第一篇：艾滋病居民健康調(diào)查問卷 2011 2012

居民健康調(diào)查問卷

您好，我是薩爾圖區(qū)疾病預(yù)防控制中心的工作人員。我們正在進(jìn)行一項(xiàng)調(diào)查，目的是了解大家對一些健康問題知識的掌握狀況，請放心，調(diào)查不記名，希望您能回答個(gè)人的真實(shí)看法或想法。調(diào)查大約會占用您3~5分鐘時(shí)間，我閱讀問題，請您回答，問卷結(jié)束后，如果您需要，我會針對您回答問題的情況有一個(gè)簡短小結(jié)，您也可以咨詢一些健康方面的問題，我會盡量解答。希望您能支持我們的工作。謝謝！

對象篩查

請問您最近是否參加過此項(xiàng)調(diào)查？若回答“是”，謝謝，結(jié)束調(diào)查。

B01居住地①城市②鄉(xiāng)鎮(zhèn)或農(nóng)村（結(jié)束調(diào)查）

B03出生_______年。（如果出生在1993年以后，或1959以前，結(jié)束調(diào)查）

（一）基本信息

B02性別①男②女

B04民族①漢族②少數(shù)民族

B05文化程度①文盲②小學(xué)③初中④高中或中專⑤大專及以上 B06現(xiàn)狀①上學(xué)②務(wù)農(nóng)或工作 ③無業(yè)

（二）知識與態(tài)度

C01 一個(gè)感染了艾滋病病毒的人能從外表上看出來嗎？①能②不能③不知道 C02 蚊蟲叮咬會傳播艾滋病嗎？①會②不會③不知道 C03 與艾滋病病毒感染者或病人一起吃飯會感染艾滋病嗎？①會②不會③不知道 C04 輸入帶有艾滋病病毒的血液會得艾滋病嗎？①會②不會③不知道 C05 與艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病嗎？①可能②不可能③不知道 C06 感染艾滋病病毒的婦女生下的小孩有可能得艾滋病嗎？①可能②不可能③不知道 C07 正確使用避孕套可以減少艾滋病的傳播嗎？①可以②不可以③不知道 C08 只與一個(gè)性伴發(fā)生性行為可以減少艾滋病的傳播嗎?①可以②不可以③不知道 C09 如果您的同事中有人感染艾滋病病毒，您將：

①建議單位開除②建議本人辭職 ③同意她（他）留在單位，沒什么好擔(dān)心的④不知道怎么辦 ⑤其它（請注明）________

C10 如果您的家人中有人感染艾滋病病毒，您將：

①讓他（她）離開家到其他地方生活 ②讓他（她）繼續(xù)留在家里，但與他（她）分開吃飯 ③讓他（她）留在家里，并給予照顧 ④不知道怎么辦 ⑤其它（請注明）________ C11如果您孩子的同學(xué)中有人感染艾滋病病毒，您將：

①建議學(xué)校開除該學(xué)生或安排該學(xué)生單獨(dú)上課 ②建議學(xué)校應(yīng)該給予該生關(guān)心和照顧 ③您孩子更換班級或?qū)W校 ④不知道怎么辦 ⑤其它（請注明）________

D01 您獲得艾滋病知識信息的主要來源是什么？（可多選）

①工作單位（社區(qū)組織、學(xué)校等）組織的宣傳活動②電視③廣播④報(bào)刊⑤書籍⑥朋友⑦醫(yī)生⑧咨詢服務(wù)⑨免費(fèi)宣傳材料⑩宣傳欄廣告⑾學(xué)校的教育⑿互聯(lián)網(wǎng)⒀其它（請注明）_______

問卷調(diào)查到此結(jié)束，謝謝您的合作！

調(diào)查員填寫：

A01調(diào)查地點(diǎn)：黑龍江省________市(地)_______縣（區(qū)）

A02人群類別：城市居民

A03問卷編號：□□□（001-999）

A04調(diào)查日期：□□□□年□□月□□日

A05本地區(qū)國標(biāo)碼：□□□□□□

調(diào)查員簽字___________調(diào)查小組負(fù)責(zé)人簽字___________督導(dǎo)員簽字____________

第二篇：艾滋病健康教育調(diào)查問卷

艾滋病健康教育調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：您好！

為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校學(xué)生健康教育工作，促使學(xué)生在防治艾滋病宣傳、教育工作中起骨干作用，特舉行本調(diào)查問卷。本次調(diào)查問卷中，您所提供的內(nèi)容將為我省開展防治艾滋病健康教育工作提供重要的科學(xué)依據(jù)。本次調(diào)查不記姓名，您所回答的內(nèi)容與您的學(xué)業(yè)成績及評價(jià)無關(guān)。請認(rèn)真、如實(shí)填寫，在您認(rèn)為正確選項(xiàng)畫“√”。

謝謝您的合作！

一、基本情況（單選題）

1.您的性別是：男（）

女（）

二年級（）

三年級（）2．您所在的學(xué)校： 3.您所在年級是：一年級（）

4.您生活在：農(nóng)村（）城市（）

5.您是否聽說過艾滋?。郝犝f過（）沒聽說過（）6.您是否接受過有關(guān)預(yù)防艾滋病方面的教育：是（）否（）7．您所在的學(xué)校是否開設(shè)有預(yù)防艾滋病健康教育課：是（）否（）8．您所在的學(xué)校是否有專（兼）職授課教師：是（）否（）

9．您所在的學(xué)校是否配備預(yù)防艾滋病健康教育的相關(guān)教材和資料：是（）否（）

10．您所在的學(xué)校是否開展各種形式的預(yù)防艾滋病宣傳和活動：是（）否（）

如果是，主要有哪些宣傳和活動：

二、艾滋病基本知識（單選題）

1.艾滋病可以通過性接觸傳播：是（）

否（）

不知道（）

2.艾滋病可以通過咳嗽、打噴嚏傳播：是（）否（）不知道（）3.艾滋病可以通過母親懷孕、分娩或哺乳傳播：是（）否（）不知道（）

4.艾滋病可以通過輸血或使用血制品傳播：是（）否（）（）

5.蚊子叮咬會傳播艾滋病病毒：是（）7.患性病的人更容易得艾滋病：是（）

否（）不知道（）

否（）不知道（）6.艾滋病可以通過共用注射器傳播：是（）否（）不知道（）

不知道8.一個(gè)看起來健康的人有可能會攜帶艾滋病病毒：是（）否（）知道（）

9.使用安全套可以降低艾滋病病毒傳播危險(xiǎn)：是（）

知道（）

10.可以通過注射艾滋病疫苗預(yù)防艾滋?。菏牵ǎ┓瘢ǎ?1.艾滋病是一種病毒感染引起的傳染病：是（）否（）12.吸毒特別是靜脈吸毒可以傳播艾滋?。菏牵ǎ┓瘢ǎ┲溃ǎ?/p>

否（）

不

不

不知道（）不知道（）不知道（）

13.用不潔凈的器械剃須、紋身、穿耳可傳播艾滋?。菏牵ǎ┓瘢ǎ┎?4.與艾滋病病人擁抱、握手、禮節(jié)性接吻可傳播艾滋?。菏牵ǎ┓瘢ǎ┎恢溃ǎ?/p>

15.與艾滋病病人共同進(jìn)餐、共用辦公用品、廁所、游泳池可傳播艾滋?。菏牵ǎ┓瘢ǎ?/p>

不知道（）

16.與艾滋病病人共用水杯、餐具、臥具可傳播艾滋?。菏牵ǎ┓瘢ǎ┎恢溃ǎ?/p>

17.我國艾滋病病毒感染者中20－29歲占半數(shù)以上：是（）否（）不知道（）艾滋病病毒破壞人體的免疫系統(tǒng)：是（）否（）不知道（）19.遠(yuǎn)離毒品可減少艾滋病病毒感染的機(jī)會：是（）否（）不知道（）20.目前尚無治愈艾滋病的藥物：是（）否（）不知道（）21.目前尚無預(yù)防艾滋病的疫苗：是（）否（）不知道（）22.艾滋病的英文縮寫： HIV（）AIDS（）23.艾滋病病毒的英文縮寫：HIV（）AIDS（）

24.艾滋病的全稱：獲得性免疫缺陷綜合癥（）人類免疫缺陷病毒（）

三、態(tài)度（單選題）

1.愿意接受更多的艾滋病知識： 是（）否（）3.愿意把自己了解的艾滋病知識告訴他人：是（）（）

4．愿意與校內(nèi)外的同學(xué)和朋友討論艾滋病問題：是（）否（）（）

5.應(yīng)將艾滋病病人進(jìn)行隔離：是（）否（）

不知道（）

不知道

不知道（）否（）

不知道2.了解有關(guān)艾滋病的知識非常重要：是（）否（）不知道（）6.認(rèn)為艾滋病離自己很遙遠(yuǎn)、關(guān)系不大：是（）否（）不知道（）

7.健康教育、改變不良行為是宣傳預(yù)防艾滋病的最好方法：是（）否（）不知道（）

8.對艾滋病病人具有恐懼感：是（）否（）9.對艾滋病病人應(yīng)關(guān)心、同情：是（）否（）10.對艾滋病病人消極、不能容忍：是（）

無所謂（）不知道（）

不知道（）

否（）

四、教育和意向（多選題）

1.你獲得性知識來源渠道有：

電視廣播（）父母教育（）報(bào)刊書籍（）互聯(lián)網(wǎng)（）衛(wèi)生工作者的宣傳（）

中學(xué)教育（）同伴教育（）學(xué)校選修課（）其它（）2.您愿意通過哪種途徑學(xué)習(xí)預(yù)防艾滋病知識： 專家講座（）（）

選修課（）

同伴教育（）

學(xué)校選修課（）其它（）

3.您需要學(xué)習(xí)下列哪些知識：

性的基本知識（）防治性病的基本知識（）

防治艾滋病基本知識（）

毒品、藥物濫用的危害（）健康生活技能（健康生活方式與行為方式，人際關(guān)系技能，緩解壓力技能，緩解壓力法，創(chuàng)造性思維等）（）

參觀展覽（）觀看錄像（）宣傳資料

第三篇：居民健康知識調(diào)查問卷

——社區(qū)公共衛(wèi)生績效考評調(diào)查問卷三

居民健康知識調(diào)查問卷

編號：姓名：性別：年齡：戶口地址：現(xiàn)住址：

1、你知道健康專家提倡的“健康生活方式”包括哪幾個(gè)方面嗎？（多選題）ABCD

A 合理膳食B適量運(yùn)動C 戒煙限酒D心理平衡E 不知道

2、你認(rèn)為“戒煙越早越好，什么時(shí)候戒煙都不晚”這個(gè)說法正確嗎？A

A 正確B 不正確C 不知道

3、護(hù)士給老王測量血壓，記錄為“138/85mmHg”，請問老王的血壓是：B

A 高血壓B 正常血壓C低血壓D 不知道

4、接種疫苗是預(yù)防哪一類疾病的最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施？C

A 高血壓B 糖尿病C 多種傳染病D 不知道

5、肺結(jié)核主要通過什么途徑傳播？A

A病人咳嗽、打噴嚏、大聲說話等產(chǎn)生的飛沫

B 喝了不干凈的水C 吃了變質(zhì)的食物D 不知道

6、“日常生活和工作接觸不會傳播艾滋病”，你認(rèn)為正確嗎？A

A 正確B 不正確C 很難說D 不知道

7、登革熱是通過哪種媒介進(jìn)行傳播的？D

A 老鼠B 蟑螂C 蒼蠅D 蚊子

8、最近發(fā)生“三聚氰胺奶粉”事件，“三聚氰胺”被發(fā)現(xiàn)于多批次的奶粉中。關(guān)于這種物質(zhì)，你所知道的是：C

A 是一種食品添加劑B 是一種高毒性化學(xué)物質(zhì)，對人類可誘發(fā)癌癥

C是一種低毒的化工原料，主要是形成結(jié)石，對嬰幼兒泌尿系統(tǒng)有影響

9、在流感流行季節(jié)前接種流感可起到什么作用？A

A 減少患流感的機(jī)會或減輕流感的癥狀B 可百分之百確保不得流感

C幾年之內(nèi)都可避免得流感。D不知道近來，陳姨進(jìn)食后總覺得胃部悶脹，且身體逐漸消瘦，臉色蒼白。她應(yīng)該趕快：C

A 買保健食品補(bǔ)一補(bǔ)B 買胃藥吃C 去醫(yī)院就診D觀察一段時(shí)間再決定

調(diào)查員簽字調(diào)查日期調(diào)查地點(diǎn)：.1

第四篇：社區(qū)居民健康調(diào)查問卷

成人健康調(diào)查問卷

編號： 各位朋友：

謝謝您對我們工作的大力支持。您所提供的每一項(xiàng)內(nèi)容和信息都將作為基本數(shù)據(jù)使用。為保證調(diào)查結(jié)果的客觀性，請您盡可能如實(shí)地選擇每一調(diào)查內(nèi)容的答案。若有您不便回答的問題，也可以不填。再一次謝謝您的理解和支持。(備注：成人即年齡18周歲以上的人)

第一部分基本情況

一、個(gè)人基本情況

1.姓名：2.性別：①男； ②女。

3.出生日期：年月日（①陽歷②陰歷）;年齡（周歲）：歲

4.身高：cm體重：kg

5.民族：①漢族；②少數(shù)民族（具體民族是：）。

6.目前的職業(yè)：

①專業(yè)技術(shù)人員；②商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員；③農(nóng)業(yè)生產(chǎn)人員；④單位負(fù)責(zé)人；⑤辦事人員和有關(guān)人員；⑥生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員；⑦軍人;⑧離、退休人員；⑨學(xué)生；⑩其他。

7.文化程度：

①碩士及以上；②本科；③?？疲虎芨咧?、中專；⑤初中及以下。

8.婚姻狀況：

①未婚；②已婚；③喪偶；④離異。

9.去年您家人均收入是多少元：

①2000以下；②2000～5000；③5000～8000； ④8000～

10000；⑤10000以上。

10.您參加的醫(yī)療保險(xiǎn)（可多選）：

①社會保險(xiǎn)（含社保卡、城合卡、農(nóng)合卡）；②商業(yè)保險(xiǎn)（指個(gè)人在保險(xiǎn)公司購買）；③公費(fèi)；④自費(fèi)。

11.您家里常住人口數(shù)：人；您家的住房面積有多大:M，平均:M/人。

12.家庭住址：省市區(qū)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）街道（村）。

13.聯(lián)系電話：，電子郵箱

二、健康史

14.近半年來，您感覺壓力大嗎？

①沒什么壓力 ②一般 ③大 ④快要崩潰。

15.您近期有情緒低落或憂郁等情況嗎？

①完全沒有 ②偶爾有 ③時(shí)有時(shí)無 ④經(jīng)常有 ⑸一直。

16.您近期精神睡眠狀況：①良好 ②一般 ③差 ④很差。

17.近期有沒有出現(xiàn)過以下癥狀？【多選】

①腰酸背痛 ②腿痛 ③脫發(fā) ④胸悶、胸痛 ⑤心慌心悸

⑥腹痛腹瀉 ⑦口腔潰瘍 ⑧咽喉腫痛 ⑨感冒 ⑩發(fā)燒 ⑾咳嗽 ⑿頭痛 ⒀眼痛。

18.您是否經(jīng)常發(fā)生下列癥狀？【多選】

①流涕 ②鼻癢 ③鼻腔干燥 ④打噴嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮膚干燥 ⑦皮膚瘙癢 ⑧咽癢 ⑨多痰 ⑩皮膚紅腫 ⑾咳嗽 ⑿喘息。

19.您的視力情況如何？

①深度近視，離了眼鏡是半盲 ②中度近視，能少用眼鏡 ③輕度近視，基本不用眼鏡 ⑷沒有近視，視力很好。

20.既往疾病史：①無②有（注明何種疾病，服用何種藥物）。

221.家族中有其他成員也患有該疾?。孩贌o②有。

22.家族中有無遺傳性疾?。孩贌o②有（注明何種疾?。┡c被調(diào)查者的關(guān)系（）。

第二部分健康知識知曉和行為形成情況

23、您認(rèn)為健康的標(biāo)準(zhǔn)是：

①身體沒有?。虎谏眢w健康、心理健康、良好的社會適應(yīng)能力；③不胖不瘦，身體強(qiáng)壯；④能吃能睡無大病；⑤不知道。

24、您認(rèn)為健康的生活方式包括哪些內(nèi)容（可多選）：

①戒煙、限酒；②平衡膳食；③心胸開闊；④多吃保健品、營養(yǎng)品；⑤控制體重；⑥多吃多睡；⑦少靜多動；⑧不清楚。

25、飲酒有什么害處（可多選）：

①飲酒害處不大；②引起酒精中毒；③會增加患肝硬化、消化道癌癥、高血壓、中風(fēng)等疾病的風(fēng)險(xiǎn)；④導(dǎo)致意外傷害；⑤不清楚。

26、您對吸煙的態(tài)度：

①有害健康；②少吸無妨；③應(yīng)酬必須；④害人害己；⑤不清楚。

27、吸煙有什么害處（可多選）：

①吸煙害處不大；②會增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌癥的風(fēng)險(xiǎn)；③會增加患冠心病、高血壓病、腦血管病及周圍血管病的風(fēng)險(xiǎn)。④會增加患慢性支氣管炎、肺氣腫的風(fēng)險(xiǎn)；⑤不清楚。

28、您平均每天的飲酒量：

①從不飲酒；②偶爾飲酒； ③平均每日2兩以下；④平均每日2兩～5兩；⑤平均每日5兩～1斤；⑥平均每日1斤及以上。

29、您平均每天的吸煙量：

①從不吸煙；②偶爾吸煙；③1～4只；④5～9只；⑤10～

19只；⑥20只及以上。

30、你有以下哪些生活方式?（可多選）：

①喜好煙酒；②吃得比較咸；③吃得比較油膩；④不控制體重；⑤生活過度緊張；⑥情緒波動大；⑦作息時(shí)間不規(guī)律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩無上述生活方式。

31、您主動參加體檢的次數(shù)：

①每年2次或以上； ②每年1次； ③每2年1次；④偶爾體檢； ⑤從未參加過體檢。

32、你每周運(yùn)動的次數(shù)：

①>5次；②3～5次；③<3次。

33、你每次運(yùn)動的時(shí)間（分鐘）：

①1小時(shí)以上；②30～60分鐘；③10～29分鐘；④從不運(yùn)動。

第三部分對健康教育工作的意見

34.您認(rèn)為開展健康教育有必要嗎？

①很有必要；②有必要；③意義不大；④完全沒必要。

35.您所在社區(qū)是否開展過健康教育宣傳活動：（如果選擇否，請?zhí)^第36題）

①是；②否。

36.您是否參加社區(qū)開展的健康宣傳活動：

①經(jīng)常參加；②偶爾參加； ③不參加。

37.您目前所知道的健康基本知識最主要是從哪種渠道獲得的（可多選）：

①廣播電視；②報(bào)刊、雜志；③健康知識講座；④健康工作人員及醫(yī)生；⑤墻報(bào)、專欄；⑥健康教育資料（如健康教育處方）；⑦電話或互連網(wǎng)絡(luò)；⑧他人告訴的；⑨手機(jī)短信；⑩其他途徑。

38.您最希望在社區(qū)健康教育活動中學(xué)到什么知識（可多選）：

①日常生活保健知識； ②傳染病防治知識；③常見慢性病預(yù)防知識；④體育鍛煉常識； ⑤醫(yī)療急救常識；⑥心理健康常識； ⑦其他。

39.您認(rèn)為在社區(qū)健康教育活動中哪種宣傳方式最合適（可多選）：

①健康咨詢；②專題講座；③專家義診； ④面對面口頭交流；

⑤小組座談或互動； ⑥其他。

40、您認(rèn)為目前影響成人健康的主要問題是（可多選）：

①環(huán)境衛(wèi)生問題；②生活習(xí)慣問題； ③衛(wèi)生知識缺乏； ④慢性病的管理； ⑤健康指導(dǎo)問題； ⑥其他。

41.您認(rèn)為所在社區(qū)健康教育需要改進(jìn)的主要問題是（可多選）：

①宣傳不到位； ②內(nèi)容不合適； ③形式化； ④；其他

42.您對于所在社區(qū)健康教育工作還有哪些意見：。

最后請您再檢查一下有沒有漏填。

再次感謝您的支持！

被調(diào)查者：調(diào)查者：年月日

第五篇：福建省居民健康調(diào)查問卷(農(nóng)村)

福 建 省 居 民 健 康 調(diào) 查 問 卷（農(nóng) 村）

健康知識、健康行為調(diào)查匯總

為提高薌城區(qū)居(村)民的健康知識與健康行為水平，根據(jù)上級有關(guān)部門的布置，我委會組織人員于2012年5月1日-2012年7月1日期間對社區(qū)居（村）民進(jìn)行健康知識知曉率和健康行為形成率調(diào)查，調(diào)查情況匯總?cè)缦拢?/p>

1、健康知識知曉率調(diào)查：

這次總共調(diào)查名居（村）民，每名居（村）民調(diào)查健康知識 14題，共計(jì)調(diào)查題，合格總題數(shù)是題，健康知識知曉率是%。

2、健康行為形成率調(diào)查：

這次總共調(diào)查名居（村）民，每名居（村）民調(diào)查健康行為 5小項(xiàng)，共計(jì)調(diào)查小項(xiàng)，合格總項(xiàng)數(shù)是小項(xiàng)，健康行為形成率是%。

3、今年月日已將居（村）民健康知識知曉率、健康行為形成率調(diào)查匯總上報(bào)給鎮(zhèn)（街道）。

調(diào)查單位（蓋章）：

2012年月日