第一篇：切實(shí)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用審核工作[推薦]

對照政策 嚴(yán)格把關(guān) 切實(shí)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用審核工作

做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用的審核工作，事關(guān)參合農(nóng)民的切身利益，事關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的及時(shí)撥付，事關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的形象，責(zé)任重大，意義深遠(yuǎn)。

一、醫(yī)療費(fèi)用審核的作用

建立適合當(dāng)前我縣農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展實(shí)際的新農(nóng)合籌資、運(yùn)行

和補(bǔ)償機(jī)制，為最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障制度打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。通過扎實(shí)工作和新農(nóng)合制度的及時(shí)兌現(xiàn),減輕了患病農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，有效防止了農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生,體現(xiàn)新農(nóng)合制度互助共濟(jì)，保障新農(nóng)合基金的安全使用，非常重要。其中，重要一個(gè)環(huán)節(jié)就是對醫(yī)療費(fèi)用的審核和控制。

醫(yī)療費(fèi)用審核是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用控制的一個(gè)重要方面，是一項(xiàng)較為復(fù)雜的工作，主要包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格、治療方案、用藥、檢查、住院標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、診療與藥品補(bǔ)償范圍以及起付線、補(bǔ)償比例的掌握等。

對新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用的認(rèn)真審核和有效控制，有利于保障合作醫(yī)療基金安全、取信于民，有利于促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。醫(yī)療費(fèi)用的審核主要是防范不法人員偽造住院資料，借用新農(nóng)合有關(guān)證件詐騙新農(nóng)合基金，以保證基金安全，確保參合農(nóng)民的切身利益。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分中心審核人員及縣合管中心審核人員，要嚴(yán)格執(zhí)行參合病員住院期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)審核報(bào)銷制度，認(rèn)真對住院病人發(fā)生的費(fèi)用與醫(yī)院進(jìn)行核對，防止不法人員偽造住院資料詐騙新農(nóng)合基金。也可以提高縣外住院患者住院資料申報(bào)質(zhì)量，發(fā)揮廣大人民群眾對新農(nóng)合基金的監(jiān)督管理作用，保障參合農(nóng)民的正當(dāng)權(quán)益不受侵犯。

加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長具有重要意義，直接關(guān)系到參合農(nóng)民的切身利益和新農(nóng)合的健康發(fā)展。在新農(nóng)合實(shí)施過程中，要不斷強(qiáng)化監(jiān)督管理，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，切實(shí)為農(nóng)民健康和新農(nóng)合制度建設(shè)服務(wù)。

二、費(fèi)用審核應(yīng)堅(jiān)持的原則

1、事實(shí)求是的原則。審核人員要事實(shí)求是，客觀真實(shí)地對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核。

2、依法合規(guī)的原則。審核人員要嚴(yán)格執(zhí)行省、市有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的文件，嚴(yán)格執(zhí)行縣政府辦公室南政辦[2008]15號文件。審核中，要嚴(yán)格執(zhí)行參合人員因病住院的醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門診的醫(yī)療費(fèi)用及住院分娩定額等補(bǔ)償費(fèi)用規(guī)定，屬于自付項(xiàng)目、不予支付項(xiàng)目、不符合診斷超用藥目錄范圍用藥等不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目，堅(jiān)持不予補(bǔ)償，3、及時(shí)準(zhǔn)確的原則。審核人員對參合患者或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，要及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行審核，以便及時(shí)撥付費(fèi)用。不得以任何借口，故意拖延審核時(shí)間。

4、公開公平公正的原則。審核人員在費(fèi)用審核中，要做到公平、公正，對審核結(jié)果兌現(xiàn)補(bǔ)償進(jìn)行三級公示制度，縣級公示欄設(shè)在縣合管中心。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）公示欄設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。村級公示欄設(shè)在村委會(huì)和村衛(wèi)生室。公示欄必須附舉報(bào)（咨詢）電話。

5、全過程審核的原則。審核人員要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格、治療方案、用藥、檢查、住院標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、診療與藥品補(bǔ)償范圍以及起付線、補(bǔ)償比例和本次補(bǔ)償金額的掌握等進(jìn)行全過程審核監(jiān)督。

6、權(quán)責(zé)一致的原則。審核人員的職責(zé)、權(quán)利和應(yīng)付的責(zé)任是統(tǒng)一的。

7、審核回避的原則。審核人員對直系親屬、同學(xué)或戰(zhàn)友的費(fèi)用，要實(shí)行回避制。

三、費(fèi)用審核的依據(jù)

1、省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；

2、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》；

3、《省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》、4、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》及《出入院標(biāo)準(zhǔn)》。

四、費(fèi)用審核的程序和要求

審核人員要尊重參合患者自主選擇縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心從網(wǎng)上初審，并將審核結(jié)果及時(shí)上傳到縣新農(nóng)合中心?？h新農(nóng)合中心網(wǎng)上復(fù)審的重點(diǎn)是整個(gè)治療環(huán)節(jié)的可行性審核和補(bǔ)償認(rèn)定。初審與復(fù)核結(jié)果不一致時(shí)，以復(fù)核結(jié)果為準(zhǔn)，其損失由初審定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，中心審核人員要對初審的資料嚴(yán)格復(fù)審?？h內(nèi)患者住院費(fèi)用審核結(jié)束由審核人員、出納人員、患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人均簽字方可補(bǔ)償給參合農(nóng)民。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍以及自身醫(yī)療服務(wù)能力，嚴(yán)格按照入出院標(biāo)準(zhǔn)，合理收治參合農(nóng)民,不得推諉或截留病人。嚴(yán)格依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實(shí)性、規(guī)范性。

參合者平均藥品費(fèi)用比例為：

二、三級綜合醫(yī)院50%；縣中醫(yī)院與?？?/p>

醫(yī)院55%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%左右。參合者平均目錄外藥品費(fèi)用比例為：省、市級醫(yī)院25%；縣級醫(yī)院10%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5%。必須使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目時(shí)，須征求住院病人（或家屬）同意并簽字，同時(shí)注明“自費(fèi)”字樣。

五、費(fèi)用審核的內(nèi)容

新農(nóng)合補(bǔ)償審核人員是接觸農(nóng)民報(bào)銷資料的第一人，也是第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題的人，要通過

對醫(yī)療證、發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、病歷等審核，發(fā)現(xiàn)其真實(shí)性。審核的內(nèi)容是：

一是審核身份證明（就診證）。主要認(rèn)真審核病人的身份證明，就診證與病歷上的住址是否相符。

二是認(rèn)真分辨發(fā)票的真?zhèn)巍?/p>

三是認(rèn)真審核出院小結(jié)。主要審核入院標(biāo)準(zhǔn)與出院標(biāo)準(zhǔn)是否符合有關(guān)規(guī)定，是否規(guī)范等。

四是反復(fù)查對出院小結(jié)與費(fèi)用清單。主要審核是否違反《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、提高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、私立項(xiàng)目收費(fèi)、串換藥品與診療項(xiàng)目收費(fèi)等，費(fèi)用清單與患者發(fā)票是否一致，與病歷是否一致，與執(zhí)行醫(yī)囑是否一致，是否執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基本藥物目錄》，是否未按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用抗菌素、超藥典與超藥品說明書用藥、無適應(yīng)癥用藥、指征改善后未及時(shí)停藥、單張?zhí)幏轿窗础短幏焦芾項(xiàng)l例》超品種、超用量、大處方用藥、升級用藥、無指征使用營養(yǎng)支持性輔助藥品、自費(fèi)藥品比例過大、藥品費(fèi)用比例過高等情況，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入是否一致等。

五是審核病歷。主要看病歷書寫是否符合規(guī)定、是否超用藥目錄、計(jì)價(jià)是否合理，病歷與患者是否一致，病歷是否符合出入院標(biāo)準(zhǔn)，住院天數(shù)情況、是否有分解住院，費(fèi)用與結(jié)賬單是否一致，病情診斷與治療是否一致其他違規(guī)情況。

六是審核處方。處方書寫是否規(guī)范，處方是否超出藥物目錄，用是否合理，計(jì)價(jià)是否合理，是否分解處方等。

七是審核化驗(yàn)單。化驗(yàn)單書寫是否規(guī)范，與患者是否一致與病歷是否一致，化驗(yàn)是否合理等。

八是審核特殊檢查材料。主要審核是否有無指征輔助檢查、重復(fù)檢查、與診治無關(guān)檢查、應(yīng)互認(rèn)而未互認(rèn)的檢查。特殊病人需要特殊檢查是，檢查單據(jù)與費(fèi)用是否一致、與病歷是否一致，特殊檢查是否合理，價(jià)格是否合理等。

九是審核結(jié)算憑證。就醫(yī)參合農(nóng)民簽字認(rèn)定，審核人簽字，負(fù)責(zé)人復(fù)核簽字。

十是是否存在無處方、無醫(yī)囑、無檢驗(yàn)報(bào)告單、無發(fā)票的醫(yī)藥費(fèi)用，是否存在虛假費(fèi)用，是否執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》。必須使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目時(shí)，須征求住院病人（或家屬）同意并簽字，并注明“自費(fèi)”字樣，同時(shí)應(yīng)將新農(nóng)合住院病人每天發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，以適當(dāng)方式告知病人等。

六、費(fèi)用審核中發(fā)現(xiàn)的問題

我們在新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用審核實(shí)際操作中，容易出現(xiàn)以下幾種問題。

一是不合理服務(wù)。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，個(gè)別醫(yī)生可能利用醫(yī)療服務(wù)的特殊性，誘導(dǎo)參合農(nóng)民過度利用醫(yī)療服務(wù)。如不合理化驗(yàn)與儀器檢查、不合理用藥、重復(fù)用藥、大量使用基本藥物目錄外藥品、延長患者住院時(shí)間、擴(kuò)大住院指征，將門診、慢性病或其他疾病轉(zhuǎn)為住院治療。降低入院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院采用可報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用等方法，誘導(dǎo)不需要住院的小病患者住院治療。不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)等，導(dǎo)致合作醫(yī)療基金低效使用，造成資源浪費(fèi)。

二是不合理收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)院違反國家物價(jià)政策，如分解收費(fèi)、濫收費(fèi)等。利用職權(quán)開“搭車”藥、回扣藥及串換藥品。為搞掛床住院、假住院提供了方便。為患者開出藥品回家治療。為參合病人辦理“掛床住院”，串通參合病人套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金等。

三是不合理補(bǔ)償。如定點(diǎn)醫(yī)院順從個(gè)別參合患者不合理要求，改寫病歷、隨意轉(zhuǎn)診等；虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記空賬套取基金。醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證而登記診治，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便；把《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》外的藥品、不予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)用耗材及治療項(xiàng)目等納入補(bǔ)償范圍；串換藥品補(bǔ)償，把目錄外藥品在清單中改成可補(bǔ)償藥品；將不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的疾病通過弄虛作假后補(bǔ)償?shù)取?/p>

四是違法違規(guī)行為。虛高服務(wù)項(xiàng)目，擴(kuò)大執(zhí)業(yè)范圍等。①臨床上不考慮病人及費(fèi)用使用效果，輔助檢查沒有選擇性，無指征是進(jìn)行全方位輔助檢查；②在選擇診斷手段及治療方案時(shí)，不把療效放在首位，做輔助檢查項(xiàng)目不是由低到高進(jìn)行，如無原則地使用b超、ct、核磁共振等，進(jìn)行無療效的治療、手術(shù)，造成合作醫(yī)療基金的浪費(fèi)；③輔助檢查項(xiàng)目與臨床癥狀、體征或病情記錄不相符；④輔助檢查項(xiàng)目及治療項(xiàng)目與該病診斷依據(jù)不符；⑤同一輔助檢查項(xiàng)目在較短的時(shí)間內(nèi)反復(fù)使用。如常規(guī)檢查和肝功能等系列化檢查7內(nèi)一次，b超檢查14天內(nèi)一次，ct檢查21天內(nèi)一次等，不按時(shí)間規(guī)定，重復(fù)使用；⑥一次進(jìn)行多個(gè)（3個(gè)以上）部位器官的檢查項(xiàng)目；⑦已經(jīng)明確診斷，但仍進(jìn)行不必要、重復(fù)的各種檢查；⑧使用沒有確切療效的治療技術(shù)，如無指征使用血療、氧療、音樂療法等。

例如：（1）、患者，男，30歲，單純性闌尾炎入院。

診療清單有：①三大常規(guī)檢查；②b超；③腹透加腹部正位片；④心電圖；⑤彩色多普勒；⑥椎管內(nèi)麻醉；⑦5%葡萄糖鹽水250ml+丁胺卡那0.4ｍｇ靜滴7天，10%葡萄糖500ml、氨芐青霉5g 靜滴7天，5%葡萄糖鹽水500ml+頭孢唑啉5g靜滴7天，10%葡萄糖500ml+頭孢噻肟納5g靜滴7天，出院時(shí)還帶阿莫西4盒。一個(gè)單純性闌尾炎無菌手術(shù)，無合并感染，若預(yù)防闌尾手術(shù)切口用藥，不應(yīng)超過三天，但該患者預(yù)防用藥貫穿整個(gè)住院期間。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性用抗生素不應(yīng)先選頭孢類：⑦處理應(yīng)該扣除5%葡萄糖鹽水500ml+頭孢唑啉5g靜滴7天，10%葡萄糖500ml+頭孢噻肟納5g靜滴7天等不合理收費(fèi)若干元。

（2）、患者，女，24歲，剖腹產(chǎn)入院。

診療清單有：①接生費(fèi)200元；②剖腹產(chǎn)費(fèi)750元；③觀察費(fèi)100元；④結(jié)扎費(fèi)300元。根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》：處理扣除①接生費(fèi)200元，③觀察費(fèi)100元④結(jié)扎費(fèi)300元等不合理收費(fèi)600元。

（3）、患者，女，因慢性盆腔炎住院。

住院總費(fèi)用3439元。診療清單有：①膀胱沖洗432元；②灌腸192元；③紅外線144元；④激光40元；⑤微波576元；⑥陰道上藥192元等。根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》：應(yīng)扣除 等項(xiàng)目不合理收費(fèi)1576元。

（4）

（5）

七、審核中應(yīng)注意的問題

審核中，一是要注意申請補(bǔ)償材料真實(shí)性、完整性，二是要注意對醫(yī)療服務(wù)合理用藥、合理診療、合理收費(fèi)的審核。

（一）申請補(bǔ)償材料真實(shí)性、完整性的審核。

1、關(guān)于對材料完整性審核。

（1）、住院補(bǔ)償

①辦理住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)須提交：就診證，病人身份證或戶口簿原件、復(fù)印件，代辦人身份證原件、復(fù)印件，出院小結(jié)或病歷，正規(guī)財(cái)務(wù)票據(jù)，醫(yī)療費(fèi)用清單原件，合作醫(yī)療專用處方（不能提供電腦票據(jù)的），參合人員住院審查表（縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的）。

②符合住院補(bǔ)償條件的新生兒，籌資時(shí)未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產(chǎn)后7日（含7日）在因疾病住院而發(fā)生的住院費(fèi)納入住院補(bǔ)償。

③辦理意外傷害住院補(bǔ)償?shù)?，若無他方責(zé)任，則按照正常補(bǔ)償范圍，應(yīng)在一定范圍內(nèi)公示一個(gè)月以上無異議，無舉報(bào)或調(diào)查確認(rèn)后，須按規(guī)定提供已批準(zhǔn)的審核認(rèn)定材料，方可兌付補(bǔ)償金。

④同時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)的，住院治療終結(jié)時(shí)，可將出院小結(jié)或病歷、財(cái)務(wù)票據(jù)、費(fèi)用清單等材料先交保險(xiǎn)公司索賠，再持住院相關(guān)證明材料復(fù)印件及保險(xiǎn)公司的理賠單（其中復(fù)印件必須加蓋原就就診醫(yī)院財(cái)務(wù)專用章），到本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)。

（2）、慢性病門診補(bǔ)償

須提交：《慢性病就診證》，門診醫(yī)療費(fèi)財(cái)務(wù)票據(jù)，處方（電腦打印財(cái)務(wù)票據(jù)列出明細(xì)費(fèi)用的不需處方），患者及經(jīng)辦人身份證明原件、復(fù)印件。

（3）、門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

須提交：《就診證》，門診醫(yī)療費(fèi)財(cái)務(wù)票據(jù)處方（電腦打印財(cái)務(wù)票據(jù)列出明細(xì)費(fèi)用的不需處方），患者及經(jīng)辦人身份證明原件、復(fù)印件。

（4）、住院分娩定額補(bǔ)貼

須提交：就診證，病人身份證或戶口簿原件、復(fù)印件，代辦人身份證原件、復(fù)印件，出院小結(jié)或病歷，正規(guī)財(cái)務(wù)票據(jù)，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理手冊分娩記錄頁復(fù)印件。

2、關(guān)于對材料真實(shí)性審核。

（1）、病人基本醫(yī)療信息一致性?；颊呱矸葑C明及醫(yī)療財(cái)務(wù)票據(jù)、出院小結(jié)、相關(guān)病歷、醫(yī)療費(fèi)用清單中涉及的病人姓名、性別、年齡、住院號、出入院日期、醫(yī)療總費(fèi)用必須一致。

（2）、病人基本醫(yī)療信息與參合信息一致性。登錄**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理軟件，查核病人基本醫(yī)療信息須與參合信息一致。

（3）、財(cái)務(wù)票據(jù)審核。財(cái)務(wù)票據(jù)必須為正規(guī)財(cái)務(wù)票據(jù)，票據(jù)無涂改，必須蓋有醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用公章；票據(jù)入出院日期必須與病情一致，有無門診轉(zhuǎn)住院或掛床住院等；票據(jù)是否有非正常連號情況，尤其手工開出的票據(jù)。

（二）醫(yī)療服務(wù)合理用藥、合理診療、合理收費(fèi)的審核。

1、關(guān)于對合理用藥、合理診療的審核。

（1）、出院小結(jié)或病歷、醫(yī)療費(fèi)用清單、處方書寫必須符合規(guī)范要求。診斷是否明確，有無涂改痕跡，內(nèi)容有無缺失、過于簡單，醫(yī)師簽名是否完整等。

（2）、通過出院小結(jié)、病歷中疾病診斷、診治經(jīng)過紀(jì)錄,審核醫(yī)療費(fèi)清單、處方合理用藥、合理診療情況。通過醫(yī)療費(fèi)清單、處方中治療用藥、診療檢查項(xiàng)目紀(jì)錄，審核病歷、出院小結(jié)真實(shí)。

用藥是否存在以下不合理現(xiàn)象：藥品使用適應(yīng)癥與臨床主要診斷不符合，貴重藥品無指征使用或用法不合理，目錄外藥品不合理使用，單張?zhí)幏匠贩N、超劑量使用未注明原因，藥品間有配伍禁忌等。

診療是否存在以下不合理現(xiàn)象：無確切療效的治療、手術(shù)，無指征、無選擇地全方位輔助檢查，已明確診斷仍重復(fù)檢查或短時(shí)間反復(fù)同一輔助檢查等。

2、關(guān)于對合理收費(fèi)的審核。

（1）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)是否執(zhí)行《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄》標(biāo)準(zhǔn),省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按100%，市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按90%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按85%，鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按80%的比例折算收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有無擅自定價(jià)和分解收費(fèi)現(xiàn)象。

（2）、藥品價(jià)格是否符合物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，有無擅自定價(jià)和分解收費(fèi)；

（三）醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償、部分補(bǔ)償費(fèi)用的審核。

1、不予支付補(bǔ)償范圍

（1）、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(試行)》（皖衛(wèi)農(nóng)[2006]128號）中規(guī)定的不予補(bǔ)償診療項(xiàng)目：

服務(wù)項(xiàng)目類

①掛號費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、遠(yuǎn)程診療費(fèi)、家庭病床費(fèi)等。

②自請?zhí)貏e護(hù)理費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)先等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)以及點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)等。

③病歷工本費(fèi)、疾病證明書費(fèi)、微機(jī)查詢與管理費(fèi)、各種帳單工本費(fèi)、磁卡費(fèi)等。

非疾病治療項(xiàng)目類

①各種美容項(xiàng)目。如雀斑、粉刺、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發(fā)（含斑禿）、白發(fā)、脫痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等項(xiàng)。

②各種非功能型整容、矯形手術(shù)和生理缺陷治療等。如重瞼術(shù)、隆乳術(shù)、割狐臭、矯治口吃、矯斜眼、屈光不正、視力矯正等手術(shù)項(xiàng)目。

③糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項(xiàng)目。

④各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項(xiàng)目。

⑤各種預(yù)防、保健性的診療（除住院分娩）等項(xiàng)目，如各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查普治、婚前體檢、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等。

⑥各種醫(yī)療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢）、各種預(yù)測（包括中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測）、各種鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定）、健康指導(dǎo)等項(xiàng)目。

診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用正電子發(fā)射斷層裝置pet、電子束ct、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。

②眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅(殘疾車)、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護(hù)膝帶、人工肛袋等器具。

③各種家用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械。

④省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

治療項(xiàng)目類

①各類器官或組織移植的人類器官源或組織源以及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。

②除肝臟、腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細(xì)胞（骨髓、臍血）移植外的其他器官或組織移植。

③前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內(nèi)照射（血療）、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)（止痛床）、內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)等診療項(xiàng)目。

④鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項(xiàng)目。

⑤氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、保健性營養(yǎng)療法等輔助治療項(xiàng)目。

⑥各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

⑦各地科研、教學(xué)、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施類

①就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)。

②空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)和損壞公物賠償以及水、電、氣等費(fèi)。

③陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗澡費(fèi)、藥浴費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗滌費(fèi)等。

④門診煎藥費(fèi)、中藥加工費(fèi)。

⑤文娛活動(dòng)費(fèi)、報(bào)刊雜志費(fèi)、健身活動(dòng)費(fèi)。

⑥非治療性膳食費(fèi)。

⑦鮮花與插花費(fèi)。

⑧衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費(fèi)用。

⑨肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費(fèi)用。

⑩醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行提高醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用或自定的收費(fèi)項(xiàng)目。

其他類

①因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病引發(fā)的診療項(xiàng)目。

②出國以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

③不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費(fèi)用。

④未納入物價(jià)政策管理的診療項(xiàng)目。

⑤屬于他方責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項(xiàng)目。

2、不符合《安徽省新農(nóng)合基本藥品目錄(2008版)》（皖衛(wèi)農(nóng)[2007]92號）規(guī)定的使用范圍、使用級別的藥品不予補(bǔ)償。

3、藥品使用不合理、不規(guī)范的不予補(bǔ)償。如重復(fù)用藥、用藥不對癥、過度用藥、無明確指征使用二線藥品的。

4、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)未執(zhí)行《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄》標(biāo)準(zhǔn),對超出部分不予補(bǔ)償。

5、開展未獲得衛(wèi)生行政部門許可或超出自身醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的的診療服務(wù)項(xiàng)目不予補(bǔ)償。如使用超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的藥品和醫(yī)療服務(wù)，以及醫(yī)生超級別用藥、超范圍執(zhí)業(yè)。

6、不合理化驗(yàn)與儀器檢查不予補(bǔ)償。如大量的化驗(yàn)和檢查、重復(fù)化驗(yàn)和檢查、濫用大型儀器設(shè)備進(jìn)行檢查。

7、與輸血有關(guān)的血液調(diào)濟(jì)費(fèi)、儲(chǔ)血費(fèi)、送血費(fèi)不予補(bǔ)償。

8、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的不予補(bǔ)償。如本來服務(wù)項(xiàng)目已包含的醫(yī)療服務(wù)和一次性醫(yī)用耗材費(fèi)用的，仍重復(fù)收取費(fèi)用不予補(bǔ)。

9、自立項(xiàng)目收費(fèi)的不予補(bǔ)償。

10、部分支付補(bǔ)償項(xiàng)目

（1）、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(試行)》（皖衛(wèi)農(nóng)[2006]128號）中規(guī)定的支付部分費(fèi)用補(bǔ)償項(xiàng)目：

診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用γ-刀、χ-刀、χ-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（ct）、心臟及血管造影χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（mri）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（spect）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器、彩色b超、腦地形圖等大型醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查治療、項(xiàng)目。

②體外震波碎石與高壓氧治療項(xiàng)目。

③省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

治療項(xiàng)目類

①血液透析、腹膜透析治療項(xiàng)目。

②心臟起博器、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導(dǎo)管、埋植式給藥裝置等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料及安裝或放置手術(shù)項(xiàng)目。

③心臟搭橋、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、心臟射頻消融等手術(shù)項(xiàng)目。

④冠狀動(dòng)脈造影、心臟激光打孔術(shù)、腫瘤生物治療中的t淋巴細(xì)胞回輸法、腫瘤熱療法等診療項(xiàng)目。

⑤各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線等輔助治療項(xiàng)目。

11、對部分支付補(bǔ)償項(xiàng)目按以下比例折算可補(bǔ)償費(fèi)用

③全血費(fèi)、各種成分血、血漿、氧氣費(fèi)按總費(fèi)用的70%折算可補(bǔ)償費(fèi)用。

12、幾種特殊住院補(bǔ)償審核

（1）意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用審核

①能確認(rèn)無他方責(zé)任的，參照住院補(bǔ)償規(guī)定審核補(bǔ)償。

②不能確認(rèn)無他方責(zé)任的，參照住院補(bǔ)償規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的擬補(bǔ)償額的70%審核補(bǔ)償。

計(jì)算方式：補(bǔ)償金額=[（住院醫(yī)療總費(fèi)用-不予支付費(fèi)用-起付線）×相應(yīng)段別名義補(bǔ)償比]×70%。

如參照住院標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算擬補(bǔ)償額低于最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，按最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的70%補(bǔ)償，即：補(bǔ)償金額=住院醫(yī)療總費(fèi)用×30%×70%。

③確認(rèn)有他方責(zé)任的或?qū)儆诓挥柩a(bǔ)償范圍的，退回申請材料，不予補(bǔ)償；

④有他方責(zé)任但無法履行賠償責(zé)任的特大意外傷害（住院總費(fèi)用在2萬元以上的），對其住院醫(yī)療費(fèi)用超過5000元以上的部分，參照住院醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的擬補(bǔ)償額的50%審核補(bǔ)償。

計(jì)算方式：

新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費(fèi)用=實(shí)際發(fā)生住院醫(yī)療總費(fèi)用-5000

補(bǔ)償金額= [（新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費(fèi)用-不予支付費(fèi)用-起付線）×相應(yīng)段別名義補(bǔ)償比]×50%

如參照住院標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算擬補(bǔ)償額低于最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的，按最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的50%補(bǔ)償，即：補(bǔ)償金額=新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費(fèi)用×30%×50%。

⑤因意外傷害二次住院治療，醫(yī)療費(fèi)參照住院補(bǔ)償直接辦理。須提供財(cái)務(wù)票據(jù)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)等原件材料。

（2）同時(shí)參加兩種以上保險(xiǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)用審核

①同時(shí)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的，補(bǔ)償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的同等對待。

②同時(shí)參加由政府舉辦的兩種以上的醫(yī)療保險(xiǎn)的參合農(nóng)民和在校學(xué)生，辦理新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)，僅對已補(bǔ)償后的余額進(jìn)行審核、結(jié)算與補(bǔ)償。

計(jì)算方式：

新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費(fèi)用=實(shí)際發(fā)生住院醫(yī)療總費(fèi)用-已獲補(bǔ)償金額

補(bǔ)償金額=（新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費(fèi)用-不予支付費(fèi)用-起付線）×相應(yīng)段別名義補(bǔ)償比

最低補(bǔ)償金額=新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費(fèi)用×30%

（3）參合農(nóng)民住院期間發(fā)生的與本次住院疾病有關(guān)的門診醫(yī)療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌進(jìn)行補(bǔ)償。

（4）慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，只適用與認(rèn)定的慢性病病種有關(guān)的門診醫(yī)療費(fèi)用，與慢性病無關(guān)的門診醫(yī)藥費(fèi)用，應(yīng)予以剔除。

惡性腫瘤（門診放、化療）、慢性腎功能不全（透析治療）、腎移植抗排斥治療的門診醫(yī)療費(fèi)用參照同級醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每半年補(bǔ)償一次，同時(shí)不再享受慢性病門診補(bǔ)償。

八、費(fèi)用審核的紀(jì)律要求

為遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長，用比較低廉的費(fèi)用為參合農(nóng)民提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對新農(nóng)合收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格、報(bào)銷范圍、補(bǔ)償比例和本院直補(bǔ)情況進(jìn)行公示，堅(jiān)持參合農(nóng)民使用《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》外的診療費(fèi)控制范圍之內(nèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)和出入院標(biāo)準(zhǔn)。凡應(yīng)門診治療的不得誘導(dǎo)病人住院，對參加了新農(nóng)合的病人住院必須嚴(yán)格查對，做到人、證相符，并要注明為參合農(nóng)民，不得冒名頂替。住院病歷、醫(yī)囑必須嚴(yán)格按照規(guī)定要求書寫，不得偽造或任意涂改。住院病人均不得掛床，不得故意拖延住院時(shí)間?？勺龅蜋n檢查卻做高檔檢查，可一次檢查診斷的而做重復(fù)檢查，不該住院的收為住院。住院以后需作基本護(hù)理的而不給護(hù)理，出院時(shí)要嚴(yán)格掌握帶藥量及種類，急性病帶藥一般不超過3天，慢性病帶藥量不超過7天，禁止使用與該病無關(guān)的藥品。不得利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥及串換藥品，也不得順從參合人員不合理的需求，與患者串通記空帳等套取農(nóng)合基金的現(xiàn)象發(fā)生。生必須事先告知，并經(jīng)患者或家屬及醫(yī)院分管院長簽字同意后方可使用。為此，對違反相關(guān)規(guī)定的，應(yīng)依法依規(guī)給予嚴(yán)肅處理。

參合人員不遵守管理規(guī)定，弄虛作假，虛報(bào)冒領(lǐng)的，一經(jīng)查實(shí)，除追回補(bǔ)償資金外，并在全縣范圍內(nèi)通報(bào)批評，同時(shí)取消當(dāng)年及次年參合資格。情節(jié)嚴(yán)重的，依照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不認(rèn)真履行《**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)責(zé)任書》中規(guī)定的義務(wù)，縣新農(nóng)合管理中心可責(zé)令限期整改，直至取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

縣新農(nóng)合管理中心將會(huì)同有關(guān)部門對違反規(guī)定的行為進(jìn)行查處，對分中心工作人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成重大影響和嚴(yán)重后果者，給予直接責(zé)任人黨紀(jì)、政紀(jì)處分。構(gòu)成犯罪的，移送司法部門追究法律責(zé)任。

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用審核報(bào)銷管理制度范文

新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用審核報(bào)銷管理制度

一、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對參合患者就診報(bào)銷審核過程中，要嚴(yán)格查驗(yàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療證與就診人員身份是否相符，就診人員既往報(bào)銷情況，以及本次就診報(bào)銷金額累計(jì)是否超過封頂線等項(xiàng)目。如合作醫(yī)療證有字跡不清、涂改、刪劃等要與縣合管辦核對確認(rèn)，否則后果自負(fù)。

二、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參合農(nóng)民就診報(bào)銷過程中其審查、核算、復(fù)核、審批等工作要有專人、主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，實(shí)行責(zé)任追究制。

三、參合患者在縣級醫(yī)院住院報(bào)銷5000元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級3000元以上時(shí)，工作站報(bào)告縣合管辦，并由監(jiān)管人員查對簽字后方可報(bào)銷。

四、轉(zhuǎn)、外診患者報(bào)銷由縣合管辦綜合科專人對轉(zhuǎn)（外）診人員資格、轉(zhuǎn)（外）診病種、轉(zhuǎn)往醫(yī)院等轉(zhuǎn)外診過程進(jìn)行登記。經(jīng)審查符合有關(guān)規(guī)定者，移交審核科，由審核人員再次核對有關(guān)情況并按報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算應(yīng)報(bào)銷金額，逐級審批后，報(bào)縣財(cái)政局復(fù)核，在農(nóng)村信用聯(lián)社領(lǐng)取補(bǔ)助資金。

五、縣域內(nèi)就診報(bào)銷實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付制度。參合患者縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷實(shí)行“在哪看病，在哪報(bào)銷”、“當(dāng)天出院，當(dāng)天報(bào)銷”。門診必須在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或村級定點(diǎn)衛(wèi)生室就診，方可動(dòng)用門診家庭賬戶進(jìn)行報(bào)銷。

六、符合大病二次補(bǔ)助范圍的參合患者，由就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核其住院醫(yī)藥費(fèi)用后，填寫大病二次補(bǔ)助登記表。年末（11月1日——11月15日），根據(jù)具體大病二次補(bǔ)助實(shí)施方案，辦理補(bǔ)助手續(xù)。

七、慢病患者由具備診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師以上資格人員，開具診斷書，建立慢病門診病志并到縣合管辦審核備案。在符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并由診治醫(yī)生詳細(xì)記載病程記錄，治療方案等內(nèi)容，將每次就診治療相應(yīng)的報(bào)告單、處方、正規(guī)收據(jù)粘貼在慢病門診病志的相應(yīng)位置，病志交給患者自己保存（如有丟失，患者自行負(fù)責(zé)），每半年患者攜帶病志到診療單位審核報(bào)銷一次（上半年6月1日—6月5日；下半年12月1日—12月5日）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作站在墊付完補(bǔ)助資金后，匯總慢病參合患者報(bào)銷登記表，將診斷書、門診處方（第二聯(lián)）、門診正規(guī)收據(jù)、患者身份證或戶口簿復(fù)印件和慢病報(bào)銷憑證等裝訂成冊，一同報(bào)縣合管辦審核，縣合管辦將審核后將應(yīng)撥付補(bǔ)助資金報(bào)財(cái)政局復(fù)核，由信用聯(lián)社將慢病補(bǔ)助款項(xiàng)直接劃撥到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未經(jīng)縣合管辦審核、備案的慢病參合人員，其發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用合作醫(yī)療不予報(bào)銷。

七、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)本單位發(fā)生的合作醫(yī)療報(bào)銷相關(guān)票據(jù)及報(bào)表，其內(nèi)容要真實(shí)準(zhǔn)確，不得以任何理由瞞報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)。

八、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《柳河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償方案》報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，不得以任何理由不報(bào)、少報(bào)或多報(bào)，不得以任何形式套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

九、縣合管辦對全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

第三篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作安排意見

文章標(biāo)題：新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作安排意見

我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療起步較晚，正式網(wǎng)絡(luò)報(bào)銷前存在大量的手工審核數(shù)據(jù)，加上新增鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)院尚無法達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，特分步驟安排具體報(bào)銷事宜如下：

按照區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心統(tǒng)一安排，自3月1日起我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷工作全面啟動(dòng)，現(xiàn)就相關(guān)事宜安排如下：

一、報(bào)銷要求：

1、完備住院的資格：

管理中心統(tǒng)一的農(nóng)合出院即報(bào)網(wǎng)絡(luò)開通前，定點(diǎn)醫(yī)院必須完備以下手續(xù)方可為在本院就醫(yī)的出院參合患者進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷：[xiexiebang.com文章-http://004km.cn/找文章,到xiexiebang.com]

1）為參合患者提供詳細(xì)的病歷資料（住院證，體溫單，住院志，病程記錄，長期醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑，住院核定表，護(hù)理記錄，出院小結(jié)，出院證），完整的病歷資料最少由四個(gè)人完成，包括：管床醫(yī)師、科主任、護(hù)理人員、質(zhì)控人員。臨床診斷必須和診療相一致，病程記錄真實(shí)完整。2）可以打印每日明細(xì)清單（并要求患者或家屬簽字），醫(yī)療費(fèi)用匯總清單（加蓋住院處章），無法通過醫(yī)院管理軟件提供每日明細(xì)清單和醫(yī)療費(fèi)用匯總清單的醫(yī)院，網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后必須保證能實(shí)現(xiàn)這一功能，對2月28日前符合住院條件的出院病歷必須按統(tǒng)一要求用Excle電子表格對即往費(fèi)用進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)，方可申報(bào)；根據(jù)3月2日工作安排，對申請考核通過的符合住院條件的定點(diǎn)醫(yī)院，自3月1日起住院的病人也可采用上述方式申報(bào)；3）提供詳實(shí)的各類檢查化驗(yàn)報(bào)告單、有專職的檢查化驗(yàn)人員；4）有統(tǒng)一的床頭牌、卡（在左上角標(biāo)注“農(nóng)合”字樣）；5）開具河北省財(cái)政廳監(jiān)制的正式發(fā)票（在醫(yī)院管理系統(tǒng)和管理中心統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)院管理系統(tǒng)運(yùn)行前無法實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)打印的，可以用手工發(fā)票代替機(jī)打發(fā)票，正式網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后全部用機(jī)打發(fā)票）。按使用順序和發(fā)票編號開出，不得私自為不具備住院資格的參合農(nóng)民補(bǔ)辦住院發(fā)票，更不允許用門診票換取住院票。6）對新住院參合患者做好宣傳；對醫(yī)護(hù)人員做好宣傳和培訓(xùn)工作。

2、安裝合作醫(yī)療-定點(diǎn)醫(yī)院管理系統(tǒng)（報(bào)銷在院參合農(nóng)民費(fèi)用）/管理站區(qū)外醫(yī)院報(bào)銷管理系統(tǒng)（報(bào)銷轉(zhuǎn)區(qū)外住院費(fèi)用）/管理站管理軟件（報(bào)銷門診費(fèi)用），培訓(xùn)相關(guān)人員，熟練掌握該系統(tǒng)的使用方法和注意事項(xiàng)。

3、人員到位：管理科（站）配備專職的管理人員，負(fù)責(zé)日常審核監(jiān)督工作，明確分工，落實(shí)查房制度，加強(qiáng)對在院參合患者的管理，做好詳細(xì)的參合患者的登記。配備相關(guān)人員，負(fù)責(zé)出院參合患者申報(bào)登記和解釋工作。配備專業(yè)的審核人員，學(xué)習(xí)手工審核的辦法，熟悉報(bào)銷流程，了解報(bào)銷各個(gè)環(huán)節(jié)的資料傳遞手續(xù)和申報(bào)辦法。學(xué)習(xí)簡單的三項(xiàng)目錄的查詢方法。嚴(yán)格執(zhí)行限制性藥品的使用條件和限價(jià)藥品的價(jià)格。熟悉病歷相關(guān)資料的信息，明確各種大型設(shè)備的陽性與否的判定，了解定點(diǎn)醫(yī)院各種進(jìn)口材料的使用。

4、宣傳到位：根據(jù)統(tǒng)一的宣傳內(nèi)容，設(shè)計(jì)印制宣傳欄，安排公示欄的設(shè)置，按要求及時(shí)進(jìn)行公示。根據(jù)中心印制的參合農(nóng)民就診報(bào)銷事前告知書等宣傳材料，向新入院參合患者發(fā)放醫(yī)院自己印制的入院告知書。

二、報(bào)銷工作安排：

（一）、2月28日前在定點(diǎn)醫(yī)院出院參合患者的報(bào)銷安排：

1、對符合住院條件，達(dá)到手工審核報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)院，由管理科（站）根據(jù)參合人住院信息統(tǒng)計(jì)表資料和參合患者申請，調(diào)取出院參合人員住院病歷，打印匯總清單和每日清單。

2、由醫(yī)療審核人員進(jìn)行手工審核。合作醫(yī)療-定點(diǎn)醫(yī)院管理系統(tǒng)調(diào)試開通后按下列要求錄入報(bào)銷。

3、審核和錄入暫行辦法：

1）凡自2006年1月1日起至2月28日，從區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院已經(jīng)出院的參合患者，可憑出院證、收費(fèi)收據(jù)、合作醫(yī)療證（由于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)打證工作進(jìn)度不同，部分醫(yī)療證尚未發(fā)放到戶的，應(yīng)通知參合患者拿到醫(yī)療證后再申報(bào)）、戶口本、身份證（對無身份證的應(yīng)要求其開具戶口所在地村委會(huì)或居委會(huì)的證明，本人委托他人代辦的，代辦人必需是和申報(bào)人在同一個(gè)醫(yī)療證上，或申報(bào)人授權(quán)的委托書，并且還須持代辦人身份證），到原就診醫(yī)院的新農(nóng)合管理科（站）進(jìn)行申報(bào)登記，經(jīng)辦人員對申報(bào)人及其提交的資料進(jìn)行初步核定后，留取其出院證、收費(fèi)收據(jù)、合作醫(yī)療證、戶口本或身份證復(fù)印件。各管理科（站）負(fù)責(zé)收取參合患者申報(bào)資料，并及時(shí)安排相關(guān)人員調(diào)取參合患者的住院病歷資料、每日明細(xì)和匯總明細(xì)，組織專業(yè)人員進(jìn)行手工審核，管理科（站）經(jīng)辦人復(fù)核，出院即報(bào)工作人員將該筆費(fèi)用按規(guī)定格式（由中軟技術(shù)人員培訓(xùn)）錄入中心管理程序，打印支付三聯(lián)單（紅色第二聯(lián)交參合患者，黃色第三聯(lián)由管理科留存，白色第一聯(lián)隨月結(jié)報(bào)表一起報(bào)管理中心），在收據(jù)和三聯(lián)單上分別加蓋核銷章后，通知

參合患者到出院即報(bào)窗口領(lǐng)取補(bǔ)償金。承諾在6周內(nèi)審核、償付。

2）通過定點(diǎn)醫(yī)院管理系統(tǒng)錄入時(shí)，申報(bào)人的醫(yī)療證號碼取其醫(yī)療證首頁家庭號碼中的后10位，在加上申報(bào)人自己的家庭編號，如某參合戶的醫(yī)療證號碼為***10001，個(gè)人號碼為01，則其醫(yī)療證錄入號碼為010101000101，姓名錄入時(shí)必須與醫(yī)療證相符，戶口本或身份證與醫(yī)療證不符的，應(yīng)及時(shí)報(bào)管理中心信息部更新參合人口數(shù)據(jù)庫，收繳錯(cuò)誤的醫(yī)療證，加蓋管理科公章注明作廢，重新打印新的醫(yī)療證，戶口本和身份證不符合的，由戶口所住地派出所出具相關(guān)證明，保證醫(yī)療證與身份證和戶口本姓名相符；如住院時(shí)醫(yī)院因錄入造成姓名錯(cuò)誤，應(yīng)由醫(yī)院相關(guān)科室核實(shí)后在出院發(fā)票、出院證、病歷首頁的參合人員姓名處予以更正，并加蓋住院處章，否則不予報(bào)銷。

3）在住院登記錄入時(shí)，基礎(chǔ)信息中疾病簡稱應(yīng)選擇和其出院證中主要的診斷對應(yīng)的名稱，出院證在開出時(shí)，必須要求醫(yī)務(wù)人員填寫全部的出院診斷，錄入人員參照出院證將其它診斷錄入到軟件備注欄內(nèi)，以便于統(tǒng)計(jì)和審核，依此來判定其費(fèi)用發(fā)生情況是否和診斷相符，如診斷外用藥情況的鑒定等。

4）三項(xiàng)目錄采用匯總錄入的方法，每一種藥品只錄入一次，但其單價(jià)必須按實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)錄入，避免因限價(jià)造成的審核差錯(cuò)。對目錄外藥品必須另外添加相關(guān)信息，應(yīng)將名稱、規(guī)格劑型等詳細(xì)填寫。某醫(yī)院將人血白蛋白錄入為人血不可取。

5）對中心標(biāo)準(zhǔn)庫中有藥品限價(jià)的，超出限價(jià)的目錄內(nèi)藥品分別按目錄內(nèi)最高限價(jià)部分錄入，其余部分按目錄外藥品采用同一名稱再次錄入；低于限價(jià)的目錄內(nèi)藥品按實(shí)際收費(fèi)錄入。對中心標(biāo)準(zhǔn)庫中未作限價(jià)的藥品，其名稱、劑型完全和中心庫相符，不符合的（如：有其它商品名等）一律按自費(fèi)對待。

6）為加快錄入速度，對草藥部分，根據(jù)河北省新農(nóng)合基本藥物目錄規(guī)定，單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材按自費(fèi)項(xiàng)目錄入，對不予支付草藥一個(gè)名稱錄入，對單味使用不予支付的中藥飲片及藥材按目錄內(nèi)藥品錄入（在接口對碼工作中同），僅僅在醫(yī)院管理方面嚴(yán)格要求不予單味銷售該類草藥。錄入時(shí)可以對全部草藥的費(fèi)用進(jìn)行匯總錄入，對應(yīng)“單方或復(fù)方均予支付的飲片及藥材”項(xiàng)目，以單價(jià)為草藥匯總金額、數(shù)量為1.00錄入。化驗(yàn)部分，無特殊限制的，可以先計(jì)算總化驗(yàn)費(fèi)用（單價(jià)不超過300元的項(xiàng)目），對應(yīng)中心庫中的“血細(xì)胞分析”項(xiàng)目，匯總超過300的，再分解對應(yīng)“尿液分析”項(xiàng)目，保障每項(xiàng)單價(jià)不得超過300元，否則系統(tǒng)將默認(rèn)為70報(bào)銷比例。軟件中設(shè)計(jì)了大型設(shè)備檢查陽性率是否陽性的按鈕，錄入是要根據(jù)審核病歷情況，參照檢查結(jié)果進(jìn)行錄入，凡報(bào)告單為陽性的（確診為相關(guān)疾病的）要選擇陽性，否則選擇陰性。

7）床位費(fèi)，根據(jù)每日明細(xì)和匯總明細(xì)，不同的日床位費(fèi)，分別計(jì)算天數(shù)，分別錄入。如某人住院10天，其中3天是高間，日35元，7天是普間10元，錄入時(shí)要分別按35元3天和10元7天分別錄入，避免出現(xiàn)將住院費(fèi)按175元10天錄入，因前后相比，后者的參合患者超標(biāo)部分被分?jǐn)偟降蜆?biāo)部分了，這是不合理的。另外在定點(diǎn)醫(yī)院管理系統(tǒng)住院登記辦理窗口中，費(fèi)用明細(xì)欄中間部分關(guān)于診療的項(xiàng)目，床位費(fèi)項(xiàng)目可報(bào)金額字段顯示為0，系統(tǒng)未顯示具體可報(bào)床位費(fèi)用，但在打印的三聯(lián)單中，計(jì)算機(jī)會(huì)根據(jù)報(bào)銷限額對可報(bào)床位費(fèi)進(jìn)行識(shí)別計(jì)算。

8）原設(shè)計(jì)使用的《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷計(jì)算審批表》手工登記工作由于網(wǎng)絡(luò)能夠?qū)崿F(xiàn)，暫停使用，轉(zhuǎn)外地住院的除外。但手工審核工作仍需在錄入前進(jìn)行，尤其是對藥品（限價(jià)，目錄內(nèi)，目錄外）、衛(wèi)材和診療必須逐項(xiàng)錄入，目錄外的從目錄外窗口錄入，注意進(jìn)口與國產(chǎn)，可報(bào)與不可報(bào)，X線計(jì)算機(jī)體層(CT)平掃、彩色超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、磁共振平掃等大型和超300元的診療項(xiàng)目。

9）錄入或?qū)徍藭r(shí)不考慮報(bào)銷比例的問題，如磁共振平掃單價(jià)為500，錄入時(shí)不分解為30的150.00和70的350.00，而是直接錄入單價(jià)500，數(shù)量為1，計(jì)算機(jī)將自動(dòng)識(shí)別其報(bào)銷比例。

10）管理科（站）復(fù)核時(shí)主要是對照三聯(lián)單結(jié)合住院每日明細(xì)和匯總明細(xì)進(jìn)行。復(fù)核無誤后通知參合患者及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)償金。補(bǔ)償金由定點(diǎn)醫(yī)院先期墊付，按月到管理中心申報(bào)復(fù)核，須向管理中心醫(yī)療審核部提交每位參合患者的出院證、每日明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單（有初審規(guī)定標(biāo)識(shí)）、收費(fèi)收據(jù)（加蓋核銷章）、三聯(lián)單中的第一聯(lián)（白色）、戶口本或身份證復(fù)印件（對無身份證的應(yīng)要求其開具戶口所在地村委會(huì)或居委會(huì)的證明，本人委托他人代辦的，代辦人必需是和申報(bào)人在同一個(gè)醫(yī)療證上，并且還須持代辦人身份證）以及月結(jié)申報(bào)表。管理中心對申報(bào)資料復(fù)核無誤的及時(shí)撥付補(bǔ)償款，并按結(jié)算管理規(guī)定扣留全部補(bǔ)償款的10作為保證金。因定點(diǎn)醫(yī)院審核不認(rèn)真或其它原因造成的影響參合患者利益的，將追究相關(guān)人員的責(zé)任，對復(fù)核后發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償金少于應(yīng)報(bào)金額的，由定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)進(jìn)行繼續(xù)補(bǔ)償，補(bǔ)償金高出應(yīng)報(bào)金額的，定點(diǎn)醫(yī)院不得追回所報(bào)金額，醫(yī)院自己承擔(dān)其損失。

（二）、2月28日前入院，2月28日后出院的區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院參合患者的報(bào)銷安排：

參照上述

（一）辦法辦理。承諾在申報(bào)后10個(gè)工作日內(nèi)支付補(bǔ)償款。

（三）、3月1日后在定點(diǎn)醫(yī)院新住院參合患者的報(bào)銷安排：

1、目前尚不具備住院條件的醫(yī)院，盡管已經(jīng)簽署了定點(diǎn)協(xié)議，管理中心仍不能將其納入聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的定點(diǎn)醫(yī)院，待條件成熟后，逐一評審，符合一家開通一家。未通過評審的定點(diǎn)醫(yī)院不得收參合農(nóng)民住院治療，否則所收住院參合患者的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院自己出資報(bào)銷。

2、3月1日后，有住院條件的，要報(bào)經(jīng)管理中心審批同意，在網(wǎng)絡(luò)開通前，必須對新住、出院人員的信息每天上報(bào)。管理中心將根據(jù)每天各醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表，隨時(shí)到醫(yī)院檢查監(jiān)督，對檢查中發(fā)現(xiàn)患者不在院、掛牌住院、家庭病床等違規(guī)情況，予以通報(bào)批評，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定對相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理，對漏報(bào)的參合人員發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)不予報(bào)銷。網(wǎng)絡(luò)開通運(yùn)行前的出院病人醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷參照2月28日前發(fā)辦法進(jìn)行。

3、自4月1日起，尚無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理系統(tǒng)導(dǎo)出標(biāo)準(zhǔn)interface庫和三項(xiàng)目錄對碼的定點(diǎn)醫(yī)院，管理中心將取消起定點(diǎn)資格，自4月1日起不得收新的住院參合農(nóng)民，對已經(jīng)在院的，建議患者辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。對能實(shí)現(xiàn)接口和對碼的定點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)管理中心核定其三項(xiàng)目錄對碼無誤后開通其網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)開通后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要向管理中心申報(bào)，經(jīng)管理中心評估，符合出院即報(bào)條件的方可開通網(wǎng)絡(luò)報(bào)銷業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)出院即報(bào)。管理中心將通過電視、廣播等各種媒介向社會(huì)公布上述情況，引導(dǎo)參合農(nóng)民選擇就醫(yī)方向。

4、5月1日起，定點(diǎn)醫(yī)院全部實(shí)現(xiàn)出院即報(bào)。對4月1日后不達(dá)標(biāo)的已簽署協(xié)議的醫(yī)院，管理中心將單方解除協(xié)議，取消定點(diǎn)醫(yī)院住院資格，并向社會(huì)公布。

5、3月1日起各管理科（站）應(yīng)安排1~2名工作人員專門負(fù)責(zé)接待參合農(nóng)民的來訪，設(shè)立咨詢臺(tái)，解釋參合農(nóng)民提出的問題，做好參合患者醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)登記工作。組成由主管農(nóng)合工作的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，管理科（站）及醫(yī)院相關(guān)工作人員參加的出院報(bào)銷工作小組，對既往出院參合患者醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行審核報(bào)銷。經(jīng)辦人員要對申報(bào)人的資格、身份證、戶口本、醫(yī)療證、出院證和收費(fèi)收據(jù)進(jìn)行核定，嚴(yán)格執(zhí)行手工審核辦法和對三項(xiàng)目錄的要求，打印支付三聯(lián)單（使用辦法同上），暫不打印或填寫合作醫(yī)療證，留取申報(bào)人的出院證、收費(fèi)收據(jù)（加蓋核銷章）、身份證或戶口本復(fù)印件，發(fā)放住院補(bǔ)償金。要向參合患者承諾在出院后5個(gè)工作日內(nèi)領(lǐng)取補(bǔ)償金。

（四）、區(qū)外醫(yī)院出院病人的報(bào)銷

1、管理站工作人員通過局域網(wǎng)途徑及時(shí)了解本轄區(qū)轉(zhuǎn)外地住院人員情況。

2、凡符合轉(zhuǎn)院條件，已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的參合農(nóng)民，出院后需提交以下材料：轉(zhuǎn)院申請單、轉(zhuǎn)院回執(zhí)單、診斷證明、合法有效機(jī)打收費(fèi)收據(jù)、加蓋病案室章的病歷復(fù)印件（包括：住院證、出院證、首頁、住院志、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、出院小結(jié)）、每日費(fèi)用清單（本人簽字）、醫(yī)療費(fèi)用分類匯總清單（加蓋就診醫(yī)院專用章）、合作醫(yī)療證、戶口本和身份證（及其復(fù)印件）到戶口所在地合作醫(yī)療管理站申報(bào)，申報(bào)時(shí)參合患者應(yīng)將上述材料用檔案袋封存。

3、管理站工作人員根據(jù)中心提供的信息和申報(bào)資料，核定申報(bào)人員資格，填寫《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷申請表》，返還患者的戶口本和身份證。

4、管理站負(fù)責(zé)落實(shí)統(tǒng)一的審核辦法，組織相關(guān)人員進(jìn)行審核，通過管理站區(qū)外醫(yī)院報(bào)銷管理系統(tǒng)錄入微機(jī)，打印三聯(lián)單，報(bào)新農(nóng)合管理中心復(fù)核，復(fù)核無誤后管理中心將全部補(bǔ)償款撥付到各管理站專用帳戶，由管理站工作人員3日內(nèi)通知參合患者領(lǐng)取。

5、對2月28日前，符合住院條件，但因各種特殊原因未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的在院或出院參合患者，可以建議他們向管理中心咨詢（0315-3221000），管理中心對符合補(bǔ)辦條件的，為其辦理相關(guān)手續(xù)，待出院后持上述相關(guān)材料到戶口所在地合作醫(yī)療管理站登記申報(bào)。

6、審核辦法：嚴(yán)格執(zhí)行三項(xiàng)目錄的規(guī)定，對目錄中不存在的診療和衛(wèi)材項(xiàng)目一律對自費(fèi)，對符合藥品項(xiàng)目通用名的，采用最高限價(jià)的辦法，分別按目錄內(nèi)和目錄外錄入。

三、其它事宜：

1、自2006年3月1日起，實(shí)行出院即報(bào)和門診費(fèi)用申請即報(bào)制度。各管理站要盡快熟悉新農(nóng)合相關(guān)管理軟件的使用，不斷摸索和總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，為我區(qū)新農(nóng)合的發(fā)展獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，探索出一條適合我區(qū)特點(diǎn)的新思路。

2、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)院要積極開展接口和對碼工作，以盡快實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)無縫對接，實(shí)現(xiàn)“出院即報(bào)”。

3、3月1日起，對符合轉(zhuǎn)院條件，但未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)區(qū)外醫(yī)院住院手續(xù)的，新農(nóng)合不予報(bào)銷。各管理站應(yīng)做好向參合農(nóng)民的解釋工作。

4、對定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前手工審核報(bào)銷的工作，由管理中心組織人員進(jìn)行督導(dǎo)，并將其列為對個(gè)管理科（站）和定點(diǎn)醫(yī)院的年終考核指標(biāo)之一。

5、要求各具備住院資格的駐醫(yī)院的管理站經(jīng)辦人員落實(shí)每天住出院情況，按照統(tǒng)計(jì)報(bào)表《醫(yī)院2006年月每日參合農(nóng)民就醫(yī)報(bào)銷統(tǒng)計(jì)表》《醫(yī)院2006年月份豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院情況統(tǒng)計(jì)表》要求，統(tǒng)計(jì)上報(bào)自1月1日來出院、在院，新入院人員情況及出院報(bào)銷申報(bào)情況，在次日早10點(diǎn)通過郵件（）上報(bào)。

6、3月1日起未向管理中心申請對本院進(jìn)行考核的，經(jīng)查實(shí)不具備上述條件的，自3月1日起新收入院參合患者的報(bào)銷費(fèi)用由醫(yī)院自己出資，管理中心不予補(bǔ)償。

7、對參合患者住院和出院信息統(tǒng)計(jì)不及時(shí)，漏報(bào)或多報(bào)的，經(jīng)查實(shí)，該患者全部住院費(fèi)用管理中心不予報(bào)銷。

8、管理（科）站相關(guān)人員安排不到位的，按不達(dá)標(biāo)醫(yī)院對待，其它條件具備，有收住院要求的，管理（科）站人員由管理中心直接派出，派出人員的工資、獎(jiǎng)金和其它福利待遇由醫(yī)院解決。

《新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作安排意見》來源于xiexiebang.com，歡迎閱讀新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作安排意見。

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用控制制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用控制制度

為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，降低醫(yī)療費(fèi)用，確保新農(nóng)合健康運(yùn)行，制定費(fèi)用控制制度如下：

一、提高認(rèn)識(shí)、強(qiáng)化管理。充分認(rèn)識(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合建設(shè)中的重要作用，用比較低廉的費(fèi)用為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，是促進(jìn)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，正確處理好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，并通過良好的服務(wù)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展。

二、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合藥品目錄。為控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長必須嚴(yán)格執(zhí)行《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》，嚴(yán)格控制參合農(nóng)民自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查治療項(xiàng)目的使用。

三、規(guī)范診療行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵循用藥規(guī)定，合理檢查、合理用藥，杜絕亂檢查、亂用藥、開大處方行為。在保證患者救治需要的前提下，臨床用藥應(yīng)從一線藥物開始選用。要嚴(yán)格控制參合農(nóng)民的年門診、住院次均費(fèi)用增長幅度，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用增長的各種措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束，自我管理。

五、堅(jiān)持公示告知制度。對目錄內(nèi)常用藥品價(jià)格及診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷補(bǔ)償情況進(jìn)行公示。使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查、自費(fèi)治療項(xiàng)目等需事先告知患者或其家屬，征得同意并簽定知情書后方可使用。

六、嚴(yán)格獎(jiǎng)罰制度。對群眾舉報(bào)或檢查中發(fā)現(xiàn)亂開大處方、亂檢查、亂用藥的醫(yī)務(wù)人員取消其新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)師資格，并按有關(guān)規(guī)定處理。對多次違反規(guī)定且整改不力的單位給予通報(bào)批評，直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并追究單位負(fù)責(zé)人責(zé)任；對工作中積極開展便民、利民活動(dòng)，控制費(fèi)用增長成效顯著的單位，年終給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第五篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用控制制度

沈陽煤業(yè)集團(tuán)新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用控制自查自檢自糾制度和

處理辦法

為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，降低醫(yī)療費(fèi)用，確保新農(nóng)合健康運(yùn)行，制定費(fèi)用控制自查自檢自糾制度如下：

一、提高認(rèn)識(shí)、強(qiáng)化管理。用比較低廉的費(fèi)用為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，是促進(jìn)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。嚴(yán)格控制新農(nóng)合住院患者費(fèi)用（不超過5000元）。要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，正確處理好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，并通過良好的服務(wù)促進(jìn)我院自身發(fā)展。

二、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合藥品目錄。為控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長必須嚴(yán)格執(zhí)行《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》，嚴(yán)格控制參合農(nóng)民自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查治療項(xiàng)目的使用。每月不定期檢查，并形成記錄向院主管領(lǐng)導(dǎo)反饋。

三、規(guī)范診療行為。我院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵循用藥規(guī)定，合理檢查、合理用藥，杜絕亂檢查、亂用藥、開大處方行為。在保證患者救治需要的前提下，臨床用藥應(yīng)從一線藥物開始選用。要嚴(yán)格控制參合農(nóng)民的年門診、住院次均費(fèi)用增長幅度，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用增長的各種措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束，自我管理。每月在院質(zhì)控會(huì)通報(bào)檢查結(jié)果。

五、堅(jiān)持公示告知制度。對目錄內(nèi)常用藥品價(jià)格及診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷補(bǔ)償情況進(jìn)行公示。使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查、自費(fèi)治療項(xiàng)目等需事先告知患者或其家屬，征得同意并簽定知情書后方可使用。

六、嚴(yán)格獎(jiǎng)罰制度。對群眾舉報(bào)或檢查中發(fā)現(xiàn)亂開大處方、亂檢查、亂用藥的醫(yī)務(wù)人員取消其新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)師資格，并按有關(guān)規(guī)定處理。對多次違反規(guī)定且整改不力的科室給予通報(bào)批評，直并追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任；對工作中積極開展便民、利民活動(dòng)，控制費(fèi)用增長成效

顯著的科室，年終給予表彰。

七．對每月的檢查進(jìn)行月反饋，對新農(nóng)合運(yùn)行情況進(jìn)行分析、總結(jié)。對存在的問題制定整改措施和辦法。