第一篇：醫(yī)保管理制度

醫(yī)保管理制度

一、機構管理

1.建立公司醫(yī)療保險管理組，在總經(jīng)理領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公室并配備一名專職管理人員，具體負責醫(yī)療保險工作。

2．分店成立醫(yī)保管理小組，由店長、藥師、領班組成，不定期召開會議，研究布置醫(yī)保工作。店長負責對店內(nèi)的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務等方面進行監(jiān)督管理。

3．貫徹落實醫(yī)保管理中心有關政策規(guī)定。

4．及時查處和糾正違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關記錄。

二、藥品管理

(一)藥品采購

1．分店所經(jīng)營藥品由公司總部按照《藥品管理法》、《藥品管理法實施細則》和《藥品流通監(jiān)督管理辦法》擇優(yōu)采購和配送。

2．醫(yī)保定點分店按照2010年版《山西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》配備足目錄內(nèi)90％以上的藥品，并標明醫(yī)保用藥，滿足參保人員選購。

3．分店應嚴格按照公司《藥品經(jīng)營管理制度》對藥品的進、存、銷進行規(guī)范管理。

（二）藥品儲存

1．藥品應按規(guī)定的條件儲存，保證儲存藥品的質(zhì)量。

2．按照《藥品經(jīng)營管理制度》分類陳列并有明顯的分類標識。1

（三）藥品銷售

1．規(guī)范配藥行為，對購藥者應認真查驗和身份核實，對提供的處方進行審核，嚴禁冒名配藥；嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。

2．藥品銷售應嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的醫(yī)保處方可調(diào)配、銷售處方藥。對有配伍禁忌或超劑量的處方，須經(jīng)處方醫(yī)師更正并重新簽字后，方可調(diào)配、銷售。處方應保存2年以上，以備核查。

3．藥品銷售必須打印與藥品基本信息一致的電腦購物小票。

三、服務管理

1.從事藥品質(zhì)量管理、處方調(diào)配人員必須持證上崗。

2.營業(yè)員要對所經(jīng)營的藥品適應癥、用法用量、禁忌及注意事項熟悉，店長要每天考核，隨機抽查，督促學習。

3.營業(yè)員要著裝統(tǒng)一整潔，服務主動熱情，使用文明用語，用普通話準確的解答參保者咨詢。

4.做好基本用藥目錄缺藥登記，免費為參保人員尋找新特、急救等急需藥品。

5.設置夜間售藥服務窗口并有服務電話，提供24小時售藥服務，懸掛“定點標牌”方便參保人員視牌購藥，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”和“投訴箱”，公布監(jiān)督電話。正確及時處理醫(yī)保購藥人員的投訴、努力化解矛盾。

6．營業(yè)時間內(nèi)設置用藥咨詢，藥師應根據(jù)病情對購藥參保人員提供用藥指導或提出尋求醫(yī)師治療的建議，并說明用藥的注意事項。

7.認真填寫處方購藥登記本，醫(yī)保消費登記本和大額購藥登記本，非本人持卡購藥或本人大額購藥的，要登記有效證件、電話號碼和本人簽字。

四、財務管理

1．藥品按規(guī)定分類陳列并做到一物一標價簽。

2．對配送入庫的藥品由驗收人員根據(jù)配送單據(jù)對實物進行品名、規(guī)格、單位、生產(chǎn)企業(yè)、數(shù)量、批號、有效期進行逐一驗收并簽字后一般情況24小時完成電腦入庫，特殊情況必須在48小時內(nèi)完成電腦入庫。對貨單不符的商品及時處理。

3、分店要做好賬冊和票據(jù)的保管，按月做好藥品采購單據(jù)、退貨單據(jù)等賬冊分類裝訂，并按照要求進行保存?zhèn)洳椤?/p>

五、信息管理

1.網(wǎng)絡管理員及時與人社局溝通做好醫(yī)保信息系統(tǒng)建設。

2.網(wǎng)絡管理員要熟悉醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強網(wǎng)絡基礎設施管理，能夠熟練處理醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)的問題，確保錄入準確無誤。規(guī)范電腦操作，維護好各類信息數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保費用結算的及時準確。妥善保管相關資料，保證與經(jīng)辦機構財務往來賬目的一致性。

3.每月按規(guī)定時間向醫(yī)保管理中心報送醫(yī)療保險費用結算表。

六、獎罰管理(詳見細則)

第二篇：醫(yī)保管理制度

醫(yī)保管理制度

根據(jù)遼勞社〔2001〕123號關于《遼寧省駐沈省直機關事業(yè)單位基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》的文件要求,特制定遼寧省公安廳衛(wèi)生所醫(yī)保管理制度如下:

一/實行首真亦是負責制,醫(yī)務人員必須熱情接待參保患者,及時搶救危重病人,不許借故推諉。

二/醫(yī)務人員接診時,必須核對《省直單位職工醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》和IC卡，做到人、冊、卡三者相符，杜絕假冒頂替就醫(yī)行為。

三、醫(yī)務人員在診療過程中，必須按照醫(yī)療保險診療項目、用藥范圍、服務設施范圍和醫(yī)保就醫(yī)管理暫行辦法，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。

四、門診用藥量，原則上急性病3日量，慢性病7日量，肝炎、肺結核、精神病等不超過28日量。

五、門診醫(yī)生必須根據(jù)參保患者的需要用藥，能用甲類藥品治療的，不得用乙類藥品；必須使用乙類藥品的，須向參?；颊呋蚧颊呒覍僬f明是病情需要，以及個人必須負擔的10%或20%自付部分，經(jīng)患者同意后方可使用。

六、門診醫(yī)生對參?；颊邔嵤┑母鞣N醫(yī)療設備檢查，必須有檢查結果記錄，并在每項申請單上標出“醫(yī)保”字樣，以便保存。

七、門診醫(yī)生因病情需要，使用基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目、服務設施和藥品時，必須先征求參保人員同意，并嚴格履行病人簽字制度。

八、門診醫(yī)生可根據(jù)本門診的醫(yī)療條件對急、危、重癥參?；颊咦龀隽⒓崔D(zhuǎn)院決定。

第三篇：醫(yī)保管理制度

吳亞萍口腔診所計算機管理制度

（一）醫(yī)保就診急方案

為確保醫(yī)保病人在門請能享受高質(zhì)量的服務，及時解決在就診過程中可能遇到的問題題，特制定醫(yī)保就診應急方案。

一、當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量如卡有問題，信息科及時向醫(yī)保中心匯報。

二、當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息工作人員，由信息工作人員來查賬，確保結算正確；如在查賬過程中發(fā)現(xiàn)問題。及時向醫(yī)保中心查詢。

三、信息機房做好醫(yī)保前置機構的數(shù)據(jù)備份，同時準備好備用服務器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯(lián)上網(wǎng)絡。確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。并做好天天殺工作。

四、如果通信線路故障，由信息人員及時通知醫(yī)務人員中心和電信公司。同時，窗口工作作人員做好工收費工作。

吳亞萍口腔診所藥品管理制度

（一）藥品報損制度

1.藥品有霉變、裂片、過期失效等質(zhì)量不符要求的，不用于臨床的應辦理報損手續(xù)，年報損金額不得超過相關規(guī)定。

2.藥品質(zhì)量不合要求必須報損時，填寫《藥品報損單》，一式 2 份，并有報損人及主任審批，簽名、記帳后，方可實施。

3.《藥品報損單》應包括品種、產(chǎn)地、批號、規(guī)格、數(shù)量、金額、原因和日期，并且妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

4.凡經(jīng)批準報損的藥品，必須作好銷毀、掩埋工作。

（二）藥品有效期管理制度

1.凡進貨、領用藥品時都要檢查藥品有效期，所有藥品在有效期不到六個月時，藥庫不得驗收入庫，特殊情況須經(jīng)主任批準。

2.藥房工作人員應注意藥品有效期，每月盤點時應對藥品有效期進行清理，并要求登記備案。

3.藥房凡發(fā)現(xiàn)有效期近半年的藥品，及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系，加緊使用，同時報主任備案。

4.門診藥房對于滯銷，近期藥品應及時與主任聯(lián)系，及時做好退貨手續(xù)，同時做好記錄并報主任備案。

5.藥品與非藥品，外用藥與內(nèi)服藥，藥品性能相互影響，容易串位，名稱易搞錯的品種應分開存放。

湖州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構

誠信自律服務公開承諾書

為進一步加強定點醫(yī)療機構管理，倡導誠信經(jīng)營，建設和諧醫(yī)保，提高 自律意識，切實為參保人員提供安全高效優(yōu)質(zhì)的服務，現(xiàn)公開承諾如下：

一、遵章守法。嚴格執(zhí)行國家、省市人力社保、衛(wèi)生、物價是、藥監(jiān)等有關部門的政策規(guī)定。遵守及履行《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》。

二、優(yōu)化服務。強化服務理念，工作人員態(tài)度熱情，正確引導參保人員就診，耐心解答參保人員提出的有關醫(yī)保政策問題，尊重患者的選擇權、知情權和監(jiān)督權。

三、規(guī)范刷卡。按醫(yī)保流程規(guī)范刷卡，不違規(guī)刷卡，嚴禁留存參保人員社會保障卡，就診時認真核驗社會保障卡、《證歷本》，做到人、證、卡相符。

四、文明行醫(yī)。嚴格按醫(yī)療常規(guī)文明行醫(yī)，認真書寫核對病歷、處方，嚴格診斷、用藥、檢查治療、入出院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標準。不以各種形式誘導參保人員就診或住院。

五、因病施治。根據(jù)病情對癥下藥，合理檢查，不搭車配藥、超量開藥、以藥易物、串換配藥，不做不必要的檢查?？刂拼尉t(yī)療費用不合理理增長，努力減輕患者經(jīng)濟負擔。

六、安全用藥。嚴格執(zhí)行藥品目錄及診療目錄，不采購不配售假、偽、劣以及過期失效藥品，嚴格執(zhí)行抗生素、處方藥的配售規(guī)定，切實保障參保人員用藥安全。

七、明白收費。公開醫(yī)療價格和收費標準，不分解、打包、重復收費，不超標準和自立項目收費。主動為參保人員提供費用明細清單，落實醫(yī)療保險自費藥品和檢查項目告知制度。

八、嚴于律已。加強醫(yī)德醫(yī)風教育，不收受紅包，不拿回扣和提成，不向患者索要錢物，不為藥品商或其他人推銷、代售藥品。

九、關護醫(yī)保。熟悉并執(zhí)行省、市各項基本醫(yī)療保險相關政策規(guī)定，杜絕違規(guī)操作，及時妥善處理病人投拆，合控制醫(yī)療費用，共同促進基本醫(yī)療保險健康運行。

以上承諾，請廣大參保群眾和社會各屆予以監(jiān)督。監(jiān)督電話：湖州市社會保險管理局2037371、2210347 承諾人（法人代表）: 單位簽章: 吳亞萍口腔診所醫(yī)保突發(fā)事件處置方案

為了切實做好醫(yī)保服務工作，積極應對并妥善處置可能發(fā)生的突發(fā)性事件，避免和減輕因突發(fā)事件造成的損失和影響，維持正常工作秩序，特制定本應急預案。

一、醫(yī)保業(yè)務處理系統(tǒng)故障

醫(yī)保業(yè)務處理事故是指：因電力、電信故障或其他外力原因以及計算機硬件損傷。軟件系統(tǒng)出錯等原因造成的醫(yī)保業(yè)務處理系統(tǒng)無法正常運行。

（一）信息系統(tǒng)故障應急處置工作；

1、判明情況；應急處理小組首先應立即判斷系統(tǒng)故障范圍與故障原因，區(qū)分是區(qū)域性還是本單位范圍內(nèi)系統(tǒng)故障。

2、及時報告；如屬于區(qū)域性的系統(tǒng)故障，應及時向本單位領導、市醫(yī)保中心、硬（軟）件供應商、網(wǎng)絡供應商（電信、網(wǎng)通）等口頭報告故障情況，如屬本單位范圍內(nèi)的系統(tǒng)故障，應及時向本單位領導報告。

3、維護秩序；本單位的領導應及時組織人員到科室做好解釋和疏導工作，維護服務科室的秩序，并根據(jù)情況加強一線工作人員力量。

（二）網(wǎng)絡通訊故障應急處置工作；

抓緊時間修復，如屬本單位范圍內(nèi)的系統(tǒng)故障，應快速查找系統(tǒng)故障的原因并及時修復，爭取盡快恢復系統(tǒng)的正常運行；如屬區(qū)域性故障，應積極配合上級部門共同排除故障，盡快恢復系統(tǒng)正常運行。

（三）停電刷卡故障應急處置工作；

盡快尋找停電原因，排除故障，若不能及時解決的問題應盡快向上級匯報。

二、責任機構及其責任人

（一）建立突發(fā)事件應急處理小組。

為加強組織領導，門診所建立突發(fā)事件應急處理小組，為組長，為副組長。當相關人員外出時，應當事先指定臨時責任人，代其履行相關職責。

（二）當突發(fā)事件發(fā)生時，當場接觸人員向科室負責人報告，科室負責人向應急處理小組報告，同時妥善維護現(xiàn)場情況，辦公室負責報告領導小組成員。

（三）應急處理小組接到報告后，應當立即到事件現(xiàn)場進行統(tǒng)一指揮，根據(jù)突發(fā)事件的性質(zhì)與現(xiàn)場情況，摸清情況與緣由，維持現(xiàn)場秩序，做好對服務對象的解釋工作，組織對設備設施的搶險，維護人身和財產(chǎn)的安全，做好各項善后處理工作，并向有關二級部門及時報告。

本應急預案自2013年10月1日起施行。吳亞萍口腔診所醫(yī)保管理制度

門診醫(yī)保管理小組成員名單

組長：吳亞萍 信息員：吳萍萍

醫(yī)保組織機構管理制度

（一）機構管理

1、建立門診部醫(yī)保管理小組，由分管主任負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2、貫徹落實上級有關醫(yī)保的政策規(guī)定。

3、監(jiān)督檢查本門診部醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。

4、及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關記錄。

（二）醫(yī)務管理

1、中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。

2、控制藥品需嚴格掌握適應癥。

（三）藥房管理

1、按藥品采購供應制度采購藥品。

2、劃價正確。

3、醫(yī)師不得串換藥，或而無醫(yī)師簽名處方的藥品。

（四）財務管理

1、認真對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2、配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。

3、新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。

5、對收費操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。

（五）信息管理

1、當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息相關人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息人員及時向市醫(yī)保中心匯報。

2、當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息人員，由信息工作人員來查帳，確保結算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。

3、信息人員應做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份，同時準備好備用服務器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯(lián)上網(wǎng)絡，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。

醫(yī)保病人門診就診流程示意圖

湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策解讀

根據(jù)《湖州市人民政府關于印發(fā)湖州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見的通知》（湖政發(fā)〔2010〕56號）、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（湖政發(fā)〔2011〕22號）文件規(guī)定，市區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策作了調(diào)整，自2011年7月1日起執(zhí)行。

一、醫(yī)保繳費

1、國家機關（含參公單位）、全額撥款事業(yè)單位每月按照單位繳費基數(shù)（上全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)）的8.5%繳費（其中6.5%為住院醫(yī)療保險費、2%為門診醫(yī)療保險費）；在職職工每月按照上全省在崗職工月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

2、企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位以及其他用人單位每月按照單位繳費基數(shù)（其中：非全額撥款事業(yè)單位為全部在職職工基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)，企業(yè)以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5%繳費（其中：6.5%為住院醫(yī)療保險費，2%為門診醫(yī)療保險費）；在職職工每月按照上全省在崗職工月平均工資的 1 %繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

職工月工資低于上全省在崗職工月平均工資60%的，按照60%確定；高于上全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。

3、城鎮(zhèn)個體勞動者每月按繳費基數(shù)（上全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫(yī)療保險費（其中6.5%為住院醫(yī)療費，2%為門診醫(yī)療費，1%為個人賬戶資金）。

4、退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

二、繳費年限

參保人員辦理退休時，其職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限和實際繳費年限相加必須達到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫(yī)療保險費實際繳費年限必須滿5年，門診醫(yī)療保險費實際繳費年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不符合上述繳費年限規(guī)定的，必須按辦理退休手續(xù)時的本人繳費基數(shù)和規(guī)定的繳費比例一次性補繳住院醫(yī)療保險費以及按 0.4萬元（城鎮(zhèn)個體勞動者為0.3萬元）×[（120－已繳月數(shù)）/120]的標準一次性補繳門診醫(yī)療保險費。

職工基本醫(yī)療保險制度（包括大病統(tǒng)籌）實施前職工的工作年限，按國家和省有關規(guī)定可以計算為連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險視同繳費年限的，可以作為職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限。

三、個人賬戶

1、在職職工每月由本人繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶；城鎮(zhèn)個體勞動者每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入個人賬戶；退休人員每月按每人35元標準由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶。

2、個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費用中由個人負擔的醫(yī)療費用。

四、參保繳費后享受醫(yī)保待遇的起始時間單位職工參加職工基本醫(yī)療保險的，當月參保繳費，次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個體勞動者首次參加職工基本醫(yī)療保險的，必須連續(xù)繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個月內(nèi)續(xù)保的，在補繳中斷期間醫(yī)療保險費后的次月享受醫(yī)保待遇，不補繳或超過 3個月后續(xù)保的，必須從續(xù)保之月起繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇。

五、普通門診待遇

1、參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷比例為：在二級、三級醫(yī)療機構就醫(yī)或零售藥店購藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療（藥）費用，報銷50%，在一級及以下醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，報銷60%。同一醫(yī)保內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。

2、為方便異地安置退休人員和長期駐外職工異地就醫(yī)，每年6月25日前，經(jīng)本人申請，單位匯總上報并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構核準，可發(fā)給70元/月的門診包干費，個人賬戶不再劃入，門診費用不再報銷。選擇門診醫(yī)療包干待遇的人員，在同一醫(yī)保內(nèi)不得變更。

六、住院和特殊病種門診待遇

1、住院起付標準為：同一醫(yī)保內(nèi)（醫(yī)保為當年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內(nèi)三級醫(yī)療機構800元、二級醫(yī)療機構600元、一級及以下醫(yī)療機構300元；轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構800元。從第二次住院起，不再設起付標準。特殊病種門診治療不設起付標準。

2、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不設最高支付限額。一個醫(yī)保內(nèi)，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院和特殊病種門診治療（特殊病種門診不設起付標準）累計醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金報銷比例為：起付標準以上至上全省在崗職工平均工資 3倍部分，在職人員報銷80%、退休人員報銷85%；3倍以上至 6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90%； 6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90%。

七、轉(zhuǎn)外就醫(yī)

參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應當由本市定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)該定點醫(yī)療機構出具轉(zhuǎn)院證明后，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理轉(zhuǎn)院報備登記手續(xù)。

因病情確需到市外非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人自理5%后，再按基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷。

八、醫(yī)療救助

醫(yī)療救助對象是參加職工基本醫(yī)療保險，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷和單位、其他部門補助后，當年自付醫(yī)療費用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請醫(yī)療救助。具體如下：最低生活保障對象；城鎮(zhèn)“三無”人員；夫妻雙方系失業(yè)或單親家庭失業(yè)人員；持《低收入職工優(yōu)惠證》的職工；其他特困人員。

九、醫(yī)療費用結算

市區(qū)參保人員在市區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點零售藥店就醫(yī)、購藥時，可直接持醫(yī)?？ㄋ⒖ńY算。2011年底前，將在全市范圍內(nèi)逐步發(fā)放全國統(tǒng)一的社會保障卡，市區(qū)參保人員領到社會保障卡后，在三縣醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，可持社會保障卡直接刷卡結算；在三縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人墊付，再由個人憑醫(yī)保卡證、病歷、處方、出院小結、發(fā)票、醫(yī)療費用清單等到市醫(yī)保經(jīng)辦機構審核報銷。

十、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費年限與職工基本醫(yī)保繳費年限的銜接城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員就業(yè)后轉(zhuǎn)而參加職工基本醫(yī)療保險的，在辦理退休時，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限可折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限。具體折算辦法為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按1個月計算）。

十一、醫(yī)保卡證的掛失、補辦

參保人員的醫(yī)?？ㄗC（社會保障卡和《職工醫(yī)療保險證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)社會保障卡損壞的，應當憑本人身份證等有效證件到社會保障卡經(jīng)辦機構辦理掛失、補辦手續(xù)。

十二、其他

1、有條件的用人單位可建立職工補充醫(yī)療保險，用于在職職工和退休人員門診和住院醫(yī)療費用補助。

2、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》自2011年7月1日起施行。原執(zhí)行的湖政發(fā)〔2001〕111號、湖政辦發(fā)〔2001〕77號、湖政辦發(fā)〔2001〕78號文件同時廢止。

第四篇：醫(yī)保管理制度

醫(yī)保管理制度

（一）機構管理

1．建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2．貫徹落實上級有關醫(yī)保的政策規(guī)定。

3．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。

4．及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關記錄。

（二）醫(yī)務管理

1．中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。

2．控制藥品需嚴格掌握適應癥。

3．急診處方不開與急診無關的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續(xù)。

4．住院用藥必須符合醫(yī)保有關規(guī)定，使用自理藥品必須填寫自費項目認同書，檢查必須符合病情。

5．出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行，禁止掛牌住院。

6．特殊檢查和治療，應指征明確，審批手續(xù)完備，實行自負比例的，按比例收取費用。

（三）藥房管理

1．按藥品采購供應制度采購藥品。

2．劃價正確。

3．醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例，不得串換藥，而無醫(yī)師簽名處方的藥品。

（四）財務管理

1．認真查對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2．配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。

3．新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。

4．嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。

5．對收費操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。

6．參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，各醫(yī)保窗口和財務部門做到耐心接待，認真解釋，不推諉。

（五）信息管理

1．當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息科及時向市醫(yī)保中心匯報。

2．當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來查帳，確保結算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。

3．信息科機房做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份，同時準備好備用服務器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯(lián)上網(wǎng)絡，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行

第五篇：醫(yī)保管理制度

基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度

一、參保人員門診就診操作規(guī)程

1、參保人員來我院就醫(yī)，接診醫(yī)務人員應對病人身份進行核實。對已過期或已掛失證件，門診窗口應給予及時扣留，并及時交院醫(yī)保辦進行處理。

2、定診醫(yī)師對參保人員就醫(yī)應根據(jù)情況做出處理。

1）門診治療的應使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏剑匆?guī)定用藥、治療和結算。

2）需要住院的患者應開具入院證明。有病人或家屬持證到住院部辦理入院手續(xù)，IC卡交予住院處暫時保管。

3）如病因復雜或治療條件有限，不能做出診斷和用藥，需轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，應由定診醫(yī)師申請，到院醫(yī)保辦填寫《轉(zhuǎn)診審批表》，交醫(yī)療保險中心審批。

二、參保人員住院治療操作規(guī)程

1、參保人員來我院住院時，應持IC卡和定診醫(yī)師開具的入院證明，經(jīng)住院處工作人員核對無誤后即可辦理入院手續(xù)。入院時病人需先繳付一部分押金，出院時統(tǒng)一結算。

2、定診醫(yī)師要嚴格掌握入院條件，堅持“因病收治”、“合理治療”的原則，不得“小病大治”、“病愈休養(yǎng)”。

3、住院病人入院前，在門診或其他醫(yī)院已作過的檢查，住院后除必需檢查的項目外，不得再做重復檢查。

三、定診醫(yī)師嚴格按照《基本醫(yī)療保險用藥范圍》用藥。用“基本醫(yī)療保險專用處方”開方，并將診斷結果、所用藥品及所做的各項檢查全部記錄在病歷上。

四、定診醫(yī)師必須根據(jù)病情合理用藥，杜絕大處方、人情方、轉(zhuǎn)抄方、過期或超前日期處方，不得以分解處方等手段降低處方值。嚴禁利用職權開“搭車藥”及做重復檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴肅處理。

五、對參保人員用藥首選甲類藥品，如病情需要使用乙類或《目錄》范圍外的藥品時，定診醫(yī)師應征得病人或家屬簽字同意后方可使用。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生本人承擔。

六、參保人員自費比例不得超過10%。否則，超出部分由定診醫(yī)師自己承擔。

七、對參保人員的治療，應堅持先一般檢查，后特殊檢查治療的原則。如確需做相應的特殊檢查，治療急、危、重患者，可先進行檢查治療，在檢查后兩日內(nèi)到院醫(yī)保辦補辦批準手續(xù)；

確需做特殊檢查治療的一般病人，應由定診醫(yī)師提出申請?zhí)顚憽秴⒈Ｈ藛T特殊檢查（治）審批表》，經(jīng)醫(yī)保辦審核報醫(yī)保中心批準后，方可進行檢查治療。

八、住院參保人員實行一日清單制，患者每天所發(fā)生的費用都記錄在一日清單上，每天早上定診醫(yī)師需提醒患者及時查收。如患者對清單上的費用產(chǎn)生疑問，醫(yī)生有義務詳細解答，若解釋不清的應及時反饋給醫(yī)保辦。

九、院醫(yī)保辦工作人員要不定期對住院病人進行查房，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，除立即通知病人辦理出院手續(xù)外，醫(yī)院將追究定診醫(yī)師的連帶責任，并依據(jù)相關制度進行嚴肅處理。

十、住院病人出院結算時，須持住院押金收據(jù)、本人病歷到住院處辦理結算手續(xù)。住院處工作人員嚴格把關后方可辦理。

十一、院醫(yī)保辦協(xié)同醫(yī)務科對每月的參保人員住院病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給定診醫(yī)師，并按照醫(yī)院的相關規(guī)章制度進行處罰。

十二、醫(yī)保辦每月5號左右將上月住院病歷交縣醫(yī)保中心審核。醫(yī)保中心審核發(fā)現(xiàn)問題進行罰款時，所罰款項由相關定診醫(yī)師本人負責。同時醫(yī)院將對定診醫(yī)師處以兩倍的罰款。

十三、參保人員住院其他細節(jié)參照醫(yī)院相關規(guī)章制度執(zhí)行。