第一篇：瀘化醫(yī)院抗菌藥物管理應(yīng)用工作開展情況自查報告

瀘化醫(yī)院

關(guān)于抗菌藥物管理使用工作開展情況的自查報告

瀘州市衛(wèi)生局、市食品藥品監(jiān)督管理局、市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會、市畜牧局：

根據(jù)市衛(wèi)生局、市食品藥品監(jiān)督管理局、市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會、市畜牧局印發(fā)的《瀘州市抗菌藥物聯(lián)合整治實(shí)施方案》（瀘市衛(wèi)辦發(fā)〔2011148號）文件要求，醫(yī)院高度重視此項(xiàng)工作，立即安排部署落實(shí)?，F(xiàn)將醫(yī)院自查自糾的情況匯報如下。

一、醫(yī)院成立了藥事管理委員會，明確了院長謝天明為本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。并根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)組的人員重大變動及時給予調(diào)整，建立健全了工作制度，如制定了《瀘化醫(yī)院藥事委員會章程》、《瀘化醫(yī)院處方點(diǎn)評實(shí)施辦法》、《瀘化醫(yī)院抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》、《瀘化醫(yī)院合理用藥管理辦法》，2010年11月29日醫(yī)院藥事管理委員會制定了醫(yī)院各科室和臨床醫(yī)師使用基本藥物占藥品銷售額的比例的規(guī)定，按期公布基本藥物執(zhí)行情況報表，從各期報表反映的情況看，各科室執(zhí)行比較好。

二、認(rèn)真貫徹落實(shí)上級各部門的規(guī)范性指導(dǎo)文件，成立相應(yīng)組織和制定相應(yīng)制度。醫(yī)院于2010年1月5日制定了《瀘化醫(yī)院關(guān)于成立《實(shí)施國家基本藥物制度》領(lǐng)導(dǎo)組的通知（瀘化衛(wèi)辦［2010］3號），醫(yī)院于2011年1月5日制定了《瀘化醫(yī)院關(guān)于貫徹落實(shí)《國家基本藥物制度》建立醫(yī)院相關(guān)部門職責(zé)及各部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制的通知（瀘 1

化衛(wèi)辦發(fā)［2011］12號文件）等。

三、定期開展合理用藥培訓(xùn)宣傳工作。

2010年12月31日，龍馬潭區(qū)衛(wèi)生局組織了本區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)改培訓(xùn)會，我院積極安排人員到會聽課，其中內(nèi)容包括《基本藥物處方集和臨床用藥指南》及《國家基本藥物制度政策》的培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人員回醫(yī)院后于2010年12月至2011年1月及時組織本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了相應(yīng)培訓(xùn)，制定了醫(yī)改培訓(xùn)計劃并對培訓(xùn)進(jìn)行了工作總結(jié)。2010年醫(yī)院安排醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能部門人員在高壩片區(qū)進(jìn)行《國家基本藥物制度》宣傳并發(fā)放資料，在門診大廳電子顯示屏上滾動顯示《國家基本藥物制度一覽表》進(jìn)行宣傳。

四、醫(yī)院根據(jù)上級要求在本院實(shí)行基本藥物掛網(wǎng)零差率銷售。從2010年2月5日至今醫(yī)院開始實(shí)行基本藥物掛網(wǎng)零差率銷售。

五、認(rèn)真貫徹學(xué)習(xí)落實(shí)《中國國家處方集》，開展處方點(diǎn)評制度。醫(yī)院于2011年2月印制了《藥品處方集》120本發(fā)放全院各科室臨床醫(yī)師，做到醫(yī)師人手一冊，便于醫(yī)師更好準(zhǔn)確應(yīng)用，要求各位醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)使用。近年來醫(yī)院實(shí)行了處方點(diǎn)評制度，按月對全院的醫(yī)師進(jìn)行處方點(diǎn)評工作，針對不合理處方、大處方、不合格處方等進(jìn)行點(diǎn)評和處理。

六、醫(yī)院對基本藥物的購銷全部實(shí)行合同管理。

七、醫(yī)院加強(qiáng)了基本藥物不良反應(yīng)監(jiān)測管理，對發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品及時反饋信息，并按《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》上報。

八、醫(yī)院建立健全了抗菌藥物分級管理制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理。進(jìn)一步落實(shí)臨床微生物檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。醫(yī)院實(shí)施了抗菌藥物分級管理制度。抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。對限制類使用級抗菌藥物及特殊類使用級抗菌藥物實(shí)行審批制度。特別對具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)的特殊使用級抗菌藥物嚴(yán)格報批，強(qiáng)調(diào)不宜隨意使用。醫(yī)院制定了圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理辦法。規(guī)定外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時間不得超過48小時。開始開展了臨床微生物檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。

九、建立健全了毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。對臨床醫(yī)師開具毒、麻、精、放等特殊藥品的資質(zhì)嚴(yán)格把關(guān)，做到先培訓(xùn)，后考核，對考核合格人員確認(rèn)其開具資格并出通知。對藥學(xué)人員也嚴(yán)格進(jìn)行相應(yīng)藥學(xué)知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格對該類藥品進(jìn)行規(guī)范管理，要求藥房和保管使用麻、精藥品的科室實(shí)行雙人雙鎖管理。

特此報告

瀘化醫(yī)院

二0一一年十二月十日

第二篇：醫(yī)院抗菌藥物自查報告

*****醫(yī)院2018年抗菌藥物

臨床應(yīng)用自查報告

根據(jù)《2018年河南省抗菌藥物臨床應(yīng)用評價值指標(biāo)》及即《2018年河南省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案》中的各項(xiàng)內(nèi)容與要求，在院領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注及全院醫(yī)務(wù)人員共同努力下，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用治理活動工作逐步展開，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作進(jìn)入制度化、規(guī)范化。醫(yī)院結(jié)合《2018年河南省抗菌藥物臨床應(yīng)用評價指標(biāo)》中的檢查內(nèi)容進(jìn)行了自查自糾，現(xiàn)將情況匯報如下：

一、為了保障該活動有效進(jìn)行，醫(yī)院成立了*****醫(yī)院抗菌藥物臨床管理小組，**院長任組長，各科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長和成員。明確了抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)督與評價工作，由醫(yī)院藥事管理委員會、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組以及醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、感控科等相關(guān)部門共同責(zé)任完成。醫(yī)院抗菌藥物管理小組負(fù)責(zé)對全院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析評價，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、感控科負(fù)責(zé)全院抗菌藥物處方醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評。

二、嚴(yán)格控制抗菌藥物品規(guī)數(shù)量指標(biāo)，按照衛(wèi)生部和河南省制定的指標(biāo)。我院藥事委員會與各科室專家經(jīng)過反復(fù)討論、論證，嚴(yán)格按照規(guī)定確定了34個品種，41個品規(guī)，構(gòu)成了*****醫(yī)院抗菌藥物采購目錄，同時報備新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局備案。醫(yī)院嚴(yán)格按照抗菌藥物品規(guī)、數(shù)量指標(biāo)采購抗菌藥物。目標(biāo)外特殊需要品種制定了臨時采購程序，由臨床科室提出申請說明，申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事委員會和抗菌藥物臨床應(yīng)用小組討論通過后，由藥學(xué)部門一次性采購使用。

三、嚴(yán)格控制臨床抗菌藥物使用指標(biāo)，醫(yī)院根據(jù)不同科室疾病特點(diǎn)與科主任進(jìn)行交流，簽訂了《抗菌藥物合理使用責(zé)任狀》以保證全院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。同時相關(guān)部門對各個科室、個人抗菌藥物品種的使用進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查，醫(yī)院多次對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評價，要求科室分析整改，力爭抗菌藥物應(yīng)用控制在合理范圍。

四、醫(yī)院制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測管理指標(biāo)。對抗菌藥物的使用進(jìn)行了有效的監(jiān)測，為了保障所有指標(biāo)落實(shí)到位，建立了監(jiān)測制度，每個月由醫(yī)務(wù)科、感控科、藥學(xué)部等相關(guān)部門對抗菌藥物處方醫(yī)囑進(jìn)行抽查和點(diǎn)評。實(shí)現(xiàn)了全院各個科室，抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前十位的抗菌藥物品種，科室和個人各科室住院患者抗菌藥物使用率，使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例等信息。根據(jù)抗菌藥物分級管理目錄信息，設(shè)置各級醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)限。建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，定期對藥敏及院內(nèi)感染情況進(jìn)行綜合分析，并向全院通報。

****醫(yī)院 2018年8月9日

第三篇：抗菌藥物管理自查報告

XXX醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理自查報告

根據(jù)黃石市衛(wèi)生和計劃生育委員會“關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《省衛(wèi)計委關(guān)于印發(fā)<湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法>的通知》和《省衛(wèi)生計生委辦公室轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生健康委關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》的通知”（黃衛(wèi)生計生辦通〔2018〕62 號）文件要求，我院進(jìn)行了全面的自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、按《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步落實(shí)了我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 等相關(guān)制度。

二、臨床科室都簽訂了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀。責(zé)任狀經(jīng)院長和科主任雙方簽字生效，并作為績效考核的重要依據(jù)。

三、我院抗菌藥物分級目錄，嚴(yán)格限定抗菌藥物品種數(shù)為35種，并嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”，頭霉素類2 個品規(guī)，三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型1個品規(guī)，注射劑型7 個品規(guī)，碳青霉烯類1個品規(guī)，氟喹諾酮類口服劑型1個品規(guī)，注射劑型2 個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物1個品種，均符合相關(guān)規(guī)定。因特殊感染患者治療需要而臨時使用醫(yī)院采購目錄以外抗菌藥物的，嚴(yán)格按臨時采購程序進(jìn)行。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。經(jīng)嚴(yán)格控制，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序次數(shù)未超過5次。

四、進(jìn)一步落實(shí)了我院《抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度》。醫(yī)務(wù)部定期對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作。醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。

五、繼續(xù)嚴(yán)格管理特殊使用級抗菌藥物，碳青霉烯類及替加環(huán)素（我院只有亞胺培南/西司他丁）嚴(yán)格專檔管理。

六、進(jìn)一步落實(shí)了我院《抗菌藥物處方醫(yī)囑點(diǎn)評考核制度》。抗菌藥物管理工作組具體負(fù)責(zé)抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評工作，對不合理用藥問題在醫(yī)療質(zhì)量會議上進(jìn)行通報。藥劑科每季度編寫一期藥訊，公示全院各科室抗菌藥物使用情況。

以上情況均作為績效考核的重要依據(jù)。

七、2017年我院住院患者抗菌藥物使用率為58.86%，門診患者抗菌藥物處方比例為12.52%，抗菌藥物使用強(qiáng)度為57.09DDD。經(jīng)醫(yī)院嚴(yán)格管理，有效干預(yù)，2018年1-6月我院住院患者抗菌藥物使用率為56.40%，門診患者抗菌藥物處方比例為12.51%，抗菌藥物使用強(qiáng)度為54.47DDD，各項(xiàng)指標(biāo)均有所下降。

XXX醫(yī)院

2018年7月31日

第四篇：醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組職責(zé)

1、院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的中藥內(nèi)容納入工作日程。

2、負(fù)責(zé)全院抗菌藥物專項(xiàng)整治的領(lǐng)導(dǎo)組織工作。

3、督促、檢查醫(yī)院貫徹執(zhí)行國家抗菌藥物管理法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定。

4、負(fù)責(zé)審定我院抗菌藥物管理辦法、實(shí)施細(xì)則，并督導(dǎo)實(shí)施。

5、審定我院抗菌藥物的品種、劑型、數(shù)量等。

6、對違規(guī)使用抗菌的科室和個人進(jìn)行誡勉談話并提出整改意見。

第五篇：醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用獎懲制度

***醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用獎懲制度

為了使抗菌藥物得到有效地使用和管理，抗菌藥物的使用和管理必須納入各臨床科室及醫(yī)院質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核范疇。為促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障人民群眾健康權(quán)益，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍，結(jié)合我院的實(shí)際情況，特制訂如下獎懲制度：

一、每月隨機(jī)抽查出院病歷，進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評。不合格項(xiàng)目≥3項(xiàng)的

不合理病歷，每份扣罰100元；不合格項(xiàng)目≤2項(xiàng)的不合理病歷，每份扣

罰50元。年終綜合評價抗菌藥物合理應(yīng)用情況，不合理使用抗菌藥物前二

名的臨床科室取消參加先進(jìn)科室的資格。

二、不定時抽查科室運(yùn)行病歷，抗菌藥物臨床應(yīng)用評價每項(xiàng)不合格扣罰50 元，最高扣罰200元。

三、越級使用抗菌藥物的，按該抗菌藥物的處方的金額數(shù)予以2倍處罰；經(jīng)查

實(shí)醫(yī)師存有濫用抗菌藥物行為的，按該抗菌藥物的處方金額數(shù)給予2-5倍

處罰。

四、使用特限制級抗菌藥物、聯(lián)合用藥三種及以上抗菌藥物的沒有藥敏檢測報

告，或未辦理手續(xù)的，扣罰每例100元；科負(fù)責(zé)人處罰200元。

五、沒有依據(jù)更換、使用抗菌藥物及病歷中沒有記載更換、使用理由的，扣罰

每例50元。

六、門、急診患者使用抗菌藥物，醫(yī)師在電子處方及紙質(zhì)處方上不注明診斷、與記載不符的，處罰每例50元。

七、經(jīng)核查，對存在不合理使用抗菌藥物或違規(guī)使用抗菌藥物連續(xù)累計達(dá)三次 的醫(yī)師提出警告、誡勉談話，限制其特殊限制級和限制使用級抗菌藥物處

方權(quán)三個月；恢復(fù)處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上違規(guī)行為的，取消其抗

菌藥物處方權(quán)一年。

八、為了鼓勵合理規(guī)范使用和管理抗菌藥物，病原學(xué)檢測送檢率每上升標(biāo)準(zhǔn)

的2個百分點(diǎn)以50元為基數(shù)累計，予以責(zé)任科室成倍的獎勵。

九、每月通報臨床科室抗菌藥物指標(biāo)完成情況。對達(dá)標(biāo)科室予以通報表揚(yáng)，對

改進(jìn)成效明顯科室通報鼓勵。對未達(dá)標(biāo)科室其中

1.根據(jù)門、急診患者抗菌藥物處方比例和各臨床科室抗菌藥物使用率的標(biāo)

準(zhǔn)，每升高1個百分點(diǎn)，以50元為基數(shù)累計成倍處罰； 2.根據(jù)非限制級、限制級、特限制級抗菌藥物的病原學(xué)檢測送檢率標(biāo)準(zhǔn)，病 原學(xué)檢測送檢率

a非限制級抗菌藥物：每下降1個百分點(diǎn)，予以責(zé)任科室以50元為基

數(shù)累計成倍處罰。

b限制級抗菌藥物：每下降3個百分點(diǎn)，予以責(zé)任科室以50元為基

數(shù)累計成倍處罰。

C特限制級抗菌藥物：每下降5個百分點(diǎn)，予以責(zé)任科室以50元為基

數(shù)累計成倍處罰。

3.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度超控制指標(biāo)，每升高1DDDS，予以責(zé)任科

室以50元為基數(shù)累計成倍處罰。4.手術(shù)科室中，a一類切口抗菌藥物使用率超控制指標(biāo)，每升高2個百分點(diǎn)，予以責(zé)任科

室以50元為基數(shù)累計成倍處罰。

b住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，若不相符，每例扣罰責(zé)任醫(yī)師100元；

c I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間超過24小時，每例扣罰責(zé)任醫(yī) 師50元。

十、每月未能按時完成上報不良反應(yīng)任務(wù)的科室，每例扣罰50元。

十一、每發(fā)現(xiàn)一例抗菌藥物超常處方扣罰100元，對一季度內(nèi)累計兩次抗菌藥

物超常處方，且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使

用級抗菌藥物處方權(quán)三個月；對一年內(nèi)累計三次及以上抗菌藥物超常處

方，且無正當(dāng)理由的醫(yī)師，取消其抗菌藥物處方權(quán)半年，年終其本人及所

在科室不能參加評先評優(yōu)。

十二、門、急診患者使用抗菌藥物，經(jīng)治醫(yī)師在電子處方上不注明診斷或與門

診病歷記載不符的，處罰每例50元。

十三、每月對科室、醫(yī)生抗菌藥物使用量按金額排序，排序前三名的點(diǎn)名通

報。對抗菌藥物使用量金額排序的季度前三名醫(yī)師，進(jìn)行誡勉談話。

十四、抗菌藥物臨床應(yīng)用存在嚴(yán)重問題，經(jīng)談話仍不改正的科室或個人，或年

終經(jīng)考評不合格的科室或個人，不能參與科室或個人的評先評優(yōu)。

十五、抗菌藥物臨床應(yīng)用存在嚴(yán)重問題，并且在上級衛(wèi)生行政部門組織專項(xiàng)檢

查中被點(diǎn)名批評的醫(yī)師，不能參與評先；若限期不整改的醫(yī)師，定期考核

不合格的醫(yī)師，影響職稱晉升一次。

十六、凡在抗菌藥物使用和管理中因銷售商介入，導(dǎo)致藥品使用混亂或經(jīng)檢測

分析出耐藥性和臨床無療效的抗菌藥物，將根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定予以淘汰。

十七、調(diào)劑藥師不認(rèn)真審核處方，未對不合理使用抗菌藥物的處方干預(yù)并登記

的，責(zé)任人按每張?zhí)幏?0元處罰，當(dāng)月累計超過十張，累計按處方抗菌藥

物總額的10%對藥房負(fù)責(zé)人予以處罰。