第一篇：醫(yī)保管理制度

醫(yī)院

醫(yī)療保險管理制度、措施

目錄

1、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度

2、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施

3、醫(yī)院離休干部醫(yī)療管理措施

4、醫(yī)院醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范

一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度

（一）機構管理

1．建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負責（組長副院長擔任），不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2、設立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。

3．貫徹落實柳州市政府有關醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。5．及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關記錄。

6、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。

（二）醫(yī)療管理制度

1．嚴格執(zhí)行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時，應扣留醫(yī)療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時報告市醫(yī)保中心。

2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范。

3．藥品使用需嚴格掌握適應癥。

4．收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關規(guī)定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。

5．出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行。

（四）、患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入管理制度。①患者入院時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)?？ㄌ枴⒆≡禾?、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關手續(xù)，避免一人多號或一號多人的情況發(fā)生。

②患者入院后，各類醫(yī)療文件的書寫由醫(yī)護人員按規(guī)定按時完成；由護士核對、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現(xiàn)有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。

③實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。

④醫(yī)院醫(yī)保辦每月檢查患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規(guī)定處罰并追究科室負責人責任。

（三）藥房管理制度

1．嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格和廣西壯族自治區(qū)集中采購價格，按醫(yī)院藥品采購供應制度采購藥品。

2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。

3．確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。

（四）財務管理制度

1．認真查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2．配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。

3．新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。4．嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。

5．對收費操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。

6．參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，醫(yī)保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。

（五）信息管理制度

1．當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。

2．當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由醫(yī)保辦公室人員來查對，確保結算正確，如在查對過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。

3．信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。

4、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》。

二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施

（一）、醫(yī)保工作制度

1、認真貫徹執(zhí)行柳州市政府及柳州市社會和勞動保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質高效的服務。

2、在副院長的領導下，認真遵守與柳州市醫(yī)療保險管理中心簽

訂的《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。

3、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

4、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。

5、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

（二）、基本醫(yī)療保險管理措施

1、嚴格執(zhí)行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。

2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。

3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫(yī)?？?，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費記入醫(yī)保人員。

4、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)院醫(yī)保辦。

5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。

6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量終結檢查制度。

8、按時向醫(yī)保中心上傳結算數(shù)據(jù)，及時結回醫(yī)保基金應支付的醫(yī)療費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確.9、保證醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。

（三）基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理措施

1、基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施

（1）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對來人進行耐心的解釋。如醫(yī)務人員未經(jīng)核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費用由開方醫(yī)生承擔。

（2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊呔驮\時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫(yī)保專用病歷。

（3）嚴格執(zhí)行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。

（4）要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。

（5）堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。

（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險及工傷保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

（7）對門診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。

（8）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權。

（9）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

6（10）嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

2、基本醫(yī)療保險住院管理措施

（1）、嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應在《病歷本》上簡要寫明病史、體征及處置后開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗住院患者與《病歷本》是否相符，確認無誤后方可辦理微機住院登記。同時依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標識的《病歷本》和《醫(yī)療卡》可免收住院押金）。

（2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護人員應核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。

（3）、實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

（4）、住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。

（5）、醫(yī)保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。

（6）、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。

（7）、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。

（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關規(guī)定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。

3、基本醫(yī)療保險門診慢病管理措施

醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫(yī)保規(guī)定慢病病種用藥范圍

內(nèi)，基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內(nèi)的藥品，合理施治，一病一處方。

4、特檢特治審批管理措施

醫(yī)院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批后，報市醫(yī)保中心審批后方可進行。

5、轉院轉診管理措施

(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉院搶救的；④醫(yī)院無條件治療的專科疾病病人。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉院轉診手續(xù)，轉至二級以上?？苹蛉壘C合（中醫(yī)）醫(yī)院。

（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。

6、醫(yī)療保險使用自費藥品及項目的管理措施

凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的自費藥品及診治項目：（1）屬門診治療確需的自費藥品，應征得參保人員同意后開具，并在該藥前標明“自費”。

（2）屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。

（3）屬特殊人群（我廠主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用自費藥品、診治項目的應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任簽字，報醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進行。

7、醫(yī)療保險管理處罰規(guī)定

8（1）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用1-2倍罰款：

①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的；

②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；

③不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

④檢查、治療、用藥等與病情不符的；

⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或將不可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；

⑦未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；

⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。

（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用2-3倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當事人行政處分：

①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

② 處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；

④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進行醫(yī)保記帳支付的；

⑤掛床住院的

⑥分解住院記賬：未遵守7日內(nèi)不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；

⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的； ⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規(guī)定的收費標準收費的；（3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用3-5倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經(jīng)濟處罰和行政處分：

①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。

②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的；

③疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；

以上管理制度及管理措施，醫(yī)務人員必須嚴格遵守，依據(jù)《柳州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進行。

三、醫(yī)院離休干部醫(yī)療管理措施

1、凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實行優(yōu)先掛號（免收診療費）、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥，優(yōu)先治療。

2、對行動不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。

3、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫(yī)務人員管床，出院時由護理人員陪送辦理出院手續(xù)。

4、對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應要求要送醫(yī)送藥上門服務。

5、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時聯(lián)系轉診上級醫(yī)院。

四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范

（一）、職業(yè)道德規(guī)范：

1、語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。

2、熱愛本職工作，努力進取，不斷鉆研業(yè)務。

3、熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運用到工作中。

4、遵紀守法，廉潔辦公，接受監(jiān)督和檢查。

（二）、行為規(guī)范：

1、不斷學習有關法律、法規(guī)及相關的業(yè)務知識，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關文件中的規(guī)定及精神。

2、工作態(tài)度端正，注重工作效率及結果，做到優(yōu)質服務，接受社會監(jiān)督，公示監(jiān)督電話。

3、嚴格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。

4、嚴格執(zhí)行院內(nèi)的各項規(guī)章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務，解釋耐心。

5、保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。

（三）、文明用語及服務禁語：

1、文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時咨詢、您慢走、再見。

2、服務禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領導、下班了明天再來、為什么不早點來、外面等著、你問我、我問誰去。

（四）、工作期間四不準：

1、不準在上班期間打私人電話，辦私事。

2、不準在上班時間看報、看小說，雜志。

3、不準在上班時間聊天，吃零食、干與工作無關的事情。

4、不準對來訪患者態(tài)度蠻橫，有問不答。

（五）、處罰：

凡違反上述規(guī)定者給予批評及崗位扣分處罰。

第二篇：醫(yī)保管理制度

醫(yī)保管理制度

根據(jù)遼勞社〔2001〕123號關于《遼寧省駐沈省直機關事業(yè)單位基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》的文件要求,特制定遼寧省公安廳衛(wèi)生所醫(yī)保管理制度如下:

一/實行首真亦是負責制,醫(yī)務人員必須熱情接待參?；颊?及時搶救危重病人,不許借故推諉。

二/醫(yī)務人員接診時,必須核對《省直單位職工醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》和IC卡，做到人、冊、卡三者相符，杜絕假冒頂替就醫(yī)行為。

三、醫(yī)務人員在診療過程中，必須按照醫(yī)療保險診療項目、用藥范圍、服務設施范圍和醫(yī)保就醫(yī)管理暫行辦法，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。

四、門診用藥量，原則上急性病3日量，慢性病7日量，肝炎、肺結核、精神病等不超過28日量。

五、門診醫(yī)生必須根據(jù)參保患者的需要用藥，能用甲類藥品治療的，不得用乙類藥品；必須使用乙類藥品的，須向參?；颊呋蚧颊呒覍僬f明是病情需要，以及個人必須負擔的10%或20%自付部分，經(jīng)患者同意后方可使用。

六、門診醫(yī)生對參?；颊邔嵤┑母鞣N醫(yī)療設備檢查，必須有檢查結果記錄，并在每項申請單上標出“醫(yī)保”字樣，以便保存。

七、門診醫(yī)生因病情需要，使用基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目、服務設施和藥品時，必須先征求參保人員同意，并嚴格履行病人簽字制度。

八、門診醫(yī)生可根據(jù)本門診的醫(yī)療條件對急、危、重癥參?；颊咦龀隽⒓崔D院決定。

第三篇：醫(yī)保管理制度

吳亞萍口腔診所計算機管理制度

（一）醫(yī)保就診急方案

為確保醫(yī)保病人在門請能享受高質量的服務，及時解決在就診過程中可能遇到的問題題，特制定醫(yī)保就診應急方案。

一、當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量如卡有問題，信息科及時向醫(yī)保中心匯報。

二、當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息工作人員，由信息工作人員來查賬，確保結算正確；如在查賬過程中發(fā)現(xiàn)問題。及時向醫(yī)保中心查詢。

三、信息機房做好醫(yī)保前置機構的數(shù)據(jù)備份，同時準備好備用服務器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯(lián)上網(wǎng)絡。確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。并做好天天殺工作。

四、如果通信線路故障，由信息人員及時通知醫(yī)務人員中心和電信公司。同時，窗口工作作人員做好工收費工作。

吳亞萍口腔診所藥品管理制度

（一）藥品報損制度

1.藥品有霉變、裂片、過期失效等質量不符要求的，不用于臨床的應辦理報損手續(xù)，年報損金額不得超過相關規(guī)定。

2.藥品質量不合要求必須報損時，填寫《藥品報損單》，一式 2 份，并有報損人及主任審批，簽名、記帳后，方可實施。

3.《藥品報損單》應包括品種、產(chǎn)地、批號、規(guī)格、數(shù)量、金額、原因和日期，并且妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

4.凡經(jīng)批準報損的藥品，必須作好銷毀、掩埋工作。

（二）藥品有效期管理制度

1.凡進貨、領用藥品時都要檢查藥品有效期，所有藥品在有效期不到六個月時，藥庫不得驗收入庫，特殊情況須經(jīng)主任批準。

2.藥房工作人員應注意藥品有效期，每月盤點時應對藥品有效期進行清理，并要求登記備案。

3.藥房凡發(fā)現(xiàn)有效期近半年的藥品，及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系，加緊使用，同時報主任備案。

4.門診藥房對于滯銷，近期藥品應及時與主任聯(lián)系，及時做好退貨手續(xù)，同時做好記錄并報主任備案。

5.藥品與非藥品，外用藥與內(nèi)服藥，藥品性能相互影響，容易串位，名稱易搞錯的品種應分開存放。

湖州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構

誠信自律服務公開承諾書

為進一步加強定點醫(yī)療機構管理，倡導誠信經(jīng)營，建設和諧醫(yī)保，提高 自律意識，切實為參保人員提供安全高效優(yōu)質的服務，現(xiàn)公開承諾如下：

一、遵章守法。嚴格執(zhí)行國家、省市人力社保、衛(wèi)生、物價是、藥監(jiān)等有關部門的政策規(guī)定。遵守及履行《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》。

二、優(yōu)化服務。強化服務理念，工作人員態(tài)度熱情，正確引導參保人員就診，耐心解答參保人員提出的有關醫(yī)保政策問題，尊重患者的選擇權、知情權和監(jiān)督權。

三、規(guī)范刷卡。按醫(yī)保流程規(guī)范刷卡，不違規(guī)刷卡，嚴禁留存參保人員社會保障卡，就診時認真核驗社會保障卡、《證歷本》，做到人、證、卡相符。

四、文明行醫(yī)。嚴格按醫(yī)療常規(guī)文明行醫(yī)，認真書寫核對病歷、處方，嚴格診斷、用藥、檢查治療、入出院、轉診轉院標準。不以各種形式誘導參保人員就診或住院。

五、因病施治。根據(jù)病情對癥下藥，合理檢查，不搭車配藥、超量開藥、以藥易物、串換配藥，不做不必要的檢查?？刂拼尉t(yī)療費用不合理理增長，努力減輕患者經(jīng)濟負擔。

六、安全用藥。嚴格執(zhí)行藥品目錄及診療目錄，不采購不配售假、偽、劣以及過期失效藥品，嚴格執(zhí)行抗生素、處方藥的配售規(guī)定，切實保障參保人員用藥安全。

七、明白收費。公開醫(yī)療價格和收費標準，不分解、打包、重復收費，不超標準和自立項目收費。主動為參保人員提供費用明細清單，落實醫(yī)療保險自費藥品和檢查項目告知制度。

八、嚴于律已。加強醫(yī)德醫(yī)風教育，不收受紅包，不拿回扣和提成，不向患者索要錢物，不為藥品商或其他人推銷、代售藥品。

九、關護醫(yī)保。熟悉并執(zhí)行省、市各項基本醫(yī)療保險相關政策規(guī)定，杜絕違規(guī)操作，及時妥善處理病人投拆，合控制醫(yī)療費用，共同促進基本醫(yī)療保險健康運行。

以上承諾，請廣大參保群眾和社會各屆予以監(jiān)督。監(jiān)督電話：湖州市社會保險管理局2037371、2210347 承諾人（法人代表）: 單位簽章: 吳亞萍口腔診所醫(yī)保突發(fā)事件處置方案

為了切實做好醫(yī)保服務工作，積極應對并妥善處置可能發(fā)生的突發(fā)性事件，避免和減輕因突發(fā)事件造成的損失和影響，維持正常工作秩序，特制定本應急預案。

一、醫(yī)保業(yè)務處理系統(tǒng)故障

醫(yī)保業(yè)務處理事故是指：因電力、電信故障或其他外力原因以及計算機硬件損傷。軟件系統(tǒng)出錯等原因造成的醫(yī)保業(yè)務處理系統(tǒng)無法正常運行。

（一）信息系統(tǒng)故障應急處置工作；

1、判明情況；應急處理小組首先應立即判斷系統(tǒng)故障范圍與故障原因，區(qū)分是區(qū)域性還是本單位范圍內(nèi)系統(tǒng)故障。

2、及時報告；如屬于區(qū)域性的系統(tǒng)故障，應及時向本單位領導、市醫(yī)保中心、硬（軟）件供應商、網(wǎng)絡供應商（電信、網(wǎng)通）等口頭報告故障情況，如屬本單位范圍內(nèi)的系統(tǒng)故障，應及時向本單位領導報告。

3、維護秩序；本單位的領導應及時組織人員到科室做好解釋和疏導工作，維護服務科室的秩序，并根據(jù)情況加強一線工作人員力量。

（二）網(wǎng)絡通訊故障應急處置工作；

抓緊時間修復，如屬本單位范圍內(nèi)的系統(tǒng)故障，應快速查找系統(tǒng)故障的原因并及時修復，爭取盡快恢復系統(tǒng)的正常運行；如屬區(qū)域性故障，應積極配合上級部門共同排除故障，盡快恢復系統(tǒng)正常運行。

（三）停電刷卡故障應急處置工作；

盡快尋找停電原因，排除故障，若不能及時解決的問題應盡快向上級匯報。

二、責任機構及其責任人

（一）建立突發(fā)事件應急處理小組。

為加強組織領導，門診所建立突發(fā)事件應急處理小組，為組長，為副組長。當相關人員外出時，應當事先指定臨時責任人，代其履行相關職責。

（二）當突發(fā)事件發(fā)生時，當場接觸人員向科室負責人報告，科室負責人向應急處理小組報告，同時妥善維護現(xiàn)場情況，辦公室負責報告領導小組成員。

（三）應急處理小組接到報告后，應當立即到事件現(xiàn)場進行統(tǒng)一指揮，根據(jù)突發(fā)事件的性質與現(xiàn)場情況，摸清情況與緣由，維持現(xiàn)場秩序，做好對服務對象的解釋工作，組織對設備設施的搶險，維護人身和財產(chǎn)的安全，做好各項善后處理工作，并向有關二級部門及時報告。

本應急預案自2013年10月1日起施行。吳亞萍口腔診所醫(yī)保管理制度

門診醫(yī)保管理小組成員名單

組長：吳亞萍 信息員：吳萍萍

醫(yī)保組織機構管理制度

（一）機構管理

1、建立門診部醫(yī)保管理小組，由分管主任負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2、貫徹落實上級有關醫(yī)保的政策規(guī)定。

3、監(jiān)督檢查本門診部醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。

4、及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關記錄。

（二）醫(yī)務管理

1、中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。

2、控制藥品需嚴格掌握適應癥。

（三）藥房管理

1、按藥品采購供應制度采購藥品。

2、劃價正確。

3、醫(yī)師不得串換藥，或而無醫(yī)師簽名處方的藥品。

（四）財務管理

1、認真對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2、配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。

3、新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。

5、對收費操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。

（五）信息管理

1、當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息相關人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，信息人員及時向市醫(yī)保中心匯報。

2、當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息人員，由信息工作人員來查帳，確保結算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。

3、信息人員應做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份，同時準備好備用服務器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯(lián)上網(wǎng)絡，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。

醫(yī)保病人門診就診流程示意圖

湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策解讀

根據(jù)《湖州市人民政府關于印發(fā)湖州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見的通知》（湖政發(fā)〔2010〕56號）、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（湖政發(fā)〔2011〕22號）文件規(guī)定，市區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策作了調整，自2011年7月1日起執(zhí)行。

一、醫(yī)保繳費

1、國家機關（含參公單位）、全額撥款事業(yè)單位每月按照單位繳費基數(shù)（上全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)）的8.5%繳費（其中6.5%為住院醫(yī)療保險費、2%為門診醫(yī)療保險費）；在職職工每月按照上全省在崗職工月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

2、企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位以及其他用人單位每月按照單位繳費基數(shù)（其中：非全額撥款事業(yè)單位為全部在職職工基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)，企業(yè)以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5%繳費（其中：6.5%為住院醫(yī)療保險費，2%為門診醫(yī)療保險費）；在職職工每月按照上全省在崗職工月平均工資的 1 %繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

職工月工資低于上全省在崗職工月平均工資60%的，按照60%確定；高于上全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。

3、城鎮(zhèn)個體勞動者每月按繳費基數(shù)（上全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫(yī)療保險費（其中6.5%為住院醫(yī)療費，2%為門診醫(yī)療費，1%為個人賬戶資金）。

4、退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

二、繳費年限

參保人員辦理退休時，其職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限和實際繳費年限相加必須達到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫(yī)療保險費實際繳費年限必須滿5年，門診醫(yī)療保險費實際繳費年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不符合上述繳費年限規(guī)定的，必須按辦理退休手續(xù)時的本人繳費基數(shù)和規(guī)定的繳費比例一次性補繳住院醫(yī)療保險費以及按 0.4萬元（城鎮(zhèn)個體勞動者為0.3萬元）×[（120－已繳月數(shù)）/120]的標準一次性補繳門診醫(yī)療保險費。

職工基本醫(yī)療保險制度（包括大病統(tǒng)籌）實施前職工的工作年限，按國家和省有關規(guī)定可以計算為連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險視同繳費年限的，可以作為職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限。

三、個人賬戶

1、在職職工每月由本人繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶；城鎮(zhèn)個體勞動者每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入個人賬戶；退休人員每月按每人35元標準由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶。

2、個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費用中由個人負擔的醫(yī)療費用。

四、參保繳費后享受醫(yī)保待遇的起始時間單位職工參加職工基本醫(yī)療保險的，當月參保繳費，次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個體勞動者首次參加職工基本醫(yī)療保險的，必須連續(xù)繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個月內(nèi)續(xù)保的，在補繳中斷期間醫(yī)療保險費后的次月享受醫(yī)保待遇，不補繳或超過 3個月后續(xù)保的，必須從續(xù)保之月起繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇。

五、普通門診待遇

1、參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷比例為：在二級、三級醫(yī)療機構就醫(yī)或零售藥店購藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療（藥）費用，報銷50%，在一級及以下醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，報銷60%。同一醫(yī)保內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。

2、為方便異地安置退休人員和長期駐外職工異地就醫(yī)，每年6月25日前，經(jīng)本人申請，單位匯總上報并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構核準，可發(fā)給70元/月的門診包干費，個人賬戶不再劃入，門診費用不再報銷。選擇門診醫(yī)療包干待遇的人員，在同一醫(yī)保內(nèi)不得變更。

六、住院和特殊病種門診待遇

1、住院起付標準為：同一醫(yī)保內(nèi)（醫(yī)保為當年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內(nèi)三級醫(yī)療機構800元、二級醫(yī)療機構600元、一級及以下醫(yī)療機構300元；轉市外定點醫(yī)療機構800元。從第二次住院起，不再設起付標準。特殊病種門診治療不設起付標準。

2、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不設最高支付限額。一個醫(yī)保內(nèi)，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院和特殊病種門診治療（特殊病種門診不設起付標準）累計醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金報銷比例為：起付標準以上至上全省在崗職工平均工資 3倍部分，在職人員報銷80%、退休人員報銷85%；3倍以上至 6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90%； 6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90%。

七、轉外就醫(yī)

參保人員因病情確需轉市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應當由本市定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出轉院意見，經(jīng)該定點醫(yī)療機構出具轉院證明后，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理轉院報備登記手續(xù)。

因病情確需到市外非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人自理5%后，再按基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷。

八、醫(yī)療救助

醫(yī)療救助對象是參加職工基本醫(yī)療保險，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷和單位、其他部門補助后，當年自付醫(yī)療費用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請醫(yī)療救助。具體如下：最低生活保障對象；城鎮(zhèn)“三無”人員；夫妻雙方系失業(yè)或單親家庭失業(yè)人員；持《低收入職工優(yōu)惠證》的職工；其他特困人員。

九、醫(yī)療費用結算

市區(qū)參保人員在市區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點零售藥店就醫(yī)、購藥時，可直接持醫(yī)?？ㄋ⒖ńY算。2011年底前，將在全市范圍內(nèi)逐步發(fā)放全國統(tǒng)一的社會保障卡，市區(qū)參保人員領到社會保障卡后，在三縣醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，可持社會保障卡直接刷卡結算；在三縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人墊付，再由個人憑醫(yī)?？ㄗC、病歷、處方、出院小結、發(fā)票、醫(yī)療費用清單等到市醫(yī)保經(jīng)辦機構審核報銷。

十、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費年限與職工基本醫(yī)保繳費年限的銜接城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員就業(yè)后轉而參加職工基本醫(yī)療保險的，在辦理退休時，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限可折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限。具體折算辦法為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按1個月計算）。

十一、醫(yī)?？ㄗC的掛失、補辦

參保人員的醫(yī)保卡證（社會保障卡和《職工醫(yī)療保險證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)社會保障卡損壞的，應當憑本人身份證等有效證件到社會保障卡經(jīng)辦機構辦理掛失、補辦手續(xù)。

十二、其他

1、有條件的用人單位可建立職工補充醫(yī)療保險，用于在職職工和退休人員門診和住院醫(yī)療費用補助。

2、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》自2011年7月1日起施行。原執(zhí)行的湖政發(fā)〔2001〕111號、湖政辦發(fā)〔2001〕77號、湖政辦發(fā)〔2001〕78號文件同時廢止。

第四篇：醫(yī)保管理制度

醫(yī)保管理制度

（一）機構管理

1．建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2．貫徹落實上級有關醫(yī)保的政策規(guī)定。

3．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。

4．及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關記錄。

（二）醫(yī)務管理

1．中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。

2．控制藥品需嚴格掌握適應癥。

3．急診處方不開與急診無關的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續(xù)。

4．住院用藥必須符合醫(yī)保有關規(guī)定，使用自理藥品必須填寫自費項目認同書，檢查必須符合病情。

5．出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行，禁止掛牌住院。

6．特殊檢查和治療，應指征明確，審批手續(xù)完備，實行自負比例的，按比例收取費用。

（三）藥房管理

1．按藥品采購供應制度采購藥品。

2．劃價正確。

3．醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例，不得串換藥，而無醫(yī)師簽名處方的藥品。

（四）財務管理

1．認真查對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2．配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。

3．新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。

4．嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。

5．對收費操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。

6．參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，各醫(yī)保窗口和財務部門做到耐心接待，認真解釋，不推諉。

（五）信息管理

1．當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，信息科及時向市醫(yī)保中心匯報。

2．當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來查帳，確保結算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。

3．信息科機房做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份，同時準備好備用服務器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯(lián)上網(wǎng)絡，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行

第五篇：醫(yī)保管理制度

基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度

一、參保人員門診就診操作規(guī)程

1、參保人員來我院就醫(yī)，接診醫(yī)務人員應對病人身份進行核實。對已過期或已掛失證件，門診窗口應給予及時扣留，并及時交院醫(yī)保辦進行處理。

2、定診醫(yī)師對參保人員就醫(yī)應根據(jù)情況做出處理。

1）門診治療的應使用醫(yī)保卡和專用處方，按規(guī)定用藥、治療和結算。

2）需要住院的患者應開具入院證明。有病人或家屬持證到住院部辦理入院手續(xù)，IC卡交予住院處暫時保管。

3）如病因復雜或治療條件有限，不能做出診斷和用藥，需轉診或轉院的，應由定診醫(yī)師申請，到院醫(yī)保辦填寫《轉診審批表》，交醫(yī)療保險中心審批。

二、參保人員住院治療操作規(guī)程

1、參保人員來我院住院時，應持IC卡和定診醫(yī)師開具的入院證明，經(jīng)住院處工作人員核對無誤后即可辦理入院手續(xù)。入院時病人需先繳付一部分押金，出院時統(tǒng)一結算。

2、定診醫(yī)師要嚴格掌握入院條件，堅持“因病收治”、“合理治療”的原則，不得“小病大治”、“病愈休養(yǎng)”。

3、住院病人入院前，在門診或其他醫(yī)院已作過的檢查，住院后除必需檢查的項目外，不得再做重復檢查。

三、定診醫(yī)師嚴格按照《基本醫(yī)療保險用藥范圍》用藥。用“基本醫(yī)療保險專用處方”開方，并將診斷結果、所用藥品及所做的各項檢查全部記錄在病歷上。

四、定診醫(yī)師必須根據(jù)病情合理用藥，杜絕大處方、人情方、轉抄方、過期或超前日期處方，不得以分解處方等手段降低處方值。嚴禁利用職權開“搭車藥”及做重復檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴肅處理。

五、對參保人員用藥首選甲類藥品，如病情需要使用乙類或《目錄》范圍外的藥品時，定診醫(yī)師應征得病人或家屬簽字同意后方可使用。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生本人承擔。

六、參保人員自費比例不得超過10%。否則，超出部分由定診醫(yī)師自己承擔。

七、對參保人員的治療，應堅持先一般檢查，后特殊檢查治療的原則。如確需做相應的特殊檢查，治療急、危、重患者，可先進行檢查治療，在檢查后兩日內(nèi)到院醫(yī)保辦補辦批準手續(xù)；

確需做特殊檢查治療的一般病人，應由定診醫(yī)師提出申請?zhí)顚憽秴⒈Ｈ藛T特殊檢查（治）審批表》，經(jīng)醫(yī)保辦審核報醫(yī)保中心批準后，方可進行檢查治療。

八、住院參保人員實行一日清單制，患者每天所發(fā)生的費用都記錄在一日清單上，每天早上定診醫(yī)師需提醒患者及時查收。如患者對清單上的費用產(chǎn)生疑問，醫(yī)生有義務詳細解答，若解釋不清的應及時反饋給醫(yī)保辦。

九、院醫(yī)保辦工作人員要不定期對住院病人進行查房，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，除立即通知病人辦理出院手續(xù)外，醫(yī)院將追究定診醫(yī)師的連帶責任，并依據(jù)相關制度進行嚴肅處理。

十、住院病人出院結算時，須持住院押金收據(jù)、本人病歷到住院處辦理結算手續(xù)。住院處工作人員嚴格把關后方可辦理。

十一、院醫(yī)保辦協(xié)同醫(yī)務科對每月的參保人員住院病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給定診醫(yī)師，并按照醫(yī)院的相關規(guī)章制度進行處罰。

十二、醫(yī)保辦每月5號左右將上月住院病歷交縣醫(yī)保中心審核。醫(yī)保中心審核發(fā)現(xiàn)問題進行罰款時，所罰款項由相關定診醫(yī)師本人負責。同時醫(yī)院將對定診醫(yī)師處以兩倍的罰款。

十三、參保人員住院其他細節(jié)參照醫(yī)院相關規(guī)章制度執(zhí)行。