后因為個體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復發(fā)的趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預防延緩復發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復發(fā)情況，只能重新進行矯治并收取費用。

四、矯正資料

患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對患者進行診斷、設計、控制治療進程、觀察復發(fā)趨勢等的重要參考資料，患者應配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關費用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個人不得隨意帶走，如果患者需將有關資料帶出本院，應征得同意，并且辦理相關手續(xù)。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日

總義齒修復治療同意書

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1.總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復診調(diào)改方可正常使用。總義齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對異物過于敏感、耐受性差等都會降低使用效果。

2.總義齒修復前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。

3.總義齒初戴時有明顯不適的異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)?？偭x齒主要靠吸附力固位，使用不當易脫落及疼痛，需聽從醫(yī)生指導耐心使用。

4.總義齒與粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。

5.總義齒不用期間，應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日

牙醫(yī)的忠告

1．洗牙的病人：

1）洗牙不會洗到你的牙齒松掉，如果松了，就表示你有很嚴重的牙周炎，這是在你洗牙之前已經(jīng)發(fā)生的事情了．

2）如果你有鼻炎的話，最好在來洗牙之前得到控制，用一下滴鼻水之類的東西，因為洗牙時會有許多的水在嘴里，最好是用鼻子來呼吸．如果還是用嘴巴呼吸的話很容易嗆到．

3）預防總是勝于治療的，別等到你的牙齦出血很厲害，或者是牙齦萎縮，牙齒松動的時候才來洗牙，那時候可能已經(jīng)為時已晚．

4）洗牙可以洗掉你牙齒上面的牙石和色素，如果你的牙齒底色本來就是黃黃的，想它變白的話，就只好去做漂白了。

5）想懷孕的朋友，在懷孕之前最好先洗洗牙，檢查你的牙齦健康情況，因為在牙齦發(fā)炎的基礎下，激素的升高會使原來的炎癥更加明顯，表現(xiàn)出來的可能是牙齦增生得非常可怕．

2．做根管治療的病人：

1）請不要以為牙不痛了就沒事不回來復診，不經(jīng)過徹底的治療的話牙齒有可能還會在某個時候發(fā)作疼痛．

2）如果你已經(jīng)完成了根管治療的話，雖然費用會高些，但最好是做個牙套，因為不做牙套的牙齒容易裂開，會使你之前的花費都浪費了．

3）做根管治療需要病人長時間的張開嘴巴，長期有張口疼痛或者時耳朵前面會疼痛的人，最好是在平時注意對關節(jié)的保護，做做熱敷之類的理療．

3．拔牙的病人：

1）請在確保你吃飽了飯的情況下來拔牙，女性朋友要避開月經(jīng)期．

2）如果你身體有什么其他的疾病，或者對什么藥物過敏，請及時跟醫(yī)生說明．

3）許多時候拔牙會需要用到錘子，請做好心理準備,上完麻藥后并不疼.4.口腔潰瘍：

1）用鹽水漱口.2）保持口腔清潔

3）通?？谇粷兌际强勺杂?，所以以控制癥狀為主，疼痛厲害可使用意可貼，效果不錯

4）喝點胡蘿卜汁之類的東西

5）潰瘍長期不愈合，或變大，或流血感染，還是去看看醫(yī)生好

5.口腔周圍關節(jié)痛：

1）常常發(fā)生在耳朵前面，張大嘴巴的時候會痛，有時還會響

2）避免不停地說話

3）蘋果，巨無霸之類的東西少吃，要吃的話，弄成小片

4）休息好

5）拿熱毛巾局部敷一敷

6）別理它，過一段時間便自己好了

6.關于刷牙：

1）許多人在洗牙后會問牙石的原因，知道是刷牙沒刷干凈之后常會問，“用什么牙膏才好？”其實是一個誤區(qū)，牙膏只是一個摩擦劑，不是非常重要的因素，只要選擇含氟的就可，反而刷牙的方法才是重點。

2）通常我們所推薦的方法是巴斯刷牙法，即是“橫顫豎向移動”，具體是先使刷頭呈45度角斜向牙齦，刷毛緊貼在牙齦上，作向前向后的平行顫動，刷毛基本上是在原來的位置上顫，使它充分地按摩牙齦，又不損傷牙體硬組織。

然后刷頭順著牙縫的方向移動，在移動的同時，繼續(xù)做水平方向的顫動，使刷毛在顫動中能夠很好地深入到牙縫里邊去，起到刷撥縫隙中牙垢的作用。在短距離顫動橫刷之后，再加上豎刷便可以。

7.小孩子長牙

1）能夠自然替換總是最好的2）囑咐你的孩子用兩邊嚼東西，別吃太精細的東西，好利于骨頭的生長。有牙痛隨時處理

3）什么時候需要拔牙：

松得很厲害；大牙長出來，乳牙還沒掉；牙齒老是發(fā)炎，流膿。

文檔內(nèi)容僅供參考