第一篇：意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)案例練習(xí)題

意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)案例分析練習(xí)題

一、“團(tuán)意險(xiǎn)”的被保險(xiǎn)人意外死亡索賠案

（一）案情介紹

有四起有關(guān)意外傷害保險(xiǎn)的索賠案。這些索賠案中的被保險(xiǎn)人都是由他們所在的單位投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“團(tuán)意險(xiǎn)”)，保險(xiǎn)期限為1年，但保險(xiǎn)責(zé)任起訖時(shí)間不一。第一起，精神病發(fā)作受傷死亡案。

1998年7月20日，A市家具廠為包括田由由在內(nèi)的全體職工投保了“團(tuán)意險(xiǎn)”，每人保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元。該年9月，原來(lái)身體健康、精神正常的田由由出現(xiàn)迫害幻想、行為異常等精神病癥狀，后來(lái)病情日益嚴(yán)重，在由其家屬監(jiān)護(hù)期間離家出走，因?yàn)樵谕庥檬^砸傷過(guò)路行人而被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)制送精神病醫(yī)院治療。10月5日，田由由的病情又一次發(fā)作。他在醫(yī)院內(nèi)四處亂跑，為躲避醫(yī)務(wù)人員的攔阻，竟不顧一切地朝大門已緊鎖的出口直沖過(guò)去，結(jié)果頭部猛地撞在門墻上，造成頭外傷顱內(nèi)血腫，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人家屬提出的保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求，以被保險(xiǎn)人田由由的行為違法及死亡是由于他自殺造成的，屬于意外傷害保險(xiǎn)除外不保的死亡為由予以拒絕。第二起，意外傷殘后又因病死亡案。

2000年5月4日，B市機(jī)器廠為單位職工投保了“團(tuán)意險(xiǎn)”，每人保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元。6月28日，該廠職工石磊磊騎自行車在上班途中被卡車撞傷，鎖骨、左肋骨骨折，經(jīng)交警部門作了由卡車方承擔(dān)全部責(zé)任，應(yīng)賠償受害人石磊磊3萬(wàn)元的裁定并結(jié)案。鑒于石磊磊在醫(yī)院治療過(guò)程中，保險(xiǎn)公司欲待他治療結(jié)束后再視其傷殘程度給付保險(xiǎn)金。不料，未等治療結(jié)束，石磊磊于9月16日因心肌梗塞死于醫(yī)院。保險(xiǎn)公司拒絕了石磊磊妻子要求給付5萬(wàn)元死亡保險(xiǎn)金的申請(qǐng)，只同意按傷殘程度給付2萬(wàn)元。

第三起，手術(shù)中意外死亡案。

199．9年6月9日，C市水泥廠為單位職工投保了“團(tuán)意險(xiǎn)”，每人保險(xiǎn)金額2萬(wàn)元。11月14日，該廠職工洪淼淼因患急性化膿性梗阻性膽管炎，在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)突然出現(xiàn)心跳過(guò)速、呼吸驟停。經(jīng)醫(yī)生采取緊急措施使之復(fù)蘇后，洪淼淼一直處于腦缺氧狀態(tài)，最終于11月23日死亡。經(jīng)C市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì)這一事故的鑒定，結(jié)論是患者突然出現(xiàn)的心跳過(guò)速、呼吸驟停是手術(shù)中難以預(yù)料的情況，屬于醫(yī)療意外死亡。事后，洪淼淼的妻子持醫(yī)院的死亡證明向保險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求。保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人洪淼淼并未遭受意外傷害，應(yīng)屬于疾病死亡為由拒絕給付。第四起，兩次意外傷害最終死亡案。

2001年1月3日，D市紡織廠為單位職工投保了“團(tuán)意險(xiǎn)”，每人保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元。12月8日，該廠職工金鑫鑫在廠內(nèi)干活時(shí)被鏟車撞傷，造成左腿膝關(guān)節(jié)以上骨折，急送職工醫(yī)院治療。治療僅過(guò)一個(gè)月，職工醫(yī)院突然發(fā)生大火，因救火不及時(shí)，腿傷未愈、無(wú)法逃走脫身的金鑫鑫竟被大火燒死。被保險(xiǎn)人金鑫鑫的家屬與保險(xiǎn)公司在究竟是按第一次還是第二次意外傷害事故給付保險(xiǎn)金的問(wèn)題上產(chǎn)生了爭(zhēng)議。

1．如何認(rèn)定意外傷害?請(qǐng)分別說(shuō)出傷害、意外和意外傷害的含義以及它們構(gòu)成的條件。

2．意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任構(gòu)成的條件有哪些?

3．你了解團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的承保條件、保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除等內(nèi)容嗎?

4．保險(xiǎn)公司對(duì)這四起意外死亡索賠案，你認(rèn)為應(yīng)當(dāng)分別如何處理?說(shuō)出如此處理的理由。

二、英國(guó)對(duì)意外傷害保險(xiǎn)中

意外傷害認(rèn)定的保險(xiǎn)判例

（一）案情介紹

有三個(gè)有關(guān)如何認(rèn)定人身意外傷害保險(xiǎn)中意外傷害的英國(guó)保險(xiǎn)判例。

判例一，工作中因被日光暴曬患上日射病死亡索賠案。

欣格勒是一位船長(zhǎng)，他向海上旅客保險(xiǎn)公司投保人身意外傷害保險(xiǎn)。在保險(xiǎn)公司簽發(fā)給他的保險(xiǎn)單上載明：如果被保險(xiǎn)人遭受“由任何發(fā)生于海洋、河流或湖泊的意外傷害所產(chǎn)生或?qū)е碌娜魏稳松韨蛩劳觥?，保險(xiǎn)人將承擔(dān)給付責(zé)任。在保險(xiǎn)期內(nèi)，欣格勒在印度西南部的科沁河履行船長(zhǎng)職務(wù)時(shí)，因?yàn)楫?dāng)?shù)氐臍夂蜓谉?、日照?qiáng)烈，他在日光暴曬下竟罹患日射病并因此死亡。欣格勒的代理人遂向法院提起訴訟，要求海上旅客保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)單上的約定，對(duì)被保險(xiǎn)人欣格勒因意外傷害而導(dǎo)致的死亡承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

判例二，驅(qū)趕醉漢因過(guò)分用力致使心力衰竭死亡索賠案。

沙卡爾受雇于一位麥芽制造商，擔(dān)任管家職務(wù)。他在普遍事故保險(xiǎn)公司為自己購(gòu)買了一份人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單上載明的保險(xiǎn)責(zé)任是：“如果被保險(xiǎn)人遭受任何暴力的、偶然的、外來(lái)的及可見(jiàn)的方式所造成的身體傷害，并且這種傷害是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的惟一和直接的原因，保險(xiǎn)人將賠償被保險(xiǎn)人的損失?！痹诒ｋU(xiǎn)期內(nèi)的一天，有個(gè)醉漢闖入了麥芽制造商的家，盡職的沙卡爾費(fèi)了好大力氣才將他趕走。在驅(qū)趕醉漢的過(guò)程中，沙卡爾用足了勁推拉對(duì)方，由于他本來(lái)心臟就不好，身體很虛弱，這次過(guò)度的用力使他的心臟受壓過(guò)大，一個(gè)月后竟因此死亡。沙卡爾的代理人依照保險(xiǎn)單上載明的保險(xiǎn)責(zé)任，要求普遍事故保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人沙卡爾因意外傷害導(dǎo)致的死亡承擔(dān)給付責(zé)任。判例三，外出狩獵因受寒罹患肺炎死亡索賠案。

艾德隆向蘭克斯一耶克斯事故保險(xiǎn)公司投保人身意外傷害保險(xiǎn)。按照保險(xiǎn)公司出具給他的保險(xiǎn)單上的條款規(guī)定，保險(xiǎn)公司同意在被保險(xiǎn)人因暴力的、偶然的、外來(lái)的及可見(jiàn)的方式而遭受人身傷害或死亡的情況下，將對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)金給付責(zé)任。在保險(xiǎn)期內(nèi)的某一天，艾德隆騎馬外出狩獵，不幸從馬上墜落，摔在地上。由于墜落地點(diǎn)較為潮濕，雖然艾德隆最終起身爬上馬背返回，但濕氣侵入體內(nèi)，使他元?dú)獯髠?。更糟糕的是，艾德隆因渾身濕透地騎了很長(zhǎng)時(shí)間才回到家里，由于受寒時(shí)間過(guò)久，回家后竟然罹患肺炎并因此死亡。艾德隆的代理人于是向法院起訴，要求蘭克斯一耶克斯事故保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)單的約定，對(duì)被保險(xiǎn)人艾德隆的死亡承擔(dān)給付責(zé)任。

1．如何理解意外傷害第一構(gòu)成要件“外來(lái)”的含義?判例一中的船長(zhǎng)罹患日射病并死亡是否屬于意外傷害的范疇?

2．如何理解意外傷害第二構(gòu)成要件“偶然”的含義?判例二中的管家驅(qū)趕醉漢用力過(guò)度而心力衰竭死亡是否屬于意外傷害造成的死亡?

3．如何理解意外傷害第三構(gòu)成要件“劇烈”的含義?判例三中的狩獵人從馬上摔落墜地受寒后罹患肺炎死亡是否系意外傷害造成?

三、與人口角后被人踢倒死亡給付案

（一）案情介紹

2000年8月的一天，蕭抗美與在同一家國(guó)企單位工作的同事戴援朝相約，一起去市內(nèi)的一家國(guó)有保險(xiǎn)公司投保。兩人因平時(shí)關(guān)系不錯(cuò)，商量各自買了一份相同的個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)附加醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額均為10萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限也都為1年。

誰(shuí)知在投保過(guò)后不久的某日中午，兩個(gè)年輕人因瑣事發(fā)生口角，先是漫罵，罵到后來(lái)按捺不住，竟然動(dòng)起手來(lái)。蕭抗美被戴援朝一拳打在眼角，正想揮臂回?fù)魰r(shí)，被在旁的同事拉開(kāi)。經(jīng)過(guò)許多同事半個(gè)小時(shí)的勸說(shuō)，怒氣沖沖的兩人才稍稍平靜下來(lái)。就在大家以為事態(tài)已平息，戴援朝也轉(zhuǎn)身打算離去時(shí)，不料蕭抗美見(jiàn)自己受傷的眼角血流不止，勉強(qiáng)克制住的怒火猛地又竄了上來(lái)，于是趁轉(zhuǎn)過(guò)身去的對(duì)方不備，朝他身后猛踢一腳。毫無(wú)戒備的戴援朝猝不及防，踉蹌幾步，一頭栽地，恰好跌倒在路邊的廢物堆上，被尖銳物刺穿胸部，當(dāng)場(chǎng)死亡。

事后，兩家被保險(xiǎn)人的家屬先后向保險(xiǎn)公司提出索賠：被保險(xiǎn)人戴援朝的家屬提出給付死亡保險(xiǎn)金的請(qǐng)求，因?yàn)榇鲗儆谝馔馑劳?；而被保險(xiǎn)人蕭抗美的家屬則認(rèn)為蕭的行為實(shí)屬正當(dāng)防衛(wèi)，可讓法院來(lái)處理，但他在兩人口角時(shí)被戴打傷，應(yīng)由保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)公司的理賠人員對(duì)這兩起保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求展開(kāi)了激烈的爭(zhēng)論。

（二）問(wèn)題思考

1．意外傷害保險(xiǎn)對(duì)哪些意外傷害不保?可保的意外傷害有哪幾種?

2．什么叫毆斗?什么叫正當(dāng)防衛(wèi)?毆斗和正當(dāng)防衛(wèi)所引起的傷殘死亡是否屬于意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任范圍?

3．保險(xiǎn)公司對(duì)這兩筆意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的被保險(xiǎn)人家屬所提出的保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求，你認(rèn)為應(yīng)如何處理?

四、在保險(xiǎn)期內(nèi)出險(xiǎn)而在期滿后死亡給付案

（一）案情介紹

1996年秋季，剛上小學(xué)二年級(jí)的郭曉蓮參加了由她所就讀學(xué)校出面投保的“學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)”(以下簡(jiǎn)稱“學(xué)平險(xiǎn)”)，繳付保險(xiǎn)費(fèi)5元，保險(xiǎn)金額1萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限1年，保險(xiǎn)單上寫明：從1996

年9月1日起，至1997年8月31日止。1997年秋季開(kāi)學(xué)后，郭曉蓮升人三年級(jí)，繼續(xù)參加“學(xué)平險(xiǎn)”，保險(xiǎn)費(fèi)提高為10元，保險(xiǎn)金額也相應(yīng)升至2萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限則是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。

1997年10月初，郭曉蓮?fù)蝗话l(fā)病，全身抽搐，病勢(shì)來(lái)得兇猛，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效，于同年10月8日死亡。醫(yī)生診斷病人死亡的原因是狂犬病，此時(shí)郭曉蓮父親方才回想起，他女兒的確被狂犬咬傷過(guò)，但被咬的時(shí)間是在1997年7月15日。當(dāng)時(shí)因女兒被咬后并無(wú)癥狀，他也未在意，也未與肇事人交涉。

事后，郭曉蓮父親作為被保險(xiǎn)人郭曉蓮的法定繼承人，要求保險(xiǎn)公司按照“學(xué)平險(xiǎn)”合同所約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金2萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司通過(guò)調(diào)查、審理以后，認(rèn)定被保險(xiǎn)人郭曉蓮的死亡屬于“學(xué)平險(xiǎn)”的承保責(zé)任范圍，但只同意給付1萬(wàn)元保險(xiǎn)金。雙方因此發(fā)生爭(zhēng)議。

（二）問(wèn)題思考

1．意外傷害保險(xiǎn)中的責(zé)任期限是一個(gè)什么概念?責(zé)任期限與保險(xiǎn)期限是不是一回事?

2．被保險(xiǎn)人郭曉蓮遭受意外傷害即被狂犬咬傷是她在讀二年級(jí)時(shí)投保的保險(xiǎn)期限內(nèi)，而她發(fā)病死亡卻是她在讀三年級(jí)時(shí)投保的保險(xiǎn)期限內(nèi)，保險(xiǎn)公司按前一個(gè)“學(xué)平險(xiǎn)”合同約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金，你認(rèn)為是否合理?如此給付有什么依據(jù)?

3．如果被保險(xiǎn)人郭曉蓮在1997年7月15日被狂犬咬傷后，沒(méi)有在8月31日期滿時(shí)續(xù)保，結(jié)果在這一年的10月8日死亡，保險(xiǎn)公司是否還承擔(dān)給付責(zé)任?

五、被保險(xiǎn)人因偷雞行為致死審理案

（一）案情介紹

某省W市的賈治國(guó)于1998年4月23日向Y保險(xiǎn)公司在當(dāng)?shù)氐闹Ч就侗Ａ艘环萑松硪馔鈧ΡｋU(xiǎn)，期限為1年，繳付保險(xiǎn)費(fèi)50元。保險(xiǎn)單上載明：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)如果發(fā)生意外事故死亡，保險(xiǎn)公司給付受益人意外傷害身故保險(xiǎn)金5 000元；被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)如果因意外事故受傷，保險(xiǎn)公司給付被保險(xiǎn)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5 000元。與此同時(shí)，保險(xiǎn)單上的免責(zé)條款也列出了一些免責(zé)事項(xiàng)，其中明確規(guī)定：保險(xiǎn)公司對(duì)于“被保險(xiǎn)人系違法犯罪致死免責(zé)”。

同年lo月16日，賈治國(guó)伙同村里幾個(gè)游手好閑的青年共4人一起去鄰鎮(zhèn)偷雞，得逞后由賈拿到別處去銷贓，賣得300多元。賈治國(guó)得手后，與另外兩個(gè)同伙背著另一偷雞人胡龍龍將贓款私下分了，胡龍龍分文未得，當(dāng)然懷恨在心，四處尋找賈治國(guó)要錢。19日，胡終于找到了一直躲著他不見(jiàn)面的賈治國(guó)等3人，先是爭(zhēng)吵著要對(duì)方分給他認(rèn)為他應(yīng)得的那份贓款，見(jiàn)贓款早已被3人花光而索要無(wú)望后，又氣又急，竟然趁賈治國(guó)毫無(wú)防備，猛地拔出暗藏在身上的菜刀將賈砍成重傷，賈被急送醫(yī)院搶救，終不治身亡。行兇后，胡龍龍來(lái)不及逃跑即被民警抓獲。

胡龍龍行兇殺人自然應(yīng)受法律嚴(yán)懲。在等待公安機(jī)關(guān)調(diào)查取證并向法院提起公訴處理的同時(shí)，死者賈治國(guó)的父親得知兒子曾在當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)公司買過(guò)一份意外傷害保險(xiǎn)，于是就急忙以被保險(xiǎn)人的家屬身份向保險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金的申請(qǐng)，不料被后者以被保險(xiǎn)人因偷雞違法犯罪致死為由拒絕。事過(guò)1年后的2000年1月6日，心猶不甘的賈父在律師的幫助下將Y保險(xiǎn)公司告上了法庭。

（二）問(wèn)題思考

1．被保險(xiǎn)人賈治國(guó)的死亡是否屬于違法犯罪行為?如何對(duì)違法犯罪行為進(jìn)行界定?請(qǐng)談?wù)勥`法犯罪行為的特征。

2．按照我國(guó)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，人身保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人在哪些情況下不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?

3．本案中，保險(xiǎn)公司在意外傷害保險(xiǎn)合同中所載明的免責(zé)條款是否發(fā)生效力，也就是保險(xiǎn)公司能不能免責(zé)?為什么?

六、冒名投保而意外死亡索賠案

（一）案情介紹

1999年8月，某省Q市一商場(chǎng)的職工柯麗麗報(bào)名參加了由Q市楚天旅行社組織的香港游活動(dòng)。在辦理出境旅游手續(xù)時(shí)，她因身份證遺失，在征得“楚天”同意后就用了其妹柯萍萍的身份證辦理好所有的旅游手續(xù)，還買了一份出境旅游人身意外傷害保險(xiǎn)。這份保險(xiǎn)由Z保險(xiǎn)公司在當(dāng)?shù)氐闹Ч境斜?，保險(xiǎn)費(fèi)30元，保險(xiǎn)金額30萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限自旅游團(tuán)出發(fā)時(shí)起至旅行結(jié)束時(shí)止，受益人為法定受益人。

9月18日，被保險(xiǎn)人“柯萍萍”在香港游玩時(shí)不慎從人行天橋上摔落到地面，因醫(yī)治無(wú)效于9月23日在香港伊麗莎白醫(yī)院死亡。“柯萍萍”的丈夫方耀武赴港探視并料理完喪事后，憑《保險(xiǎn)證》(上面的姓名是柯萍萍，照片是柯麗麗)及《往來(lái)港澳通行證》等有關(guān)證明資料向Z保險(xiǎn)公司索賠。Z保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)向“楚天”及同去香港的游客調(diào)查和取證，對(duì)案情作了認(rèn)真分析，最后以在香港死亡的是柯麗麗而不是被保險(xiǎn)人柯萍萍，真正的被保險(xiǎn)人柯萍萍安然無(wú)恙為由作出了拒絕承擔(dān)給付責(zé)任的決定。在多次索賠無(wú)果的情況下，方耀武在2000年7月9日將Z保險(xiǎn)公司和Q市楚天旅行社告上了法庭。Q市法院受理了這起蹊蹺的案件。

原告方耀武在法庭上訴說(shuō)了向保險(xiǎn)公司索賠的理由：

(1)他的妻子柯麗麗因身份證丟失而用其妹柯萍萍的身份證辦理手續(xù)和投保，是征得Q市楚天旅行社同意的，通行證上的照片也是用柯麗麗本人的照片，因此不存在欺詐問(wèn)題。

(2)柯麗麗的死亡系意外事故，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

甲被告Z保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人柯萍萍未發(fā)生保險(xiǎn)事故，不存在給付保險(xiǎn)金的問(wèn)題。因?yàn)椋?/p>

(1)柯萍萍以自己為被保險(xiǎn)人投保了出境旅游人身意外傷害保險(xiǎn)，但被保險(xiǎn)人柯萍萍并未出境旅游，所以此份保險(xiǎn)合同應(yīng)視為未履行完畢。

(2)按《旅行社旅客旅游意外傷害保險(xiǎn)條款》規(guī)定，被保險(xiǎn)人的受益人為法定受益人，即應(yīng)該是被保險(xiǎn)人柯萍萍的丈夫或子女、父母；而方耀武是柯麗麗的丈夫，不是被保險(xiǎn)人柯萍萍的丈夫，顯然他不是此份保險(xiǎn)合同的受益人。因此，方耀武不能以合同受益人的身份行使保險(xiǎn)金申請(qǐng)權(quán)，他不具備訴訟主體資格。

甲被告Z保險(xiǎn)公司在審理過(guò)程中還提出，退一步說(shuō)，即使保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人是柯麗麗，保險(xiǎn)公司同樣也不應(yīng)承擔(dān)給付責(zé)任。理由也有兩條：第一，到底是什么原因?qū)е驴蔓慃悘娜诵刑鞓蛏纤は虏坏枚?，所以柯麗麗之死是否屬于意外，沒(méi)有有效的法律證明，對(duì)死亡原因的舉證責(zé)任應(yīng)由保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)人承擔(dān)。第二，柯麗麗在投保時(shí)隱瞞真實(shí)身份，未履行《保險(xiǎn)法》規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)。乙被告Q市“楚天”認(rèn)為這是一起保險(xiǎn)合同糾紛，與旅行社無(wú)關(guān)。原告方耀武與旅行社已達(dá)成了賠償協(xié)議，所以“楚天”不應(yīng)成為此案的被告。

此案經(jīng)過(guò)一年多時(shí)間的調(diào)查取證和審理，先由Q市區(qū)法院作出一審判決，后由Q市中級(jí)人民法院于2001年5月11日作出二審判決，終于讓一份冒名投保的保險(xiǎn)單所引起的一場(chǎng)罕見(jiàn)的保險(xiǎn)賠償訴訟案畫上了句號(hào)。

（二）問(wèn)題思考

1．這份出境旅游人身意外傷害保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人究竟是誰(shuí)?是保險(xiǎn)單上具名的柯萍萍還是實(shí)際出險(xiǎn)的柯麗麗?

2．死者柯麗麗是否具有保險(xiǎn)合同主體的資格?

3．以柯萍萍名義訂立的這份保險(xiǎn)合同是否有效?

4．柯麗麗投保時(shí)未使用真實(shí)姓名是否違反了《保險(xiǎn)法》規(guī)定的告知義務(wù)?

5．柯麗麗死亡原因的舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)承擔(dān)?

第二篇：意外傷害險(xiǎn)協(xié)議書

意外傷害險(xiǎn)協(xié)議書

意外傷害險(xiǎn)協(xié)議書

甲方：

乙方：

甲乙雙方在遵循平等自愿、協(xié)商一致、誠(chéng)實(shí)信用的原則下，就甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)達(dá)成以下協(xié)議：

1、甲方為乙方以為單位購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)，費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

2、自甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)當(dāng)日計(jì)算，乙方工作不滿一年離職，離職

后乙方繼續(xù)享有本保險(xiǎn)人身意外傷害險(xiǎn)的受益權(quán)，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用，費(fèi)用計(jì)算方式為總保費(fèi)/365天*離職之日起與工作滿一年之間的差額天數(shù)。

3、自甲方為乙方購(gòu)買人身意外險(xiǎn)當(dāng)日計(jì)算，乙方工作不滿一年的，若乙方離職

后放棄繼續(xù)享有本意外傷害險(xiǎn)的受益權(quán)，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。具體計(jì)算方法為總保費(fèi)/365天*自購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)之日到離職之日的天數(shù)。

4、甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)，若乙方在此期間乙方發(fā)生人身意外傷害，醫(yī)療費(fèi)用由甲方先行墊付，乙方需放棄甲方為乙方購(gòu)買的意外傷害險(xiǎn)的索賠權(quán)和受益權(quán)，并需配合甲方提供理賠資料，并由甲方單位領(lǐng)取該保險(xiǎn)的賠金。

5、甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)，若乙方在此期間發(fā)生人身意外傷害，醫(yī)療

費(fèi)用自行支付，則乙方享有此保險(xiǎn)的受益權(quán)，且醫(yī)療費(fèi)用總額與保險(xiǎn)公司賠付額之間的差額部分由甲方承擔(dān)。

6、其他未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

7、保險(xiǎn)合同號(hào)為：

8、本協(xié)議自甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)之日起生效。

甲方：蓋章

年月日

乙方：簽字

年月日

中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)購(gòu)買細(xì)則

輕工集團(tuán)現(xiàn)在約400名員工購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，具體內(nèi)容及細(xì)則如下：

一、購(gòu)買額度

1、意外傷害險(xiǎn)300元/年/人

2、補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)290元/年/人

二、享受細(xì)則

1、意外傷害險(xiǎn)

1）員工發(fā)生意外導(dǎo)致死亡的，賠償明細(xì)如下：

a)航空類事故最高可獲賠償60萬(wàn)

b)輪船和火車類事故最高可獲賠30萬(wàn)

c)公交類事故最高可獲賠10萬(wàn)

d)一般的意外事幫導(dǎo)致死亡的，最高可獲賠14萬(wàn)

2）因意外事故門診、住院治療的，賠償明細(xì)如下：

最高可獲賠1.5萬(wàn)，但是有以下幾點(diǎn)是需員工自己支付的：

a)門檻費(fèi)50元

b)需完全自費(fèi)的費(fèi)用

2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

1）報(bào)銷額度：除去，剩余的費(fèi)用*80%

2）住院補(bǔ)貼：90元/天，住院10天以上可報(bào)銷6—7天，最長(zhǎng)不超過(guò)180天

三、申報(bào)流程

1、意外傷害

1)申報(bào)內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報(bào)，主要內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、名字、身份證

號(hào)碼

2)資料收集：發(fā)票、住院日清單、身份證復(fù)印件、銀行帳號(hào)、開(kāi)戶行

3)醫(yī)院規(guī)格：縣級(jí)以上醫(yī)院

2、意外死亡

1)申報(bào)內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報(bào)，主要內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、名字、身份證

號(hào)碼

2)資料收集：死亡證明、銷戶證明、戶口本

3、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

1)申報(bào)內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報(bào)，主要內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、名字、身份證

號(hào)碼

2)資料收集：住院總清單

自付費(fèi)用發(fā)票

診斷證明書

醫(yī)保手冊(cè)復(fù)印件

病歷本復(fù)印件

身份證復(fù)印件

銀行帳號(hào)、開(kāi)戶行

住院日清單

關(guān)于團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)參保的通知

公司全體員工：

我公司于2014年12月參加團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2014年12月8日零時(shí)至2014年12月7日二十四時(shí)。

一、如員工發(fā)生意外傷害時(shí)，請(qǐng)于12小時(shí)內(nèi)向公司綜合管理部報(bào)案，綜合管理部于24小時(shí)內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，請(qǐng)您提供以下手續(xù)：

1、出險(xiǎn)人員的受傷照片：由保險(xiǎn)公司或本單位拍照，上傳電子版。

2、事故報(bào)告：由單位出具，內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、本單位員工姓名、事故原因，并加蓋單位公章。

3、傷者身份證復(fù)印件：第二代身份證必須為正反面。

4、門診的提供：病歷本、醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、藥費(fèi)處方、診斷證明的復(fù)印件。

5、住院的提供：診斷證明、出院證、醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、醫(yī)藥費(fèi)清單、病歷的

復(fù)印件。

6、評(píng)殘的提供：當(dāng)?shù)貏趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)或法定醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘等級(jí)證明。

7、死亡事故須提供死亡醫(yī)學(xué)證明、戶口注銷證明、火化證明。

二、保額：保險(xiǎn)期間內(nèi)門診或住院的，屬醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)用藥的最高額度為1萬(wàn)元，身故的為2萬(wàn)元。

唐山盾石機(jī)械制造有限責(zé)任公司

綜合管理部

二○○九年十二月二十八日

意外傷害險(xiǎn)不“?！币馔庵滤?？

兒子不幸溺水身亡，保險(xiǎn)公司拒不賠付，理由是意外致死不是意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍。近日，廣東省惠州市惠城區(qū)人民法院審理此案，判決保險(xiǎn)公司賠償孩子家長(zhǎng)保險(xiǎn)金3萬(wàn)元。

兒子溺水身亡

保險(xiǎn)公司拒賠

8歲的劉某鵬是惠陽(yáng)區(qū)某小學(xué)的學(xué)生。2014年8月19日，劉某鵬在惠陽(yáng)

區(qū)淡水彩虹城玩耍時(shí)，不慎溺水身亡。就在夫婦倆悲痛萬(wàn)分之時(shí)，父親劉某云想起了家里曾為兒子購(gòu)買過(guò)保險(xiǎn)。

2014年5月26日，被告保險(xiǎn)公司單方通過(guò)劉某鵬所在小學(xué)，向包括原告之子劉某鵬在內(nèi)的所有小朋友銷售了其保險(xiǎn)產(chǎn)品共計(jì)五款：意外傷害保險(xiǎn)、學(xué)生兒童住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生兒童重大疾病保險(xiǎn)、學(xué)生兒童住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生兒童意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，以上保費(fèi)共計(jì)50元，其中，意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為3萬(wàn)元。次日，保險(xiǎn)公司向劉某鵬出具了以劉某云為投保人、劉某鵬為被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)期為一年。

兒子出事后，劉某云夫婦拿著保險(xiǎn)單找保險(xiǎn)公司理賠，卻遭到拒絕。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，被保險(xiǎn)人劉某鵬意外身故不屬于保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，不予賠付。

劉某云認(rèn)為，自己在為兒子購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，除收到保險(xiǎn)公司出具的保險(xiǎn)單外，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有向其當(dāng)面履行講解、告知、免責(zé)提示義務(wù)，也未以任何書面形式明示其免責(zé)內(nèi)容。無(wú)奈之下，劉某云將保險(xiǎn)公司告上法庭。

意外致死不賠

保險(xiǎn)公司敗訴

惠城區(qū)法院審理認(rèn)為，合同中第一條只界定了被告的保險(xiǎn)責(zé)任是在被保險(xiǎn)人遭受意外致身體殘疾時(shí)根據(jù)傷殘的等級(jí)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，卻并未明示在被保險(xiǎn)人遭受意外致死的情形下被告是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。在這一點(diǎn)上，被告應(yīng)盡相應(yīng)的說(shuō)明義務(wù)并作特別的解釋。顯然，原告對(duì)保險(xiǎn)范疇產(chǎn)生了重大誤解，而這一誤解與被告未盡義務(wù)相關(guān)聯(lián)。

法院同時(shí)認(rèn)為，根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)明文規(guī)定，“人身意外傷害保險(xiǎn)指的是保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間因意外事故所造成的殘疾、身故，按照合同給付保險(xiǎn)金的人身保險(xiǎn)。”因此，該公司的意外傷害險(xiǎn)將意外傷害致死的情形排除在保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外，這異于常

人的理解，并且也不符合保險(xiǎn)行業(yè)中的規(guī)定。據(jù)此，惠城法院判處被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，按照意外傷害最高保險(xiǎn)金額賠償3萬(wàn)元及利息?！龇ü偌恼Z(yǔ)■

特定險(xiǎn)種應(yīng)不偏不漏

本報(bào)記者 林曄晗

審理此案的法官賴素霞希望學(xué)校能將這一類真實(shí)案例通過(guò)開(kāi)展課堂或現(xiàn)場(chǎng)教育來(lái)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生假日期間的安全意識(shí)的宣傳。

為預(yù)防意外事件給孩子造成的傷害，賴素霞認(rèn)為，家長(zhǎng)還是有必要為孩子購(gòu)買保險(xiǎn)的。在選擇保險(xiǎn)時(shí)，建議學(xué)校和家長(zhǎng)向保監(jiān)部門或?qū)＜易稍?，注意以下四個(gè)問(wèn)題：購(gòu)買的是什么險(xiǎn)種？保險(xiǎn)公司有沒(méi)有應(yīng)當(dāng)特別告知的事項(xiàng)？出現(xiàn)意外之后，如何索賠？保險(xiǎn)公司在什么情況下免賠？

賴素霞認(rèn)為，保險(xiǎn)公司針對(duì)特定的人群設(shè)計(jì)特定的險(xiǎn)種，應(yīng)不偏不漏，合法公平地從事保險(xiǎn)行為，在合同法及保險(xiǎn)法賦予的權(quán)限范圍內(nèi)從事保險(xiǎn)行業(yè)，維護(hù)投保人的保險(xiǎn)權(quán)利，充分履行分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的職責(zé)，取得社會(huì)的認(rèn)可，才能真正發(fā)展壯大保險(xiǎn)業(yè)。

意外險(xiǎn)就是意外人身傷害保險(xiǎn)，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)按嚴(yán)格來(lái)說(shuō)屬健康險(xiǎn)范圍。意外傷害的物征為：

1、外來(lái)的，即是外來(lái)的或外界原因的造成的事故、2、非本意的，必須是不可預(yù)料的意外事故，而不是故意制造的事故，3、突發(fā)的，即必須是突然發(fā)生且在瞬間完成的，而不是日積月累形成的。

4、非疾病的。即傷害必須是非疾病的原因造成的。

意外傷害險(xiǎn)理賠流程：

1、發(fā)生意外傷害或住院后應(yīng)及時(shí)撥打保險(xiǎn)公司的客戶服務(wù)電話，了解需要準(zhǔn)備的單證，以便保險(xiǎn)公司快速理賠，需在3日內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。

2、被保險(xiǎn)人因意外傷害辦理理賠時(shí)所須手續(xù)以上醫(yī)院住院就診）：醫(yī)學(xué)診斷證明；有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明；醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)及處方；本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。

3、保險(xiǎn)公司在所有單證齊全的情況下，在7日內(nèi)會(huì)作出結(jié)案通知，被保險(xiǎn)人或受益人接到通知后，可憑本人身份證和戶籍證明到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取賠款。

報(bào)銷需要醫(yī)院發(fā)票、門診病歷卡、用藥清單。單位請(qǐng)假單、醫(yī)生開(kāi)的休假證明。

第三篇：意外傷害險(xiǎn)協(xié)議書

意外傷害險(xiǎn)協(xié)議書

甲方：

乙方：

甲乙雙方在遵循平等自愿、協(xié)商一致、誠(chéng)實(shí)信用的原則下，就甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)達(dá)成以下協(xié)議：

1、甲方為乙方以為單位購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)，費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

2、自甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)當(dāng)日計(jì)算，乙方工作不滿一年離職，離職

后乙方繼續(xù)享有本保險(xiǎn)人身意外傷害險(xiǎn)的受益權(quán)，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用，費(fèi)用計(jì)算方式為總保費(fèi)/365天*離職之日起與工作滿一年之間的差額天數(shù)。

3、自甲方為乙方購(gòu)買人身意外險(xiǎn)當(dāng)日計(jì)算，乙方工作不滿一年的，若乙方離職

后放棄繼續(xù)享有本意外傷害險(xiǎn)的受益權(quán)，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。具體計(jì)算方法為總保費(fèi)/365天*自購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)之日到離職之日的天數(shù)。

4、甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)，若乙方在此期間乙方發(fā)生人身意外傷害，醫(yī)療費(fèi)用由甲方先行墊付，乙方需放棄甲方為乙方購(gòu)買的意外傷害險(xiǎn)的索賠權(quán)和受益權(quán)，并需配合甲方提供理賠資料，并由甲方單位領(lǐng)取該保險(xiǎn)的賠金。

5、甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)，若乙方在此期間發(fā)生人身意外傷害，醫(yī)療

費(fèi)用自行支付，則乙方享有此保險(xiǎn)的受益權(quán)，且醫(yī)療費(fèi)用總額與保險(xiǎn)公司賠付額之間的差額部分由甲方承擔(dān)。

6、其他未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

7、保險(xiǎn)合同號(hào)為：

8、本協(xié)議自甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)之日起生效。

甲方：蓋章

年月日

乙方：簽字

年月日

第四篇：意外傷害險(xiǎn)細(xì)則

中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)購(gòu)買細(xì)則

輕工集團(tuán)現(xiàn)在約400名員工購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，具體內(nèi)容及細(xì)則如下：

一、購(gòu)買額度

1、意外傷害險(xiǎn)300元/年/人（包括航空或交通類事故為80元/年/人;一般意外和意外導(dǎo)致的住院為220元/年/人）

2、補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)290元/年/人（指除去基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后的費(fèi)用報(bào)銷）

二、享受細(xì)則

1、意外傷害險(xiǎn)

1）員工發(fā)生意外導(dǎo)致死亡的，賠償明細(xì)如下：

a)航空類事故最高可獲賠償60萬(wàn)

b)輪船和火車類事故最高可獲賠30萬(wàn)

c)公交類事故最高可獲賠10萬(wàn)

d)一般的意外事幫導(dǎo)致死亡的，最高可獲賠14萬(wàn)

2）因意外事故門診、住院治療的，賠償明細(xì)如下：

最高可獲賠1.5萬(wàn)，但是有以下幾點(diǎn)是需員工自己支付的：

a)門檻費(fèi)50元

b)需完全自費(fèi)的費(fèi)用

2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

1）報(bào)銷額度：除去（門檻費(fèi)100元+需完全自費(fèi)的費(fèi)用），剩余的費(fèi)用*80%

2）住院補(bǔ)貼：90元/天，住院10天以上可報(bào)銷6—7天，最長(zhǎng)不超過(guò)180天

三、申報(bào)流程

1、意外傷害

1)申報(bào)內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報(bào)，主要內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、名字、身份證

號(hào)碼

2)資料收集：發(fā)票、住院日清單、身份證復(fù)印件、銀行帳號(hào)、開(kāi)戶行

3)醫(yī)院規(guī)格：縣級(jí)以上醫(yī)院

2、意外死亡

1)申報(bào)內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報(bào)，主要內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、名字、身份證

號(hào)碼

2)資料收集：死亡證明、銷戶證明、戶口本（原件及復(fù)印件）

3、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

1)申報(bào)內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報(bào)，主要內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、名字、身份證

號(hào)碼

2)資料收集：住院總清單

自付費(fèi)用發(fā)票

診斷證明書（蓋醫(yī)院章）

醫(yī)保手冊(cè)復(fù)印件

病歷本復(fù)印件

身份證復(fù)印件

銀行帳號(hào)、開(kāi)戶行

住院日清單（領(lǐng)取住院補(bǔ)貼時(shí)使用）

第五篇：人身意外傷害保險(xiǎn)理賠案例

人身意外傷害保險(xiǎn)理賠案例

李某投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，同時(shí)附加了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。一天，李某因支氣管發(fā)炎，去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作，先為被保險(xiǎn)人進(jìn)行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，被保險(xiǎn)人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無(wú)效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是：遲發(fā)性青霉素過(guò)敏。李某的受益人持醫(yī)院證明及保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)。

保險(xiǎn)公司接到受益人的申請(qǐng)后，內(nèi)部產(chǎn)生兩種不同意見(jiàn)。一種意見(jiàn)是被保險(xiǎn)人是在接受疾病治療過(guò)程中死亡的，不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險(xiǎn)人投保的是人身意外傷害險(xiǎn)，并非是疾病死亡與醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任;另一種意見(jiàn)是，盡管被保險(xiǎn)人是在治療疾病過(guò)程中死亡的，但由于遲發(fā)性的青霉素過(guò)敏對(duì)于醫(yī)院和被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)均屬突然的意外事件，尤其對(duì)于具有過(guò)敏體質(zhì)的人來(lái)說(shuō)，不能認(rèn)為身體僅對(duì)某種物質(zhì)過(guò)敏是次健康體。因此，由于青霉素過(guò)敏導(dǎo)致死亡，可以比照中毒死亡處理，而不能認(rèn)為是因疾病導(dǎo)致死亡。既然如此，排除了被保險(xiǎn)人因疾病死亡的可能性，只能視為意外死亡。所以保險(xiǎn)人應(yīng)按照人身意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同規(guī)定，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

案情分析：

首先，就“意外傷害”的定義而言，是指外來(lái)的、突然的、非本意的使被保險(xiǎn)人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結(jié)合本案，對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物，可以認(rèn)定為“外來(lái)的”物質(zhì)，即具有“外來(lái)的”因素;因皮試反應(yīng)正常，被保險(xiǎn)人于接受治療兩天后突發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，不僅被保險(xiǎn)人自己難以預(yù)料，而且醫(yī)院也是在被保險(xiǎn)人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后才知道。盡管醫(yī)院方懂得人群中有人會(huì)發(fā)生青霉素過(guò)敏反應(yīng)，但究竟何人發(fā)生、何時(shí)發(fā)生，尤其是首次使用青霉素藥物，并產(chǎn)生遲發(fā)性青霉素過(guò)敏反應(yīng)的人，對(duì)于醫(yī)院方來(lái)說(shuō)也是個(gè)未知數(shù)。因此，該事件對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，具有“突然的”因素;被保險(xiǎn)人去醫(yī)院接受治療的目的，是醫(yī)治支氣管的炎癥，沒(méi)有料到會(huì)因青霉素過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致身亡，顯然被保險(xiǎn)人具有“非本意”的因素, 綜合上述三個(gè)因素，被保險(xiǎn)人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。

再者，就“意外傷害”的因果關(guān)系而言，只有當(dāng)意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關(guān)系時(shí)，即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時(shí)，才構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，如果被保險(xiǎn)人當(dāng)初使用的不是青霉素，而是其他藥物，很可能既醫(yī)治好了支氣管炎，又平安無(wú)事。但由于被保險(xiǎn)人不知道自己對(duì)青霉素過(guò)敏，而醫(yī)院方也認(rèn)為可以正常使用青霉素，在這種前提下發(fā)生了悲劇。很顯然，青霉素過(guò)敏反應(yīng)是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的直接原因，也是意外傷害的原因。這是因?yàn)椋覈?guó)醫(yī)療衛(wèi)生部門至今沒(méi)有統(tǒng)一確認(rèn)：對(duì)于某種物質(zhì)具有過(guò)敏反應(yīng)體質(zhì)的人，這種過(guò)敏反應(yīng)是一種疾病。如果青霉素過(guò)敏反應(yīng)不是疾病，我們通過(guò)排除法，可以得出結(jié)論，即被保險(xiǎn)人的死亡，肯定不是自殺，也不是他殺，也不屬于疾病死亡，也不是醫(yī)院方的醫(yī)療責(zé)任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保險(xiǎn)人因青霉素過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致死亡，符合“意外傷害”的因果關(guān)系。

其三，從保險(xiǎn)條款的有關(guān)規(guī)定來(lái)看，今年5月初，中保人壽保險(xiǎn)有限公司在全國(guó)范圍內(nèi)下發(fā)了《個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)條款格式》，其中第四條責(zé)任免除的第八項(xiàng)條文是：“被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物”即由此原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人的死亡、殘疾的，保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。這一規(guī)定，與老條款相比，是新增設(shè)的內(nèi)容?？梢?jiàn)，因注射藥物引起被保險(xiǎn)人的死亡、殘疾，在全國(guó)已經(jīng)不是首例。如果我們從反面來(lái)理解這一規(guī)定，即被保險(xiǎn)人遵照醫(yī)囑注射藥物，從而導(dǎo)致死亡、殘疾的，保險(xiǎn)人是否要承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任呢?毫無(wú)疑問(wèn)，答案應(yīng)該是肯定的，保險(xiǎn)人不僅要給付身故保險(xiǎn)金，而且還應(yīng)承擔(dān)搶救期間的醫(yī)療費(fèi)用。

以《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定來(lái)看，“對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！苯Y(jié)合本案例，由于被保險(xiǎn)人投保的人身意外傷害保險(xiǎn)，其合同(老條款)里沒(méi)有將“遵照醫(yī)囑注射藥物，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的死亡、殘廢”作責(zé)任免除的內(nèi)容，為此，如果受益人根據(jù)被保險(xiǎn)人遵照醫(yī)囑注射青霉素導(dǎo)致意外死亡的這一事實(shí)，向人民法院提起訴訟，要求獲得人身保險(xiǎn)金的賠償，則人民法院定會(huì)作出有利于受益人的解釋。

旅游意外傷害保險(xiǎn)理賠案例

2009年7月30日，湖南游客錢某夫婦等十人與旅行社簽訂一份云南、貴州十日游合同。同年8月19日，旅行社與保險(xiǎn)公司簽訂旅游安全意外傷害保險(xiǎn)單，承保險(xiǎn)種及保險(xiǎn)金額為主險(xiǎn)旅游意外傷害保險(xiǎn)30萬(wàn)元、附加險(xiǎn)旅游安全意外醫(yī)療險(xiǎn)10萬(wàn)元。

9月20日，錢某夫妻跟隨旅行團(tuán)到云南之后被安排入住在家高級(jí)商務(wù)酒店的十八層。當(dāng)日凌晨5點(diǎn)左右，錢某的妻子發(fā)現(xiàn)錢某從酒店十八層跌落，將其送到醫(yī)院后搶救無(wú)效死亡。經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T調(diào)查認(rèn)為，錢某系高空墜落致顱腦損傷死亡，其死亡不屬于刑事案件。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，錢某的妻子未能提供證明李某死亡屬于旅游安全意外傷害保險(xiǎn)條款所約定的意外事件的直接證據(jù)，因此保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任

本案中保險(xiǎn)合同條款中約定被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，保險(xiǎn)人則應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定：“對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！爆F(xiàn)雙方當(dāng)事人對(duì)意外傷害含義的理解產(chǎn)生分歧，根據(jù)上述法律規(guī)定，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋，并且保險(xiǎn)公司亦未能舉證證明李某的死亡系其自身故意或過(guò)失所致，故保險(xiǎn)公司應(yīng)向李某支付保險(xiǎn)賠償金及利息。因此，保險(xiǎn)公司支付李某親屬賠償金30萬(wàn)元

學(xué)生意外傷害平安保險(xiǎn)理賠案例

據(jù)溫州都市報(bào)報(bào)道，鄭女士讀小學(xué)一年級(jí)的孩子在學(xué)校不小心踩到了老鼠尾巴，被老鼠咬傷了左腳，家長(zhǎng)帶孩子去疾控中心接種了鼠疫疫苗，花費(fèi)了900多元。之后她到保險(xiǎn)公司索賠，但保險(xiǎn)公司說(shuō)接種疫苗不在理賠的范圍。

鄭女士稱孩子在學(xué)校參加了學(xué)生意外傷害平安保險(xiǎn)，這些費(fèi)用可以理賠，難道在校被老鼠咬不屬于意外事件嗎?接種鼠疫疫苗不僅是預(yù)防，也是為了治療。保險(xiǎn)公司理賠科稱，保險(xiǎn)條款規(guī)定的用藥費(fèi)用全部參照社保范圍內(nèi)的，而疫苗用藥不屬于社保用藥范圍內(nèi)，所以保險(xiǎn)公司不好理賠。

人身意外保險(xiǎn)案例

康先生是外地來(lái)京打工人員。2002年10月康先生經(jīng)介紹，為自己投保了某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)，保額為10萬(wàn)元。

2003年7月15日，康先生和一位同鄉(xiāng)在回龍觀附近的鐵軌上坐著聊天，恰在此時(shí)，4433次列車途經(jīng)此地，司機(jī)發(fā)現(xiàn)前方鐵軌上有兩人正準(zhǔn)備離開(kāi)，鳴笛示警并采取緊急減速制動(dòng)措施，但由于制動(dòng)距離過(guò)長(zhǎng)，高速行駛的火車還是將2人剮倒，列車工作人員將2人抬上列車送往附近的南口鐵路醫(yī)院搶救，但在前往醫(yī)院途中康先生因頭部傷勢(shì)過(guò)重死亡。

保險(xiǎn)公司在接到被保險(xiǎn)人康先生家屬的報(bào)案后迅速展開(kāi)了事故調(diào)查取證工作，證實(shí)了此次事故確實(shí)屬于意外事故，不存在保險(xiǎn)條款規(guī)定的責(zé)任免除事項(xiàng)，及時(shí)向受益人支付了意外身故保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。

專家點(diǎn)評(píng)：風(fēng)險(xiǎn)在生活中無(wú)處不在，消費(fèi)者應(yīng)該學(xué)會(huì)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)化解的手段使自己的生活變得幸福安定。消費(fèi)者通過(guò)投保將被保險(xiǎn)人的人身風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司將按保險(xiǎn)合同的約定向被保險(xiǎn)人或受益人支付保險(xiǎn)金。

人身意外傷害保險(xiǎn)具有保額高、保費(fèi)低的特點(diǎn)，最能體現(xiàn)保險(xiǎn)的保障功能，是工薪階層購(gòu)買保險(xiǎn)的首選。

1.【案情簡(jiǎn)介】被保人張某于2001年5月1日投保某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)5萬(wàn)，意外醫(yī)療保險(xiǎn)1萬(wàn)。2001年8月某日騎自行車時(shí)與一輛摩托車相撞，造成被保人受傷致顱腦外傷，左脛腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并經(jīng)治療食指拇指2節(jié)切除。交通事故責(zé)任認(rèn)定報(bào)告結(jié)果為對(duì)方負(fù)全責(zé)，被保險(xiǎn)人無(wú)責(zé)。經(jīng)調(diào)解后，肇事方承擔(dān)了被保人的全部醫(yī)藥費(fèi)9300元，并就被保人的傷殘予賠償殘廢補(bǔ)助金2萬(wàn)元?，F(xiàn)被保人向我保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，在無(wú)法提供醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)的情況下，要求理賠意外醫(yī)療費(fèi)用及意外傷殘保險(xiǎn)金。接案后即提起調(diào)查，結(jié)果上述情況屬實(shí)無(wú)誤。

2.【案情簡(jiǎn)介】楊某，男，48歲，2001年7月8日投保某保險(xiǎn)公司附加住院醫(yī)療險(xiǎn)，健康告知中均填寫為“無(wú)”。2002年2月份因“睡覺(jué)時(shí)打鼾10余年，呼吸困難加重伴半夜憋醒2年”在某三甲醫(yī)院住院，診斷為：鼾癥，在麻醉下行“聲帶削剝術(shù)”。出院后，楊某到保險(xiǎn)公司提出住院醫(yī)療險(xiǎn)理賠申請(qǐng)。經(jīng)調(diào)查，被保險(xiǎn)人身體肥胖，在十余年前即開(kāi)始睡覺(jué)時(shí)打鼾，后隨體重增加，出現(xiàn)睡覺(jué)時(shí)呼吸困難，近2~3年常常在夜間憋醒。

3.【案情簡(jiǎn)介】周小姐念大學(xué)時(shí)，母親給她買了份A公司的壽險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，其中醫(yī)療險(xiǎn)每次最高限額2000元，根據(jù)實(shí)際損失賠付。前兩年，B公司的代理人建議，周小姐選擇了另一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保障額度為5000元，同樣根據(jù)實(shí)際損失賠付。最近，周小姐生病住院，一共花費(fèi)1800元，在A公司處得到了順利理賠，但B公司卻以“重復(fù)保險(xiǎn)”為由，拒絕理賠。周小姐不明白為什么買了兩份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，卻只能得到一份賠付呢?

4.【案情簡(jiǎn)介】徐某，女，20歲，職員。于2001年2月26日以自己為被保險(xiǎn)人投保某保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)3萬(wàn)元，附加住院費(fèi)用保險(xiǎn)一檔1份。2001年12月27日被保險(xiǎn)人因喘息性支氣管炎急性發(fā)作在市中心醫(yī)院住院，出院后即申請(qǐng)索賠。經(jīng)查，投保人曾于2000年11月13日至11月21日因慢性支氣管炎合并感染、慢性阻塞性肺氣腫在市中心醫(yī)院住院。查閱投保書健康告知欄，投保人告知有住院史，說(shuō)明內(nèi)容欄填寫：被保險(xiǎn)人曾于2000年11月12日至11月21日因上感在市中心醫(yī)院住院，并提供住院病歷首頁(yè)（首頁(yè)中只有入院診斷“支氣管炎”并無(wú)出院診斷，是被保險(xiǎn)人辦理入院手續(xù)時(shí)復(fù)印的）