第一篇：針灸科治療病人知情同意書(shū)大全

針灸科治療病人知情同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

住院號(hào)：

診斷：

由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，病人體質(zhì)的特殊等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。針灸醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的針灸治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實(shí)保證針灸治療的順利進(jìn)行，特向患者及家屬說(shuō)明，在針灸治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)的情況。

1.針灸治療效果，直接受多種因素（患者疾病性質(zhì)、病程、個(gè)人體質(zhì)差異、單位或家庭支持情況、合并癥治療周期、積極性、配合程度休、養(yǎng)及在外院診療情況）的影響，可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者就家屬的期望值，甚至無(wú)明顯效果；

2.針灸治療過(guò)程中，由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)，加重及在治療過(guò)程中出現(xiàn)其他新的疾病屬于正常現(xiàn)象，非針灸治療造成；

3.不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕進(jìn)一步有效輔助檢查，并強(qiáng)烈要求先行治療經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的患者，一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬承擔(dān)； 4.針灸治療過(guò)程中，個(gè)別患者有可能出現(xiàn)偶發(fā)暈針(針刺過(guò)程中病人突然發(fā)生頭暈?zāi)?、眩心、慌、惡心甚、至?xí)炟剩┑那闆r；

5.針灸過(guò)程中，若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針，出現(xiàn)紅腫，淤血，后果由患者及其家屬承擔(dān)；

6.患者在扎針過(guò)程中，醫(yī)生不可避免會(huì)扎到血管，出針后有出血，紅腫，淤血現(xiàn)象（特別是眼睛周圍的穴位），這屬正?，F(xiàn)象，一到兩周后就會(huì)自己吸收，消失。

7.拔罐后，有可能會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢，表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印，色素沉著，甚至出現(xiàn)水泡、血泡等，均屬正常情況；

8.灸法治療后，有可能會(huì)有紅印等色素沉著，甚至出現(xiàn)水泡等，均屬正常情況； 9.針灸，火罐，推拿按摩均會(huì)使皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛，屬正?，F(xiàn)象；

10.針灸治療過(guò)中或治療結(jié)束時(shí)，患者及家屬不得擅自取出針灸針；所造成的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬自行承擔(dān)；

11.針灸治療過(guò)程中，若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合進(jìn)行針灸治療，則隨時(shí)終止針灸治療；

12.行動(dòng)不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；如因此造成的任何風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及其家屬承擔(dān)；

13.治療期間患者及家屬不得在無(wú)針灸醫(yī)師允許，指導(dǎo)下擅自調(diào)試，使用任何醫(yī)療儀器；如因此造成的任何風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及其家屬承擔(dān)；

14.在本中心針灸治療期間內(nèi)，不得在其他任何醫(yī)療，非醫(yī)療機(jī)構(gòu)之骨科/傷科/放射科/推拿科進(jìn)行同時(shí)診療，否則出現(xiàn)任何不良、不適反應(yīng)、與本中心無(wú)關(guān)，并且本中心對(duì)其本人出現(xiàn)的任何不良，不適反應(yīng)免責(zé)； 15.其他不可預(yù)見(jiàn)的意外情況；治療結(jié)束后請(qǐng)及時(shí)離開(kāi)治療室，若發(fā)生任何意外，后果自負(fù)。本人系

（或監(jiān)護(hù)人，委托人）因患

疾病在四川省八一康復(fù)中心（四川省康復(fù)醫(yī)院）針灸科進(jìn)行治療，經(jīng)醫(yī)師向我詳細(xì)說(shuō)明病情及針灸治療方法后，我出于自愿并完全認(rèn)知的情況下，同意選擇針灸治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

針灸醫(yī)師簽名：

患者簽名：

日期：

日期：

第二篇：手術(shù)治療知情同意書(shū)

1．因局麻可有下腹不適和疼痛。

2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。

3．如術(shù)中難度過(guò)大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。

6．術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進(jìn)一步治療。

7．如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100％成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

8．術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉，并能對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的不測(cè)表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。

患者（簽字）：_________家屬（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

談話醫(yī)生（簽字）：_________

_________年____月____日

第三篇：口腔常見(jiàn)治療知情同意書(shū)

拔牙知情同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

在拔牙過(guò)程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

1.藥物及麻醉過(guò)敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)；

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等；

4.口腔惡性腫瘤及放療史；

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期。

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙注意事項(xiàng)：

1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出；

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過(guò)熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；

3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診；

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診；

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

根管治療同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1.牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國(guó)際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過(guò)程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。

2.根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過(guò)根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個(gè)療程。

3.由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械而無(wú)癥狀的患牙，不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體有危害。

4.根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn)一步治療。

5.牙髓治療完成后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過(guò)程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會(huì)感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。

6.對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無(wú)法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。

7.牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。

8.醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對(duì)于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對(duì)。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

修復(fù)治療同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

一.冠橋修復(fù)治療

冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。

1.冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時(shí)需先失活牙髓?；钏柩乐苯舆M(jìn)行修復(fù)可能會(huì)影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對(duì)患牙進(jìn)行根管治療，費(fèi)用由患者自付。

2.冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動(dòng)等都會(huì)影響修復(fù)效果。

3.冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對(duì)較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對(duì)某些金屬成份過(guò)敏等問(wèn)題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會(huì)導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過(guò)大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。

4.冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來(lái)的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。

5.戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。

6．固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過(guò)重會(huì)造成基牙松動(dòng)并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。

7．各類修復(fù)體因金屬材料不同而價(jià)格不同；對(duì)于貴金屬修復(fù)體（黃金合金、鈀金合金），當(dāng)貴金價(jià)格根據(jù)市場(chǎng)價(jià)波動(dòng)時(shí)，臨床收費(fèi)相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為_(kāi)___克，若超重則按_____元/克加收。

二.樁核修復(fù)治療

1.當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。

2.需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無(wú)法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病變。

3.樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^(guò)細(xì)或彎曲等，無(wú)法達(dá)到理想的樁長(zhǎng)度，樁核會(huì)容易脫落。

4.需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂。患者應(yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

可摘局部義齒修復(fù)治療同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1.可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二到四次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用。活動(dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對(duì)異物過(guò)于敏感等都會(huì)降低使用效果。

2.可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過(guò)于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過(guò)長(zhǎng)的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。

3.可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。

4.可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。

5.可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松動(dòng)。戴用一段時(shí)間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸。

6.活動(dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

牙周手術(shù)知情同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

擬定手術(shù)：

麻醉方式：

經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明：

1.麻醉意外，暈厥，藥物過(guò)敏等

2.術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫

3.術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)

4.術(shù)后疼痛，腫脹，開(kāi)口受限，吞咽困難

5.術(shù)后傷口感染或裂開(kāi)

6.術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失

7.術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折

8.術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀

9.全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大

以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說(shuō)明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

正畸治療知情同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

一、矯正療程

牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長(zhǎng)在齒槽內(nèi)的牙齒移動(dòng)到正常位置,這是一個(gè)生物改建過(guò)程,因此療程比較長(zhǎng),一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長(zhǎng)時(shí)間,甚至終生保持,以防復(fù)發(fā)。

二、接受正畸治療必須注意的問(wèn)題

1.初戴矯治器及每次復(fù)診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。

2.戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù)診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘?jiān)屑?xì)刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進(jìn)行和口腔健康。對(duì)于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。

3.在固定矯正器的治療過(guò)程中，不能吃硬、粘、過(guò)冷及過(guò)熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動(dòng)、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來(lái)院處理。

4.矯正過(guò)程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復(fù)診一次。若不按時(shí)復(fù)診或長(zhǎng)期不復(fù)診，矯治牙將失去治療控制，會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無(wú)進(jìn)展等情況。對(duì)于超過(guò)3個(gè)月以上無(wú)故不來(lái)就診的患者，將視自動(dòng)終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開(kāi)始。

5.需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時(shí)間，再取下口外唇弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。

6.盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過(guò)拔牙才能矯正。

7.患者18歲之前均處于生長(zhǎng)發(fā)育期，若頜骨生長(zhǎng)型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長(zhǎng)在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異常可能需要結(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長(zhǎng)潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會(huì)喪失治療時(shí)機(jī)。

8.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請(qǐng)向你的主診醫(yī)生說(shuō)明。

9.正畸治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收,極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。

三、保持問(wèn)題

治療完成后因?yàn)閭€(gè)體差異，生長(zhǎng)發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，醫(yī)生將采取一切手段來(lái)預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長(zhǎng)時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治并收取費(fèi)用。

四、矯正資料

患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、設(shè)計(jì)、控制治療進(jìn)程、觀察復(fù)發(fā)趨勢(shì)等的重要參考資料，患者應(yīng)配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關(guān)費(fèi)用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個(gè)人不得隨意帶走，如果患者需將有關(guān)資料帶出本院，應(yīng)征得同意，并且辦理相關(guān)手續(xù)。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

總義齒修復(fù)治療同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1.總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復(fù)體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?？偭x齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對(duì)異物過(guò)于敏感、耐受性差等都會(huì)降低使用效果。

2.總義齒修復(fù)前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。

3.總義齒初戴時(shí)有明顯不適的異物感，造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)?？偭x齒主要靠吸附力固位，使用不當(dāng)易脫落及疼痛，需聽(tīng)從醫(yī)生指導(dǎo)耐心使用。

4.總義齒與粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。

5.總義齒不用期間，應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

牙醫(yī)的忠告

1．洗牙的病人：

1）洗牙不會(huì)洗到你的牙齒松掉，如果松了，就表示你有很嚴(yán)重的牙周炎，這是在你洗牙之前已經(jīng)發(fā)生的事情了．

2）如果你有鼻炎的話，最好在來(lái)洗牙之前得到控制，用一下滴鼻水之類的東西，因?yàn)橄囱罆r(shí)會(huì)有許多的水在嘴里，最好是用鼻子來(lái)呼吸．如果還是用嘴巴呼吸的話很容易嗆到．

3）預(yù)防總是勝于治療的，別等到你的牙齦出血很厲害，或者是牙齦萎縮，牙齒松動(dòng)的時(shí)候才來(lái)洗牙，那時(shí)候可能已經(jīng)為時(shí)已晚．

4）洗牙可以洗掉你牙齒上面的牙石和色素，如果你的牙齒底色本來(lái)就是黃黃的，想它變白的話，就只好去做漂白了。

5）想懷孕的朋友，在懷孕之前最好先洗洗牙，檢查你的牙齦健康情況，因?yàn)樵谘例l發(fā)炎的基礎(chǔ)下，激素的升高會(huì)使原來(lái)的炎癥更加明顯，表現(xiàn)出來(lái)的可能是牙齦增生得非?？膳拢?/p>

2．做根管治療的病人：

1）請(qǐng)不要以為牙不痛了就沒(méi)事不回來(lái)復(fù)診，不經(jīng)過(guò)徹底的治療的話牙齒有可能還會(huì)在某個(gè)時(shí)候發(fā)作疼痛．

2）如果你已經(jīng)完成了根管治療的話，雖然費(fèi)用會(huì)高些，但最好是做個(gè)牙套，因?yàn)椴蛔鲅捞椎难例X容易裂開(kāi)，會(huì)使你之前的花費(fèi)都浪費(fèi)了．

3）做根管治療需要病人長(zhǎng)時(shí)間的張開(kāi)嘴巴，長(zhǎng)期有張口疼痛或者時(shí)耳朵前面會(huì)疼痛的人，最好是在平時(shí)注意對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)，做做熱敷之類的理療．

3．拔牙的病人：

1）請(qǐng)?jiān)诖_保你吃飽了飯的情況下來(lái)拔牙，女性朋友要避開(kāi)月經(jīng)期．

2）如果你身體有什么其他的疾病，或者對(duì)什么藥物過(guò)敏，請(qǐng)及時(shí)跟醫(yī)生說(shuō)明．

3）許多時(shí)候拔牙會(huì)需要用到錘子，請(qǐng)做好心理準(zhǔn)備,上完麻藥后并不疼.4.口腔潰瘍：

1）用鹽水漱口.2）保持口腔清潔

3）通?？谇粷兌际强勺杂?，所以以控制癥狀為主，疼痛厲害可使用意可貼，效果不錯(cuò)

4）喝點(diǎn)胡蘿卜汁之類的東西

5）潰瘍長(zhǎng)期不愈合，或變大，或流血感染，還是去看看醫(yī)生好

5.口腔周圍關(guān)節(jié)痛：

1）常常發(fā)生在耳朵前面，張大嘴巴的時(shí)候會(huì)痛，有時(shí)還會(huì)響

2）避免不停地說(shuō)話

3）蘋(píng)果，巨無(wú)霸之類的東西少吃，要吃的話，弄成小片

4）休息好

5）拿熱毛巾局部敷一敷

6）別理它，過(guò)一段時(shí)間便自己好了

6.關(guān)于刷牙：

1）許多人在洗牙后會(huì)問(wèn)牙石的原因，知道是刷牙沒(méi)刷干凈之后常會(huì)問(wèn)，“用什么牙膏才好？”其實(shí)是一個(gè)誤區(qū)，牙膏只是一個(gè)摩擦劑，不是非常重要的因素，只要選擇含氟的就可，反而刷牙的方法才是重點(diǎn)。

2）通常我們所推薦的方法是巴斯刷牙法，即是“橫顫豎向移動(dòng)”，具體是先使刷頭呈45度角斜向牙齦，刷毛緊貼在牙齦上，作向前向后的平行顫動(dòng)，刷毛基本上是在原來(lái)的位置上顫，使它充分地按摩牙齦，又不損傷牙體硬組織。

然后刷頭順著牙縫的方向移動(dòng)，在移動(dòng)的同時(shí)，繼續(xù)做水平方向的顫動(dòng)，使刷毛在顫動(dòng)中能夠很好地深入到牙縫里邊去，起到刷撥縫隙中牙垢的作用。在短距離顫動(dòng)橫刷之后，再加上豎刷便可以。

7.小孩子長(zhǎng)牙

1）能夠自然替換總是最好的2）囑咐你的孩子用兩邊嚼東西，別吃太精細(xì)的東西，好利于骨頭的生長(zhǎng)。有牙痛隨時(shí)處理

3）什么時(shí)候需要拔牙：

松得很厲害；大牙長(zhǎng)出來(lái)，乳牙還沒(méi)掉；牙齒老是發(fā)炎，流膿。

文檔內(nèi)容僅供參考

第四篇：口腔科各種治療知情同意書(shū)

拔牙手術(shù)協(xié)議書(shū)

我的牙齒()經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強(qiáng)烈要求拔除我的牙齒。

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過(guò)程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲(chóng)咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。

我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。

2、心臟病。

3、高血壓：高于180/100mmHg。

4、血液?。贺氀籽?，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質(zhì)功能病員。

我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況：

1、牙折斷

2、牙槽骨折斷

3、上頜結(jié)節(jié)折斷

4、鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5、下頜骨折斷

6、顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7、牙根進(jìn)入上頜竇

8、出血

9、牙齦損傷

10、下唇損傷

11、下頜管損傷

12、頦神經(jīng)損傷

13、舌神經(jīng)損傷

14、舌及口底損傷

15、上頜竇底穿孔

16、拔牙術(shù)后疼痛

17、拔牙術(shù)后感染

18、干槽癥

19、顳下頜關(guān)節(jié)炎20、張口受限

21、皮下氣腫。同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙?huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人，目前還沒(méi)有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1、所咬棉卷在30分鐘后取出。

2、當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。

3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過(guò)熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。

4、勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。

5、復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6、當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查。

7、術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8、牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：

我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。

有了這些深刻而全面的了解，我要求醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開(kāi)摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。

我知道誰(shuí)也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問(wèn)到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說(shuō)明。

拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由醫(yī)生向我解釋。

日期病人證人。

烤瓷修復(fù)協(xié)議書(shū)

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了烤瓷修復(fù)的過(guò)程，我也了解了牙體預(yù)備、佩帶臨時(shí)冠、及

黏結(jié)烤瓷冠等所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆

蟲(chóng)咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；血液或軀體疾??；牙齦或皮膚

反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有情況。

我早知道有其他方法可以修復(fù)缺損、缺失或形態(tài)顏色不良的牙齒，并已考慮過(guò)或試

用過(guò)這些方法，但現(xiàn)在，我請(qǐng)求用烤瓷冠來(lái)修復(fù)缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道

可能會(huì)發(fā)生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進(jìn)行牙髓或牙齦的相關(guān)治療。骨吸收或牙

齦萎縮導(dǎo)致烤瓷冠邊緣外露、發(fā)炎、牙齒松動(dòng)需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時(shí)，還有可能出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、牽涉到頸后

和面部肌肉的疼痛和咀嚼時(shí)肌肉易疲勞等狀。我也知道使用常用的活動(dòng)托牙也會(huì)引起牙

齒松動(dòng)或骨的吸收。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：牙體預(yù)備時(shí)，要將相關(guān)牙齒磨除1.5—2mm厚骨質(zhì)。有時(shí)需要使

用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認(rèn)真佩帶臨時(shí)冠，佩帶臨時(shí)冠時(shí)會(huì)有一些刺痛，保持口

腔衛(wèi)生費(fèi)時(shí)等。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何使用烤瓷牙的病人，維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復(fù)的成功。我同

意遵循醫(yī)囑要求的飲食建議和牙床護(hù)理。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩

帶的第一年后，將要對(duì)烤瓷修復(fù)體做一些檢查，同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果烤瓷修復(fù)體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復(fù)

體。根據(jù)醫(yī)生的決定，用常用修復(fù)體或另外的烤瓷修復(fù)體取代。

我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會(huì)出現(xiàn)牙齒損傷和變態(tài)反

應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能

是不可逆的。醫(yī)生也已經(jīng)告訴我：這種情況下，烤瓷修復(fù)體可能失敗，必須拆除或拔除。

我知道烤瓷冠的制作將由專業(yè)制作中心來(lái)完成。石膏模型在郵寄過(guò)程中有可能被損壞，需要重新取模型后郵寄，而導(dǎo)致等待時(shí)間延長(zhǎng)。有了這些深刻而全面的了解，我要求醫(yī)生為我的牙齒實(shí)施包括牙體預(yù)備在內(nèi)的牙科手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類

型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開(kāi)摩托車或從

事其他易造成傷害的工作。

對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)

查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式

等方面的修改。

我知道誰(shuí)也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前

或當(dāng)中，我所問(wèn)到的有關(guān)烤瓷牙的風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說(shuō)明。

烤瓷牙修復(fù)的程序和風(fēng)險(xiǎn)已由醫(yī)生向我解釋。

日期病人證人。

同意書(shū)擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復(fù)美容治療； 口

4.根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來(lái)說(shuō)，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能

向您保證治療效果。

因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．損傷血管，出血不止口3．損傷神經(jīng)

口4．損傷牙齒口5．上頜竇穿孔口6．誘發(fā)全身并發(fā)癥口7．腫痛加重口8．側(cè)壁穿孔口9．器械折斷

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．損傷涎腺導(dǎo)管口13．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近

口14．術(shù)后感染口15．術(shù)后出血口16．干槽癥口17．異物不適感口16．牙齦炎口17．牙齒齲壞

口18．牙體脆性變大，容易折斷口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。

我明白在該項(xiàng)診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。

患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名

(需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件)

同意書(shū)

擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復(fù)美容治療； 口4.根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來(lái)說(shuō)，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。

因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．損傷血管，出血不止口3．損傷神經(jīng)

口4．損傷牙齒口5．上頜竇穿孔口6．誘發(fā)全身并發(fā)癥口7．腫痛加重口8．側(cè)壁穿孔口9．器械折斷

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．損傷涎腺導(dǎo)管口13．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近

口14．術(shù)后感染口15．術(shù)后出血口16．干槽癥口17．異物不適感口16．牙齦炎口17．牙齒齲壞

口18．牙體脆性變大，容易折斷口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。

我明白在該項(xiàng)診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。

患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名

(需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件)

第五篇：血液凈化治療知情同意書(shū)

保 康 縣 中 醫(yī) 醫(yī) 院

血液透析（濾過(guò)）治療知情同意書(shū)

姓名性別年齡歲門診（住院）號(hào)

診斷血管通路情況

一、血液透析（濾過(guò)）能有效清除身體內(nèi)過(guò)多的水分和毒素，是治療急性和慢性腎衰竭等疾病的有效方法。

二、血液透析（濾過(guò)）治療時(shí)，首先需要將患者血液引導(dǎo)體外，然后通過(guò)透析或?yàn)V過(guò)等方法清除水分和毒素，經(jīng)處理后的血液再回到患者體內(nèi)。

三、為了有效引出血液，治療前需要建立血管通路（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或深靜脈插管）。

四、為防止血液在體外管路和透析器發(fā)生凝固，一般需要在透析前和透析過(guò)程中注射肝素等抗凝藥物。

五、血液透析過(guò)程中和治療間期存在下列醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可能造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命：

1、低血壓，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，腦血管意外；

2、空氣栓塞；

3、過(guò)敏反應(yīng)；

4、透析失衡和電解質(zhì)平衡紊亂；

5、溶血、出血；

6、發(fā)熱和感染等；

7、肝功能異常等；

8、病毒性肝炎等傳染病(由于許多傳染病有一定的潛伏期及窗口期，受醫(yī)學(xué)發(fā)展限制不能當(dāng)時(shí)檢測(cè)出來(lái)，許多自身病毒攜帶者在窗口期后有可能被檢測(cè)出來(lái)，這是無(wú)法避免的，患方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任)；

9.其他。

患者或家屬已接受醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知，并要接受血液透析（濾過(guò)）治療。

患者簽名：

患者家屬簽名：

家屬與患者關(guān)系：告知醫(yī)師簽名：

年月日年月日