第一篇：醫(yī)保管理制度

武勝縣飛龍中心衛(wèi)生院 醫(yī)保管理工作制度

為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《武勝縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)管理試行辦法》、《武勝縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)考核辦法》及《武勝縣農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)約式管理規(guī)定》等有關(guān)文件精神，為進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作，特制訂本制度。

一、就醫(yī)管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。

3、嚴(yán)格執(zhí)行《武勝縣基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《武勝縣農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。

5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由分管院長審批后，方 可有效。

6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時，應(yīng)核對醫(yī)保手冊，進(jìn)行身份驗證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)保基金支付。

7、住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?，處方至少保?年，住院病歷至少保存15年。

8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項目），應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，醫(yī)院應(yīng)事先開具轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)表，由病人到醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)手續(xù)。

9、嚴(yán)格按照《廣安市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，不得擅自立項，抬價、不巧立名目。

10、特檢特治審核表或檢查治療申請單及記賬單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>

11、一個醫(yī)?？己四甓葍?nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費(fèi)用個人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的30%以內(nèi)。自費(fèi)藥品占參保人員總藥品費(fèi)用的10%以內(nèi)。

12、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。

二、醫(yī)保用藥及藥房管理

1、嚴(yán)格按《四川省基本醫(yī)療保險藥品目》要求，根據(jù)醫(yī)院實際情 況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人用藥需要。

2、及時向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

3、患者出院帶藥，與病情相關(guān)藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)合，并經(jīng)主管院長審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。

5、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開變相復(fù)方（二味或二味飲片）。

6、按藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。

7、劃價正確。

8、醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例不低于90%，不得串換藥，不得調(diào)配無醫(yī)師簽名處方的藥品。

三、費(fèi)用結(jié)算及財務(wù)管理

1．認(rèn)真查對參保人員的《醫(yī)保證》，把好掛號、收費(fèi)關(guān)，按縣醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2．配備專人負(fù)責(zé)與縣醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。

3．新增醫(yī)療項目及時以書面形式向縣醫(yī)保中心上報。4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5．對收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄。6．參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，各醫(yī)保窗口和財務(wù)部門做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。

7、嚴(yán)格按《武勝縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費(fèi)用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時上報核對無誤有費(fèi)用結(jié)算《申報表》，要求各類報表內(nèi)容項目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。

8、因現(xiàn)在醫(yī)保中心還未實現(xiàn)計算機(jī)結(jié)算，門診未報銷，參?；颊叩淖≡航Y(jié)算待醫(yī)保中心審核撥付后，再發(fā)與住院參保人。

9、醫(yī)療保險費(fèi)用實行總額控制，每季度一平衡，輕患、重患平均計算，超出總額主治醫(yī)生自付。

附：

1、《飛龍中心衛(wèi)生院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組及其職責(zé)》

2、《飛龍中心衛(wèi)生院醫(yī)保住院病人管理制度》

武勝縣飛龍中心衛(wèi)生院 二00九年九月一日

飛龍中心衛(wèi)生院醫(yī)保住院病人管理制度

為加強(qiáng)對醫(yī)保住院病人的管理，保障參保人在我院留醫(yī)的權(quán)益與待遇，切實為參保人提供優(yōu)質(zhì)、安全、規(guī)范的服務(wù)，根據(jù)《武勝縣社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的規(guī)定，制定如下制度。第一條

工作人員應(yīng)保證需要住院的參保人能夠得到及時規(guī)范的治療。拒絕將不符合住院條件的參保人員收入住院或掛名住院，如發(fā)生無故拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的傷病參保人（尤其是急、危、重病傷者）或以各種借口推諉傷者，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)拒收所造成的全部責(zé)任。第二條

及時為符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)。不得將應(yīng)當(dāng)在門診檢查治療的參?；颊呤杖朐褐委?，不得將未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊邚?qiáng)行辦理出院。

第三條

參保人留醫(yī)期間不得擅自離院，如果確有特殊情況需要外出，務(wù)必書寫請假條，并聲明外出期間責(zé)任自負(fù)，科內(nèi)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽署意見后報送醫(yī)保辦審批，經(jīng)審核同意后方可離院。科室及醫(yī)保辦均需登記備案。

第四條

住院參?；颊呶崔k請假手續(xù)私自外出一次者予以警告；再次私自外出者，一律勸其出院。

武勝縣飛龍中心衛(wèi)生院 二00九年九月一日

飛龍中心衛(wèi)生院醫(yī)保工作管理領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長：李 麟 副組長：易海兵

成員：劉言兵、鄧海林、肖洪文、劉春蘭、劉可培、汪祥明、彭文設(shè)辦公室于財會室，由肖洪文負(fù)責(zé)日常工作 職責(zé)：

1．由分管院長負(fù)責(zé)，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。2．貫徹落實上級有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。3．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。

4．及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。

武勝縣飛龍中心衛(wèi)生院 二00九年九月一日

2010年飛龍中心衛(wèi)生院醫(yī)保工作計劃

為了進(jìn)一步搞好醫(yī)療保險工作，加強(qiáng)我院對醫(yī)保病人的管理，提高醫(yī)療保險水平，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策及文件，特制定了2010年度工作計劃：

一、不定期組織全院性有關(guān)醫(yī)保有關(guān)政策法規(guī)的學(xué)習(xí)，每年不少于4次，并做好相關(guān)記錄

二、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保信息管理，進(jìn)一步建立健全安全保護(hù)管理制度，并落實安全保護(hù)措施，加強(qiáng)對經(jīng)辦人員的管理，做到各項報送材料、統(tǒng)計信息、準(zhǔn)確及時。

三、進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)行入院審批負(fù)責(zé)制

四、提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度

五、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》、《診療項目》，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，不增加參保就醫(yī)患者負(fù)擔(dān)

六、藥品價格公示，收費(fèi)合理

七、改善住院條件，最大限度地滿足廣大參保職工要求

八、按實與參保人員結(jié)算，保證參?；颊呃?，不人為分解處方，分解住院人次，堅持實行住院醫(yī)療費(fèi)日結(jié)算制度

武勝縣飛龍中心衛(wèi)生院 二0一0年二月一日

以“合理用藥”為切入點 認(rèn)真抓好醫(yī)保工作

—飛龍醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室

為積極響應(yīng)衛(wèi)生部繼續(xù)深入開展的“醫(yī)院管理年”活動，對照新通知要求，聯(lián)系本部門工作實際，醫(yī)保辦以“合理用藥”為切入點，將降低醫(yī)保藥品比例作為今年的一項專題管理項目，重點監(jiān)督自查抗生素、心血管藥、生物制品、化療藥等用藥問題，以控制和規(guī)范藥品的使用。

藥品費(fèi)用監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析：醫(yī)保辦對每個臨床科室的用藥情況進(jìn)行有效的監(jiān)控，對科室用藥情況進(jìn)行分析并將結(jié)果及時反饋。每個季度分析全院和各科室醫(yī)保病人門診、住院前十位的用藥情況，一方面供院領(lǐng)導(dǎo)了解醫(yī)保藥品動態(tài)，為決策提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)；另一方面反饋給各科室主任，供了解調(diào)整。

合理用藥監(jiān)督自查工作：每月抽查住院醫(yī)保病史，重點檢查有限制使用范圍的藥品和貴重藥品的使用情況，把檢查過程中發(fā)現(xiàn)的共性問題進(jìn)行專項檢查，請網(wǎng)絡(luò)中心搜集相關(guān)信息，統(tǒng)計整理后再反饋給科室并落實整改。對門診大處方、門診超范圍使用“*”藥品、計劃生育超范圍用藥等專項檢查及時反饋給科室，落實整改。

專項藥品費(fèi)用控制工作：在藥品專項控制上，對免疫抑制劑、抗生素、抗腫瘤中成藥等藥品的使用情況作專題分析，將結(jié)果反饋相關(guān)科室。醫(yī)保辦先與相關(guān)科室進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，要求各科室在既保證病人用藥，又減少浪費(fèi)的前提下，分別制定各類控制藥品的用藥原則和方案；再根據(jù)科室制定的用藥原則，檢查科室用藥是否存在超量、超范圍使用的情況。今年年初開始，醫(yī)保辦開展了以控制藥品費(fèi)用為主的單病種費(fèi)用控制工作。根據(jù)15個單病種的費(fèi)用構(gòu)成分析結(jié)果，與麻醉科溝通，擬定每個單病種的麻醉費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；再逐一與費(fèi)用超標(biāo)的臨床科主任溝通，以具體病例分析指出需要重點控制的藥品；以后每月發(fā)給科室單病種數(shù)據(jù)時，對費(fèi)用超標(biāo)的科室，再提供每個病人的費(fèi)用明細(xì)，以便科室有針對性地查找原因。經(jīng)過相關(guān)科室的共同努力，目前我院單病種費(fèi)用逐月下降，3月份起從超額狀態(tài)轉(zhuǎn)為節(jié)省狀態(tài)。

醫(yī)保辦將以繼續(xù)深入開展衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動為契機(jī)，通過不斷地自查—發(fā)現(xiàn)問題—反饋科室—落實整改，認(rèn)真做好醫(yī)院的規(guī)范用藥、合理用藥工作，努力控制藥品比例，達(dá)到衛(wèi)生部管理年的要求。

醫(yī)保工作總結(jié)

2009年在我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，按照醫(yī)保局安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩(wěn)步推進(jìn)，狠抓落實”的總體思路，認(rèn)真開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的醫(yī)保、新農(nóng)合工作取得了一定的成效，現(xiàn)將我院醫(yī)保辦工作總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，宣傳力度大

為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由“一把手”負(fù)總責(zé)的醫(yī)院醫(yī)保管理委員會。業(yè)務(wù)院長具體抓的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組。各臨床科室相應(yīng)成立了以科主任為組長，護(hù)士長為副組長的工作小組，來負(fù)責(zé)本科醫(yī)保、農(nóng)合工作的全面管理，重點負(fù)責(zé)本科醫(yī)保制度具體實施及獎懲制度落實工作。

為使廣大干部職工對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進(jìn)行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認(rèn)識。二是舉辦醫(yī)保知識培訓(xùn)班、黑板報、發(fā)放宣傳資料、閉卷考試等形式增強(qiáng)職工對醫(yī)保日常工作的運(yùn)作能力。三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過醫(yī)保軟件管理，能更規(guī)范、更便捷。大大減少了差錯的發(fā)生。四是通過電視專輯來宣傳醫(yī)保政策，讓廣大醫(yī)保人員，城鎮(zhèn)居民、學(xué)生等朋友真正了解到參保的好處，了解二醫(yī)院的運(yùn)作模式，積極投身到醫(yī)?；顒又衼怼?/p>

二、措施得力，規(guī)章制度嚴(yán)

為使醫(yī)保、農(nóng)合病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費(fèi)”，我院一是在院外公布了醫(yī)保、農(nóng)合就診流程圖，醫(yī)保、農(nóng)合病人住院須知，使參保病人一目了然。并在大廳內(nèi)安排專職導(dǎo)醫(yī)、負(fù)責(zé)給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢。二是配臵了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費(fèi)項目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督。三是全面推行住院病人費(fèi)用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，并對醫(yī)保帳目實行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督。使住院病人明明白白消費(fèi)。在省領(lǐng)導(dǎo)及市物價局領(lǐng)導(dǎo)來院檢查時，得到了充分的肯定。四是由醫(yī)院醫(yī)保管理委員會制定了醫(yī)保管理處罰條例，每季度召開醫(yī)院醫(yī)保管理委員會，總結(jié)分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院補(bǔ)償三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴(yán)格實行責(zé)任追究，從嚴(yán)處理有關(guān)責(zé)任人。五是醫(yī)院職工開展星級服務(wù),刷卡制度,以文明禮貌,優(yōu)質(zhì)服務(wù),過硬技術(shù)受到病人好評.為將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結(jié)合工作實際，一是我院制訂了醫(yī)療保險服務(wù)的管理規(guī)章制度，有定期考評醫(yī)療保險服務(wù)（服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制等）工作計劃，并定期進(jìn)行考評，制定改進(jìn)措施。二是加強(qiáng)病房管理，經(jīng)常巡視病房，進(jìn)行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現(xiàn)象，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫(yī)?？埔宦刹挥鑼徟＜訌?qiáng)對科室收費(fèi)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴(yán)肅處理，并予以通報和曝光。今年我科未出現(xiàn)大的差錯事故，全院無大的違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象。

三、改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量。

新的醫(yī)療保險制度給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認(rèn)識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負(fù)其責(zé)。

我科分管副科長定期下病房參加晨會，及時傳達(dá)新政策和反饋醫(yī)保局審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交 給責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運(yùn)作，凈化了醫(yī)療不合理的收費(fèi)行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。

在辦理職工醫(yī)療保險和參合農(nóng)民手續(xù)的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保職工和參合農(nóng)民宣傳，講解醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，新農(nóng)合的有關(guān)政策，各項補(bǔ)助措施，認(rèn)真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參?；颊呋蚣覍賻е粷M和疑惑離開。始終把“為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。醫(yī)保運(yùn)行過程中，廣大參保、參合患者最關(guān)心的是醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償問題。本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，我科工作人員嚴(yán)格把關(guān)，友情操作，實行一站式服務(wù)，當(dāng)場兌現(xiàn)醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用，大大提高了參保滿意度。

四、工作小結(jié)

通過我科工作人員及全院相關(guān)工作人員的共同努力，認(rèn)真工作，誠心為患者服務(wù)，圓滿完成了年初既定各項任務(wù)。2009年收治醫(yī)保、居民醫(yī)保住院病人 余人，總費(fèi)用 萬余元。接待定點我院的離休干部 人、市級領(lǐng)導(dǎo)干部 人，傷殘軍人 人。2009年我院農(nóng)合病人 人，總費(fèi)用 萬元，發(fā)生直補(bǔ)款 萬元，大大減輕了群眾看病負(fù)擔(dān)。今年在醫(yī)保、農(nóng)合工作中做的比較好的科室有： ；做的比較好的醫(yī)生有：

我院醫(yī)保農(nóng)合工作在開展過程中，得到了市醫(yī)保局、衛(wèi)生局、合管辦領(lǐng)導(dǎo)及工作人員的大力支持再加上我院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)、全院醫(yī)務(wù)人員的大力配合才使得醫(yī)保農(nóng)合工作得以順利進(jìn)行。在2009年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因新農(nóng)合實施規(guī)定的具體細(xì)則不夠明確，軟件系統(tǒng)不夠成熟，問題瑣碎，人員緊張，導(dǎo)致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大；全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。

在今后的工作中，需嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認(rèn)真處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，努力更多更好地為醫(yī)保農(nóng)合人員服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保農(nóng)合工作推向一個新的高度，為全市醫(yī)保農(nóng)合工作順利開展作出貢獻(xiàn)。

五、下一步工作要點

1、加強(qiáng)就醫(yī)、補(bǔ)償?shù)雀黜椃?wù)的管理優(yōu)質(zhì)化，建立積極、科學(xué)、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民。

2、做好與醫(yī)保局的協(xié)調(diào)工作。

3、加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保工作反饋。

醫(yī)保科2007年工作總結(jié)

我院醫(yī)療保險工作,在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)下,在廣大醫(yī)務(wù)人員的共同努力與積極配合下,各類醫(yī)療保險得到了順利實施和穩(wěn)步發(fā)展,為醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造了良好的社會效益?，F(xiàn)在將今年的醫(yī)保工作從下面幾個方面向領(lǐng)導(dǎo)做個簡單的總結(jié)匯報。

一、積極宣傳,擴(kuò)大業(yè)務(wù),爭取病源: 任何一個新的新產(chǎn)品和品牌,要讓人民了解接受,宣傳是關(guān)鍵,為了切實讓參保人員了解各類醫(yī)療保險相關(guān)知識,掌握相關(guān)政策,今年來我們隨醫(yī)院義診團(tuán)多次上街進(jìn)行醫(yī)療保險知識咨詢宣傳,并發(fā)放各類醫(yī)療保險相關(guān)資料3000余份,我們分別在門診大樓和住院部醒目位置制做了兩塊宣傳欄、公告欄,并安裝了舉報投訴箱。由我們業(yè)務(wù)院長牽頭,帶領(lǐng)我們醫(yī)?？坪蜖I銷部對全市十多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及215個鄉(xiāng)村衛(wèi)生室,還有鄰縣市一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村衛(wèi)生室,由業(yè)務(wù)院長對我院醫(yī)療技術(shù)和綜合實力,為他們先后親自現(xiàn)場宣傳演講達(dá)二十余場,還給每個衛(wèi)生室贈送了高檔保健箱,發(fā)放了農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)宣傳資料,這次活動,為我院爭取病源與營造社會影響力,帶來了不可估量的效益。

二、落實政策,制訂管理措施,狠抓內(nèi)部管理: 科室狠抓政策落實管理,做到具體分工,相互合作,堅持每周不少于兩次的查房制度,要求向病人講解相關(guān)保險基本知識.堅持每月不低于參加兩次的科室晨會制度,要求通報本院醫(yī)保動作情況和上級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)新的政策動向.為了確保各類保險的正確實施,及時糾正在操作中出現(xiàn)的一系列問題,醫(yī)保們協(xié)同院部及時制訂了“醫(yī)保工作操作管理注意事項”, “關(guān)于工傷醫(yī)療保險住院病人的管理規(guī)定”, “新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院病人的管理規(guī)定”.今年來,我們對違規(guī)操作,被各類保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所拒付的費(fèi)用,我們已按規(guī)定拒付到科室,由科室落實到個人.三、精神團(tuán)結(jié),營造和楷,爭取效益

城鎮(zhèn)醫(yī)保穩(wěn)定發(fā)展,今年住院病人達(dá)406人次,總費(fèi)用達(dá)220萬元、工傷醫(yī)保住院病人157人次,費(fèi)用達(dá)165萬元,交通保險住院121人,費(fèi)用達(dá)87萬元.農(nóng)村醫(yī)保發(fā)展順利,冷水江住院人次273人,費(fèi)用達(dá)83萬元,新化農(nóng)村醫(yī)保住院人次244人,費(fèi)用達(dá)103萬元(不含電力、廠礦、人壽、外地等醫(yī)),費(fèi)用總額已達(dá)658萬元.今天的業(yè)績應(yīng)歸根于我們院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo),歸根于廣大職工的努力與付出,在管理上我們離領(lǐng)導(dǎo)的要求還存在一定差距,但是,只要我們努力思考,優(yōu)化意識,提高創(chuàng)新能力,全體人員同周共濟(jì),我們堅信,醫(yī)療保險將為明天醫(yī)院的輝煌做出更大的貢獻(xiàn).

第二篇：醫(yī)保管理制度

醫(yī)保管理制度

根據(jù)遼勞社〔2001〕123號關(guān)于《遼寧省駐沈省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的文件要求,特制定遼寧省公安廳衛(wèi)生所醫(yī)保管理制度如下:

一/實行首真亦是負(fù)責(zé)制,醫(yī)務(wù)人員必須熱情接待參?；颊?及時搶救危重病人,不許借故推諉。

二/醫(yī)務(wù)人員接診時,必須核對《省直單位職工醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》和IC卡，做到人、冊、卡三者相符，杜絕假冒頂替就醫(yī)行為。

三、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，必須按照醫(yī)療保險診療項目、用藥范圍、服務(wù)設(shè)施范圍和醫(yī)保就醫(yī)管理暫行辦法，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。

四、門診用藥量，原則上急性病3日量，慢性病7日量，肝炎、肺結(jié)核、精神病等不超過28日量。

五、門診醫(yī)生必須根據(jù)參?；颊叩男枰盟帲苡眉最愃幤分委煹?，不得用乙類藥品；必須使用乙類藥品的，須向參?；颊呋蚧颊呒覍僬f明是病情需要，以及個人必須負(fù)擔(dān)的10%或20%自付部分，經(jīng)患者同意后方可使用。

六、門診醫(yī)生對參?；颊邔嵤┑母鞣N醫(yī)療設(shè)備檢查，必須有檢查結(jié)果記錄，并在每項申請單上標(biāo)出“醫(yī)?！弊謽?，以便保存。

七、門診醫(yī)生因病情需要，使用基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項目、服務(wù)設(shè)施和藥品時，必須先征求參保人員同意，并嚴(yán)格履行病人簽字制度。

八、門診醫(yī)生可根據(jù)本門診的醫(yī)療條件對急、危、重癥參?；颊咦龀隽⒓崔D(zhuǎn)院決定。

第三篇：醫(yī)保管理制度

吳亞萍口腔診所計算機(jī)管理制度

（一）醫(yī)保就診急方案

為確保醫(yī)保病人在門請能享受高質(zhì)量的服務(wù)，及時解決在就診過程中可能遇到的問題題，特制定醫(yī)保就診應(yīng)急方案。

一、當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量如卡有問題，信息科及時向醫(yī)保中心匯報。

二、當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息工作人員，由信息工作人員來查賬，確保結(jié)算正確；如在查賬過程中發(fā)現(xiàn)問題。及時向醫(yī)保中心查詢。

三、信息機(jī)房做好醫(yī)保前置機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)備份，同時準(zhǔn)備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)。確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行。并做好天天殺工作。

四、如果通信線路故障，由信息人員及時通知醫(yī)務(wù)人員中心和電信公司。同時，窗口工作作人員做好工收費(fèi)工作。

吳亞萍口腔診所藥品管理制度

（一）藥品報損制度

1.藥品有霉變、裂片、過期失效等質(zhì)量不符要求的，不用于臨床的應(yīng)辦理報損手續(xù)，年報損金額不得超過相關(guān)規(guī)定。

2.藥品質(zhì)量不合要求必須報損時，填寫《藥品報損單》，一式 2 份，并有報損人及主任審批，簽名、記帳后，方可實施。

3.《藥品報損單》應(yīng)包括品種、產(chǎn)地、批號、規(guī)格、數(shù)量、金額、原因和日期，并且妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

4.凡經(jīng)批準(zhǔn)報損的藥品，必須作好銷毀、掩埋工作。

（二）藥品有效期管理制度

1.凡進(jìn)貨、領(lǐng)用藥品時都要檢查藥品有效期，所有藥品在有效期不到六個月時，藥庫不得驗收入庫，特殊情況須經(jīng)主任批準(zhǔn)。

2.藥房工作人員應(yīng)注意藥品有效期，每月盤點時應(yīng)對藥品有效期進(jìn)行清理，并要求登記備案。

3.藥房凡發(fā)現(xiàn)有效期近半年的藥品，及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系，加緊使用，同時報主任備案。

4.門診藥房對于滯銷，近期藥品應(yīng)及時與主任聯(lián)系，及時做好退貨手續(xù)，同時做好記錄并報主任備案。

5.藥品與非藥品，外用藥與內(nèi)服藥，藥品性能相互影響，容易串位，名稱易搞錯的品種應(yīng)分開存放。

湖州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

誠信自律服務(wù)公開承諾書

為進(jìn)一步加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，倡導(dǎo)誠信經(jīng)營，建設(shè)和諧醫(yī)保，提高 自律意識，切實為參保人員提供安全高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，現(xiàn)公開承諾如下：

一、遵章守法。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省市人力社保、衛(wèi)生、物價是、藥監(jiān)等有關(guān)部門的政策規(guī)定。遵守及履行《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》。

二、優(yōu)化服務(wù)。強(qiáng)化服務(wù)理念，工作人員態(tài)度熱情，正確引導(dǎo)參保人員就診，耐心解答參保人員提出的有關(guān)醫(yī)保政策問題，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

三、規(guī)范刷卡。按醫(yī)保流程規(guī)范刷卡，不違規(guī)刷卡，嚴(yán)禁留存參保人員社會保障卡，就診時認(rèn)真核驗社會保障卡、《證歷本》，做到人、證、卡相符。

四、文明行醫(yī)。嚴(yán)格按醫(yī)療常規(guī)文明行醫(yī)，認(rèn)真書寫核對病歷、處方，嚴(yán)格診斷、用藥、檢查治療、入出院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)。不以各種形式誘導(dǎo)參保人員就診或住院。

五、因病施治。根據(jù)病情對癥下藥，合理檢查，不搭車配藥、超量開藥、以藥易物、串換配藥，不做不必要的檢查?？刂拼尉t(yī)療費(fèi)用不合理理增長，努力減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

六、安全用藥。嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄及診療目錄，不采購不配售假、偽、劣以及過期失效藥品，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素、處方藥的配售規(guī)定，切實保障參保人員用藥安全。

七、明白收費(fèi)。公開醫(yī)療價格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不分解、打包、重復(fù)收費(fèi)，不超標(biāo)準(zhǔn)和自立項目收費(fèi)。主動為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單，落實醫(yī)療保險自費(fèi)藥品和檢查項目告知制度。

八、嚴(yán)于律已。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，不收受紅包，不拿回扣和提成，不向患者索要錢物，不為藥品商或其他人推銷、代售藥品。

九、關(guān)護(hù)醫(yī)保。熟悉并執(zhí)行省、市各項基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定，杜絕違規(guī)操作，及時妥善處理病人投拆，合控制醫(yī)療費(fèi)用，共同促進(jìn)基本醫(yī)療保險健康運(yùn)行。

以上承諾，請廣大參保群眾和社會各屆予以監(jiān)督。監(jiān)督電話：湖州市社會保險管理局2037371、2210347 承諾人（法人代表）: 單位簽章: 吳亞萍口腔診所醫(yī)保突發(fā)事件處置方案

為了切實做好醫(yī)保服務(wù)工作，積極應(yīng)對并妥善處置可能發(fā)生的突發(fā)性事件，避免和減輕因突發(fā)事件造成的損失和影響，維持正常工作秩序，特制定本應(yīng)急預(yù)案。

一、醫(yī)保業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)故障

醫(yī)保業(yè)務(wù)處理事故是指：因電力、電信故障或其他外力原因以及計算機(jī)硬件損傷。軟件系統(tǒng)出錯等原因造成的醫(yī)保業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)無法正常運(yùn)行。

（一）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處置工作；

1、判明情況；應(yīng)急處理小組首先應(yīng)立即判斷系統(tǒng)故障范圍與故障原因，區(qū)分是區(qū)域性還是本單位范圍內(nèi)系統(tǒng)故障。

2、及時報告；如屬于區(qū)域性的系統(tǒng)故障，應(yīng)及時向本單位領(lǐng)導(dǎo)、市醫(yī)保中心、硬（軟）件供應(yīng)商、網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)商（電信、網(wǎng)通）等口頭報告故障情況，如屬本單位范圍內(nèi)的系統(tǒng)故障，應(yīng)及時向本單位領(lǐng)導(dǎo)報告。

3、維護(hù)秩序；本單位的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時組織人員到科室做好解釋和疏導(dǎo)工作，維護(hù)服務(wù)科室的秩序，并根據(jù)情況加強(qiáng)一線工作人員力量。

（二）網(wǎng)絡(luò)通訊故障應(yīng)急處置工作；

抓緊時間修復(fù)，如屬本單位范圍內(nèi)的系統(tǒng)故障，應(yīng)快速查找系統(tǒng)故障的原因并及時修復(fù)，爭取盡快恢復(fù)系統(tǒng)的正常運(yùn)行；如屬區(qū)域性故障，應(yīng)積極配合上級部門共同排除故障，盡快恢復(fù)系統(tǒng)正常運(yùn)行。

（三）停電刷卡故障應(yīng)急處置工作；

盡快尋找停電原因，排除故障，若不能及時解決的問題應(yīng)盡快向上級匯報。

二、責(zé)任機(jī)構(gòu)及其責(zé)任人

（一）建立突發(fā)事件應(yīng)急處理小組。

為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，門診所建立突發(fā)事件應(yīng)急處理小組，為組長，為副組長。當(dāng)相關(guān)人員外出時，應(yīng)當(dāng)事先指定臨時責(zé)任人，代其履行相關(guān)職責(zé)。

（二）當(dāng)突發(fā)事件發(fā)生時，當(dāng)場接觸人員向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人向應(yīng)急處理小組報告，同時妥善維護(hù)現(xiàn)場情況，辦公室負(fù)責(zé)報告領(lǐng)導(dǎo)小組成員。

（三）應(yīng)急處理小組接到報告后，應(yīng)當(dāng)立即到事件現(xiàn)場進(jìn)行統(tǒng)一指揮，根據(jù)突發(fā)事件的性質(zhì)與現(xiàn)場情況，摸清情況與緣由，維持現(xiàn)場秩序，做好對服務(wù)對象的解釋工作，組織對設(shè)備設(shè)施的搶險，維護(hù)人身和財產(chǎn)的安全，做好各項善后處理工作，并向有關(guān)二級部門及時報告。

本應(yīng)急預(yù)案自2013年10月1日起施行。吳亞萍口腔診所醫(yī)保管理制度

門診醫(yī)保管理小組成員名單

組長：吳亞萍 信息員：吳萍萍

醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)管理制度

（一）機(jī)構(gòu)管理

1、建立門診部醫(yī)保管理小組，由分管主任負(fù)責(zé)，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2、貫徹落實上級有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。

3、監(jiān)督檢查本門診部醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。

4、及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。

（二）醫(yī)務(wù)管理

1、中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。

2、控制藥品需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

（三）藥房管理

1、按藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。

2、劃價正確。

3、醫(yī)師不得串換藥，或而無醫(yī)師簽名處方的藥品。

（四）財務(wù)管理

1、認(rèn)真對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡，把好掛號、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。

2、配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。

3、新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5、對收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄。

（五）信息管理

1、當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息相關(guān)人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息人員及時向市醫(yī)保中心匯報。

2、當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息人員，由信息工作人員來查帳，確保結(jié)算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。

3、信息人員應(yīng)做好醫(yī)保前置機(jī)的數(shù)據(jù)備份，同時準(zhǔn)備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行。

醫(yī)保病人門診就診流程示意圖

湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策解讀

根據(jù)《湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見的通知》（湖政發(fā)〔2010〕56號）、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（湖政發(fā)〔2011〕22號）文件規(guī)定，市區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策作了調(diào)整，自2011年7月1日起執(zhí)行。

一、醫(yī)保繳費(fèi)

1、國家機(jī)關(guān)（含參公單位）、全額撥款事業(yè)單位每月按照單位繳費(fèi)基數(shù)（上全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)）的8.5%繳費(fèi)（其中6.5%為住院醫(yī)療保險費(fèi)、2%為門診醫(yī)療保險費(fèi)）；在職職工每月按照上全省在崗職工月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

2、企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位以及其他用人單位每月按照單位繳費(fèi)基數(shù)（其中：非全額撥款事業(yè)單位為全部在職職工基本養(yǎng)老保險繳費(fèi)基數(shù)，企業(yè)以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5%繳費(fèi)（其中：6.5%為住院醫(yī)療保險費(fèi)，2%為門診醫(yī)療保險費(fèi)）；在職職工每月按照上全省在崗職工月平均工資的 1 %繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

職工月工資低于上全省在崗職工月平均工資60%的，按照60%確定；高于上全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。

3、城鎮(zhèn)個體勞動者每月按繳費(fèi)基數(shù)（上全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)（其中6.5%為住院醫(yī)療費(fèi)，2%為門診醫(yī)療費(fèi)，1%為個人賬戶資金）。

4、退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

二、繳費(fèi)年限

參保人員辦理退休時，其職工基本醫(yī)療保險視同繳費(fèi)年限和實際繳費(fèi)年限相加必須達(dá)到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫(yī)療保險費(fèi)實際繳費(fèi)年限必須滿5年，門診醫(yī)療保險費(fèi)實際繳費(fèi)年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不符合上述繳費(fèi)年限規(guī)定的，必須按辦理退休手續(xù)時的本人繳費(fèi)基數(shù)和規(guī)定的繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳住院醫(yī)療保險費(fèi)以及按 0.4萬元（城鎮(zhèn)個體勞動者為0.3萬元）×[（120－已繳月數(shù)）/120]的標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)繳門診醫(yī)療保險費(fèi)。

職工基本醫(yī)療保險制度（包括大病統(tǒng)籌）實施前職工的工作年限，按國家和省有關(guān)規(guī)定可以計算為連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險視同繳費(fèi)年限的，可以作為職工基本醫(yī)療保險視同繳費(fèi)年限。

三、個人賬戶

1、在職職工每月由本人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人賬戶；城鎮(zhèn)個體勞動者每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入個人賬戶；退休人員每月按每人35元標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶。

2、個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

四、參保繳費(fèi)后享受醫(yī)保待遇的起始時間單位職工參加職工基本醫(yī)療保險的，當(dāng)月參保繳費(fèi)，次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個體勞動者首次參加職工基本醫(yī)療保險的，必須連續(xù)繳費(fèi)滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個月內(nèi)續(xù)保的，在補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險費(fèi)后的次月享受醫(yī)保待遇，不補(bǔ)繳或超過 3個月后續(xù)保的，必須從續(xù)保之月起繳費(fèi)滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇。

五、普通門診待遇

1、參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷比例為：在二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或零售藥店購藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療（藥）費(fèi)用，報銷50%，在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報銷60%。同一醫(yī)保內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。

2、為方便異地安置退休人員和長期駐外職工異地就醫(yī)，每年6月25日前，經(jīng)本人申請，單位匯總上報并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可發(fā)給70元/月的門診包干費(fèi)，個人賬戶不再劃入，門診費(fèi)用不再報銷。選擇門診醫(yī)療包干待遇的人員，在同一醫(yī)保內(nèi)不得變更。

六、住院和特殊病種門診待遇

1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：同一醫(yī)保內(nèi)（醫(yī)保為當(dāng)年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。從第二次住院起，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。特殊病種門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不設(shè)最高支付限額。一個醫(yī)保內(nèi)，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院和特殊病種門診治療（特殊病種門診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）累計醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報銷比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至上全省在崗職工平均工資 3倍部分，在職人員報銷80%、退休人員報銷85%；3倍以上至 6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90%； 6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90%。

七、轉(zhuǎn)外就醫(yī)

參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)由本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明后，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院報備登記手續(xù)。

因病情確需到市外非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人自理5%后，再按基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷。

八、醫(yī)療救助

醫(yī)療救助對象是參加職工基本醫(yī)療保險，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷和單位、其他部門補(bǔ)助后，當(dāng)年自付醫(yī)療費(fèi)用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請醫(yī)療救助。具體如下：最低生活保障對象；城鎮(zhèn)“三無”人員；夫妻雙方系失業(yè)或單親家庭失業(yè)人員；持《低收入職工優(yōu)惠證》的職工；其他特困人員。

九、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

市區(qū)參保人員在市區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)、購藥時，可直接持醫(yī)保卡刷卡結(jié)算。2011年底前，將在全市范圍內(nèi)逐步發(fā)放全國統(tǒng)一的社會保障卡，市區(qū)參保人員領(lǐng)到社會保障卡后，在三縣醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可持社會保障卡直接刷卡結(jié)算；在三縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人墊付，再由個人憑醫(yī)保卡證、病歷、處方、出院小結(jié)、發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單等到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。

十、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)年限與職工基本醫(yī)保繳費(fèi)年限的銜接城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員就業(yè)后轉(zhuǎn)而參加職工基本醫(yī)療保險的，在辦理退休時，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限可折算為職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。具體折算辦法為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費(fèi)年限每4年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險實際繳費(fèi)年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按1個月計算）。

十一、醫(yī)?？ㄗC的掛失、補(bǔ)辦

參保人員的醫(yī)?？ㄗC（社會保障卡和《職工醫(yī)療保險證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)社會保障卡損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證等有效證件到社會保障卡經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失、補(bǔ)辦手續(xù)。

十二、其他

1、有條件的用人單位可建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險，用于在職職工和退休人員門診和住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

2、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》自2011年7月1日起施行。原執(zhí)行的湖政發(fā)〔2001〕111號、湖政辦發(fā)〔2001〕77號、湖政辦發(fā)〔2001〕78號文件同時廢止。

第四篇：醫(yī)保管理制度

醫(yī)保管理制度

（一）機(jī)構(gòu)管理

1．建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長負(fù)責(zé)，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2．貫徹落實上級有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。

3．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。

4．及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。

（二）醫(yī)務(wù)管理

1．中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。

2．控制藥品需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

3．急診處方不開與急診無關(guān)的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續(xù)。

4．住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自理藥品必須填寫自費(fèi)項目認(rèn)同書，檢查必須符合病情。

5．出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，禁止掛牌住院。

6．特殊檢查和治療，應(yīng)指征明確，審批手續(xù)完備，實行自負(fù)比例的，按比例收取費(fèi)用。

（三）藥房管理

1．按藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。

2．劃價正確。

3．醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例，不得串換藥，而無醫(yī)師簽名處方的藥品。

（四）財務(wù)管理

1．認(rèn)真查對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡，把好掛號、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。

2．配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。

3．新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。

4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5．對收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄。

6．參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，各醫(yī)保窗口和財務(wù)部門做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。

（五）信息管理

1．當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息科及時向市醫(yī)保中心匯報。

2．當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來查帳，確保結(jié)算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。

3．信息科機(jī)房做好醫(yī)保前置機(jī)的數(shù)據(jù)備份，同時準(zhǔn)備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行

第五篇：醫(yī)保管理制度

基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度

一、參保人員門診就診操作規(guī)程

1、參保人員來我院就醫(yī)，接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對病人身份進(jìn)行核實。對已過期或已掛失證件，門診窗口應(yīng)給予及時扣留，并及時交院醫(yī)保辦進(jìn)行處理。

2、定診醫(yī)師對參保人員就醫(yī)應(yīng)根據(jù)情況做出處理。

1）門診治療的應(yīng)使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏?，按規(guī)定用藥、治療和結(jié)算。

2）需要住院的患者應(yīng)開具入院證明。有病人或家屬持證到住院部辦理入院手續(xù)，IC卡交予住院處暫時保管。

3）如病因復(fù)雜或治療條件有限，不能做出診斷和用藥，需轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由定診醫(yī)師申請，到院醫(yī)保辦填寫《轉(zhuǎn)診審批表》，交醫(yī)療保險中心審批。

二、參保人員住院治療操作規(guī)程

1、參保人員來我院住院時，應(yīng)持IC卡和定診醫(yī)師開具的入院證明，經(jīng)住院處工作人員核對無誤后即可辦理入院手續(xù)。入院時病人需先繳付一部分押金，出院時統(tǒng)一結(jié)算。

2、定診醫(yī)師要嚴(yán)格掌握入院條件，堅持“因病收治”、“合理治療”的原則，不得“小病大治”、“病愈休養(yǎng)”。

3、住院病人入院前，在門診或其他醫(yī)院已作過的檢查，住院后除必需檢查的項目外，不得再做重復(fù)檢查。

三、定診醫(yī)師嚴(yán)格按照《基本醫(yī)療保險用藥范圍》用藥。用“基本醫(yī)療保險專用處方”開方，并將診斷結(jié)果、所用藥品及所做的各項檢查全部記錄在病歷上。

四、定診醫(yī)師必須根據(jù)病情合理用藥，杜絕大處方、人情方、轉(zhuǎn)抄方、過期或超前日期處方，不得以分解處方等手段降低處方值。嚴(yán)禁利用職權(quán)開“搭車藥”及做重復(fù)檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理。

五、對參保人員用藥首選甲類藥品，如病情需要使用乙類或《目錄》范圍外的藥品時，定診醫(yī)師應(yīng)征得病人或家屬簽字同意后方可使用。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生本人承擔(dān)。

六、參保人員自費(fèi)比例不得超過10%。否則，超出部分由定診醫(yī)師自己承擔(dān)。

七、對參保人員的治療，應(yīng)堅持先一般檢查，后特殊檢查治療的原則。如確需做相應(yīng)的特殊檢查，治療急、危、重患者，可先進(jìn)行檢查治療，在檢查后兩日內(nèi)到院醫(yī)保辦補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)；

確需做特殊檢查治療的一般病人，應(yīng)由定診醫(yī)師提出申請?zhí)顚憽秴⒈Ｈ藛T特殊檢查（治）審批表》，經(jīng)醫(yī)保辦審核報醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行檢查治療。

八、住院參保人員實行一日清單制，患者每天所發(fā)生的費(fèi)用都記錄在一日清單上，每天早上定診醫(yī)師需提醒患者及時查收。如患者對清單上的費(fèi)用產(chǎn)生疑問，醫(yī)生有義務(wù)詳細(xì)解答，若解釋不清的應(yīng)及時反饋給醫(yī)保辦。

九、院醫(yī)保辦工作人員要不定期對住院病人進(jìn)行查房，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，除立即通知病人辦理出院手續(xù)外，醫(yī)院將追究定診醫(yī)師的連帶責(zé)任，并依據(jù)相關(guān)制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

十、住院病人出院結(jié)算時，須持住院押金收據(jù)、本人病歷到住院處辦理結(jié)算手續(xù)。住院處工作人員嚴(yán)格把關(guān)后方可辦理。

十一、院醫(yī)保辦協(xié)同醫(yī)務(wù)科對每月的參保人員住院病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給定診醫(yī)師，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處罰。

十二、醫(yī)保辦每月5號左右將上月住院病歷交縣醫(yī)保中心審核。醫(yī)保中心審核發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行罰款時，所罰款項由相關(guān)定診醫(yī)師本人負(fù)責(zé)。同時醫(yī)院將對定診醫(yī)師處以兩倍的罰款。

十三、參保人員住院其他細(xì)節(jié)參照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。