第一篇：血液透析室管理與持續(xù)改進(jìn)督查

血液透析質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

時(shí)間：

地點(diǎn)：

主持人：

質(zhì)控人員：

一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

（（★）（★）為核心條款，（★）為核心制度）(一)首診負(fù)責(zé)制度（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

(二)三級(jí)醫(yī)師查房制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

(三)會(huì)診制度（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

(四)疑難病例討論制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

(五)危重病人搶救制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

(六)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

(七)死亡病歷討論制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

(八)查對(duì)制度（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

(九)臨床用血計(jì)劃管理及用血申請(qǐng)分組管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

(十)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

(十一)新技術(shù)準(zhǔn)入制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

(十二)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

（十三）重點(diǎn)患者服務(wù)流程（特殊患者出入院，急診入院、危重?fù)尵龋?/p>

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

（十四）設(shè)施、設(shè)備、人員配備符合《血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》4.20.1（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

（十五）重點(diǎn)環(huán)節(jié)和高危因素監(jiān)測(cè)、分析和反饋4．20．2．1（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

（十六）血液透析患者登記及病歷管理4．20．2．2 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

（十七）設(shè)備操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)4．20．2．3（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

（十八）緊急意外與并發(fā)癥的緊急處理4．20．2．4（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策（十九）血液傳播性疾病檢測(cè)4．20．3．2（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

（二十）透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)及記錄4．22．5．1（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

（二十一）透析液配制4．20．5．2（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

（二十二）專項(xiàng)督查

1、患者知情同意與告知、醫(yī)患溝通、隱私保護(hù)、私密溝通場(chǎng)所（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

2、危急值（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

3、不良事件（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

4、培訓(xùn)

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

（二十三）補(bǔ)充項(xiàng)目：

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

二、病案質(zhì)量與安全管理

1、住院病案首頁4．23．2．4（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

2、病程記錄《病歷書寫基本規(guī)范》4．23．2．5（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

3、病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)4．23．4．2（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

4、ＩＣＤ-10與ＩＣＤ-9-ＣＭ-3 4．23．5．1（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

三、其

它

1、費(fèi)用控制（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

2、藥品管理

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

3、人員配備與培養(yǎng)

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

4、病人投訴及醫(yī)療糾紛

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對(duì)策

五、統(tǒng)計(jì)（醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)、本月工作量、不良事件、危急值、臨床路徑、投訴等）

第二篇：血液透析室管理督查

渝東北感染控制分中心血液透析室專項(xiàng)督查

一、基本標(biāo)準(zhǔn)：

1、資質(zhì)審批：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立血液透析室，必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記。

2、人員配置：

①至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

②每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者應(yīng)相對(duì)集中，且數(shù)量不超過5名透析患者。

③至少有1名具有中專以上學(xué)歷的技師。④所有人員均經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)。

3、基本設(shè)備：三級(jí)醫(yī)院至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少配備5臺(tái)血液透析機(jī)；還有相應(yīng)的急救設(shè)備（心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車）及信息化設(shè)備（1臺(tái)能上網(wǎng)的電腦）。

4、布局流程：應(yīng)布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。

①辦公區(qū)域：醫(yī)務(wù)人員更衣室、辦公室、值班室等

②工作（清潔）區(qū)域：水處理間、配液間、庫房、工作（污染）區(qū)域：復(fù)用間（可選。如設(shè)置應(yīng)注意：清洗消毒區(qū)域?qū)儆谖廴緟^(qū)、消毒后透析器儲(chǔ)存屬于清潔區(qū)）、清洗消毒間、醫(yī)廢暫存間

③治療區(qū)域：治療室（相對(duì)獨(dú)立）、普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、專用手術(shù)室（可選）、接診區(qū)、候診區(qū)

5、規(guī)章制度：至少包括醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度、透析液和透析用水 質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、設(shè)備設(shè)施及一次性物品的管理制度（包括使用及維護(hù)）、患者登記和醫(yī)療文書管理制度、人員培訓(xùn)制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度、還有各室（水處理間、配液間、復(fù)用間、庫房等）工作制度、各種應(yīng)急預(yù)案等。

6、職責(zé)明確：包括各室各類人員的工作職責(zé)。

7、流程規(guī)范：制訂相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。

8、消毒：所有正在使用中消毒劑容器上均有配制時(shí)間、配制濃度、消毒作用時(shí)間、配制人簽名等標(biāo)識(shí)；消毒容器加蓋嚴(yán)密

二、分室檢查：布局和流程滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。

1、水處理間：（1）現(xiàn)場(chǎng)查看

①水處理間應(yīng)保持干燥，水、電分開。面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5 倍以上；地面進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。

②室溫合適，隔音和通風(fēng)條件良好。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，放置處有水槽。

③水處理機(jī)的自來水供給量滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力符合設(shè)備要求。

④查看水處理機(jī)顯示是否正常，顯示數(shù)據(jù)與登記記錄是否相符。⑤如有儲(chǔ)水箱則查看儲(chǔ)水箱材料及結(jié)構(gòu)能夠做到每周至少清洗消毒一次且可排空不積存。（2）人員訪談

①了解相關(guān)制度及職責(zé)知曉及執(zhí)行情況。

②是否了解透析用水的水質(zhì)監(jiān)測(cè)頻次及采樣口【注：《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》規(guī)定：采樣部位為反滲水輸水管路的末端；新的《血液透析及相關(guān)治療用水》（YY 0572-2015）規(guī)定：透析用水的化學(xué)污染物檢測(cè)應(yīng)在進(jìn)入透析器再處理設(shè)備的入口處進(jìn)行，微生物檢測(cè)應(yīng)在透析裝置和供水回路的連接處收集試樣，取樣點(diǎn)應(yīng)在供水回路的末端或在混合室的入口處。試樣應(yīng)在收集后4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)；陜西血透驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)要求：“如果是無儲(chǔ)水箱直供式循環(huán)系統(tǒng)須采兩個(gè)點(diǎn)：反滲水出口前端和反滲水回口末端。如果有儲(chǔ)水箱的循環(huán)系統(tǒng)在上述2點(diǎn)外再加一個(gè)采樣點(diǎn)：水箱出口處?！薄?/p>

（3）查閱資料

①每一臺(tái)水處理設(shè)備獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度（電導(dǎo)率正常值約10μs/cm）和各工作點(diǎn)的壓力范圍、加鹽量等。

②每半年對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)的記錄。

③每季度或根據(jù)廠家要求對(duì)水處理系統(tǒng)及管路進(jìn)行消毒的記錄。

④每天對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)的記錄（包括沖洗、還原和消毒）及每次消毒后測(cè)定消毒劑殘余濃度的記錄。

⑤如有儲(chǔ)水箱則每周至少清洗消毒一次的記錄。⑥水處理設(shè)備的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等相關(guān)證件。

⑦水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等按生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換的記錄（更換時(shí)間如下：◇石英砂過濾器根據(jù)用水量每周反洗1～2 次。一般每年更換1 次?！蠡钚蕴窟^濾器反洗的周期為1～2次/周，建議每年更換1 次?！?樹脂軟化器陽離子交換樹脂一般每1～2 年更換1 次?！?再生裝置其再生周期為每2 天再生1 次?！?精密過濾器過濾精度為5～10μm，一般2 個(gè)月更換1 次。◇反滲透膜每2～3 年更換1 次）。

2、配液間（1）現(xiàn)場(chǎng)查看

①配液間相對(duì)獨(dú)立，周圍無污染源，環(huán)境清潔。②濃縮液配制桶有容量刻度、有濾芯。

③配制桶容器符合國(guó)家藥典或行標(biāo)中對(duì)藥用塑料容器的規(guī)定。用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標(biāo)明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。

④查看配制桶和容器清洗、消毒的場(chǎng)所。

⑤配制桶消毒時(shí)須在桶外懸掛“消毒中”的警示牌。

⑥查看血液透析A、B濃縮液的配制流程，若為中央配液系統(tǒng)則查看整個(gè)系統(tǒng)的操作流程。

（2）人員訪談

①配液人員是否經(jīng)過培訓(xùn)。

②配制流程、配液桶的清洗消毒、配液的注意事項(xiàng)等。如濃縮B液應(yīng)在配制后24小時(shí)內(nèi)使用，B桶外注明配制時(shí)間。當(dāng)天未用完的B液應(yīng)廢棄等。

（3）查閱資料

①配制桶及A、B液分裝容器的清洗與消毒記錄（配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少消毒1次）及消毒后測(cè)定消毒劑殘余濃度的記錄。

②濃縮液配制桶濾芯每天沖洗、每周更換的記錄。

③購買的濃縮液和干粉的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證或經(jīng)營(yíng)許可證、衛(wèi)生許可證等相關(guān)證件。

④透析液配制質(zhì)量控制各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果（◇電導(dǎo)度：0.13～0.14 s/m；◇pH ：7.1～7.3；◇滲透壓：280～300mmol/L；◇血?dú)夥治觯篜CO2 5.3～8.0 kpa(40～60 mmHg)，HCO3-30～35 mmol/L）。

⑤每班對(duì)空氣、物表消毒的記錄。

3、復(fù)用間（1）現(xiàn)場(chǎng)查看

①復(fù)用間清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，有排氣、排水設(shè)施。有反滲水接口、全自動(dòng)復(fù)用機(jī)等。

②貯存柜與復(fù)用分區(qū)放置。

③復(fù)用操作人員防護(hù)用品（防護(hù)手套、防護(hù)衣、眼罩、口罩、洗眼器等）。④防感染接頭、堵頭的消毒情況（正在消毒和消毒后備用的容器應(yīng)分開）。⑤貯存柜中的透析器存儲(chǔ)時(shí)間在有效期內(nèi)。

⑥復(fù)用透析器（濾器）每個(gè)患者分開儲(chǔ)存，存放容器清潔。

⑦透析器復(fù)用只能用于同一患者，復(fù)用標(biāo)簽字跡清楚，牢固貼附于透析器上，未遮蓋產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血液及透析液流向等相關(guān)信息。血液透析器標(biāo)簽信息內(nèi)容齊全。包括：姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名或編號(hào)。

⑧有無一次性透析器（濾器）復(fù)用情況。

⑨乙肝、丙肝、HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。⑩透析器管路不得復(fù)用。（2）人員訪談

①復(fù)用工作人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。

②相關(guān)復(fù)用、消毒知識(shí)。特別是消毒劑的使用（將常用消毒劑灌入透析器血室和透析液室，保證至少應(yīng)有3 個(gè)血室容量的消毒劑經(jīng)過透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原有濃度的90％以上）和貯存（常用消毒劑及貯存條件：◇過氧乙酸濃度0.3%～0.5%、需要最短消毒時(shí)間及溫度是6 小時(shí)（20oC）、消毒有效期為3 天；◇Renalin 濃度3.5%、需要最短消毒時(shí)間及溫度是11 小時(shí)（20oC）、消毒有效期為14～30 天）。

③防護(hù)措施，包括洗眼器的使用與維護(hù)。（3）查閱資料

①透析器復(fù)用記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)（使用全自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器推薦復(fù)用次數(shù)不得超過10 次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過20 次）、操作人員簽名、血室容量檢測(cè)、破膜實(shí)驗(yàn)、外觀檢查（外觀正常，無結(jié)構(gòu)損壞和堵塞，端口封閉良好、無泄漏）、消毒劑殘余量檢測(cè)（根據(jù)消毒劑產(chǎn)品的要求采用相應(yīng)的方法檢測(cè)。殘余消毒劑濃度要求如下：福爾馬林＜5mg/L、過氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L、戊二醛＜1～3mg/L）。結(jié)論（正?；驈U棄。注：透析器或?yàn)V器TCV、膜的完整性實(shí)驗(yàn)和外觀檢查三項(xiàng)中任何一項(xiàng)不符合要求或超過復(fù)用規(guī)定次數(shù)即應(yīng)廢棄。）

②透析器復(fù)用有關(guān)不良事件記錄本，內(nèi)容應(yīng)包括：臨床癥狀（使用復(fù)用透析器后出現(xiàn)的不明原因的發(fā)熱和（或）寒顫，以及血管通路側(cè)上肢疼痛等）、原因分析（是否與復(fù)用相關(guān)）、診斷、處理（檢測(cè)復(fù)用沖洗的反滲水內(nèi)毒素含量及復(fù)用透析器消毒劑殘余量）、結(jié)果等項(xiàng)目。

③復(fù)用透析器的注冊(cè)證等相關(guān)證件。

3、透析治療區(qū)（1）現(xiàn)場(chǎng)查看

①光線充足、安靜。有空氣消毒裝置、空調(diào)等。具備雙路電力供應(yīng)。護(hù)士站與治療室位置適宜。每個(gè)血液透析單元（由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床(椅)組成）使用面積不少于3.2平方米；床間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要，建議大于0.8米。地面使用防酸材料并設(shè)置地漏。

②普通區(qū)與隔離區(qū)分區(qū)情況。乙肝、丙肝感染的患者專區(qū)專機(jī)透析，不能混用。梅毒及艾滋病患者應(yīng)該去指定醫(yī)院行血液透析或改為腹膜透析。觀察普通區(qū)與隔離區(qū)的人員與用物在治療過程中有無交叉。

③隔離透析治療區(qū)是否配備專門治療用品（如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)）和相對(duì)固定的工作人員（查看排班表）。

④各種診療操作的醫(yī)療器具消毒滅菌情況。

⑤如非中央供液，A、B液分裝容器外是否有配制時(shí)間和失效時(shí)間的標(biāo)識(shí)。⑥有合格的手衛(wèi)生設(shè)施（流動(dòng)水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品），能滿足工作需要，并觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率和依從性。

⑦向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管時(shí)是否做到一人一針一管。

⑧上、下機(jī)操作是否符合規(guī)范流程，特別是個(gè)人防護(hù)與手衛(wèi)生是否到位。⑨血液透析機(jī)維護(hù)與保養(yǎng)（血液透析機(jī)運(yùn)行良好，每一臺(tái)血液透析機(jī)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，內(nèi)容包括每天使用的病人、使用后透析機(jī)的消毒記錄、透析機(jī)工作參數(shù)校準(zhǔn)結(jié)果）。

⑩操作人員在每次治療完成后，拆除所有的管路系統(tǒng)，仔細(xì)檢查每個(gè)壓力傳感器是否干凈，確認(rèn)無任何異物沾附在表面，并使用柔軟、濕潤(rùn)的擦布，擦拭機(jī)箱的外部表面和帶有底輪的機(jī)座。

(11)每次透析結(jié)束后對(duì)透析單元設(shè)備表面、物表進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對(duì)地面進(jìn)行清潔，遇污染時(shí)立即消毒。

(12)一次性物品使用規(guī)范。外部傳感器濾膜/保護(hù)器一人一用，不得重復(fù)使用。（2）人員訪談

①每次透析后是否校準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)。

②是否按照生產(chǎn)廠家的要求進(jìn)行化學(xué)消毒或熱消毒。如◇透析機(jī)器外部消毒（每次透析結(jié)束后，常規(guī)用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。如遇血液污染則立即用1500 mg/L的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后再常規(guī)消毒）；◇透析機(jī)器內(nèi)部消毒（每次透析結(jié)束時(shí)應(yīng)根據(jù)出廠說明對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒；透析器如發(fā)生破膜立即對(duì)透析機(jī)內(nèi)部進(jìn)行消毒，傳感器滲漏立即更換并消毒接口）。提問人員應(yīng)對(duì)照說明書或消毒流程看其回答是否正確。

③知否透析液檢測(cè)頻率（每月1次）及采樣口（透析液入口）。④知否透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)之內(nèi)使用。⑤工作人員遇針刺傷后的處理方法及報(bào)告程序。⑥提問手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)。（3）查閱各種文字記錄

①血液透析機(jī)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等相關(guān)證件。②每半年對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)的記錄。③廠家每隔12 個(gè)月對(duì)機(jī)器進(jìn)行技術(shù)安全性檢查的記錄。④查看《透析器（濾器）復(fù)用知情同意書》醫(yī)患雙方簽字。

⑤對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相關(guān)檢查的記錄；每6個(gè)月復(fù)查1次的記錄。（建議對(duì)輸血的病人每3個(gè)月復(fù)查一次，直至半年以后復(fù)查正常再按陰性患者對(duì)待）。

⑥如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)的記錄。

⑦對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測(cè)陰性，在1～3月后重復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物的記錄。

⑧對(duì)血透室發(fā)生的醫(yī)源性感染進(jìn)行調(diào)查的記錄（包括患者基本信息、上報(bào)時(shí)間、處理過程、處理結(jié)果等）。

⑨醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門（醫(yī)療、護(hù)理、院感、質(zhì)控、設(shè)備等）對(duì)血液透析室質(zhì)量監(jiān)控的工作記錄。

⑩對(duì)乙肝陰性的工作人員注射乙肝疫苗的記錄（建議條款，可選）。（4）查閱各種監(jiān)測(cè)資料：

①透析用水細(xì)菌培養(yǎng)每月1 次，內(nèi)毒素檢測(cè)每季度1 次。【注：2015年3月2日發(fā)布的《血液透析及相關(guān)治療用水》（YY 0572-2015）規(guī)定：透析用水細(xì)菌數(shù)＜100 cfu/ml，干預(yù)水平是最大允許水平的50%；內(nèi)毒素含量＜0.25EU/ml，干預(yù)水平是最大允許水平的50%。因新標(biāo)準(zhǔn)2017年1月1日才開始實(shí)施，所以，在此之前監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)透析用水細(xì)菌數(shù)＜200 cfu/ml，內(nèi)毒素＜2 EU/ml的都是認(rèn)可的。】

②透析用水的化學(xué)污染物情況每年測(cè)定1 次，由CMA認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室出具報(bào)告。

③軟水硬度[注：SOP未標(biāo)注數(shù)值，建議按生產(chǎn)試紙的廠家說明進(jìn)行]及游離氯（＜0.1mg/L）檢測(cè)每周1 次。

④純水的pH 值應(yīng)維持在5～7（SOP未規(guī)定測(cè)定周期，建議每周1次）。⑤透析液中的電解質(zhì)及濃度監(jiān)測(cè)每月1 次（包括鈣、鎂、鉀、鈉）。⑥透析液細(xì)菌培養(yǎng)每月1 次，內(nèi)毒素檢測(cè)每季度1 次，每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1 次。透析液細(xì)菌數(shù)＜200 cfu/ml，內(nèi)毒素＜2 EU/ml。

⑦環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)每季度1次，細(xì)菌總數(shù)分別為：空氣≤4cfu/（5min.直徑9cm平皿）；物表≤10cfu/cm2；手≤10cfu/cm2；

5、庫房（1）現(xiàn)場(chǎng)查看

①醫(yī)療用品庫：存放透析器、管路、穿刺針等耗材。各類物品應(yīng)分區(qū)分架放置，標(biāo)識(shí)明確；一次性醫(yī)療用品不得席地而放。

②查看有無過期、無證等產(chǎn)品。

③被服庫：床單、被套、枕套等物品數(shù)量可以滿足患者一人一用一更換。④有條件應(yīng)干庫、濕庫分開。（2）人員訪談庫房管理相關(guān)規(guī)定。

（3）查閱資料使用量大、更換頻繁的耗材領(lǐng)用記錄。

6、治療室:按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中III類環(huán)境進(jìn)行管理。

7、醫(yī)廢間:按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。

第三篇：血液透析室

血液透析室

簡(jiǎn)介

血液透析室又簡(jiǎn)稱血透室，是利用血液透析的方式，對(duì)因相關(guān)疾病導(dǎo)致慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭的患者進(jìn)行腎臟替代治療的場(chǎng)所。通過血液透析治療達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物，排出體內(nèi)多余的水分，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，部分或完全恢復(fù)腎功能。

是各級(jí)醫(yī)院大內(nèi)科為了治療慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭疾病而設(shè)置的一個(gè)臨床科室。開展項(xiàng)目

血液透析室主要開展各種血液透析技術(shù)項(xiàng)目，如血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、單純超濾、可調(diào)鈉透析、序貫透析、無肝素透析、體外肝素化透析、腹膜透析、腹水回輸、持續(xù)性血液凈化治療（CRRT）等。

血液透析室常見疾病

急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、藥物中毒、毒物中毒、魚膽中毒、蛇毒、高鉀血癥、肺水腫、代謝性中毒癥、疑難危重癥等。透析指征

(1)急性腎功能衰竭（2）慢性腎功能衰竭（3）急性藥物或毒物中毒（4）難治性心衰，肺水腫，肝硬化，肝腎綜合癥，腎病綜合征，電解質(zhì)紊亂，肝性腦病，高膽紅素血癥，高尿酸血癥，精神分裂癥和牛皮癬等也有血透治療效果。

血液透析室配置系統(tǒng)及基本條件

血液透析室應(yīng)當(dāng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備和人員等條件。

血液透析室應(yīng)當(dāng)包括透析治療區(qū)、水處理區(qū)、治療區(qū)、候診區(qū)、接診區(qū)、庫房和患者更衣室等基本功能區(qū)域。各功能區(qū)域應(yīng)當(dāng)合理布局，區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)，清潔區(qū)包括透析治療區(qū)、治療區(qū)、水處理區(qū)和庫房等。

血液透析室應(yīng)當(dāng)配備符合規(guī)定的透析機(jī)、水處理裝置、搶救基本設(shè)備、供氧裝置、中心負(fù)壓接口或可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置、雙路供電系統(tǒng)和通風(fēng)設(shè)備。

血液透析室應(yīng)當(dāng)滿足透析患者，配備足夠數(shù)量、經(jīng)過衛(wèi)生行政部門指定機(jī)構(gòu)不少于6個(gè)月的透析專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)護(hù)人員。

獨(dú)立建制的血液透析室應(yīng)當(dāng)至少配備3名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制；設(shè)置在相關(guān)科室內(nèi)的血液透析室，其醫(yī)師可由相關(guān)科室統(tǒng)一安排，應(yīng)當(dāng)有至少1名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)血液透析室的日常工作。

血液透析室護(hù)士的配備應(yīng)當(dāng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境等合理安排，每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作及觀察的患者應(yīng)相對(duì)集中且數(shù)量不得超過4個(gè)。

血液透析室護(hù)士應(yīng)當(dāng)熟練掌握血液透析機(jī)及各種血液透析通路的護(hù)理、操作，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，定期巡視患者及機(jī)器運(yùn)作情況，做好相關(guān)護(hù)理記錄?？剖夜芾?/p>

血液透析室應(yīng)當(dāng)建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等制度。

血液透析室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。

（一）清潔區(qū)應(yīng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求；

（二）清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)每日進(jìn)行有效的空氣消毒；

（三）每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單、被單，對(duì)透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。

血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)，分析原因并進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。

血液透析室應(yīng)該設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專門的透析操作用品車，對(duì)乙型肝炎患者進(jìn)行隔離透析，工作人員人員相對(duì)固定。

醫(yī)務(wù)人員和患者更衣區(qū)應(yīng)當(dāng)分開設(shè)置，根據(jù)實(shí)際情況建立醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對(duì)患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。

根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測(cè)定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

血液透析室應(yīng)當(dāng)建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度。

（一）透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/ml；

（二）透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu /ml；

（三）透析液每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2eu/ml；

（四）自行配置透析液的單位應(yīng)定期進(jìn)行透析液溶質(zhì)濃度的檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定；

（五）透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定一次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

血液透析室應(yīng)當(dāng)建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。

血液透析室應(yīng)當(dāng)為透析設(shè)備建立檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。

血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，并按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行使用和管理。

血液透析室應(yīng)當(dāng)建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對(duì)患者履行告知手續(xù)，維護(hù)患者權(quán)益。

血液透析室應(yīng)當(dāng)建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。

嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品的規(guī)章制度。經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)使用的血液透析器應(yīng)當(dāng)遵照衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》進(jìn)行操作。

第四篇：血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.1.1血液透析室設(shè)置符合規(guī)范

C1：血液透析為省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目（執(zhí)業(yè)許可證）C2：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的各項(xiàng)要求設(shè)置 C3：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》加強(qiáng)管理 B：職能部門對(duì)血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理 A：血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范 4.20.1.2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求 C1、C2、C3：血透室醫(yī)師、護(hù)士、技師資質(zhì) C4：各崗位職責(zé)

C5：醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短期培訓(xùn)經(jīng)歷 B1：保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施

B2：職能部門監(jiān)督管理記錄，對(duì)問題和缺陷有改進(jìn)措施

A：醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配臵符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）》的要求

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.1.3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定 C1：分區(qū)布局

（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)臵復(fù)用間。

C2：房屋、設(shè)施

（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。

（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。

（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)臵護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作。（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍。（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要

C3：設(shè)備

（1）基本設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝臵，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。

B：有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn) A：持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.1.4落實(shí)《關(guān)于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹膜透析試點(diǎn)工作的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2011-127 號(hào)），啟動(dòng)了腹膜透析試點(diǎn)工作

C1：腹膜透析試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)本院實(shí)際情況，制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施。

C2：腹膜透析試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善工作機(jī)制

C3：對(duì)患者嚴(yán)格履行告知責(zé)任，簽署知情同意文件，并為患者提供相關(guān)的健康教育（透析病歷）

B1：相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范 B2：腹膜透析的質(zhì)量控制制度、程序、指標(biāo) B3：執(zhí)行記錄文件

A：逐步推進(jìn)腹膜透析技術(shù)的臨床應(yīng)用取得成效，為本轄區(qū)內(nèi)的示范中心

4.20.2.1有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)

C1：質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程 C2：崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求

B1：職能部門對(duì)相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查的記錄

B2：職能部門對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施

A：通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度

C1：血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理 C2：透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等 C3：病歷書寫規(guī)范，培訓(xùn)與教育記錄

B：院科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施（職能部門、血透室）

A：登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí) 4.20.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度

C1：設(shè)備操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)，培訓(xùn)記錄

C2：建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)記錄。

B：對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對(duì)存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。（職能部門、血透室）

A：設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)

4.20.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。

C1：緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案

C2：常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程

C3：對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握 C4：對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評(píng)價(jià)記錄

B1：有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。B2：按規(guī)定實(shí)施不良事件無責(zé)報(bào)告

A：對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.3.1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。C1：醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度 C2：傳染病患者隔離制度與具體措施

C3：醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練

B1：職能部門和科室檢查制度落實(shí)情況，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施

B2：建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)（感染科）

A：醫(yī)院感染管理與相關(guān)職能部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效

4.20.3.2患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè)

C1：接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次（血透室）

C2：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析（血透室）

C3：向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行解釋說明，簽署血液透析知情同意書（透析病歷）

B：職能部門監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施 A：醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤，評(píng)價(jià)改進(jìn)成效（感染辦）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄

C1：透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程 C2：完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。

（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（AAMI）對(duì)血液透析用水的要求管理。

（2）透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)（前處理系統(tǒng)）。

（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格。B：科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施（血透室）A：對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效 4.20.5.2透析液配制符合要求。

C1：透析液和透析粉符合國(guó)標(biāo)（許可證）C2：透析液配制有操作常規(guī)

B：科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄

A：職能部門對(duì)問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效

4.20.7.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。C1：科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。

C2：有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。

B：科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次（活動(dòng)記錄）A：質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有事實(shí)。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄： 4.20.7.2 建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。C1：血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程 C2：有質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：

（1）血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。

（3）血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。

（4）維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。

（5）血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6）可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。

（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（8）血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。

（9）維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。

（10）血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數(shù)。（12）平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13）患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。（14）腹膜透析例次。

B1：定期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。B2：職能部門有監(jiān)管，對(duì)存在問題與缺陷的改進(jìn)情況有評(píng)價(jià)。A：科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。

第五篇：血液透析室自查報(bào)告

血液透析室自查報(bào)告

我院血液透析室成立于2015年11月4日，第一例病人于11月6日收治。透析室成立前是依據(jù)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)本）和（醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范）的要求進(jìn)行規(guī)劃，改建，準(zhǔn)備的。并由省市專家進(jìn)行了檢查和驗(yàn)收合格的。血液透析室的?？撇僮魇且罁?jù)2010年版的（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程）進(jìn)行規(guī)范化操作的。此次鎮(zhèn)安血透事件引起我們的高度重視，再次對(duì)本科室工作進(jìn)行了自查。再次強(qiáng)調(diào)以下幾項(xiàng)工作一定要做細(xì)，并嚴(yán)格執(zhí)行。確保透析工作安全進(jìn)行，病人要安全，醫(yī)護(hù)人員要安全，確實(shí)提高透析質(zhì)量，提高透析病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人的生命。

一

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度，提高手衛(wèi)生的依從性，各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)操作原則，嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行。

二

加強(qiáng)對(duì)病人的管理，病人入治療區(qū)時(shí)間有規(guī)定，必須更換透析室準(zhǔn)備的拖鞋，嚴(yán)格限制家屬出入。治療期間除科室工作人員不得再有他人出入。

三

加強(qiáng)對(duì)保潔人員的管理，醫(yī)療垃圾正確分類。教會(huì)保潔人員認(rèn)清楚透析室區(qū)域的劃分，正確使用拖把，抹布，清潔區(qū)的拖把和抹布要分開使用，決不可混用。

四

嚴(yán)格執(zhí)行消毒和監(jiān)測(cè)工作。水處理機(jī)每三個(gè)月消毒一次，消毒前正確配制消毒液濃度，消毒后要檢測(cè)消毒劑殘留物含量。水處理間每天要進(jìn)行紫外線照射消毒，并做好記錄。至少每周要做一次余氯和硬度的檢測(cè)，每年做一次化學(xué)污染物的檢測(cè)，每一個(gè)月做一次細(xì)菌數(shù)的檢測(cè)，每三個(gè)月做一次內(nèi)毒素的檢測(cè)，確保反滲水的質(zhì)量。透析機(jī)器按照機(jī)器要求每做完病人透析要進(jìn)行機(jī)器的消毒，機(jī)器外部要用消毒液進(jìn)行擦拭，病人使用的床單要做到一人一用一更換，兩班病人之間要進(jìn)行空氣，物表，地面的消毒處理。當(dāng)天工作結(jié)束后要進(jìn)行終末消毒。定期做好透析液，空氣質(zhì)量，物表，工作人員手的監(jiān)測(cè)工作，并做好記錄。

五

嚴(yán)格做好來我院透析前的感染性疾病的篩查工作，定期做好維持性透析患者的監(jiān)測(cè)工作。

血液凈化工作任重而道遠(yuǎn)，我想只要我們按照血液透析室管理要求，規(guī)范去做好每一項(xiàng)工作，一定會(huì)做好。也一定會(huì)讓病人，家屬，政府，社會(huì)放心，讓我們安心！

血液透析室

2016/3/1