第一篇：居民安全社區(qū)調(diào)查問卷

問卷編號： 審核情況

1、有效

2、無效

**街“全國安全社區(qū)”建設(shè)基線調(diào)查問卷

住戶住址： 調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查開始時(shí)間 時(shí) 分（24小時(shí)制）[調(diào)查問卷填寫說明]請用藍(lán)色或黑色圓珠筆填寫，字跡清晰，書寫工整。

[問候]您好！我們受**街道辦事處的委托，正在進(jìn)行一項(xiàng)有關(guān)社區(qū)居民的安全意識與安全訴求調(diào)查。整個調(diào)查過程可能需要占用您20分鐘時(shí)間，您可以隨時(shí)中斷調(diào)查。我們會保證對您個人資料和問答的信息內(nèi)容保密。非常感謝您對我們工作的配合和支持。A、[基本信息] A1.性別： 1 男 2 女 A2.年齡： 歲 A3.文化程度：

1、小學(xué)及以下

2、初中

3、高中/中專

4、大專/本科

5、研究生以上 A4.職業(yè)狀況：

1、政府、事業(yè)單位工作人員

2、企業(yè)工作人員

3、商業(yè)服務(wù)業(yè)工作人員

4、個體經(jīng)營者

5、學(xué)生

6、務(wù)農(nóng)

7、待業(yè)

8、離退休 0、其他（請注明）B [安全意識調(diào)查] ? 交通安全

B1.通常情況下，您出行時(shí)的交通工具：

1、自行車

2、摩托車

3、公交車

4、出租車

5、私家車

6、步行 B2.您是否會耐心地等待綠燈變亮才通行:

1、是

2、否

3、視情況而定 B3.您對社區(qū)交通安全狀況是否滿意：

1、非常滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、很不滿意 B4.你認(rèn)為在交通安全方面，最應(yīng)優(yōu)先完善的項(xiàng)目是

1、機(jī)動車駕駛?cè)税踩?/p>

2、行人安全

3、乘車人安全

4、路口安全

5、標(biāo)志、標(biāo)識、警示

? 社會治安

B5.您的居所安裝了哪些防護(hù)設(shè)備（可多選）

1、防盜門

2、防盜窗

3、門禁設(shè)備

4、視頻監(jiān)控

5、無 B6.近兩年內(nèi)，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪種行為（可多選）

1、詐騙

2、盜竊

3、搶劫

4、綁架

5、無 B7.您對所在社區(qū)的治安情況滿意度是：

1、非常滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、很不滿意 ? 工作場所安全

B8.你認(rèn)為在工作場所安全方面，最應(yīng)關(guān)注的是：

1、機(jī)械安全

2、火災(zāi)□爆炸

3、特種設(shè)備安全

4、職業(yè)病

5、辦公室安全

6、建筑安全

7、危險(xiǎn)化學(xué)品安全

8、民工安全

9、中毒 B9.你認(rèn)為在工作場所安全教育和管理方面，最應(yīng)關(guān)注的是：

1、員工的按規(guī)程操作

2、員工的勞動防護(hù)

3、公司管理人員的監(jiān)督

4、應(yīng)急處理能力

5、員工的知識水平? 消防安全

B10、您認(rèn)為以下哪一項(xiàng)是火警電話號碼: 1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、110

7、不知道 B11.近一年內(nèi)，你是否接受過消防知識培訓(xùn)

1、是

2、否

B12.使用干粉滅火器時(shí)，首先應(yīng)該

1、把滅火器顛倒上下?lián)u動

2、拔出保險(xiǎn)銷

3、用力按壓把 B13.撲救家用電器引發(fā)的火災(zāi)，首先要

1、對失火電器使用滅火器滅火

2、向失火電器潑水

3、立即切斷電源

4、用被褥包住失火電器

B14.當(dāng)炒菜油鍋突然起火時(shí)，您認(rèn)為下列哪一做法將有可能引發(fā)傷害或事故：

1、蓋上鍋蓋，關(guān)閉燃?xì)忾y門

2、在火勢不大時(shí)，用濕抹布覆蓋火苗

3、直接往油鍋中潑水

4、向鍋內(nèi)放入切好的蔬菜冷卻滅火 B15.你認(rèn)為在消防安全方面，最應(yīng)優(yōu)先完善的是

1、家庭火災(zāi)

2、高樓火災(zāi)

3、居民區(qū)火災(zāi)

4、人員密集場所火災(zāi)

5、汽車火災(zāi)

6、森林火災(zāi)

7、安全、指示、警告標(biāo)志 B16.您對社區(qū)的消防安全滿意度是

1、非常滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、很不滿意 ? 居家安全 B17.您家最常用的灶具設(shè)施是：

1、蜂窩煤灶

2、煤氣罐灶

3、電爐灶

4、管道燃?xì)?/p>

5、其他 B18.您家的電線的情況：

1、墻內(nèi)走線

2、墻表走線

3、墻內(nèi)、外兼有

4、臨時(shí)引線 B19.您所使用的熱水器是哪種類型：

1、電熱水器

2、燃?xì)鉄崴?/p>

3、太陽能熱水器

4、“熱得快”

5、無 您使用的燃?xì)鉄崴鳎o燃?xì)鉄崴鞑槐刈鞔穑?、有煙道通向室外（?qiáng)排）2 安裝在室外 3 安裝在室內(nèi)，無煙道（直排）B20.近一年內(nèi)，您和您的家人是否被狗/貓等抓咬傷或被銹鐵刮傷？

1、有

2、沒有

B21.被狗貓等抓咬傷或被銹鐵刮傷后應(yīng)：

1、立即用清水沖洗傷口后在到醫(yī)院處理

2、酒精等消毒后進(jìn)行包扎

3、立即包扎后到醫(yī)院處理

B22.你認(rèn)為在老年人安全方面，最應(yīng)優(yōu)先完善是：

1、家居安全

2、跌倒預(yù)防

3、交通安全

4、自殺預(yù)防

5、病患者關(guān)注

6、孤獨(dú)心理治療

7、動物咬傷

8、其他傷害

B23.你認(rèn)為殘疾人安全方面，最應(yīng)完善的是：

1、殘疾人的無障礙通道

2、交通安全

3、家居安全

4、自殺預(yù)防

5、心理健康

6、動物咬傷

7、其他傷害 ? 學(xué)校兒童調(diào)查

B24.你認(rèn)為在兒童安全方面，最應(yīng)優(yōu)先加強(qiáng)的是

1、家居安全

2、交通安全

3、戶外安全

4、游泳安全

5、玩具安全

6、家庭暴力

7、動物咬傷

B25.你認(rèn)為在學(xué)校安全方面，最應(yīng)關(guān)注的是

1、學(xué)生交通安全

2、教室安全

3、實(shí)驗(yàn)室安全

4、體育活動安全

5、校內(nèi)、外集體活動安全

6、網(wǎng)絡(luò)交友安全

7、預(yù)防校園吸毒

8、預(yù)防校園暴力

9、心理健康

10、法制教育

? 安全需求調(diào)查

B26.您覺得社區(qū)應(yīng)該加強(qiáng)哪方面的安全工作？（可多選）

1、交通安全

2、消防安全

3、工作場所安全

4、社會治安

5、居家安全

6、學(xué)校安全

7、老年人安全

8、兒童安全

9、殘疾人安全

10、社區(qū)應(yīng)急

11、涉水安全

12、公共場所安全

B27.最近一年，您是否參加過應(yīng)急培訓(xùn)（火災(zāi)、地震、地質(zhì)災(zāi)害等）:

1、參加過

2、沒有參加

B28.您最希望從社區(qū)獲得哪方面的知識

1、保健知識

2、食品安全常識

3、交通安全常識

4、消防安全常識

5、防偷盜、防詐騙知識

6、居家安全知識（安全用電、用水、用氣）

7、兒童、老年人照料常識

8、心理健康知識

9、應(yīng)急知識（火災(zāi)、地震、臺風(fēng)等等）C傷害基本情況

C1 您認(rèn)為生活中最容易發(fā)生哪些傷害和事故，（包括老人、成人、兒童）請選出前三位。

1、治安事件

2、交通事故

3、火災(zāi)

4、中毒

5、跌落、摔傷

6、燒傷、燙傷

7、鈍/銳器傷

8、溺水

9、自殺

10、酗酒

11、電擊傷

12、動物襲擊

13、醫(yī)療事件

14、恐怖事件

15、引發(fā)疾病猝死

16、管道破裂

C2 在過去的一年里你是否受到過傷害（）

1、是

2、否

3、不記得 D其他

D1、您認(rèn)為類似此次的調(diào)查應(yīng)多久開展一次 1、1個月 2、1季度

3、半年

4、一年 D2、您希望參加怎樣的安全社區(qū)互動活動？

1、安全知識培訓(xùn)

2、優(yōu)秀安全作品有獎?wù)骷?/p>

3、安全論壇

4、安全知識競賽活動

5、安全文娛活動

6、國內(nèi)外安全社區(qū)參觀交流

D3、其他您認(rèn)為在創(chuàng)建“安全社區(qū)”工作中應(yīng)改進(jìn)的內(nèi)容有哪些？

第二篇：社區(qū)居民滿意度調(diào)查問卷

西煤機(jī)社區(qū)居民滿意度調(diào)查問卷

親愛的居民朋友：

您好！非常感謝您能接受我們的調(diào)查！

為了研究社區(qū)居民對社區(qū)滿意度情況，提高居民社區(qū)生活質(zhì)量，我們設(shè)計(jì)了本次調(diào)查。本調(diào)查答案沒有對錯、好壞、高低之分，不會對您本人產(chǎn)生任何不良影響，旨在通過對居民滿意度的調(diào)查對社區(qū)的相關(guān)建設(shè)做出改進(jìn)。本次調(diào)查采用匿名形式，我們將嚴(yán)格保密您的信息，您可以放心作答。非常感謝您對我們此次活動的理解和支持！

第一部分：社區(qū)基本服務(wù)

Q1、據(jù)您經(jīng)歷過或了解到的，社區(qū)對一些困難家庭的幫扶工作做得怎樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q2、據(jù)您的了解，社區(qū)對一些老年人的服務(wù)方面工作做得怎樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q3、您對社區(qū)開展的就業(yè)幫扶工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）Q4、您對社區(qū)所提供的一些訴求調(diào)解服務(wù)是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）

第二部分：社區(qū)文體教育活動

Q5、據(jù)您知道的或者了解到的，社區(qū)是否經(jīng)常組織一些文體教育活動？

很好，經(jīng)常開展（）比較好（）一般（）不太好，偶爾開展（）很差，從來沒開展（）不清楚（）

Q6、請問：您覺得社區(qū)的文體教育活動場所和設(shè)施是否能滿足您的需要？

非常好，足以滿足（）比較好（）一般（）--不太好（）非常差，無法滿足我的需要

Q7、據(jù)您知道或了解到的，社區(qū)是否經(jīng)常組織開展一些教育培訓(xùn)活動？（訪問員注意解釋：包括針對育嬰指導(dǎo)、健康保健、勞動技能以及其他培訓(xùn)等）

很好，經(jīng)常開展（）比較好（）一般（）--不太好，偶爾開展（）很差，從來

沒開展（）不清楚（）

Q8、據(jù)您的了解，社區(qū)是否經(jīng)常組織開展一些有益于青少年健康成長的活動？

很好，經(jīng)常開展（）比較好（）一般（）--不太好，偶爾開展（）很差，從來

沒開展（）不清楚（）

第三部分：社區(qū)安全狀況

Q9、請問：您覺得居住在本社區(qū)里讓您有安全感嗎？

非常有安全感（）比較有安全感（）一般（）不太有安全感（）沒有任何安全

感（）

Q10、那您認(rèn)為您所在社區(qū)的一些治安防范措施做得怎么樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q11、請問：您對你所在社區(qū)警務(wù)室的一些工作質(zhì)量評價(jià)如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q12、據(jù)您知道的或者了解到的，你所在社區(qū)在化解鄰里糾紛、改善鄰里關(guān)系等方面做得如

何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

第四部分：社區(qū)環(huán)境狀況

Q13、請問：您對本社區(qū)的衛(wèi)生狀況方面是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

Q14、請問：您對本社區(qū)的綠化方面的工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

Q15、請問：您對本社區(qū)一些車輛的停放及管理工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

Q16、請問：您認(rèn)為本社區(qū)內(nèi)的各種噪音及環(huán)境污染方面的管理及控制做得如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）

第五部分：社區(qū)民主自治情況

Q17、請問：您對社區(qū)居委會民主選舉的組織工作滿意嗎？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）

Q18、請問：您對涉及居民公共利益的相關(guān)事項(xiàng)社區(qū)居委會在處理的方式方法滿意嗎？（訪

問員注意解釋：如召開聽證會，召集居民代表討論商議等）

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）

Q19、據(jù)您了解，社區(qū)是否經(jīng)常向居民搜集意見或建議，并對這些意見或建議的反饋工作做

得如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q20、您對社區(qū)目前鄰里互助、鄰里關(guān)系的狀況滿意嗎？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

第六部分：社區(qū)工作者的工作情況

（訪問員注意解釋：社區(qū)工作者的界定應(yīng)是在社區(qū)居委會里工作的成員，不包括物業(yè)管理

及其他非居委會工作人員）

Q21、據(jù)您親身經(jīng)歷或從各方面了解到的情況，您對社區(qū)工作者在服務(wù)過程中的態(tài)度是如何

評價(jià)的？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q22、據(jù)您了解，您對社區(qū)工作者在辦事效率上的評價(jià)是怎樣的呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q23、請問，據(jù)您知道的或了解到的，社區(qū)工作者是否經(jīng)常在本社區(qū)對居住戶進(jìn)行走訪了解

情況？

很好，經(jīng)常走訪（）比較好（）一般（）--偶爾走訪（）從來不走訪（）不

清楚（）

Q24、根據(jù)您所知道或了解到的，社區(qū)工作者在解決居民問題上是否已經(jīng)盡力盡責(zé)了，雖然

有些問題不是社區(qū)工作者就能夠解決的？

很盡職盡責(zé)，非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）不盡職，甚至

失職，非常不滿意不清楚（）

第七部分：綜合評價(jià)

Q25、非常感謝您對我們工作的支持，也非常感謝您關(guān)心我市建設(shè)和諧社區(qū)的各項(xiàng)工作，最

后，敬請您結(jié)合前面談到的關(guān)于社區(qū)和諧的方方面面，請您對您所在社區(qū)的和諧狀況做一個

客觀性的綜合評價(jià)？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

Q26、便于今后更好的服務(wù)于廣大居民，讓大家在社區(qū)這個大家園里生活得更舒心，請問您

對社區(qū)的工作還有哪些建議或意見呢？還有嗎？麻煩您再想想還有嗎？

----------再次非常感謝您及您家人對我們這次工作的理解和支持！-----------

第三篇：社區(qū)居民滿意度調(diào)查問卷

銅城街道社區(qū)安全滿意度調(diào)查問卷

親愛的居民朋友：

您好！非常感謝您能接受我們的調(diào)查！

為了研究社區(qū)居民對社區(qū)安全滿意度情況，提高居民社區(qū)生活質(zhì)量，我們設(shè)計(jì)了本次調(diào)查。本調(diào)查答案沒有對錯、好壞、高低之分，不會對您本人產(chǎn)生任何不良影響，旨在通過對居民滿意度的調(diào)查對社區(qū)的相關(guān)建設(shè)做出改進(jìn)。本次調(diào)查采用匿名形式，我們將嚴(yán)格保密您的信息，您可以放心作答。非常感謝您對我們此次活動的理解和支持！

社區(qū)安全狀況

1、請問：您覺得居住在本社區(qū)里讓您有安全感嗎？

非常有安全感----------------------1 比較有安全感----------------------2 一般------------------------------3 不太有安全感----------------------4 沒有任何安全感--------------------5

2、那您認(rèn)為您所在社區(qū)的一些治安防范措施做得怎么樣呢？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

3、請問：您對交通安全方面評價(jià)如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4

非常差----------------------------5

4、請問:您對生活中消防安全評價(jià)如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5

5、請問：您對你所在社區(qū)警務(wù)室的一些工作質(zhì)量評價(jià)如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

6、請問:您對街道社區(qū)對居家安全所做的措施滿意度如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

7、據(jù)您知道的或者了解到的，你所在社區(qū)在化解鄰里糾紛、改善鄰里關(guān)系等方面做得如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

----------再次非常感謝您及您家人對我們這次工作的理解和支持！-----------

第四篇：社區(qū)居民滿意度調(diào)查問卷

西煤機(jī)社區(qū)居民滿意度調(diào)查問卷

親愛的居民朋友：

您好！非常感謝您能接受我們的調(diào)查！

為了研究社區(qū)居民對社區(qū)滿意度情況，提高居民社區(qū)生活質(zhì)量，我們設(shè)計(jì)了本次調(diào)查。本調(diào)查答案沒有對錯、好壞、高低之分，不會對您本人產(chǎn)生任何不良影響，旨在通過對居民滿意度的調(diào)查對社區(qū)的相關(guān)建設(shè)做出改進(jìn)。本次調(diào)查采用匿名形式，我們將嚴(yán)格保密您的信息，您可以放心作答。非常感謝您對我們此次活動的理解和支持！

第一部分：社區(qū)基本服務(wù)

Q1、據(jù)您經(jīng)歷過或了解到的，社區(qū)對一些困難家庭的幫扶工作做得怎樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q2、據(jù)您的了解，社區(qū)對一些老年人的服務(wù)方面工作做得怎樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q3、您對社區(qū)開展的就業(yè)幫扶工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）Q4、您對社區(qū)所提供的一些訴求調(diào)解服務(wù)是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）

第二部分：社區(qū)文體教育活動

Q5、據(jù)您知道的或者了解到的，社區(qū)是否經(jīng)常組織一些文體教育活動？

很好，經(jīng)常開展（）比較好（）一般（）不太好，偶爾開展（）很差，從來沒開展（）不清楚（）

Q6、請問：您覺得社區(qū)的文體教育活動場所和設(shè)施是否能滿足您的需要？

非常好，足以滿足（）比較好（）一般（）--不太好（）非常差，無法滿足我的需要

Q7、據(jù)您知道或了解到的，社區(qū)是否經(jīng)常組織開展一些教育培訓(xùn)活動？（訪問員注意解釋：包括針對育嬰指導(dǎo)、健康保健、勞動技能以及其他培訓(xùn)等）

很好，經(jīng)常開展（）比較好（）一般（）--不太好，偶爾開展（）很差，從來

沒開展（）不清楚（）

Q8、據(jù)您的了解，社區(qū)是否經(jīng)常組織開展一些有益于青少年健康成長的活動？

很好，經(jīng)常開展（）比較好（）一般（）--不太好，偶爾開展（）很差，從來沒開展（）不清楚（）

第三部分：社區(qū)安全狀況

Q9、請問：您覺得居住在本社區(qū)里讓您有安全感嗎？

非常有安全感（）比較有安全感（）一般（）不太有安全感（）沒有任何安全感（）

Q10、那您認(rèn)為您所在社區(qū)的一些治安防范措施做得怎么樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q11、請問：您對你所在社區(qū)警務(wù)室的一些工作質(zhì)量評價(jià)如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q12、據(jù)您知道的或者了解到的，你所在社區(qū)在化解鄰里糾紛、改善鄰里關(guān)系等方面做得如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

第四部分：社區(qū)環(huán)境狀況

Q13、請問：您對本社區(qū)的衛(wèi)生狀況方面是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）Q14、請問：您對本社區(qū)的綠化方面的工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）Q15、請問：您對本社區(qū)一些車輛的停放及管理工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）Q16、請問：您認(rèn)為本社區(qū)內(nèi)的各種噪音及環(huán)境污染方面的管理及控制做得如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）

第五部分：社區(qū)民主自治情況

Q17、請問：您對社區(qū)居委會民主選舉的組織工作滿意嗎？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）Q18、請問：您對涉及居民公共利益的相關(guān)事項(xiàng)社區(qū)居委會在處理的方式方法滿意嗎？（訪問員注意解釋：如召開聽證會，召集居民代表討論商議等）

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）Q19、據(jù)您了解，社區(qū)是否經(jīng)常向居民搜集意見或建議，并對這些意見或建議的反饋工作做得如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q20、您對社區(qū)目前鄰里互助、鄰里關(guān)系的狀況滿意嗎？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

第六部分：社區(qū)工作者的工作情況

（訪問員注意解釋：社區(qū)工作者的界定應(yīng)是在社區(qū)居委會里工作的成員，不包括物業(yè)管理及其他非居委會工作人員）

Q21、據(jù)您親身經(jīng)歷或從各方面了解到的情況，您對社區(qū)工作者在服務(wù)過程中的態(tài)度是如何評價(jià)的？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q22、據(jù)您了解，您對社區(qū)工作者在辦事效率上的評價(jià)是怎樣的呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q23、請問，據(jù)您知道的或了解到的，社區(qū)工作者是否經(jīng)常在本社區(qū)對居住戶進(jìn)行走訪了解情況？

很好，經(jīng)常走訪（）比較好（）一般（）--偶爾走訪（）從來不走訪（）不清楚（）

Q24、根據(jù)您所知道或了解到的，社區(qū)工作者在解決居民問題上是否已經(jīng)盡力盡責(zé)了，雖然有些問題不是社區(qū)工作者就能夠解決的？

很盡職盡責(zé)，非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）不盡職，甚至失職，非常不滿意不清楚（）

第七部分：綜合評價(jià)

Q25、非常感謝您對我們工作的支持，也非常感謝您關(guān)心我市建設(shè)和諧社區(qū)的各項(xiàng)工作，最后，敬請您結(jié)合前面談到的關(guān)于社區(qū)和諧的方方面面，請您對您所在社區(qū)的和諧狀況做一個客觀性的綜合評價(jià)？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）Q26、便于今后更好的服務(wù)于廣大居民，讓大家在社區(qū)這個大家園里生活得更舒心，請問您對社區(qū)的工作還有哪些建議或意見呢？還有嗎？麻煩您再想想還有嗎？

----------再次非常感謝您及您家人對我們這次工作的理解和支持！-----------

第五篇：社區(qū)居民健康調(diào)查問卷

成人健康調(diào)查問卷

編號： 各位朋友：

謝謝您對我們工作的大力支持。您所提供的每一項(xiàng)內(nèi)容和信息都將作為基本數(shù)據(jù)使用。為保證調(diào)查結(jié)果的客觀性，請您盡可能如實(shí)地選擇每一調(diào)查內(nèi)容的答案。若有您不便回答的問題，也可以不填。再一次謝謝您的理解和支持。(備注：成人即年齡18周歲以上的人)

第一部分基本情況

一、個人基本情況

1.姓名：2.性別：①男； ②女。

3.出生日期：年月日（①陽歷②陰歷）;年齡（周歲）：歲

4.身高：cm體重：kg

5.民族：①漢族；②少數(shù)民族（具體民族是：）。

6.目前的職業(yè)：

①專業(yè)技術(shù)人員；②商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員；③農(nóng)業(yè)生產(chǎn)人員；④單位負(fù)責(zé)人；⑤辦事人員和有關(guān)人員；⑥生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員；⑦軍人;⑧離、退休人員；⑨學(xué)生；⑩其他。

7.文化程度：

①碩士及以上；②本科；③?？?；④高中、中專；⑤初中及以下。

8.婚姻狀況：

①未婚；②已婚；③喪偶；④離異。

9.去年您家人均收入是多少元：

①2000以下；②2000～5000；③5000～8000； ④8000～

10000；⑤10000以上。

10.您參加的醫(yī)療保險(xiǎn)（可多選）：

①社會保險(xiǎn)（含社?？?、城合卡、農(nóng)合卡）；②商業(yè)保險(xiǎn)（指個人在保險(xiǎn)公司購買）；③公費(fèi)；④自費(fèi)。

11.您家里常住人口數(shù)：人；您家的住房面積有多大:M，平均:M/人。

12.家庭住址：省市區(qū)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）街道（村）。

13.聯(lián)系電話：，電子郵箱

二、健康史

14.近半年來，您感覺壓力大嗎？

①沒什么壓力 ②一般 ③大 ④快要崩潰。

15.您近期有情緒低落或憂郁等情況嗎？

①完全沒有 ②偶爾有 ③時(shí)有時(shí)無 ④經(jīng)常有 ⑸一直。

16.您近期精神睡眠狀況：①良好 ②一般 ③差 ④很差。

17.近期有沒有出現(xiàn)過以下癥狀？【多選】

①腰酸背痛 ②腿痛 ③脫發(fā) ④胸悶、胸痛 ⑤心慌心悸

⑥腹痛腹瀉 ⑦口腔潰瘍 ⑧咽喉腫痛 ⑨感冒 ⑩發(fā)燒 ⑾咳嗽 ⑿頭痛 ⒀眼痛。

18.您是否經(jīng)常發(fā)生下列癥狀？【多選】

①流涕 ②鼻癢 ③鼻腔干燥 ④打噴嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮膚干燥 ⑦皮膚瘙癢 ⑧咽癢 ⑨多痰 ⑩皮膚紅腫 ⑾咳嗽 ⑿喘息。

19.您的視力情況如何？

①深度近視，離了眼鏡是半盲 ②中度近視，能少用眼鏡 ③輕度近視，基本不用眼鏡 ⑷沒有近視，視力很好。

20.既往疾病史：①無②有（注明何種疾病，服用何種藥物）。

221.家族中有其他成員也患有該疾?。孩贌o②有。

22.家族中有無遺傳性疾?。孩贌o②有（注明何種疾?。┡c被調(diào)查者的關(guān)系（）。

第二部分健康知識知曉和行為形成情況

23、您認(rèn)為健康的標(biāo)準(zhǔn)是：

①身體沒有??；②身體健康、心理健康、良好的社會適應(yīng)能力；③不胖不瘦，身體強(qiáng)壯；④能吃能睡無大病；⑤不知道。

24、您認(rèn)為健康的生活方式包括哪些內(nèi)容（可多選）：

①戒煙、限酒；②平衡膳食；③心胸開闊；④多吃保健品、營養(yǎng)品；⑤控制體重；⑥多吃多睡；⑦少靜多動；⑧不清楚。

25、飲酒有什么害處（可多選）：

①飲酒害處不大；②引起酒精中毒；③會增加患肝硬化、消化道癌癥、高血壓、中風(fēng)等疾病的風(fēng)險(xiǎn)；④導(dǎo)致意外傷害；⑤不清楚。

26、您對吸煙的態(tài)度：

①有害健康；②少吸無妨；③應(yīng)酬必須；④害人害己；⑤不清楚。

27、吸煙有什么害處（可多選）：

①吸煙害處不大；②會增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌癥的風(fēng)險(xiǎn)；③會增加患冠心病、高血壓病、腦血管病及周圍血管病的風(fēng)險(xiǎn)。④會增加患慢性支氣管炎、肺氣腫的風(fēng)險(xiǎn)；⑤不清楚。

28、您平均每天的飲酒量：

①從不飲酒；②偶爾飲酒； ③平均每日2兩以下；④平均每日2兩～5兩；⑤平均每日5兩～1斤；⑥平均每日1斤及以上。

29、您平均每天的吸煙量：

①從不吸煙；②偶爾吸煙；③1～4只；④5～9只；⑤10～

19只；⑥20只及以上。

30、你有以下哪些生活方式?（可多選）：

①喜好煙酒；②吃得比較咸；③吃得比較油膩；④不控制體重；⑤生活過度緊張；⑥情緒波動大；⑦作息時(shí)間不規(guī)律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩無上述生活方式。

31、您主動參加體檢的次數(shù)：

①每年2次或以上； ②每年1次； ③每2年1次；④偶爾體檢； ⑤從未參加過體檢。

32、你每周運(yùn)動的次數(shù)：

①>5次；②3～5次；③<3次。

33、你每次運(yùn)動的時(shí)間（分鐘）：

①1小時(shí)以上；②30～60分鐘；③10～29分鐘；④從不運(yùn)動。

第三部分對健康教育工作的意見

34.您認(rèn)為開展健康教育有必要嗎？

①很有必要；②有必要；③意義不大；④完全沒必要。

35.您所在社區(qū)是否開展過健康教育宣傳活動：（如果選擇否，請?zhí)^第36題）

①是；②否。

36.您是否參加社區(qū)開展的健康宣傳活動：

①經(jīng)常參加；②偶爾參加； ③不參加。

37.您目前所知道的健康基本知識最主要是從哪種渠道獲得的（可多選）：

①廣播電視；②報(bào)刊、雜志；③健康知識講座；④健康工作人員及醫(yī)生；⑤墻報(bào)、專欄；⑥健康教育資料（如健康教育處方）；⑦電話或互連網(wǎng)絡(luò)；⑧他人告訴的；⑨手機(jī)短信；⑩其他途徑。

38.您最希望在社區(qū)健康教育活動中學(xué)到什么知識（可多選）：

①日常生活保健知識； ②傳染病防治知識；③常見慢性病預(yù)防知識；④體育鍛煉常識； ⑤醫(yī)療急救常識；⑥心理健康常識； ⑦其他。

39.您認(rèn)為在社區(qū)健康教育活動中哪種宣傳方式最合適（可多選）：

①健康咨詢；②專題講座；③專家義診； ④面對面口頭交流；

⑤小組座談或互動； ⑥其他。

40、您認(rèn)為目前影響成人健康的主要問題是（可多選）：

①環(huán)境衛(wèi)生問題；②生活習(xí)慣問題； ③衛(wèi)生知識缺乏； ④慢性病的管理； ⑤健康指導(dǎo)問題； ⑥其他。

41.您認(rèn)為所在社區(qū)健康教育需要改進(jìn)的主要問題是（可多選）：

①宣傳不到位； ②內(nèi)容不合適； ③形式化； ④；其他

42.您對于所在社區(qū)健康教育工作還有哪些意見：。

最后請您再檢查一下有沒有漏填。

再次感謝您的支持！

被調(diào)查者：調(diào)查者：年月日