第一篇：三級(jí)醫(yī)院復(fù)審易混淆藥品管理

武漢市漢陽(yáng)醫(yī)院易混淆藥品管理制度

1、易混淆藥品包括包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)藥品、多劑型藥品等。

2、易混淆藥品的陳列:

2.1根據(jù)劑型不同，注射劑、內(nèi)服藥及外用藥品分區(qū)擺放，分柜陳列。

2.2藥名標(biāo)簽放置必須與陳列藥品一一對(duì)應(yīng)，字跡清晰。

2.3原則上易混淆藥品應(yīng)分開(kāi)放置，避免同一排放置。

2.4對(duì)于聽(tīng)似、看似、多規(guī)、多劑型的易混淆藥品應(yīng)放置不同的“警示標(biāo)識(shí)”。

3、易混淆藥品的調(diào)劑:

3.1調(diào)劑易混淆藥品時(shí)，藥師應(yīng)嚴(yán)格遵循“四查十對(duì)”原則，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、劑型、產(chǎn)地等信息，確認(rèn)無(wú)誤后方能發(fā)放。

4、易混淆藥品的使用:

4.1護(hù)士在給患者使用易混淆藥品時(shí)，亦應(yīng)仔細(xì)核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、劑型、產(chǎn)地等信息，確認(rèn)無(wú)誤后方可給患者使用。

第二篇：易混淆藥品管理制度

易混淆藥品管理制度

一、易混淆藥品定義

易混淆藥品是指包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物，該類藥物較其他藥品更容易造成用藥錯(cuò)誤而可能對(duì)病人造成傷害。

二、易混淆藥品的貯存與保管

（一）藥品調(diào)劑室易混淆藥品需分別放置，不得混合存放。護(hù)理單元如有備用易混淆藥品也應(yīng)分別放置，不得混合存放。

（二）易混淆藥品存放藥架（藥柜）應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，設(shè)置全院統(tǒng)一的警示標(biāo)示。

（三）易混淆藥品實(shí)行專人管理。調(diào)劑室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本部門易混淆藥品的管理，指定專人負(fù)責(zé)易混淆藥品的養(yǎng)護(hù)、清點(diǎn)等工作。護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本單元易混淆藥品的管理，保證用藥安全。

三、易混淆藥品的調(diào)劑與使用

（一）易混淆藥品的調(diào)劑實(shí)行雙人復(fù)核制度，并做到“四查十對(duì)”，確保調(diào)劑準(zhǔn)確無(wú)誤。

（二）護(hù)理單元需嚴(yán)格限定使用人員資格，實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、助理護(hù)士、有執(zhí)業(yè)資格的新入院三個(gè)月以內(nèi)的護(hù)士、有執(zhí)業(yè)資格的新入院三個(gè)月以上但不具備獨(dú)立值班能力的護(hù)士不得獨(dú)立進(jìn)行該類藥品的配置與使用。

（三）護(hù)理人員進(jìn)行該類藥品的配置與使用時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，并且進(jìn)行雙人復(fù)核，確保配置與使用準(zhǔn)確無(wú)誤。

四、易混淆藥品的監(jiān)管

（一）護(hù)理單元原則上不存放易混淆藥品（搶救藥除外），如確有需要，可提出申請(qǐng)，報(bào)護(hù)理部審核、藥學(xué)科備案，定量定點(diǎn)存放，嚴(yán)格管理。

（二）調(diào)劑室、護(hù)理單元需定期排查易混淆藥品，并采取相應(yīng)的防范措施。

（三）藥師需定期與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，重點(diǎn)加強(qiáng)易混淆藥品防范給藥差錯(cuò)監(jiān)測(cè)，并定期匯總，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。

（四）藥學(xué)科定期對(duì)易混淆藥品目錄進(jìn)行更新，并將新引進(jìn)易混淆藥品信息及時(shí)告知相關(guān)科室和護(hù)理單元。

（五）護(hù)理部、藥學(xué)科定期對(duì)各護(hù)理單元的易混淆藥品管理及使用情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，各護(hù)理單元對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)分析、反饋、整改。

第三篇：藥劑科關(guān)于易混淆藥品的管理規(guī)定

藥劑科關(guān)于易混淆藥品的管理規(guī)定

為了加強(qiáng)我院藥品管理，規(guī)范相互間易混淆藥品的安全使用，保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療救護(hù)工作的順利完成，特制訂如下相關(guān)管理規(guī)定。

一、易混淆藥品的概念

易混淆藥品，是指具有相同（或相近）藥品名稱但不同劑型，具有相同（或相近）藥品名稱但不同劑量，具有相同（或相近）成分但不同商品名，外觀或包裝顏色等相近，以及由其他因素可能導(dǎo)致混淆的藥品。

二、易混淆藥品的標(biāo)識(shí)管理

對(duì)于易混淆的藥品，各藥品使用單位（藥庫(kù)、藥房等）統(tǒng)一要求在藥品標(biāo)簽或存放藥品的區(qū)域，使用淺綠色的標(biāo)識(shí)以示警示和區(qū)別。

三、易混淆藥品的存放管理

對(duì)于易混淆藥品，除了按照藥品本身的儲(chǔ)存要求和各藥品使用部門藥品存放相關(guān)管理規(guī)定存放外，要求彼此易混淆的藥品不能并列排放，嚴(yán)禁混放。

四、易混淆的藥品管理工作檢查

藥劑科質(zhì)量控制管理小組定期對(duì)各藥品使用單位進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)易混淆藥品沒(méi)有按照如上規(guī)定管理的，指出其錯(cuò)誤要求改正，定期復(fù)查。

第四篇：三級(jí)醫(yī)院復(fù)審實(shí)施細(xì)則

三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)）

一、對(duì)于本院臨床診療臨時(shí)需要，而本科不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，是否有委托的其他三甲醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合服務(wù)。1.委托服務(wù)協(xié)議 2.質(zhì)量保證條款

二、是否有微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目指導(dǎo)院內(nèi)感染控制及合理用藥的記錄

三、是否以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。

四、至少每半年一次向臨床征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性意見(jiàn)

五、明確并遵守急診報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30分鐘內(nèi)，生化和免疫2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。

六、有危急值報(bào)告制度和流程，與臨床共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍，檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。

七、是否有完整的危急值報(bào)告登記資料。

八、檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，并在有效期內(nèi)

九、主管部門定期對(duì)開(kāi)展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行督查，存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)的相關(guān)記錄

十、對(duì)準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍進(jìn)行方法學(xué)驗(yàn)證使其均能符合臨床使用需求。

十一、是否有新項(xiàng)目審批、實(shí)施流程及實(shí)施后的跟蹤監(jiān)管記錄

十二、要有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程以及保存完整的安全記錄。

十三、開(kāi)展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

十四、實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員并有保存完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動(dòng)記錄和各項(xiàng)安全檢查記錄

十五、實(shí)驗(yàn)室是否有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志。

十六、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室需要通過(guò)相關(guān)門禁識(shí)別裝置后方可進(jìn)入

十七、結(jié)核實(shí)驗(yàn)室應(yīng)至少達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。

十八、實(shí)驗(yàn)室是否配備了充分的安全防護(hù)設(shè)施。

1.是否有可正常工作的洗眼器、沖淋裝置及急救設(shè)施

2.是否有生物安全、防火防爆安全及化學(xué)安全等警示標(biāo)識(shí)。

3.對(duì)工作人員的相關(guān)培訓(xùn)及記錄

十九、實(shí)驗(yàn)室出口處有專用的手部消毒設(shè)備

二十、實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)有健康檔案管理

二十一、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度，有專人 負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。

二十二、實(shí)驗(yàn)室有關(guān)人員應(yīng)掌握消防安全知識(shí)與基本技能，經(jīng)常進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。

二十三、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程

二十四、實(shí)驗(yàn)室是否有工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露培訓(xùn)及演練的相關(guān)記錄 二

十五、是否有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄

二十六、實(shí)驗(yàn)室是否有針對(duì)不同情況的消毒措施及各種消毒記錄 二

十七、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用 二

十八、有實(shí)驗(yàn)標(biāo)本溢灑的處理流程，工作人員應(yīng)掌握

二十九、定期對(duì)消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)

三

十、根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。

三

十一、有主管部門監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。

三

十二、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范 三

十三、實(shí)驗(yàn)室有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程，有專人管理。三

十四、微生物樣品的收集、取用的過(guò)程記錄及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 三

十五、主管部門有監(jiān)管記錄及改進(jìn)措施 三

十六、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。

三

十七、有化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表，有專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)及專人管理，及使用情況的詳細(xì)記錄。

三

十八、有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉掌握 三

十九、有主管部門監(jiān)管記錄，根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)

四

十、對(duì)臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)要求，分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室≥60%人員持證上崗，生化室≥80%人員持大型生化分析儀上崗證上崗。

四

十一、組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，相關(guān)記錄完整，有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)

四

十二、嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）四

十三、有分析前不合格標(biāo)本的相關(guān)記錄 四

十四、制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)復(fù)檢記錄。四

十五、有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行的整改措施

四

十六、定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間，明確特殊項(xiàng)目清單，特殊項(xiàng)目檢測(cè)原則上不超過(guò)2周時(shí)間。

四

十七、常規(guī)項(xiàng)目檢測(cè)：臨檢≤30分鐘出報(bào)告；生化、免疫≤1工作日；微生物常規(guī)≤4工作日

四

十八、檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范統(tǒng)一，報(bào)告單包含患者信息，標(biāo)本類型，樣本采集時(shí)間，結(jié)果報(bào)告時(shí)間。

四

十九、科室有專人負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告定期自查、反饋、整改

五

十、有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度，專人管理，有使用登記制度 五

十一、實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式，定期對(duì)溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問(wèn)題展開(kāi)培訓(xùn)

五

十二、建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1-2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。

五

十三、成立質(zhì)量與安全管理小組，有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。

五

十四、建立質(zhì)量體系文件，對(duì)質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)定期量化評(píng)估。五

十五、質(zhì)量體系完整，有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。五

十六、有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便 獲取，標(biāo)本交接記錄完整。

五

十七、實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)流程，并有完整記錄。五

十八、標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間明確可查。五

十九、標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有24小時(shí)溫度監(jiān)控。

六

十、實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)控流程和記錄。六

十一、根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)存在問(wèn)題落實(shí)整改措施。六

十二、制定室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。六

十三、室內(nèi)質(zhì)控的重點(diǎn)項(xiàng)目：

（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血實(shí)驗(yàn)的質(zhì)控

（2）血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)控

（3）細(xì)菌、分支桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)控

（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)控

（5）病毒鑒定實(shí)驗(yàn)的質(zhì)控及病毒鑒定的相關(guān)記錄

六

十四、室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整，有詳細(xì)的失控原因分析。六

十五、參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證計(jì)劃，明確無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目目錄/清單。

六

十六、對(duì)于無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評(píng)估方案。六

十七、有儀器的定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄，實(shí)驗(yàn)室設(shè)備儀器有專人負(fù)責(zé)保養(yǎng)、維護(hù)和管理。

六

十八、POCT的項(xiàng)目是否已開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室內(nèi)質(zhì)評(píng)。六

十九、定期對(duì)POCT的結(jié)果與大型儀器進(jìn)行比對(duì)，對(duì)超出允許范圍的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，并有工作記錄。

七

十、提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng)，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。

第五篇：三級(jí)醫(yī)院復(fù)審辦公室簡(jiǎn)報(bào)

以評(píng)促建 評(píng)建結(jié)合 重在建設(shè)

打好醫(yī)院等級(jí)復(fù)審的攻堅(jiān)戰(zhàn)

——我院三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審工作全面啟動(dòng)

2012年3月24日，我院召開(kāi)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及中層以上干部參加的三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審工作動(dòng)員大會(huì)。至此，以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”評(píng)價(jià)為內(nèi)容、以提高醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效內(nèi)涵建設(shè)為重點(diǎn)的“三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審”工作在全院展開(kāi)。會(huì)上，醫(yī)院復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)劉紅星院長(zhǎng)作動(dòng)員講話，就醫(yī)院當(dāng)前面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)進(jìn)行了客觀分析，對(duì)復(fù)審工作的目的和意義、方法和重點(diǎn)進(jìn)行了闡述，并提出了明確的工作要求。我院近年來(lái)堅(jiān)持“兩手抓”，一手抓“軟件”，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)；一手抓“硬件”，加大基本建設(shè)投入，改變落后狀況，從兩個(gè)方面全面提升醫(yī)院管理水平和診療服務(wù)水平，不斷縮小與全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院的發(fā)展差距，以適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)和管理的新標(biāo)準(zhǔn)，滿足廣大患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新要求。一批符合三級(jí)綜合醫(yī)院新標(biāo)準(zhǔn)、在省內(nèi)外都具有領(lǐng)先水平的現(xiàn)代化設(shè)施、設(shè)備完善了醫(yī)療、科研、教學(xué)支撐條件，優(yōu)化了實(shí)驗(yàn)室技術(shù)裝備，為醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展提供了良好的物質(zhì)保障。但我院清醒地認(rèn)識(shí)到，“硬件”建設(shè)是可以通過(guò)努力在短期內(nèi)看到成效的，而“軟件”建設(shè)則是需要不斷持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)期實(shí)踐過(guò)程。因此在“硬件”條件得到極大改善的同時(shí)，要不失時(shí)機(jī)地牢牢抓住內(nèi)涵建設(shè)這個(gè)根本，不斷提升“軟件”建設(shè)水平，使之相輔而行，相得益彰。醫(yī)院要求全院各級(jí)干部職工要充分認(rèn)識(shí)到，開(kāi)展醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作有利于醫(yī)院進(jìn)一步端正辦院宗旨和辦院方向；有利于更好的為人民群眾的健康服務(wù)；有利于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和精細(xì)化管理；有利于醫(yī)院可持續(xù)性健康發(fā)展。全院開(kāi)展“三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審”工作是保障醫(yī)院發(fā)展的需要，是滿足廣大患者醫(yī)療服務(wù)的需要，是適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，也是進(jìn)一步貫徹落實(shí)全省衛(wèi)生工作會(huì)議的具體措施。如何抓好復(fù)審工作，醫(yī)院要求：一是要端正態(tài)度，堅(jiān)決防止走過(guò)場(chǎng)。確定了 “以評(píng)促建、以評(píng)促改、以評(píng)促管、評(píng)建結(jié)合、重在建設(shè)”20字的工作方針，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和14個(gè)專項(xiàng)工作組。二是要突出重點(diǎn)，強(qiáng)化管理不松手。把促建、促改、促管和“重在建設(shè)”放在首位，突出抓好規(guī)章制度、診療規(guī)范和人員崗位職責(zé)的落實(shí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)管理。三是要上下聯(lián)動(dòng)，全院參與不懈怠，號(hào)召我院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部和廣大醫(yī)務(wù)工作者要以高度的責(zé)任感和使命感積極投身到“醫(yī)院等級(jí)復(fù)審”工作中來(lái)，把深入開(kāi)展“醫(yī)院等級(jí)復(fù)審”工作作為一個(gè)戰(zhàn)役，迎難而上，打好醫(yī)院復(fù)審的攻堅(jiān)戰(zhàn)。