第一篇：醫(yī)保管理制度

醫(yī)院

醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、措施

目錄

1、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

2、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施

3、醫(yī)院離休干部醫(yī)療管理措施

4、醫(yī)院醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

（一）機(jī)構(gòu)管理

1．建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負(fù)責(zé)（組長副院長擔(dān)任），不定期召開會(huì)議，研究醫(yī)保工作。

2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

3．貫徹落實(shí)柳州市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。5．及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。

6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。

（二）醫(yī)療管理制度

1．嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對(duì)病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時(shí)，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證（有代取藥證明的除外），及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時(shí)報(bào)告市醫(yī)保中心。

2、診療時(shí)嚴(yán)格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范。

3．藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

4．收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫自費(fèi)藥品患者同意書，檢查必須符合病情。

5．出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

（四）、患者基本信息、醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用錄入管理制度。①患者入院時(shí)，收費(fèi)處要及時(shí)做好詳細(xì)登記工作，登記內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、醫(yī)保卡號(hào)、住院號(hào)、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時(shí)間。為初入院患者編上新住院號(hào)，或?yàn)樵偃朐夯颊卟榛嘏f住院號(hào)才能辦理有關(guān)手續(xù)，避免一人多號(hào)或一號(hào)多人的情況發(fā)生。

②患者入院后，各類醫(yī)療文件的書寫由醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定按時(shí)完成；由護(hù)士核對(duì)、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑；診療項(xiàng)目及費(fèi)用的錄入必須正確無誤，對(duì)出現(xiàn)有項(xiàng)目無收費(fèi)、有項(xiàng)目多收費(fèi)或無項(xiàng)目有收費(fèi)的，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

③實(shí)行收費(fèi)明細(xì)清單制，收費(fèi)明細(xì)清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

④醫(yī)院醫(yī)保辦每月檢查患者基本信息、醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用錄入情況，對(duì)電腦錄入的患者基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，按規(guī)定處罰并追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

（三）藥房管理制度

1．嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格和廣西壯族自治區(qū)集中采購價(jià)格，按醫(yī)院藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。

2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。

3．確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。

（四）財(cái)務(wù)管理制度

1．認(rèn)真查對(duì)參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。

2．配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。

3．新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5．對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。

6．參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。

（五）信息管理制度

1．當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。

2．當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保辦公室，由醫(yī)保辦公室人員來查對(duì)，確保結(jié)算正確，如在查對(duì)過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向醫(yī)保中心查詢。

3．信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》。

二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施

（一）、醫(yī)保工作制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行柳州市政府及柳州市社會(huì)和勞動(dòng)保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

2、在副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守與柳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽

訂的《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

3、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

4、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。

（二）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行首問、首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。

2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。

3、在診治、記賬時(shí)必須核對(duì)病歷和醫(yī)保卡，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)記入醫(yī)保人員。

4、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識(shí)別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院醫(yī)保辦。

5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。

8、按時(shí)向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確.9、保證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理措施

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)管理措施

（1）對(duì)前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對(duì)病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對(duì)來人進(jìn)行耐心的解釋。如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實(shí)給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由開方醫(yī)生承擔(dān)。

（2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊呔驮\時(shí)，要按門診病歷書寫要求認(rèn)真書寫醫(yī)保專用病歷。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行首問、首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。

（4）要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。

（5）堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。

（6）對(duì)處方用藥有懷疑的病人，請(qǐng)他在《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及工傷保險(xiǎn)藥品目錄》中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。

（7）對(duì)門診持《慢病卡》的病人，嚴(yán)格按慢病的病種對(duì)癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、慢病用藥范圍和用藥原則。

（8）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。

（9）嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。

6（10）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理措施

（1）、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應(yīng)在《病歷本》上簡(jiǎn)要寫明病史、體征及處置后開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗(yàn)住院患者與《病歷本》是否相符，確認(rèn)無誤后方可辦理微機(jī)住院登記。同時(shí)依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標(biāo)識(shí)的《病歷本》和《醫(yī)療卡》可免收住院押金）。

（2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對(duì)住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。

（3）、實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。

（4）、住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。

（5）、醫(yī)保病人住院期間要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。

（6）、建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

（7）、對(duì)進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書》，以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。

（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴(yán)禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實(shí)有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對(duì)所在病房處以2倍以上住院費(fèi)用的處罰。

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病管理措施

醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認(rèn)真核對(duì)參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認(rèn)無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進(jìn)行治療，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定慢病病種用藥范圍

內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內(nèi)的藥品，合理施治，一病一處方。

4、特檢特治審批管理措施

醫(yī)院各科室要嚴(yán)格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準(zhǔn)，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批后，報(bào)市醫(yī)保中心審批后方可進(jìn)行。

5、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施

(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會(huì)診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進(jìn)一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無條件治療的專科疾病病人。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報(bào)告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級(jí)以上?？苹蛉?jí)綜合（中醫(yī)）醫(yī)院。

（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

6、醫(yī)療保險(xiǎn)使用自費(fèi)藥品及項(xiàng)目的管理措施

凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的自費(fèi)藥品及診治項(xiàng)目：（1）屬門診治療確需的自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員同意后開具，并在該藥前標(biāo)明“自費(fèi)”。

（2）屬住院治療確需的自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書》。

（3）屬特殊人群（我廠主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用自費(fèi)藥品、診治項(xiàng)目的應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書》后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任簽字，報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進(jìn)行。

7、醫(yī)療保險(xiǎn)管理處罰規(guī)定

8（1）、有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人或科室處違規(guī)費(fèi)用1-2倍罰款：

①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的；

②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；

③不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

④檢查、治療、用藥等與病情不符的；

⑤對(duì)“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；

⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；

⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的。

（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人或科室處違規(guī)費(fèi)用2-3倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分：

①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

② 處方藥物書寫、診療單據(jù)項(xiàng)目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；

④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保記帳支付的；

⑤掛床住院的

⑥分解住院記賬：未遵守7日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費(fèi)用分兩次或兩次以上記賬；

⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的； ⑧違反物價(jià)政策，不按柳州市物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；（3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人或科室處違規(guī)費(fèi)用3-5倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：

①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇。

②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符的；

③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；

以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)《柳州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作正確順利進(jìn)行。

三、醫(yī)院離休干部醫(yī)療管理措施

1、凡持離休干部特殊病歷手冊(cè)就診的離休干部，實(shí)行優(yōu)先掛號(hào)（免收診療費(fèi)）、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥，優(yōu)先治療。

2、對(duì)行動(dòng)不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號(hào)、陪送就診、檢查，辦理取藥。

3、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫(yī)務(wù)人員管床，出院時(shí)由護(hù)理人員陪送辦理出院手續(xù)。

4、對(duì)因病臥床不起或行走不便的離休干部，應(yīng)要求要送醫(yī)送藥上門服務(wù)。

5、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。

四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范

（一）、職業(yè)道德規(guī)范：

1、語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。

2、熱愛本職工作，努力進(jìn)取，不斷鉆研業(yè)務(wù)。

3、熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運(yùn)用到工作中。

4、遵紀(jì)守法，廉潔辦公，接受監(jiān)督和檢查。

（二）、行為規(guī)范：

1、不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識(shí)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文件中的規(guī)定及精神。

2、工作態(tài)度端正，注重工作效率及結(jié)果，做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，接受社會(huì)監(jiān)督，公示監(jiān)督電話。

3、嚴(yán)格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。

4、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)，解釋耐心。

5、保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。

（三）、文明用語及服務(wù)禁語：

1、文明用語：您好、請(qǐng)坐、對(duì)不起、請(qǐng)稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時(shí)咨詢、您慢走、再見。

2、服務(wù)禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領(lǐng)導(dǎo)、下班了明天再來、為什么不早點(diǎn)來、外面等著、你問我、我問誰去。

（四）、工作期間四不準(zhǔn)：

1、不準(zhǔn)在上班期間打私人電話，辦私事。

2、不準(zhǔn)在上班時(shí)間看報(bào)、看小說，雜志。

3、不準(zhǔn)在上班時(shí)間聊天，吃零食、干與工作無關(guān)的事情。

4、不準(zhǔn)對(duì)來訪患者態(tài)度蠻橫，有問不答。

（五）、處罰：

凡違反上述規(guī)定者給予批評(píng)及崗位扣分處罰。

第二篇：醫(yī)保管理制度

醫(yī)保管理制度

根據(jù)遼勞社〔2001〕123號(hào)關(guān)于《遼寧省駐沈省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的文件要求,特制定遼寧省公安廳衛(wèi)生所醫(yī)保管理制度如下:

一/實(shí)行首真亦是負(fù)責(zé)制,醫(yī)務(wù)人員必須熱情接待參保患者,及時(shí)搶救危重病人,不許借故推諉。

二/醫(yī)務(wù)人員接診時(shí),必須核對(duì)《省直單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊(cè)》和IC卡，做到人、冊(cè)、卡三者相符，杜絕假冒頂替就醫(yī)行為。

三、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，必須按照醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、用藥范圍、服務(wù)設(shè)施范圍和醫(yī)保就醫(yī)管理暫行辦法，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。

四、門診用藥量，原則上急性病3日量，慢性病7日量，肝炎、肺結(jié)核、精神病等不超過28日量。

五、門診醫(yī)生必須根據(jù)參?；颊叩男枰盟?，能用甲類藥品治療的，不得用乙類藥品；必須使用乙類藥品的，須向參保患者或患者家屬說明是病情需要，以及個(gè)人必須負(fù)擔(dān)的10%或20%自付部分，經(jīng)患者同意后方可使用。

六、門診醫(yī)生對(duì)參?；颊邔?shí)施的各種醫(yī)療設(shè)備檢查，必須有檢查結(jié)果記錄，并在每項(xiàng)申請(qǐng)單上標(biāo)出“醫(yī)?！弊謽?，以便保存。

七、門診醫(yī)生因病情需要，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和藥品時(shí)，必須先征求參保人員同意，并嚴(yán)格履行病人簽字制度。

八、門診醫(yī)生可根據(jù)本門診的醫(yī)療條件對(duì)急、危、重癥參保患者做出立即轉(zhuǎn)院決定。

第三篇：醫(yī)保管理制度

吳亞萍口腔診所計(jì)算機(jī)管理制度

（一）醫(yī)保就診急方案

為確保醫(yī)保病人在門請(qǐng)能享受高質(zhì)量的服務(wù)，及時(shí)解決在就診過程中可能遇到的問題題，特制定醫(yī)保就診應(yīng)急方案。

一、當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量如卡有問題，信息科及時(shí)向醫(yī)保中心匯報(bào)。

二、當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息工作人員，由信息工作人員來查賬，確保結(jié)算正確；如在查賬過程中發(fā)現(xiàn)問題。及時(shí)向醫(yī)保中心查詢。

三、信息機(jī)房做好醫(yī)保前置機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)備份，同時(shí)準(zhǔn)備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)。確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行。并做好天天殺工作。

四、如果通信線路故障，由信息人員及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員中心和電信公司。同時(shí)，窗口工作作人員做好工收費(fèi)工作。

吳亞萍口腔診所藥品管理制度

（一）藥品報(bào)損制度

1.藥品有霉變、裂片、過期失效等質(zhì)量不符要求的，不用于臨床的應(yīng)辦理報(bào)損手續(xù)，年報(bào)損金額不得超過相關(guān)規(guī)定。

2.藥品質(zhì)量不合要求必須報(bào)損時(shí)，填寫《藥品報(bào)損單》，一式 2 份，并有報(bào)損人及主任審批，簽名、記帳后，方可實(shí)施。

3.《藥品報(bào)損單》應(yīng)包括品種、產(chǎn)地、批號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、金額、原因和日期，并且妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

4.凡經(jīng)批準(zhǔn)報(bào)損的藥品，必須作好銷毀、掩埋工作。

（二）藥品有效期管理制度

1.凡進(jìn)貨、領(lǐng)用藥品時(shí)都要檢查藥品有效期，所有藥品在有效期不到六個(gè)月時(shí)，藥庫不得驗(yàn)收入庫，特殊情況須經(jīng)主任批準(zhǔn)。

2.藥房工作人員應(yīng)注意藥品有效期，每月盤點(diǎn)時(shí)應(yīng)對(duì)藥品有效期進(jìn)行清理，并要求登記備案。

3.藥房凡發(fā)現(xiàn)有效期近半年的藥品，及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，加緊使用，同時(shí)報(bào)主任備案。

4.門診藥房對(duì)于滯銷，近期藥品應(yīng)及時(shí)與主任聯(lián)系，及時(shí)做好退貨手續(xù)，同時(shí)做好記錄并報(bào)主任備案。

5.藥品與非藥品，外用藥與內(nèi)服藥，藥品性能相互影響，容易串位，名稱易搞錯(cuò)的品種應(yīng)分開存放。

湖州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

誠信自律服務(wù)公開承諾書

為進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，倡導(dǎo)誠信經(jīng)營，建設(shè)和諧醫(yī)保，提高 自律意識(shí)，切實(shí)為參保人員提供安全高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，現(xiàn)公開承諾如下：

一、遵章守法。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省市人力社保、衛(wèi)生、物價(jià)是、藥監(jiān)等有關(guān)部門的政策規(guī)定。遵守及履行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》。

二、優(yōu)化服務(wù)。強(qiáng)化服務(wù)理念，工作人員態(tài)度熱情，正確引導(dǎo)參保人員就診，耐心解答參保人員提出的有關(guān)醫(yī)保政策問題，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

三、規(guī)范刷卡。按醫(yī)保流程規(guī)范刷卡，不違規(guī)刷卡，嚴(yán)禁留存參保人員社會(huì)保障卡，就診時(shí)認(rèn)真核驗(yàn)社會(huì)保障卡、《證歷本》，做到人、證、卡相符。

四、文明行醫(yī)。嚴(yán)格按醫(yī)療常規(guī)文明行醫(yī)，認(rèn)真書寫核對(duì)病歷、處方，嚴(yán)格診斷、用藥、檢查治療、入出院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)。不以各種形式誘導(dǎo)參保人員就診或住院。

五、因病施治。根據(jù)病情對(duì)癥下藥，合理檢查，不搭車配藥、超量開藥、以藥易物、串換配藥，不做不必要的檢查。控制次均醫(yī)療費(fèi)用不合理理增長，努力減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

六、安全用藥。嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄及診療目錄，不采購不配售假、偽、劣以及過期失效藥品，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素、處方藥的配售規(guī)定，切實(shí)保障參保人員用藥安全。

七、明白收費(fèi)。公開醫(yī)療價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不分解、打包、重復(fù)收費(fèi)，不超標(biāo)準(zhǔn)和自立項(xiàng)目收費(fèi)。主動(dòng)為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目告知制度。

八、嚴(yán)于律已。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，不收受紅包，不拿回扣和提成，不向患者索要錢物，不為藥品商或其他人推銷、代售藥品。

九、關(guān)護(hù)醫(yī)保。熟悉并執(zhí)行省、市各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，杜絕違規(guī)操作，及時(shí)妥善處理病人投拆，合控制醫(yī)療費(fèi)用，共同促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)健康運(yùn)行。

以上承諾，請(qǐng)廣大參保群眾和社會(huì)各屆予以監(jiān)督。監(jiān)督電話：湖州市社會(huì)保險(xiǎn)管理局2037371、2210347 承諾人（法人代表）: 單位簽章: 吳亞萍口腔診所醫(yī)保突發(fā)事件處置方案

為了切實(shí)做好醫(yī)保服務(wù)工作，積極應(yīng)對(duì)并妥善處置可能發(fā)生的突發(fā)性事件，避免和減輕因突發(fā)事件造成的損失和影響，維持正常工作秩序，特制定本應(yīng)急預(yù)案。

一、醫(yī)保業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)故障

醫(yī)保業(yè)務(wù)處理事故是指：因電力、電信故障或其他外力原因以及計(jì)算機(jī)硬件損傷。軟件系統(tǒng)出錯(cuò)等原因造成的醫(yī)保業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)無法正常運(yùn)行。

（一）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處置工作；

1、判明情況；應(yīng)急處理小組首先應(yīng)立即判斷系統(tǒng)故障范圍與故障原因，區(qū)分是區(qū)域性還是本單位范圍內(nèi)系統(tǒng)故障。

2、及時(shí)報(bào)告；如屬于區(qū)域性的系統(tǒng)故障，應(yīng)及時(shí)向本單位領(lǐng)導(dǎo)、市醫(yī)保中心、硬（軟）件供應(yīng)商、網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)商（電信、網(wǎng)通）等口頭報(bào)告故障情況，如屬本單位范圍內(nèi)的系統(tǒng)故障，應(yīng)及時(shí)向本單位領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

3、維護(hù)秩序；本單位的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時(shí)組織人員到科室做好解釋和疏導(dǎo)工作，維護(hù)服務(wù)科室的秩序，并根據(jù)情況加強(qiáng)一線工作人員力量。

（二）網(wǎng)絡(luò)通訊故障應(yīng)急處置工作；

抓緊時(shí)間修復(fù)，如屬本單位范圍內(nèi)的系統(tǒng)故障，應(yīng)快速查找系統(tǒng)故障的原因并及時(shí)修復(fù)，爭(zhēng)取盡快恢復(fù)系統(tǒng)的正常運(yùn)行；如屬區(qū)域性故障，應(yīng)積極配合上級(jí)部門共同排除故障，盡快恢復(fù)系統(tǒng)正常運(yùn)行。

（三）停電刷卡故障應(yīng)急處置工作；

盡快尋找停電原因，排除故障，若不能及時(shí)解決的問題應(yīng)盡快向上級(jí)匯報(bào)。

二、責(zé)任機(jī)構(gòu)及其責(zé)任人

（一）建立突發(fā)事件應(yīng)急處理小組。

為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，門診所建立突發(fā)事件應(yīng)急處理小組，為組長，為副組長。當(dāng)相關(guān)人員外出時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先指定臨時(shí)責(zé)任人，代其履行相關(guān)職責(zé)。

（二）當(dāng)突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，當(dāng)場(chǎng)接觸人員向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人向應(yīng)急處理小組報(bào)告，同時(shí)妥善維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)情況，辦公室負(fù)責(zé)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組成員。

（三）應(yīng)急處理小組接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即到事件現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行統(tǒng)一指揮，根據(jù)突發(fā)事件的性質(zhì)與現(xiàn)場(chǎng)情況，摸清情況與緣由，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序，做好對(duì)服務(wù)對(duì)象的解釋工作，組織對(duì)設(shè)備設(shè)施的搶險(xiǎn)，維護(hù)人身和財(cái)產(chǎn)的安全，做好各項(xiàng)善后處理工作，并向有關(guān)二級(jí)部門及時(shí)報(bào)告。

本應(yīng)急預(yù)案自2013年10月1日起施行。吳亞萍口腔診所醫(yī)保管理制度

門診醫(yī)保管理小組成員名單

組長：吳亞萍 信息員：吳萍萍

醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)管理制度

（一）機(jī)構(gòu)管理

1、建立門診部醫(yī)保管理小組，由分管主任負(fù)責(zé)，不定期召開會(huì)議，研究醫(yī)保工作。

2、貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。

3、監(jiān)督檢查本門診部醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。

4、及時(shí)查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。

（二）醫(yī)務(wù)管理

1、中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。

2、控制藥品需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

（三）藥房管理

1、按藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。

2、劃價(jià)正確。

3、醫(yī)師不得串換藥，或而無醫(yī)師簽名處方的藥品。

（四）財(cái)務(wù)管理

1、認(rèn)真對(duì)參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。

2、配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。

3、新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5、對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。

（五）信息管理

1、當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息相關(guān)人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息人員及時(shí)向市醫(yī)保中心匯報(bào)。

2、當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息人員，由信息工作人員來查帳，確保結(jié)算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向醫(yī)保中心查詢。

3、信息人員應(yīng)做好醫(yī)保前置機(jī)的數(shù)據(jù)備份，同時(shí)準(zhǔn)備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行。

醫(yī)保病人門診就診流程示意圖

湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

根據(jù)《湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見的通知》（湖政發(fā)〔2010〕56號(hào)）、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（湖政發(fā)〔2011〕22號(hào)）文件規(guī)定，市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策作了調(diào)整，自2011年7月1日起執(zhí)行。

一、醫(yī)保繳費(fèi)

1、國家機(jī)關(guān)（含參公單位）、全額撥款事業(yè)單位每月按照單位繳費(fèi)基數(shù)（上全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)）的8.5%繳費(fèi)（其中6.5%為住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、2%為門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）；在職職工每月按照上全省在崗職工月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

2、企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位以及其他用人單位每月按照單位繳費(fèi)基數(shù)（其中：非全額撥款事業(yè)單位為全部在職職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，企業(yè)以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5%繳費(fèi)（其中：6.5%為住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，2%為門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）；在職職工每月按照上全省在崗職工月平均工資的 1 %繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

職工月工資低于上全省在崗職工月平均工資60%的，按照60%確定；高于上全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。

3、城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者每月按繳費(fèi)基數(shù)（上全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（其中6.5%為住院醫(yī)療費(fèi)，2%為門診醫(yī)療費(fèi)，1%為個(gè)人賬戶資金）。

4、退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

二、繳費(fèi)年限

參保人員辦理退休時(shí)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限相加必須達(dá)到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿5年，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不符合上述繳費(fèi)年限規(guī)定的，必須按辦理退休手續(xù)時(shí)的本人繳費(fèi)基數(shù)和規(guī)定的繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及按 0.4萬元（城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者為0.3萬元）×[（120－已繳月數(shù)）/120]的標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)繳門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（包括大病統(tǒng)籌）實(shí)施前職工的工作年限，按國家和省有關(guān)規(guī)定可以計(jì)算為連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限的，可以作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限。

三、個(gè)人賬戶

1、在職職工每月由本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶；城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者每月由本人繳納的個(gè)人賬戶資金劃入個(gè)人賬戶；退休人員每月按每人35元標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶。

2、個(gè)人賬戶主要用于支付住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

四、參保繳費(fèi)后享受醫(yī)保待遇的起始時(shí)間單位職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，當(dāng)月參保繳費(fèi)，次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個(gè)月內(nèi)續(xù)保的，在補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的次月享受醫(yī)保待遇，不補(bǔ)繳或超過 3個(gè)月后續(xù)保的，必須從續(xù)保之月起繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受醫(yī)保待遇。

五、普通門診待遇

1、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為：在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或零售藥店購藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療（藥）費(fèi)用，報(bào)銷50%，在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷60%。同一醫(yī)保內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。

2、為方便異地安置退休人員和長期駐外職工異地就醫(yī)，每年6月25日前，經(jīng)本人申請(qǐng)，單位匯總上報(bào)并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可發(fā)給70元/月的門診包干費(fèi)，個(gè)人賬戶不再劃入，門診費(fèi)用不再報(bào)銷。選擇門診醫(yī)療包干待遇的人員，在同一醫(yī)保內(nèi)不得變更。

六、住院和特殊病種門診待遇

1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：同一醫(yī)保內(nèi)（醫(yī)保為當(dāng)年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。從第二次住院起，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。特殊病種門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不設(shè)最高支付限額。一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院和特殊病種門診治療（特殊病種門診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至上全省在崗職工平均工資 3倍部分，在職人員報(bào)銷80%、退休人員報(bào)銷85%；3倍以上至 6倍部分，在職人員報(bào)銷85%、退休人員報(bào)銷90%； 6倍以上部分，在職、退休人員均報(bào)銷90%。

七、轉(zhuǎn)外就醫(yī)

參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明后，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院報(bào)備登記手續(xù)。

因病情確需到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自理5%后，再按基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷。

八、醫(yī)療救助

醫(yī)療救助對(duì)象是參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和單位、其他部門補(bǔ)助后，當(dāng)年自付醫(yī)療費(fèi)用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請(qǐng)醫(yī)療救助。具體如下：最低生活保障對(duì)象；城鎮(zhèn)“三無”人員；夫妻雙方系失業(yè)或單親家庭失業(yè)人員；持《低收入職工優(yōu)惠證》的職工；其他特困人員。

九、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

市區(qū)參保人員在市區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥時(shí)，可直接持醫(yī)保卡刷卡結(jié)算。2011年底前，將在全市范圍內(nèi)逐步發(fā)放全國統(tǒng)一的社會(huì)保障卡，市區(qū)參保人員領(lǐng)到社會(huì)保障卡后，在三縣醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可持社會(huì)保障卡直接刷卡結(jié)算；在三縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，再由個(gè)人憑醫(yī)保卡證、病歷、處方、出院小結(jié)、發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單等到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

十、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)年限與職工基本醫(yī)保繳費(fèi)年限的銜接城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就業(yè)后轉(zhuǎn)而參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在辦理退休時(shí)，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。具體折算辦法為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限每4年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個(gè)月的按1個(gè)月計(jì)算）。

十一、醫(yī)?？ㄗC的掛失、補(bǔ)辦

參保人員的醫(yī)?？ㄗC（社會(huì)保障卡和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證等有效證件到社會(huì)保障卡經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失、補(bǔ)辦手續(xù)。

十二、其他

1、有條件的用人單位可建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于在職職工和退休人員門診和住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

2、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》自2011年7月1日起施行。原執(zhí)行的湖政發(fā)〔2001〕111號(hào)、湖政辦發(fā)〔2001〕77號(hào)、湖政辦發(fā)〔2001〕78號(hào)文件同時(shí)廢止。

第四篇：醫(yī)保管理制度

醫(yī)保管理制度

（一）機(jī)構(gòu)管理

1．建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長負(fù)責(zé)，不定期召開會(huì)議，研究醫(yī)保工作。

2．貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。

3．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。

4．及時(shí)查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。

（二）醫(yī)務(wù)管理

1．中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。

2．控制藥品需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

3．急診處方不開與急診無關(guān)的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續(xù)。

4．住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自理藥品必須填寫自費(fèi)項(xiàng)目認(rèn)同書，檢查必須符合病情。

5．出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，禁止掛牌住院。

6．特殊檢查和治療，應(yīng)指征明確，審批手續(xù)完備，實(shí)行自負(fù)比例的，按比例收取費(fèi)用。

（三）藥房管理

1．按藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。

2．劃價(jià)正確。

3．醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例，不得串換藥，而無醫(yī)師簽名處方的藥品。

（四）財(cái)務(wù)管理

1．認(rèn)真查對(duì)參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。

2．配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。

3．新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。

4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5．對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。

6．參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，各醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)部門做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。

（五）信息管理

1．當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息科，由信息科工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息科及時(shí)向市醫(yī)保中心匯報(bào)。

2．當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息科，由信息科工作人員來查帳，確保結(jié)算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向醫(yī)保中心查詢。

3．信息科機(jī)房做好醫(yī)保前置機(jī)的數(shù)據(jù)備份，同時(shí)準(zhǔn)備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行

第五篇：醫(yī)保管理制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度

一、參保人員門診就診操作規(guī)程

1、參保人員來我院就醫(yī)，接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)病人身份進(jìn)行核實(shí)。對(duì)已過期或已掛失證件，門診窗口應(yīng)給予及時(shí)扣留，并及時(shí)交院醫(yī)保辦進(jìn)行處理。

2、定診醫(yī)師對(duì)參保人員就醫(yī)應(yīng)根據(jù)情況做出處理。

1）門診治療的應(yīng)使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏剑匆?guī)定用藥、治療和結(jié)算。

2）需要住院的患者應(yīng)開具入院證明。有病人或家屬持證到住院部辦理入院手續(xù)，IC卡交予住院處暫時(shí)保管。

3）如病因復(fù)雜或治療條件有限，不能做出診斷和用藥，需轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由定診醫(yī)師申請(qǐng)，到院醫(yī)保辦填寫《轉(zhuǎn)診審批表》，交醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批。

二、參保人員住院治療操作規(guī)程

1、參保人員來我院住院時(shí)，應(yīng)持IC卡和定診醫(yī)師開具的入院證明，經(jīng)住院處工作人員核對(duì)無誤后即可辦理入院手續(xù)。入院時(shí)病人需先繳付一部分押金，出院時(shí)統(tǒng)一結(jié)算。

2、定診醫(yī)師要嚴(yán)格掌握入院條件，堅(jiān)持“因病收治”、“合理治療”的原則，不得“小病大治”、“病愈休養(yǎng)”。

3、住院病人入院前，在門診或其他醫(yī)院已作過的檢查，住院后除必需檢查的項(xiàng)目外，不得再做重復(fù)檢查。

三、定診醫(yī)師嚴(yán)格按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》用藥。用“基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方”開方，并將診斷結(jié)果、所用藥品及所做的各項(xiàng)檢查全部記錄在病歷上。

四、定診醫(yī)師必須根據(jù)病情合理用藥，杜絕大處方、人情方、轉(zhuǎn)抄方、過期或超前日期處方，不得以分解處方等手段降低處方值。嚴(yán)禁利用職權(quán)開“搭車藥”及做重復(fù)檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理。

五、對(duì)參保人員用藥首選甲類藥品，如病情需要使用乙類或《目錄》范圍外的藥品時(shí)，定診醫(yī)師應(yīng)征得病人或家屬簽字同意后方可使用。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生本人承擔(dān)。

六、參保人員自費(fèi)比例不得超過10%。否則，超出部分由定診醫(yī)師自己承擔(dān)。

七、對(duì)參保人員的治療，應(yīng)堅(jiān)持先一般檢查，后特殊檢查治療的原則。如確需做相應(yīng)的特殊檢查，治療急、危、重患者，可先進(jìn)行檢查治療，在檢查后兩日內(nèi)到院醫(yī)保辦補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)；

確需做特殊檢查治療的一般病人，應(yīng)由定診醫(yī)師提出申請(qǐng)?zhí)顚憽秴⒈Ｈ藛T特殊檢查（治）審批表》，經(jīng)醫(yī)保辦審核報(bào)醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行檢查治療。

八、住院參保人員實(shí)行一日清單制，患者每天所發(fā)生的費(fèi)用都記錄在一日清單上，每天早上定診醫(yī)師需提醒患者及時(shí)查收。如患者對(duì)清單上的費(fèi)用產(chǎn)生疑問，醫(yī)生有義務(wù)詳細(xì)解答，若解釋不清的應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)保辦。

九、院醫(yī)保辦工作人員要不定期對(duì)住院病人進(jìn)行查房，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，除立即通知病人辦理出院手續(xù)外，醫(yī)院將追究定診醫(yī)師的連帶責(zé)任，并依據(jù)相關(guān)制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

十、住院病人出院結(jié)算時(shí)，須持住院押金收據(jù)、本人病歷到住院處辦理結(jié)算手續(xù)。住院處工作人員嚴(yán)格把關(guān)后方可辦理。

十一、院醫(yī)保辦協(xié)同醫(yī)務(wù)科對(duì)每月的參保人員住院病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給定診醫(yī)師，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處罰。

十二、醫(yī)保辦每月5號(hào)左右將上月住院病歷交縣醫(yī)保中心審核。醫(yī)保中心審核發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行罰款時(shí)，所罰款項(xiàng)由相關(guān)定診醫(yī)師本人負(fù)責(zé)。同時(shí)醫(yī)院將對(duì)定診醫(yī)師處以兩倍的罰款。

十三、參保人員住院其他細(xì)節(jié)參照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。