第一篇：2014年5月慢病例會工作安排 2

2014年5月慢病例會工作安排

一各村衛(wèi)生所必須下列登記相關(guān)信息:

1、全村人口花名冊（最好有村名員電子版花名表）

2、65歲老年人花名表（人口數(shù)）

3、高血壓患者登記本(數(shù)

4、糖尿病患者登記本（數(shù)）

5、精神病患者登記本（數(shù)）

6、高血壓（糖尿?。└呶Ｈ巳旱怯洷?，（要有生活方指導及干預的清晰記錄）

7、高血壓（糖尿?。┮心甓润w檢記錄表

65歲老年人年度體檢記錄表

8、要有35歲以上人群首診測血壓制度

9、門診要有登記記錄，門診日志，加上血壓一欄。

二 個人檔案

重點人群.(高血壓、糖尿病、精神病。老年人)健康檔案 必須按年度裝檔。當場示范一下：

1、能理解了的把檔案拿回去做

2、感覺做不了的，在衛(wèi)生院做

3、做這項工作的同時（高血壓，糖尿病，精神病）患者的季度隨訪登記表填上。一式兩份（衛(wèi)生所保留一份，交回衛(wèi)生院一份）

第二篇：慢病工作流程

慢病工作流程

慢病防治是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作之一，為了加強社區(qū)慢病的管理，在政府重視的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者必須根據(jù)慢病的特征，制定慢病管理的切實有效的措施。根據(jù)上級要求，特定出本社區(qū)慢病工作流程。

１ 組織管理流程 中心衛(wèi)生院根據(jù)社區(qū)診斷情況制定慢病管理實施方案，成立慢病管理組織結(jié)構(gòu)，由預防保健科慢病管理辦公室組織落實，指導鄉(xiāng)村醫(yī)生開展社區(qū)慢病管理工作。全科醫(yī)生（責任醫(yī)生團隊）在慢病管理工作中起關(guān)鍵作用。對鄉(xiāng)村醫(yī)生實施責任到人和分片包干的辦法，加強慢性病病人的管理。院辦公室、醫(yī)療部和預防保健科負責監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改，并根據(jù)工作實際情況，落實獎懲制度。２技術(shù)操作流程 中心衛(wèi)生院根據(jù)慢病的特征制定慢病防治技術(shù)操作指導工作流程。要求下村的責任醫(yī)生每日登記社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作量，如社區(qū)診斷、建立家庭健康檔案、健康教育、出診、家庭病床、免費咨詢、雙向轉(zhuǎn)診、家庭健康檔案維護等，同時對各種文件書寫統(tǒng)一格式化。鄉(xiāng)村醫(yī)生對轄區(qū)內(nèi)的慢性病病人定期入戶隨訪。

3信息收集流程中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）定期召開例會，交流相關(guān)信息。

4督導監(jiān)管流程中心衛(wèi)生院辦公室、醫(yī)療部和預防保健科負責監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改，并根據(jù)工作實際情況，落實獎懲制度。

第三篇：慢病工作管理制度

慢病工作管理制度

為掌握人群慢病分布情況，扎實做好以高血壓、冠心病、糖尿病為主的社區(qū)慢性病防治工作，特定本制度。

l、慢病管理的對象：所有戶口在轄區(qū)居住半年以上的居民。

2、凡年齡在35歲以上，首次門診就診的，必預測量血壓，設(shè)專職人員負責慢性病管理工作，根據(jù)入戶門檢查及門診就診情況，制定工作計劃和工作總結(jié)。

3、健康檔案與各全科診室密切聯(lián)系，及時為患有慢性病的群眾建立個人健康檔案，定期隨訪管理，并有詳細的記錄。

4、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動，要有詳細記錄，定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

5、建立慢性病各項工作登記報告記錄，并按要求統(tǒng)一上報。

6、慢性病管理工作納入績效考核獎懲范圍。

新坡衛(wèi)生院老年保健工作制度

1.設(shè)專（兼）職人員負責老年保健工作，建立網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。

2.對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人的基本情況和健康狀況，進行調(diào)查、登記、建立健康檔案。

3.對以社區(qū)居家養(yǎng)老形式為主的老年人進行服務(wù)需求評估，提供醫(yī)療護理、康復、保健服務(wù)及精神慰籍、舒緩治療服務(wù)。4.對患有慢性病的老人進行管理, 進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫(yī)指導。

5.對于高危老人，進行健康指導、行為危險因素干預及規(guī)范化管理。

6.開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的預防、自我保健、常見傷害預防、自救和他救等指導。針對老年人開展規(guī)律的生活起居、合理的膳食營養(yǎng)、適度的體能鍛煉及健康的情智心態(tài)的教育和指導。

健康教育工作制度

1．在上級衛(wèi)生主管部門與健康教育專業(yè)機構(gòu)的指導下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要明確各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員健康教育職責，建立健全健康教育工作網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃，定期召開例會，組織衛(wèi)生技術(shù)人員積極參與社區(qū)居民健康教育工作。

2．健康教育人員落實，健康教育工作做到有計劃、有記錄、有總結(jié)，健康教育工作檔案規(guī)范。

3．利用健康教育專欄，定期刊出疾病預防與保健健康知識，每二個月至少更換一次；為社區(qū)居民舉辦疾病預防與控制健康知識講座，每月至少一次。

4．建立社區(qū)居民健康檔案，向社區(qū)居民發(fā)放有針對性的疾病預防與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資料。

5．利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等各種時機，開展疾病預防與保健的健康教育服務(wù)。6．不斷加強健康教育業(yè)務(wù)學習，認真參加有關(guān)機構(gòu)組織的健康教育培訓，不斷提高健康教育工作水平。

7．完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果評估等資料。

精神衛(wèi)生工作制度

1.成立社區(qū)精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導小組，建立精神衛(wèi)生三級管理網(wǎng)絡(luò)（街道、居委會、監(jiān)護人），制定工作計劃，定期召開例會。

2.開展精神衛(wèi)生流行病學調(diào)查，準確掌握精神病人基本情況，實行動態(tài)管理，及時準確上報精神衛(wèi)生工作統(tǒng)計報表。

3.開展重點人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預、精神疾病預防等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。

4.開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應及時轉(zhuǎn)診至上級專業(yè)機構(gòu)確診。

5.建立隨訪制度。定期走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進行康復治療指導。

6.指導監(jiān)護人督促病人按時服藥、觀察可能出現(xiàn)的藥物副反應和精神癥狀，動員病人參加社區(qū)組織的康復活動。

7.病人就診或醫(yī)務(wù)人員到病人家中診療時，應有家屬或監(jiān)護人陪同。

8.做好重點精神病人的管理，防止肇事肇禍事件的發(fā)生。9.對“三無”精神病人登記造冊并上報；對生活困難、符合免費服藥治療標準的患者，幫助向民政部門申請享受、發(fā)放免費藥物治療。

社區(qū)精神病防治工作走訪制度

1.社區(qū)精神病防治工作人員，要經(jīng)常深入病人家庭走訪了解情況，進行調(diào)查研究，為小組研究工作提供依據(jù)。

2.定期對轄區(qū)內(nèi)重度精神病患者進行走訪，掌握病情變化，協(xié)調(diào)解決治療中的實際困難，促進精神病患者的康復。

3.居委會監(jiān)護小組堅持定期普遍走訪病人制度，對重度病人每月走訪，做好隨訪記錄，掌握每個病人治療康復情況，幫助病人解決實際困難，為治療和康復創(chuàng)造良好的環(huán)境

4.對已治愈的或病情穩(wěn)定的輕微患者，積極創(chuàng)造條件回歸社會，參與日常生活、工作和學習以及社會活動。

首診測血壓制度

1.各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）實行首診測血壓制度。

2.門診及隨訪時應備有立式水銀血壓計和首診測量血壓登記本。

3.接診醫(yī)生對35歲以上首診病人應給予測量血壓，并將測得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。

4.凡測得收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg者，應將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內(nèi)容記錄到首診測量血壓登記本，并進行隨訪跟蹤。

5.每月5日前將上月首診測量血壓登記情況匯總上報信息資料室。

6.各中心（站）應對首診測量血壓登記數(shù)據(jù)每半年分析一次，以指導社區(qū)防病工作。

7.對診斷為高血壓病患者的，應將其納入本社區(qū)慢性病綜合防治管理體系，根據(jù)《高血壓，糖尿病防治方案》要求，積極開展高血壓病?？崎T診及社區(qū)高血壓健康促進干預，實施動態(tài)管理。

婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度

1.根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的要求，負責本轄區(qū)“三網(wǎng)”監(jiān)測與婦幼衛(wèi)生報表的統(tǒng)計工作。落實專人負責，制定工作計劃，加強質(zhì)量管理。

2.每月對上報數(shù)據(jù)進行質(zhì)量控制，核對原始資料和上報數(shù)據(jù)，及時糾正錯報、漏報，確保數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。

3.負責對上報報表進行審核匯總，按時報市婦幼保健所。

4.每年對報表進行統(tǒng)計分析，掌握轄區(qū)內(nèi)婦幼保健的主要指標和婦女兒童的健康狀況，開展敏感指標動態(tài)分析，并進行雙向信息反饋。

孕產(chǎn)婦死亡報告制度

1.了解轄區(qū)內(nèi)婦女健康狀況，掌握孕產(chǎn)婦死亡情況，分析死亡原因，制訂有效的干預措施。

2.監(jiān)測對象為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地）死亡的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠期開始至產(chǎn)后42天內(nèi)死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關(guān)或因妊娠病情加重及治療上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地來克就醫(yī)而死于本市者。

3.發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)院負責填寫《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》，并報市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產(chǎn)婦，由死亡孕婦所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負責填報《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》。

4.凡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的機構(gòu)，應在24小時內(nèi)以電話或以《孕產(chǎn)婦死亡報告卡》形式報市婦幼保健所；在一周內(nèi)將《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》上報市婦幼保健所。以上年10月1日—當年9月30日為一個統(tǒng)計。

5.加強孕產(chǎn)婦死亡補漏、質(zhì)控工作的管理，孕婦產(chǎn)婦死亡病例要經(jīng)過醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組二級評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。

出生缺陷監(jiān)測報告制度

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要開展出生缺陷監(jiān)測工作，填寫《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》。

2.填報范圍為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地），妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的圍產(chǎn)兒（包括死

胎、死產(chǎn)、新生兒死亡）。若雙胎或多胎均為缺陷兒，則需每例各填一張《出生缺陷兒登記卡》。

3.以上年10月1日—當年9月30日為一個統(tǒng)計。

4.填報單位每月5日前將上月的《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》報市婦幼保健所。

5.加強出生缺陷監(jiān)測的質(zhì)量控制管理，做到有記錄可查。

老年健康管理制度

1.制定為老年人建立健康檔案和定期健康體檢制度。2.制定并實施老年人群整體自然療法健康管理運營流程和管理辦法。

3.根據(jù)老人的體檢結(jié)果和各類問卷調(diào)查作出健康狀況評估，并制定個性化健康管理計劃。計劃應包括醫(yī)療、護理、健康教育、行為干預及功能訓練等。

4.定期組織健康知識講座，倡導居民自我健康管理。定期提供綜合健康體檢評估和營養(yǎng)膳食處方、運動處方（有氧運動、養(yǎng)生操及心智訓練）。

5.定期對計劃的執(zhí)行情況進行評估并根據(jù)評估結(jié)果，對健康管理計劃作出調(diào)整。

0-6歲兒童健康管理工作制度

1.按照0歲4次、1歲2次、2歲2次、3-6歲每年體檢一次的體檢原則，對每名兒童定期進行健康檢查，并對體檢結(jié)果進行綜合評價。

2.6個月以上兒童每年至少測查一次血紅蛋白，對結(jié)果異常者進行登記管理和治療。

3.8-12月齡兒童進行一次智力測查，對具有智力高危因素的兒童全部進行智力監(jiān)測。對智力可疑、異常兒童進行登記、轉(zhuǎn)診和追蹤。

4.對0-6歲兒童進行口腔檢查和聽力篩查，4歲以上兒童進行視力測查，發(fā)現(xiàn)聽力、視力異常和患齲的兒童都要及時登記、轉(zhuǎn)診和治療。

5.按照體弱兒童管理常規(guī)，對在兒童定期健康體檢中發(fā)現(xiàn)的維生素D缺乏性佝僂病、小兒營養(yǎng)性缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良和肥胖兒全部進行登記和管理。

6.根據(jù)兒童的年齡特點和體檢結(jié)果，有針對性地對家長進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、智能發(fā)育、疾病預防等方面知識的宣傳。

7.規(guī)范填寫“兒童保健體檢記錄”及相關(guān)登記表、冊，認真做好兒童健康體檢資料的信息收集、統(tǒng)計和上報工作。

第四篇：慢病工作計劃

2014年慢性病防治工作計劃及實施方案

慢性病的防治的重心在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導小組等多種方法進行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點。按照《國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范（2011版）》及上級要求，特制定2014年慢性病防治工作計劃及實施方案如下：

一、總體工作目標

1、成立慢性病防治工作領(lǐng)導小組，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

二、高血壓工作目標

1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者。

2、為高血壓患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；

3、高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預和效果評價；

4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。

5、高血壓患者健康管理率達到60%以上，規(guī)范管理率達到95%以上，規(guī)范管理人群血壓控制率達到60%以上。

三、糖尿病工作目標

1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者。

2、為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；

3、糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進行干預和效果評價。

4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到45%以上，規(guī)范管理率達到95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達到60%以上。

四、實施計劃

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行

登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病患者的檢出

利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

（四）、一般人群的健康促進

根據(jù)一般人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

在縣衛(wèi)生局正確領(lǐng)導下和縣疾控中心的業(yè)務(wù)指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。

第五篇：慢病工作總結(jié)

慢病工作總結(jié)

（2012上半年）

斷灘村衛(wèi)生室2012年6月10日

慢病工作總結(jié)

2012年，斷灘村衛(wèi)生室在衛(wèi)生局及鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正確領(lǐng)導下，嚴格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》認真貫徹落實《欒川縣2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作方案》以及衛(wèi)生局各類文件精神，加強管理，嚴抓慢病項目工作，取得了較好效果，現(xiàn)斷灘村衛(wèi)生室慢病工作總結(jié)匯報：一：高血壓管理

為有效預防和控制高血壓，建立健康檔案,開展高血壓,康復指導工作,掌握我村高血壓病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。

（一）是通過開展35歲以上居民首診測血壓，居民診療過程測血壓,健康體檢測血壓,和建檔過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

（二）是對確診確高血壓患者行登記管理,并提供面對面隨訪,詢問病情,測量血壓對用藥,飲食,運動,心理等提供健康指導。

（三）是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行隨訪。截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪高血壓患者為38人。隨訪76人次。并按要求錄入電子檔案糸統(tǒng)。二：糖尿病管理

為有效預防和控制糖尿病，建立健康檔案,開展糖尿病,康復指導工作,掌握我村糖尿病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。

2型糖尿病管理;.（一）是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖,建檔過程詢問發(fā)現(xiàn)患者。

（二）是對確診患者進行登記,管理隨訪,空腹血糖測量,對用藥.飲食,運動,心理等提供健康指導。

截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為5人,隨訪10人次。并按要求錄入電子檔案。三：重性精神疾病患者管理

依據(jù)相關(guān)政策對轄區(qū)所有重性精神病人,進行登記,建檔,隨訪管理,并協(xié)同政府,家庭監(jiān)護人一起管理,以防病人無端滋事,造成傷害個人,他人,社會等不良因素的現(xiàn)象發(fā)生。

截止2012年5月底斷灘村衛(wèi)生室共登記并在檔管理重癥精神病患者為1人。并對其隨訪2人次。

2012年6月10日