第一篇：病程記錄書寫要求

病程記錄書寫要求

（一）首次病程記錄書寫要求

1、首次病程記錄：急危重病例及時(shí)完成；平診病客入院后8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄需標(biāo)明具體的日期和時(shí)間（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程記錄包括：

（1）姓名、性別、年齡；

（2）病例特點(diǎn)：主要臨床癥狀和體征，輔助檢查（應(yīng)經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書寫；切忌從入院記錄上刻板地重復(fù)）。

（3）初步診斷和診斷依據(jù)（應(yīng)分條歸納，簡(jiǎn)明扼要地提出擬診理由）。

（4）討論（鑒別診斷）要求：醫(yī)師要對(duì)診斷依據(jù)進(jìn)行全面解釋，要提出自己獨(dú)立見(jiàn)解，還可以引經(jīng)據(jù)典。

（5）初步的診療計(jì)劃（檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計(jì)劃。

危重?fù)尵炔±龖?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執(zhí)行時(shí)間以及向家屬或單位交代的情況并提出觀察病情變化的注意事項(xiàng)。

（二）日常病程記錄書寫要求

1、病危病例隨時(shí)記錄，并注明具體記錄時(shí)間（幾時(shí)幾分），每天最少1次； 一級(jí)護(hù)理的病例最長(zhǎng)2天記錄1次；

二級(jí)護(hù)理的病客最長(zhǎng)3天記錄1次；

三級(jí)護(hù)理的病客最長(zhǎng)5天記錄1次。

入院前3天均要有病程記錄，手術(shù)后病例應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。對(duì)于非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時(shí)記錄的事項(xiàng)均應(yīng)隨時(shí)記錄，并注明幾時(shí)幾分。

2、內(nèi)容：

（1）病人當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。

（2）體檢的重要發(fā)現(xiàn)或變化（不允許寫“體檢同前”）。

（3）輔助檢查的結(jié)果及其判斷。

（4）診治工作的進(jìn)展情況。

（5）最后分析病人病情變化可能的原因及處理意見(jiàn)。

（6）特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。

通過(guò)上述內(nèi)容的記錄，應(yīng)能反映出：

（1）病人的病情變化和轉(zhuǎn)歸情況；

（2）實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及判斷；

（3）診療操作經(jīng)過(guò)、所見(jiàn)、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等；

（4）治療計(jì)劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)；

（5）住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；

（6）家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(jiàn)；以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交代的重要事項(xiàng)。

3、病程記錄書寫注意點(diǎn)：

（1）應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要

（2）有分析，有判斷

（3）病情有預(yù)見(jiàn)，診療有計(jì)劃

（4）切忌流水帳。

4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實(shí)、科學(xué)地反映病客的病情現(xiàn)狀及其變化轉(zhuǎn)

歸；另一條是準(zhǔn)確地反映醫(yī)師擬定及修改診治方案的思維活動(dòng)和科學(xué)依據(jù)，再現(xiàn)所有醫(yī)務(wù)人員為救治病客所做的一切努力。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄

1、新入院的急危重病客入院24小時(shí)之內(nèi)，必須有主治醫(yī)師查房，48小時(shí)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房；

一般病人入院48小時(shí)之內(nèi)必須有主治醫(yī)師首次查房記錄，3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄。

2、入院后急危重病客隨時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房；

一級(jí)護(hù)理的病例3天有1次高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師查房記錄；

其它護(hù)理級(jí)別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。

3、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄上級(jí)醫(yī)師查房指示，內(nèi)容包括對(duì)病情分析、診斷的修正、補(bǔ)充意見(jiàn)及進(jìn)一步采取診療措施的計(jì)劃及其理由。

記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見(jiàn)及要求時(shí)，應(yīng)寫明上述人員的全名，并要上述人員簽字。

在橫行適中位置標(biāo)明上級(jí)醫(yī)師查房記錄（紅色印章），下級(jí)醫(yī)師書寫完畢后及時(shí)交查房的上級(jí)醫(yī)師審閱，查房的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄24小時(shí)之內(nèi)完成修改和審簽。

4、如為副主任醫(yī)師人員管理患者并記錄病程，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，按照規(guī)定的時(shí)間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級(jí)醫(yī)師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫(yī)師查房??。記錄完畢后，仍簽自己的名字。

格式如下：

2002—12—108：30副主任醫(yī)師查房

某某某副主任醫(yī)師查房，補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)，鑒別診斷的分析，診療計(jì)劃。

簽名：XXX/XXX5、上級(jí)醫(yī)師是指病區(qū)的醫(yī)療小組組長(zhǎng)（要求具備主治醫(yī)師或以上資格），應(yīng)承擔(dān)審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的各種記錄的責(zé)任。下級(jí)醫(yī)師書寫的各種記錄經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱合格，原文未修改的，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師的簽名上用藍(lán)黑墨水簽署自己的全名以示負(fù)責(zé)。

（四）疑難病例討論記錄書寫要求

對(duì)入院3天內(nèi)未確診，組織全科討論，由科主任主持；對(duì)全科討論后仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫(yī)務(wù)部主任主持。內(nèi)容要有參加人員及其職稱，討論意見(jiàn)和病情分析，并在橫行適中位置標(biāo)明疑難病例討論記錄（藍(lán)黑墨水）。

格式如下：

2002—10—2610：30疑難病例討論記錄

討論日期：

主持人：

參加人員及職稱：

討論意見(jiàn)：

簽名：XXX/ XXX

（五）交（接）班記錄書寫要求

1、交班記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁(yè)，需在橫行適中位置標(biāo)明交班記錄（藍(lán)黑墨水）

格式如下：

2002—12—108：30交班記錄

患者，某某某，女，27歲，主因??于??入院。

入院時(shí)情況：

入院診斷：

診治經(jīng)過(guò)：

目前情況：

目前診斷：

交班注意事項(xiàng)：

簽名:

2、接班記錄緊接交班記錄書寫，接班醫(yī)師應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)詢問(wèn)病史及體格檢查并書寫接班記錄，格式及內(nèi)容基本同交班記錄，但“交班注意事項(xiàng)”應(yīng)改為“接班后診療計(jì)劃”。危重病客接班后及時(shí)完成接班記錄，一般病例在24小時(shí)內(nèi)完成。

（六）轉(zhuǎn)科記錄書寫要求

1、轉(zhuǎn)出記錄（轉(zhuǎn)出科室在病客轉(zhuǎn)出前完成）：由轉(zhuǎn)出科主管醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審簽。轉(zhuǎn)出記錄緊接病程記錄書寫。

格式如下：

2002—11—13，11：30轉(zhuǎn)出記錄

患者，某某某，男，45歲，因??入院。

入院情況：

入院診斷：

診治經(jīng)過(guò)：

目前情況：

目前診斷：

轉(zhuǎn)科目的及注意事宜：

簽名

2、轉(zhuǎn)入記錄，其內(nèi)容及格式基本同轉(zhuǎn)出記錄，但“轉(zhuǎn)科目的”改為“轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃”。要以本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計(jì)劃。

（七）階段小結(jié)書寫要求

患者住院時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由主管醫(yī)師每月1次書寫階段小結(jié)；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

格式如下：

2002—12—18階段小結(jié)

病客，某某某，女，32歲，主因??入院。

入院日期：

入院診斷：

診治經(jīng)過(guò)；

目前情況：

目前診斷：

診療計(jì)劃：

簽名：

（八）搶救記錄書寫要求

搶救記錄是指病客病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。

內(nèi)容要求及格式如下：

2002—12—18，6：40搶救記錄

病情變化的時(shí)間及情況，搶救時(shí)間及措施，搶救的結(jié)果，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。（時(shí)間應(yīng)具體到分鐘）。

（九）會(huì)診記錄書寫要求

1、院內(nèi)會(huì)診由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫。院外會(huì)診尚需科主任審簽。若病情緊急，須在會(huì)診單右上角寫上“急”字樣，并注明送出的具體時(shí)間（幾時(shí)幾分）。

2、被邀請(qǐng)會(huì)診的科室接到會(huì)診單后，急會(huì)診應(yīng)在15分鐘之內(nèi)到達(dá)會(huì)診，普通病客在24小時(shí)之內(nèi)會(huì)診?？崎g會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書寫會(huì)診記錄（注明具體時(shí)間）；集體會(huì)診或院外會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師書寫會(huì)診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明會(huì)診記錄（藍(lán)黑墨水）。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期，參加會(huì)診的人員及職稱，會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、治療意見(jiàn)。

3、會(huì)診時(shí)，雙方醫(yī)師應(yīng)相互見(jiàn)面，共同商討，不得相互扯皮、推諉。會(huì)診醫(yī)師不能決定的問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人。

（十）術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論書寫要求

1、術(shù)前小結(jié)是指在病人手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病客病情所做的總結(jié)。

術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防犯差錯(cuò)的一項(xiàng)重要措施，必須認(rèn)真執(zhí)行。

急診病例，從急診室或門診直接入手術(shù)室可免寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前2天完成。

2、一般中小手術(shù)都必須有完整的術(shù)前小結(jié)。

病情較重或手術(shù)難度較大、新開展的手術(shù)（指二類手術(shù)但患者有較重的合并癥或并存疾患，三、四類手術(shù)）或致殘手術(shù)（如截肢等）應(yīng)由科主任或科主任指定的高級(jí)職稱醫(yī)師主持全科討論，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加。

將討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師歸納整理記錄于“術(shù)前討論記錄”專用表格中，存入病歷（不再填寫“術(shù)前小結(jié)”專用表格）。

（十一）手術(shù)記錄書寫要求

1、手術(shù)記錄由術(shù)者書寫手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（危重病客及時(shí)完成）。特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)有術(shù)者簽名。

2、在橫行適中位置標(biāo)明“手術(shù)記錄”（藍(lán)黑墨水）。其內(nèi)容包括：

（1）病客姓名、性別、年齡；

（2）手術(shù)日期；

（3）術(shù)前診斷；

（4）手術(shù)名稱；

（5）手術(shù)后診斷；

（6）參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員；

（7）麻醉方法和麻醉人員；

（8）麻醉前用藥及術(shù)中用藥、劑量；

（9）手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。

3、在最后一項(xiàng)中，應(yīng)詳細(xì)記錄鋪巾方法，手術(shù)切口（種類和長(zhǎng)度及解剖層次）顯露方法，探查過(guò)程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù)，手術(shù)的主要步驟，所用縫線的種類和號(hào)數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標(biāo)本檢驗(yàn)、培養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)病人的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。需繪圖證明者必須精細(xì)繪圖并配上文字說(shuō)明。術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄其搶救措施及過(guò)程。

（十二）術(shù)后首次病程記錄書寫要求

1、參加手術(shù)的醫(yī)師在病客術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，在橫行適中位置用紅筆標(biāo)明“術(shù)后首次病程記錄”，記錄時(shí)間要求到具體到分鐘（如：2002—12—18 16：45）。

2、內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間（具體到分鐘）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

（十三）各類簽字手續(xù)書寫要求

1、手術(shù)同意書必須由術(shù)者或一助親自向病人交代手術(shù)相關(guān)情況及簽署自己的全名，絕對(duì)禁止下級(jí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師代替術(shù)者和一助進(jìn)行術(shù)前談話、簽字。

2、麻醉同意書必須由參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師親自向病人交代麻醉相關(guān)情況并簽署自己的全名。

3、特殊檢查、特殊治療同意書，由主管醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師（要求主治醫(yī)師以上；主管醫(yī)師為主治醫(yī)師、本人即可）和操作醫(yī)師（或技師）共同向病客告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況并簽名。

（十四）死亡記錄書寫要求

死亡記錄記錄時(shí)間具體到分鐘。其內(nèi)容著重記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)及死亡情況，寫明死亡原因、死亡診斷。要求在病客死亡24小時(shí)內(nèi)完成。格式如下；

2002—12—2920：30死亡記錄

患者，王某某，男，63歲，主因??入院。

入院日期：

死亡時(shí)間：年月日時(shí)分

入院時(shí)情況：

入院診斷：

診治經(jīng)過(guò)：（重點(diǎn)記錄病情演變，搶救經(jīng)過(guò)）

死亡原因：

死亡診斷：

簽名：

（十五）死亡病例討論記錄

1、住院死亡病例應(yīng)在1周內(nèi)由科室組織死亡病例討論，由科主任或副主任醫(yī)師（或以上）主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并用藍(lán)黑墨水分別記入病歷（另立專頁(yè)，在橫行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中。其內(nèi)容包括：

（1）討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加者姓名、職務(wù)及職稱。

（2）病人姓名、科別、年齡、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。

（3）參加人員發(fā)言記錄：在科內(nèi)的死亡病例討論記錄本中，要詳細(xì)記載每個(gè)人的意；在病歷中要將討論意見(jiàn)匯總之后，經(jīng)主持人審閱后再記錄于病歷中。

（4）主持人的總結(jié)意見(jiàn)。

2、死亡者的門診病歷要附在住院病歷后一并歸檔。

（十六）檢查單的粘貼和書寫

1、化驗(yàn)單應(yīng)按時(shí)間順序粘貼在專用粘貼紙上，要求貼粘整齊，露出“#####醫(yī)院”的眉批，在眉批的右側(cè)空白處填寫檢查單的化驗(yàn)日期和項(xiàng)目，日期均用藍(lán)黑墨水筆標(biāo)注，正常的化驗(yàn)結(jié)果也用藍(lán)黑墨水筆標(biāo)注，異常的化驗(yàn)結(jié)果用紅墨水筆標(biāo)注。例如：肝功五項(xiàng)正常，可寫為“2002—11—16肝功五項(xiàng)”；若血系列中末有異常改變可寫為“2002—11—16血系列”。

2、心電圖報(bào)告單的粘貼另起一頁(yè)，要將每一導(dǎo)聯(lián)剪下來(lái)按順序粘貼，不允許將整個(gè)圖紙折疊粘貼。

3、其它檢查報(bào)告單按時(shí)間順序粘貼在檢查報(bào)告粘貼紙上（不要與化驗(yàn)單粘貼在一起），粘貼要求同化驗(yàn)單。

第二篇：首次病程記錄書寫要求

2014年醫(yī)院質(zhì)控科主任年終工作總結(jié)

本人XX，在2014任質(zhì)控辦主任一職，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作，在這一年里，我本著盡職盡責(zé)、盡心盡力的宗旨，密切配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點(diǎn)，用心做好每一件事，努力完成每一項(xiàng)任務(wù)，下面我就把自己在2014年所做的工作匯報(bào)如下：

一、積極備戰(zhàn)二甲復(fù)審工作

為了完成醫(yī)院提出的以優(yōu)異成績(jī)通過(guò)二甲復(fù)審的目標(biāo)，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力更上一個(gè)新臺(tái)階，我認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，逐條梳理，積極開展自查，進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作，認(rèn)真查漏補(bǔ)缺，抓好工作落實(shí)，并指導(dǎo)科室有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的復(fù)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

根據(jù)醫(yī)院的安排部署，我負(fù)責(zé)的“醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度”與“病歷（案）質(zhì)量管理”任務(wù)中，補(bǔ)充完善了3年半的文字資料，包括各月質(zhì)控檢查資料、病歷檢查記錄、培訓(xùn)資料、歷次委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要等。結(jié)合我院實(shí)際，組織設(shè)計(jì)了適合我院的《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》，要求每份出院病歷均由科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行檢查評(píng)分后隨病歷一起歸檔。另一方面，要求科室質(zhì)控醫(yī)師每周質(zhì)控每位管床醫(yī)師一份運(yùn)行病歷并評(píng)分，月底交質(zhì)控辦運(yùn)行病歷質(zhì)控總結(jié)及科室醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)。同時(shí)督導(dǎo)各科室完善醫(yī)療質(zhì)量周檢查記錄，疑難病歷討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等記錄，通過(guò)以上工作，進(jìn)一步完善了醫(yī)療質(zhì)量管理，確保二甲復(fù)審工作任務(wù)圓滿完成。

二、完善考核標(biāo)準(zhǔn)

在《2013年醫(yī)療質(zhì)量控制績(jī)效考核實(shí)施方案》的基礎(chǔ)上參照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求及日常質(zhì)控實(shí)際情況，修改完善了《2014年醫(yī)療質(zhì)量控制績(jī)效考核實(shí)施方案》；制定修改了《院前病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《急診留觀病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)科室起到指導(dǎo)和規(guī)范作用，為質(zhì)控檢查提供了標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。

三、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查： 每月不定期到醫(yī)、護(hù)、技、藥各科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，抽查運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量，如病歷完成的及時(shí)性、各項(xiàng)記錄內(nèi)容的完整性、三級(jí)查房等核心制度的執(zhí)行情況、圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫等，抽查醫(yī)技科室檢查報(bào)告、依法執(zhí)業(yè)情況及中西藥處方的書寫等，及時(shí)反饋查出的問(wèn)題，及時(shí)督導(dǎo)改正。

2、終末質(zhì)量檢查：

（1）按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《院前病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，每月對(duì)各科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，至少抽取每個(gè)科室每位管床醫(yī)師病歷1份，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改，并將成績(jī)納入當(dāng)月績(jī)效考核；每季度按照我院《醫(yī)療質(zhì)量控制績(jī)效考核實(shí)施方案》對(duì)醫(yī)、護(hù)、技、藥各科室進(jìn)行全面的質(zhì)量檢查，包括運(yùn)行病歷及歸檔病歷的質(zhì)控，并進(jìn)行總結(jié)、反饋。本共組織檢查運(yùn)行病歷700余份，歸檔病歷400余份，院前病歷400余份，未發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷。

（2）對(duì)臨床科室除病歷外的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行檢查，如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質(zhì)控工作記錄、危急值處理等。

（3）每月對(duì)各醫(yī)技科室、中、西藥房、煎藥室等進(jìn)行的質(zhì)量檢查，內(nèi)容有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、科室質(zhì)控、危急值報(bào)告、依法執(zhí)業(yè)、報(bào)告的書寫、審核制度的落實(shí)等，各科室能較好地執(zhí)行。

四、落實(shí)專項(xiàng)檢查

根據(jù)我院制定的《處方點(diǎn)評(píng)制度》、《2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》及相關(guān)文件規(guī)定，同醫(yī)教科一起進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和抗菌藥物專項(xiàng)檢查工作，本共檢查門診中西藥處方近4000張。

五、存在的問(wèn)題

病歷質(zhì)量管理仍然是醫(yī)療質(zhì)量管理中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)，在今年的病歷檢查中，突出問(wèn)題有現(xiàn)病史、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、中、西醫(yī)鑒別診斷、西醫(yī)診斷依據(jù)、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等內(nèi)容描述簡(jiǎn)單，三級(jí)醫(yī)師查房流于形式、缺乏中醫(yī)內(nèi)涵知識(shí)及臨床指導(dǎo)意義，停、開的醫(yī)囑不在病程中記錄、分析，字跡潦草,難以辨認(rèn)等，出現(xiàn)這些問(wèn)題除病歷書寫者本人及科室管理的原因外，我也有責(zé)任，不足之處在于重視了檢查未重視效果，重視了終末質(zhì)控，而忽視了環(huán)節(jié)質(zhì)控，檢查出的問(wèn)題未及時(shí)跟蹤問(wèn)效，倒查追責(zé)，致使有些問(wèn)題屢查屢犯。

總結(jié)一年來(lái)的質(zhì)控工作，我認(rèn)為自己工作不夠大膽，方法需要進(jìn)一步改進(jìn)，在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，我要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問(wèn)題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

以上報(bào)告，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)指正！

第三篇：病歷及日常病程記錄的書寫要求

一、病歷的書寫要求

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

病歷的類型

（一）按種類：分為門診病歷、門診手冊(cè)、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。

（二）按時(shí)間：分為運(yùn)行病歷和出院病歷。病歷的組成

（一）門（急）診病歷的組成

1、病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）

2、病歷記錄

3、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）

4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

（二）住院病歷的組成

1、住院病案首頁(yè)

2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）。

3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

4、知情同意書：包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，5、醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

6、體溫單

7、輔助檢查報(bào)告單：包括檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告單、病理報(bào)告單等各種檢查報(bào)告。

病歷書寫基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

門（急）診初診病歷記錄格式

就診時(shí)間、科別、主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽(yáng)性體征：

必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果： 診斷：

治療意見(jiàn)： 醫(yī)師簽名

入院記錄書寫要求及格式

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

一、入院記錄的要求及內(nèi)容

（一）患者一般情況：

（二）主訴：

主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（注意：1，主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精練，一般不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。

2，主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名。一些無(wú)癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴。

3，主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過(guò)3個(gè)。）

（三）現(xiàn)病史：

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。

5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

6、與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：

1、現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴相符。

2、書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。

3、凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。）

（四）既往史

既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫要加上各大系統(tǒng)回顧。

（書寫既往史時(shí)應(yīng)注意：

1．與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。

2、應(yīng)記錄心、腦、腎、肺等重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的。）

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史 1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。尤其應(yīng)詳細(xì)記錄與診治相關(guān)的個(gè)人史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員。

（六）體格檢查

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括

體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r

?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本專科有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見(jiàn)?？魄闆r”。?？茩z查情況應(yīng)全面，應(yīng)詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。

（八）輔助檢查

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號(hào)。

輔助檢查包括血、尿、糞和其他化驗(yàn)檢查，如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。

（九）初步診斷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（書寫診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見(jiàn)的疾病和其他疾病的診斷。

診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時(shí)難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷，如發(fā)熱原因待診、腹瀉原因待診、血尿原因待診等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”）

（十）醫(yī)師簽名

入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名

二、日常病程記錄書寫要求

（一）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。

（二）對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天（隔2天）記錄一次病程記錄。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少2次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。

記錄的內(nèi)容包括: 1.病情變化，癥狀、體征的變化，有無(wú)新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無(wú)并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。

2、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：對(duì)重要的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對(duì)檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。

3、重要醫(yī)囑的更改及其理由，診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。

4、記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程；有無(wú)反應(yīng)及并發(fā)癥。

5、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。分析患者病情變化可能的原因及處理意見(jiàn)。對(duì)原診斷的修改診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)等。

6、各種形式的會(huì)診意見(jiàn)

7、病例討論記錄

8、患者情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。

9、告知患者及其近親屬的重要事項(xiàng)及患方的意愿等。

10、階段小結(jié)

（病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見(jiàn)，診療有計(jì)劃，切忌記流水帳。）

第四篇：病程記錄[推薦]

無(wú)錫市 無(wú)錫市

第五篇：病程記錄格式

病程記錄格式

日常病程記錄

1.日常病程記錄的結(jié)構(gòu)

一般第一段記錄日期，第二段寫病程記錄，最后簽名。

2.日常病程記錄的內(nèi)容

（1）病人自覺(jué)癥狀、病情變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便等情況以及病情變化、新癥狀的出現(xiàn)、體征的改變、并發(fā)癥的發(fā)生等。

（2）新進(jìn)行的輔助檢查、特殊檢查結(jié)果的分析、判斷。

（3）特殊診療操作的經(jīng)過(guò)情況、治療的效果及反應(yīng)。

（4）病人或其親友的要求和意見(jiàn)。

（5）個(gè)人對(duì)患者病情的分析，上級(jí)醫(yī)生對(duì)診療工作的意見(jiàn)，會(huì)診意見(jiàn)。

（6）重要醫(yī)囑的更改及其理由，補(bǔ)充或更改診斷和治療措施的理由。

（7）今后診療意見(jiàn)和計(jì)劃。

3.日常病程記錄的寫作要求

（1）日常病程記錄通常每日或隔日寫一次；慢性病患者病程記錄間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然變化者應(yīng)隨時(shí)記錄，新人院患者的病程記錄正常情況下應(yīng)連續(xù)記錄三次。

（2）日常病程記錄可以由進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生編寫。但無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生寫的病程記錄，上級(jí)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)修改并簽字。

（3）一定要圍繞患者所患疾病的特點(diǎn)和發(fā)展情況來(lái)寫，要能反映出病例的觀察要點(diǎn)和診療特色，要有明確的三級(jí)查房記錄，記錄查房的上級(jí)醫(yī)師姓名、技術(shù)職稱、查看病人后的診斷或進(jìn)一步應(yīng)做檢查、治療的意見(jiàn)及依據(jù)、上級(jí)醫(yī)師有關(guān)本病例的其他指示應(yīng)歸納記錄等，并應(yīng)用引號(hào)標(biāo)記，還要將上級(jí)醫(yī)師查房指示的執(zhí)行情況及效果或結(jié)果如實(shí)記錄。

（4）編寫病程記錄要實(shí)事求是，病情好轉(zhuǎn)要記錄，病情惡化更須及時(shí)記錄；成功的經(jīng)驗(yàn)要記錄，工作中的失誤、差錯(cuò)也要如實(shí)記錄。

病程記錄

20xx.xx.xx.xx　Am

今日xxx主治醫(yī)師查房檢查過(guò)病人并翻閱病歷后認(rèn)為：“該病例可以不做骨做穿刺，根據(jù)門診檢查結(jié)果，可以明確診斷為‘急性淋巴細(xì)胞性白血病’。病人出血傾向明顯，內(nèi)出血不能排除。雖然不是急性粒細(xì)胞性白血病，但也有發(fā)生DIC可能，應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系做有關(guān)DIC的檢查。目前以抗感染、止血、化療為重點(diǎn)，化療可以選用 VIp方案（長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松），待DIC檢查明確后再進(jìn)一步調(diào)整治療方案?！眡xx 主治醫(yī)師的指示已執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：xxx