第一篇：口腔科固定正畸治療知情同意書

口腔科固定正畸治療知情同意書

患者姓名性別年齡聯(lián)系電話住址

歡迎您到醫(yī)院口腔正畸科就診。在您接受治療前請仔閱讀相關(guān)知情內(nèi)容，然后簽署正畸知情同意書。

正畸治療適應(yīng)指征是影響美觀和功能的牙齒排列，咬合異常以及面型異常（面下1/3部分）

等。

正畸的療程和療效主要取決于：錯頜畸形的嚴(yán)重程度；患者的年齡及合作態(tài)度等。時間一

般在2年左右。正畸沒有明顯的年齡限制，一般在換完乳牙后開始，即12-14歲左右最合適。但“地包天”、“小下巴”等畸形應(yīng)越早矯治越好。成年人同樣可以接受正畸治療。臨

床上最為常用的是固定正畸治療。

固定正畸治療的工作程序：

一、初診：要求家長及患者均在場經(jīng)同意后做下列檢查。

1、取上下頜牙列研究記存模型。

2、視情況照面像及口內(nèi)像、拍牙齒及頭顱X線片等。

二． 第一次復(fù)診（初診后2-3日）：明確診斷，討論存在的問題及治療方案。要求家長及

患者均在場。

1、診斷結(jié)果：

2、存在的問題：

3、治療方案：矯治方法

是否片切或拔牙拔哪顆牙

三、第二次復(fù)診（初次復(fù)診后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）

四、第三次復(fù)診（二次復(fù)診后3-7日）：安裝矯治器。以后每2-4周復(fù)診一次。延時復(fù)診

則會影響療程和療效。

固定正畸治療注意事項：

一、初戴矯正器一周左右牙齒有輕微不適或疼痛，進(jìn)食時明顯，屬正?，F(xiàn)象。如持續(xù)明顯

疼痛，請與首診醫(yī)師聯(lián)系。?

二、不能吃較硬或者粘性食物，以免矯治器脫落、正畸絲變形折斷而影響療效，延長療程。

三、每次進(jìn)食后需及時漱口和刷牙。掌握正確的刷牙方式，適當(dāng)延長刷牙時間，將牙齒及

矯治器仔細(xì)清潔，否則易引起牙齦炎、牙周炎、齲齒等而得不償失。牙刷每月更換一次。

四、不能自行調(diào)整矯治器。如發(fā)現(xiàn)正畸絲折斷、脫出，應(yīng)立即聯(lián)系首診醫(yī)師及時復(fù)診。不

能自行或由他人增減正畸力量。

五、固定正畸包括主動矯治和保持兩大階段，缺一不可。戴保持器目的是為了鞏固療效、防止復(fù)發(fā)，否則前功盡棄。保持的時間和方法遵醫(yī)囑：

六、其他要求：

口腔正畸學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個實踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。選擇好自己信

任的正畸醫(yī)師，建立良好的互信關(guān)系，搞好遠(yuǎn)期療效觀察及隨訪。

口腔治療采取首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。我們需要在您的理解和同意的基礎(chǔ)上開始治療，如果您同

意醫(yī)師提出的治療方案及注意事項，并接受相關(guān)的治療費用，請在知情書上簽名。

患者（或家長）簽名首診醫(yī)師簽名

醫(yī)院口腔科

二O年月日

第二篇：口腔科各種治療知情同意書

拔牙手術(shù)協(xié)議書

我的牙齒()經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭?qiáng)烈要求拔除我的牙齒。

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。

我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。

2、心臟病。

3、高血壓：高于180/100mmHg。

4、血液?。贺氀籽。鲅宰像?，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質(zhì)功能病員。

我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：

1、牙折斷

2、牙槽骨折斷

3、上頜結(jié)節(jié)折斷

4、鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5、下頜骨折斷

6、顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7、牙根進(jìn)入上頜竇

8、出血

9、牙齦損傷

10、下唇損傷

11、下頜管損傷

12、頦神經(jīng)損傷

13、舌神經(jīng)損傷

14、舌及口底損傷

15、上頜竇底穿孔

16、拔牙術(shù)后疼痛

17、拔牙術(shù)后感染

18、干槽癥

19、顳下頜關(guān)節(jié)炎20、張口受限

21、皮下氣腫。同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1、所咬棉卷在30分鐘后取出。

2、當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。

3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。

4、勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。

5、復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6、當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。

7、術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8、牙拔除術(shù)1-2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：

我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護(hù)理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細(xì)地說明。

拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由醫(yī)生向我解釋。

日期病人證人。

烤瓷修復(fù)協(xié)議書

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了烤瓷修復(fù)的過程，我也了解了牙體預(yù)備、佩帶臨時冠、及

黏結(jié)烤瓷冠等所有的事宜。醫(yī)生已對我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆

蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；血液或軀體疾病；牙齦或皮膚

反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有情況。

我早知道有其他方法可以修復(fù)缺損、缺失或形態(tài)顏色不良的牙齒，并已考慮過或試

用過這些方法，但現(xiàn)在，我請求用烤瓷冠來修復(fù)缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道

可能會發(fā)生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進(jìn)行牙髓或牙齦的相關(guān)治療。骨吸收或牙

齦萎縮導(dǎo)致烤瓷冠邊緣外露、發(fā)炎、牙齒松動需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時，還有可能出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、牽涉到頸后

和面部肌肉的疼痛和咀嚼時肌肉易疲勞等狀。我也知道使用常用的活動托牙也會引起牙

齒松動或骨的吸收。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：牙體預(yù)備時，要將相關(guān)牙齒磨除1.5—2mm厚骨質(zhì)。有時需要使

用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認(rèn)真佩帶臨時冠，佩帶臨時冠時會有一些刺痛，保持口

腔衛(wèi)生費時等。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何使用烤瓷牙的病人，維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復(fù)的成功。我同

意遵循醫(yī)囑要求的飲食建議和牙床護(hù)理。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩

帶的第一年后，將要對烤瓷修復(fù)體做一些檢查，同時須交一些合理的檢查費。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果烤瓷修復(fù)體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復(fù)

體。根據(jù)醫(yī)生的決定，用常用修復(fù)體或另外的烤瓷修復(fù)體取代。

我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)牙齒損傷和變態(tài)反

應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能

是不可逆的。醫(yī)生也已經(jīng)告訴我：這種情況下，烤瓷修復(fù)體可能失敗，必須拆除或拔除。

我知道烤瓷冠的制作將由專業(yè)制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞，需要重新取模型后郵寄，而導(dǎo)致等待時間延長。有了這些深刻而全面的了解，我要求醫(yī)生為我的牙齒實施包括牙體預(yù)備在內(nèi)的牙科手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類

型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從

事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)

查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護(hù)理方式

等方面的修改。

我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前

或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)烤瓷牙的風(fēng)險能得到更詳細(xì)地說明。

烤瓷牙修復(fù)的程序和風(fēng)險已由醫(yī)生向我解釋。

日期病人證人。

同意書擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復(fù)美容治療； 口

4.根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能

向您保證治療效果。

因個體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．損傷血管，出血不止口3．損傷神經(jīng)

口4．損傷牙齒口5．上頜竇穿孔口6．誘發(fā)全身并發(fā)癥口7．腫痛加重口8．側(cè)壁穿孔口9．器械折斷

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．損傷涎腺導(dǎo)管口13．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近

口14．術(shù)后感染口15．術(shù)后出血口16．干槽癥口17．異物不適感口16．牙齦炎口17．牙齒齲壞

口18．牙體脆性變大，容易折斷口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。

我明白在該項診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費用。

患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名

(需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件)

同意書

擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復(fù)美容治療； 口4.根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。

因個體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．損傷血管，出血不止口3．損傷神經(jīng)

口4．損傷牙齒口5．上頜竇穿孔口6．誘發(fā)全身并發(fā)癥口7．腫痛加重口8．側(cè)壁穿孔口9．器械折斷

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．損傷涎腺導(dǎo)管口13．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近

口14．術(shù)后感染口15．術(shù)后出血口16．干槽癥口17．異物不適感口16．牙齦炎口17．牙齒齲壞

口18．牙體脆性變大，容易折斷口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。

我明白在該項診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費用。

患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名

(需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件)

第三篇：正畸治療同意書（范文）

口腔正畸治療知情同意書

感謝您來口腔正畸科就診！我們將充分考慮到您的每一個要求，選擇好的材料和最適合您的矯治，給您提供最佳的服務(wù)和最好的治療效果。為了您的利益，特告之有關(guān)正畸事宜并請您謹(jǐn)遵相關(guān)建議。

1.正畸療程和費用：正畸治療是對不正常的牙、頜、面等畸形進(jìn)行生物改建，有骨的吸收和增生，故療程較長。一般乳牙和替牙的治療需要1年左右，以后在換完乳牙后可能需要進(jìn)行II期治療（排擠牙齒、調(diào)整咬合）。恒牙頜需要2年左右。疑難病例需時間更長。治療完成后需戴保持器2年左右（少數(shù)患者可能更長），以防復(fù)發(fā)。治療費用因患者的年齡、畸形程度、矯治器種類、患者的合作程度和療程而各不相同，請在決定治療前向您的主治大夫咨詢大致的收費情況。矯治費用包括診斷費、設(shè)計費、材料費和治療費。一次性交清費用的患者，因特殊治療的需要或患者的人為損壞，必須更換矯治器或附件，須另交材料費，治療費。

2.正畸治療的目標(biāo)：美觀、平衡（矯治后前牙覆蓋正常，后牙關(guān)系中性，尖窩相對和穩(wěn)定（矯治后不復(fù)發(fā)）。

3.正畸檢查：包括X線片、照像、記存模和臨床檢查。目的是給您一個準(zhǔn)確的診斷和適合您的治療計劃，同時也作為治療前、治療中和治療后的對比使用。本資料由醫(yī)院保存。

4.大約有1/4以上的患者需要拔牙治療。其主要作用是解除牙齒擁擠，改善面部的外型。拔牙不會引起牙齒松動或后遺征。

5.初戴矯治器和每次復(fù)診加力后，可能會有牙齒的輕度疼痛或不適，口腔粘膜輕度潰瘍，一般3-5天后可減輕或消失。若疼痛持續(xù)甚至加重，或出現(xiàn)其他情況，請及時與醫(yī)師聯(lián)系。正畸治療可能會出現(xiàn)不同程度的牙根吸收。

6.治療期間應(yīng)特別注意口腔衛(wèi)生。進(jìn)食后和復(fù)診前應(yīng)認(rèn)真刷牙，防止發(fā)生蟲牙、齦炎，影響治療進(jìn)程。刷牙不會損壞矯治器?？谇恍l(wèi)生保持不好者，為了您的健康，我們將考慮終止治療。

7.按時復(fù)診。一般活動矯治器1-2次/月，固定矯治器1次/月。若未能按時復(fù)診，可能導(dǎo)致療程延長，甚至失去對矯治牙的控制。未按時復(fù)診超 過3個月者，將被視為自動放棄治療，若要求繼續(xù)治療則按初診患者登記。

8.骨性錯（面型不好看）的患者應(yīng)早期（乳牙期或替牙期）治療，以促進(jìn)頜骨的正常發(fā)育，到恒牙期再進(jìn)行二期治療，調(diào)整咬合關(guān)系和排齊牙齒。由于生長發(fā)育持續(xù)到18歲左右，因此骨性錯治療的效果可能不穩(wěn)定，有復(fù)發(fā)的可能，嚴(yán)重者須配合外科手術(shù)治療。

9.正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)?。═MD）的發(fā)病率與普通人群TMD的發(fā)病率相同。正規(guī)的正畸治療不會引起TMD的發(fā)生。如果患者治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響，疼痛或開口型異常，請向您的主治醫(yī)生咨詢治療中可能出現(xiàn)的問題及注意事項。

10.由于各種錯頜畸形形成的病因機(jī)制不同，故每位患者的最佳治療時間和最佳治療效果也不盡相同。正畸治療不會引起唇，頰軟組織厚度改變。患者面型改善的程度與錯合的類型和年齡有關(guān)，嚴(yán)重者須配合手術(shù)治療。在治療前請注意您的面部是否對稱。

上述內(nèi)容已知曉，同意治療。

患者家屬簽名：

患 者簽 名：

年月日

第四篇：口腔科門診各類知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1.在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

2.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史

3.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

4.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

5.口腔惡性腫瘤及放療史

6.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因有可能出現(xiàn):

1、拔牙前麻醉可能出現(xiàn)疼痛,一過性高血壓、心跳加快、暈厥、局部血腫、藥物過敏甚至麻醉意外及心臟腦血管意外。

2、拔牙過程中可能因個體差異,局部炎癥等使麻醉效果不佳，出現(xiàn)疼痛。

3、拔牙中可能因牙體的特殊解剖形態(tài)或病理狀態(tài)(粘連等)導(dǎo)致牙折、斷根，須增隙、擴(kuò)大創(chuàng)面拔除。有時牙根無病變,因牙根深,可保留極小的斷根不勉強(qiáng)取出或延期拔除或隨防觀察(視創(chuàng)口愈合情況而定)。

4、拔牙術(shù)中可因頜骨、牙槽骨的特殊解剖形態(tài)或病理狀態(tài)(粘連等)異致牙槽骨骨骨折、.上頜結(jié)節(jié)折斷、下頜骨骨折、顳頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔等。

5、拔牙術(shù)中牙根可能進(jìn)入上頜竇、下頜管、鄰近軟組織、鄰近間隙等需進(jìn)一步手術(shù)才可能取出。

6、拔牙術(shù)中可能引起牙齦、下唇、下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)、舌及口底、腭、咽旁、鄰牙、或?qū)?/p>

頜牙等損傷，可能發(fā)生皮下氣腫、血腫、及局部皮膚的麻木。

7.拔牙后可能出血、腫脹、疼痛、感染(干槽癥)、暫時性張口受限、暫時性頭暈、頭痛等。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日：

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球30-60分鐘后,輕輕吐出。

2.24小時內(nèi)不能刷牙漱口,因為刷牙漱口會破壞血凝塊導(dǎo)致出血。不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動，盡量用對側(cè)咀嚼食物。24小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為較多鮮紅色血液應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診。

3.拔牙后麻醉一般在2小時左右消除，麻醉消除后局部可能會出現(xiàn)不同程度的疼痛，患者可適量服用止痛藥物，如芬必得等。

4.由于患者體質(zhì)及手術(shù)過程不同，可能會有不同的術(shù)后反應(yīng)，有些患者反應(yīng)較輕或無明顯反應(yīng)，有些會

有局部腫脹，一般持續(xù)3-5天可消退，拔牙后24小時內(nèi)可以冰敷減輕腫脹，24小時后可熱敷。

5.對于拔牙后傷口縫合者，應(yīng)在拔牙后7-10天到醫(yī)院拆除縫線。

6.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診。

7..一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外），需要鑲牙的患者可到本院接受診治。

根管治療同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

診斷：

牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復(fù)雜，費用較高。

根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。

由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機(jī)體有影響。

根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時復(fù)診，進(jìn)一步治療。

牙髓治療完成后，機(jī)體有一個修復(fù)過程，在相當(dāng)一段時間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時復(fù)查。

對常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。

牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復(fù)。

醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個實踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

年?月

日：

可摘局部義齒修復(fù)治療同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1．可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二～四次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用。活動假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。

2．可摘局部義齒修復(fù)時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時間后可能會好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。

3．可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)。

4．可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。

5．可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個后牙缺失的活動修復(fù)體，固位不好時易誤吞或誤吸。

6．活動假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

年?月

日：

口腔門診手術(shù)知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

臨床診斷：

擬定手術(shù)：

麻醉方式：

經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險向患者及家屬詳細(xì)說明：

1．麻醉意外，暈厥，藥物過敏等

2．術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫

3．術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)

4．術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難

5．術(shù)后傷口感染或裂開

6．術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失

7．術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折

8.術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響，若為小腫物需送病檢并根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果確定下一步治療方案。

9．全身疾病如高血壓、心臟病、美觀糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險可能會加大

以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。

患者（家屬）簽名：

****年**月**日：

正畸治療知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

診斷：

一、矯正療程

牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內(nèi)的牙齒移動到正常位置,這是一個生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時間,甚至終生保持,以防復(fù)發(fā)。

二、接受正畸治療必須注意的問題

1．初戴矯治器及每次復(fù)診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。

2．戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù)診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘渣仔細(xì)刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進(jìn)行和口腔健康。對于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。

3．在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，請及時與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來院處理。

4．矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復(fù)診一次。若不按時復(fù)診或長期不復(fù)診，矯治牙將失去治療控制，會出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進(jìn)展等情況。對于超過3個月以上無故不來就診的患者，將視自動終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。

5．需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時間，再取下口外唇弓時，應(yīng)先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。

6．盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。

7．患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會喪失治療時機(jī)。

8．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請向你的主診醫(yī)生說明。

9．正畸治療過程中可能會出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收,極少數(shù)患者會發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。

三、保持問題

治療完成后因為個體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治并收取費用。

四、矯正資料

患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對患者進(jìn)行診斷、設(shè)計、控制治療進(jìn)程、觀察復(fù)發(fā)趨勢等的重要參考資料，患者應(yīng)配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關(guān)費用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個人不得隨意帶走，如果患者需將有關(guān)資料帶出本院，應(yīng)征得同意，并且辦理相關(guān)手續(xù).上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日：

總義齒修復(fù)治療同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷：

1．總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復(fù)體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?？偭x齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對異物過于敏感、耐受性差等都會降低使用效果。

2．總義齒修復(fù)前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。

3．總義齒初戴時有明顯不適的異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)。總義齒主要靠吸附力固位，使用不當(dāng)易脫落及疼痛，需聽從醫(yī)生指導(dǎo)耐心使用。

4．總義齒與粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。

5．總義齒不用期間，應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日：

種植術(shù)知情同意書

患者姓名:

年齡:

性別：

電話:

診斷:

血壓:

/

mm/Hg

1.醫(yī)生已向我介紹口前國內(nèi)外缺失牙修復(fù)方法(活動義齒、固定義齒及種植義齒)，我自愿接受種植修復(fù)方式。

2.我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，愿配合醫(yī)生完成整個療程。

3.醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了全部治療過程所需時間和費用，醫(yī)生視術(shù)中情況確定是否需要植骨，如植骨需增加植骨術(shù)及人工骨粉及生物膜等材料費用:我同意支付所需全部費用。

4.醫(yī)生已告訴我無法保證種值體永遠(yuǎn)穩(wěn)定，我理解少量病人在種植體植人或修復(fù)后的不同階段會有種植體脫落發(fā)生，屬種植修復(fù)治療的正常情況。

5.醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了有關(guān)麻醉、用藥及手術(shù)的危險性，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥:如:腫脹、疼痛、局部(額部、下唇、頰、舌以及取骨區(qū))一時性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇粘膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。我同意醫(yī)生選擇的麻醉方式，同時保證手術(shù)后24小時內(nèi)不開車，術(shù)后1周內(nèi)不作劇烈運動。

6.我同意醫(yī)生為我制定的治療計劃，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)新問題有可能改變原來的種植計劃或取消種植，此時需要關(guān)閉切口，改用其它方式修復(fù)。也同意當(dāng)種植體在頜骨內(nèi)愈合不良時，醫(yī)生可根據(jù)情況決定取出種植休，重新補(bǔ)種或采取其它必要的治療措施。

7.我保證如實向醫(yī)生報告自己的健康狀況、既往病史及家族史，如有隱瞞，愿承擔(dān)一切后果。

8.我將遵照醫(yī)生的醫(yī)囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食(不咬過硬食物)。堅持正確刷牙方法，定期進(jìn)行口腔保健。

9.我將保證定期復(fù)查(修復(fù)完成后半年次)，種植體周圍牙齦發(fā)炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到醫(yī)院復(fù)診、治療。并采取醫(yī)生建議的種植修復(fù)體周圍清潔方式。

我已洋細(xì)閱讀并完全知曉和理解上述內(nèi)容，我愿意承擔(dān)治療中可能的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用，同意醫(yī)生將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的醫(yī)學(xué)研究。

患者簽字:

日期:

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的代理人在此簽名

受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字:

與患者關(guān)系:

日期:

****年**月**日

我作為經(jīng)治醫(yī)生保證。

將以良好的醫(yī)德為出者治療，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范。盡量避免和防范并發(fā)癥，力爭將風(fēng)險降到最低程度。

醫(yī)生簽字:

日期:

****年**月**日

固定義齒修復(fù)知情同意書

姓名:??性別:___

年齡:___

聯(lián)系電話:

診斷:

治療方案:

(不包含x線牙片、拔牙、麻藥、臨時冠等費用)

本人同意接受口腔牙列缺損或缺失固定義齒修復(fù)治療。在治療前，醫(yī)生就以下方面向我作了詳細(xì)的解釋:

1、修復(fù)治療時可能需要局部麻醉，麻醉前醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)詢問過敏史及身體健康狀況，我已如實回答，具體內(nèi)容如實記錄于我的病歷檔案。麻醉前醫(yī)生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑選擇以及麻醉可能會引起的一些并發(fā)癥，如神經(jīng)麻痹和損傷、過敏、血腫、甚至麻醉意外等。

2、做修復(fù)體時需要將相應(yīng)的牙齒四周及牙合面磨除1-2mm不等，在磨牙前具體牙位醫(yī)生已經(jīng)讓我確認(rèn)。

3、在有些時候，牙體預(yù)備可能會出現(xiàn)牙髓、牙齦損傷，并需要做進(jìn)一步治療，若出現(xiàn)以上情況我會配合醫(yī)生完成治療。

4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩帶塑料暫時冠，在此期間會給我的生活帶來一定影響。如局部疼痛、牙齦腫脹.冷執(zhí)敏感、咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暫時冠損壞或誤吞。

5、修復(fù)體有很多種類,醫(yī)生詳細(xì)向我講解了不同種類修復(fù)體的區(qū)別以及優(yōu)缺點，如普通金屬對人體的副作用(鎳鈹毒性、齦邊緣發(fā)青、過敏);烤瓷、全瓷修復(fù)體表面瓷層受力過大易崩瓷等，經(jīng)過慎重考慮我最終選擇_??_修復(fù)。

6、我知道修復(fù)體的顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時我已仔細(xì)選擇和校對顏色，最終選擇_??色。

備注:

7、修復(fù)體完成后，我明白必須注意口腔衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔檢查和維護(hù)，小心、正確使用修復(fù)體，否則基牙可能會產(chǎn)生齲壞、牙周病以及修復(fù)體損壞，導(dǎo)致修復(fù)失敗，重新治療時門診將收取一定費用。

8、通過醫(yī)生的講解，我對治療費用已經(jīng)清楚并接受。

9、在整個過程中(包括治療前交流準(zhǔn)備、治療進(jìn)程中、約診期間、治療結(jié)束后)，我承諾一旦有任何不適、疑議或不清楚之處、不能按時復(fù)診等，我將立即和主診醫(yī)生交流聯(lián)系，行使我的知情權(quán)和改預(yù)約期，以便得到優(yōu)質(zhì)的治療效果。

10、修復(fù)治療方案一旦確定，患者如無特殊情況則不能更改。

11.我對閱讀理解中文無障礙，語言交流無困難。

12、其他需要說明的問題:

在和主診醫(yī)生交流完后，我已完全了解了整個治療過程的方法、時間、費用、注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及全文的所有內(nèi)容，同意為我進(jìn)行牙列缺損、缺失的修復(fù)治療。

上述內(nèi)容患者已理解，患者愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成固定義齒修復(fù)治療并同意支付所需全部費用。

患者簽名:

簽字日期:

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的代理人在此簽名:

患者家屬(或患者委托代理人)簽名:

與患者的關(guān)系:

醫(yī)師簽名:

簽字日期:

****年**月**日

文檔內(nèi)容僅供參考

第五篇：正畸保持階段知情同意書

正畸保持階段知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號電話

病情介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我經(jīng)過主動期治療，達(dá)到了預(yù)期的治療效果，可以考慮拆除矯治裝置。本人對治療效果無異議，同意拆除矯治器。醫(yī)生已告知我錯頜畸形矯治后，牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢，正畸臨床上稱之為復(fù)發(fā)。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效，還需患者自身佩戴保持器來預(yù)防錯頜畸形的復(fù)發(fā)，并需按醫(yī)囑復(fù)診。

潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生告知我如下可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體風(fēng)險與處置方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)治療的具體內(nèi)容。

1配戴保持器的最初六個月內(nèi)，需嚴(yán)格全天戴用保持器（吃飯、刷牙除外），戴用六個月后需復(fù)診，復(fù)診時務(wù)必將保持器帶來。然后，可酌情減少戴用時間，隔日或夜間戴用，直至牙齒基本穩(wěn)定。一般保持期大約1.5—2年。

2不戴保持器時將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器，請不要用熱水、酒精或其他藥品來進(jìn)行消毒。

3進(jìn)食前請取下保持器。在外進(jìn)餐時，請將其放在盒子內(nèi)妥善保管，謹(jǐn)防丟失。請盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。

4戴用開始，偶有輕微的不適感，不必?fù)?dān)心，堅持戴用后可以很快適應(yīng)。如果佩戴保持器出現(xiàn)持續(xù)疼痛不適，請及時與醫(yī)生聯(lián)系，不可自行調(diào)整。

5保持器質(zhì)脆，要小心保護(hù)，若是遺失或損壞，請當(dāng)日立即與醫(yī)生聯(lián)系，重做保持器需要收取費用。6由于先天遺傳因素或后天環(huán)境因素造成的骨性錯頜畸形患者，在生長期接受正畸治療后，由于頜骨的持續(xù)生長，頜位關(guān)系的改變造成錯頜畸形的復(fù)發(fā)，需要成年后進(jìn)一步接受正畸治療，費用由患者承擔(dān)。本人對此表示理解。

7牙周病患者，由于牙槽骨的過度吸收而增長了保持的難度，需要長期保持甚至終身保持。

8口周肌功能不平衡是導(dǎo)致錯頜畸形形成的重要原因之一。加強(qiáng)咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓(xùn)練，恢復(fù)正常的肌功能平衡，對保持治療后牙齒位置和咬合關(guān)系非常重要，可達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。堅持不好則對保持效果有影響。

9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習(xí)慣的患者，對治療后的保持產(chǎn)生極大的影響，導(dǎo)致復(fù)發(fā)?；颊邞?yīng)徹底糾正口腔不良習(xí)慣，使矯治效果達(dá)到長期穩(wěn)定。

10阻生的第三磨牙對矯治的保持產(chǎn)生極大的影響，應(yīng)在其萌出之前定期復(fù)診觀察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關(guān)系的改變。

11如未能按照上述要求正確戴用保持器，不按醫(yī)生要求復(fù)診致矯治復(fù)發(fā)，需再次進(jìn)行固定矯治者，費用由患方支付。本人對此表示理解并同意負(fù)擔(dān)相應(yīng)的費用。患者知情選擇我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項和復(fù)發(fā)風(fēng)險及對策，同意上述要求認(rèn)真佩戴保持器和按醫(yī)囑復(fù)查，并交納相應(yīng)診治費用。

患者簽字：

日期年月日

醫(yī)生陳述我已告知患者正畸矯治后保持期注意事項和復(fù)發(fā)風(fēng)險及對策，并且解答了患者關(guān)于保持的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽字：

日期年月日