首次病程記錄

患者XXX,男，56歲，以“反復(fù)咳嗽咳痰，氣促10年，加重1周”為主訴，于2017-04-08

08:34:13:000入院。

病例特點：

1.病史：該患于10年前開始出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性咳嗽，伴咳黃白痰，量多，并逐漸出現(xiàn)氣促，休息后可緩解，曾多次于我縣人民醫(yī)院就診治療，診斷為“支氣管擴(kuò)張并感染”予抗感染，祛痰，對癥治療后癥狀改善，但仍反復(fù)發(fā)作。1周前患者受涼后出現(xiàn)上述癥狀加重，為陣發(fā)性連聲咳，伴咳黃白痰，量多，尚可咳出，無痰中帶血及臭味，以白天為主，伴氣促，稍活動即氣促明顯，休息可緩解，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴有胸悶，外院行CT支氣管擴(kuò)張并感染，為求進(jìn)一步診治，遂于今日來我院就診，門診以“支氣管擴(kuò)張”收入我科，患者病來常感乏力，精神，睡眠，飲食欠佳，無腹痛，腹瀉，無尿頻尿急尿痛，二便正常，體重較以前下降。{請輸入既往史}

2.查體：T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP

150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由體位，營養(yǎng)中等，皮膚及鞏膜無黃染，全身淋巴結(jié)未觸及無壓痛.頭顱及五官無畸形頭發(fā)色黑白，瞳孔等大等圓對光反射存在，耳鼻部無分泌物鼻腔暢通無堵塞，聽力正常，口唇輕度紫紺，氣管居中，甲狀腺未觸及，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，肺部觸診語顫正常，雙肺聽診干啰音及哮鳴音，心律整齊無雜音，心率75次/分，腹部平坦無壓痛肝脾未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，脊柱正常生理彎曲，四肢無畸形關(guān)節(jié)活動自如，四肢體肌力5級.肌張力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常.余（-）

3.輔助檢查：{請輸入輔助檢查}

初步診斷：

支氣管擴(kuò)張伴感染

診斷依據(jù)：

1、老年女性：{請輸入既往史}

2、以“{請輸入主訴}”入院

3、查體:{體征}

4、輔助檢查:

{請輸入輔助檢查}

鑒別診斷：

1.肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，有午后低熱，盜汗，疲乏無力，體重減輕，失眠，心悸，X線及CT和痰液檢查有助于診斷

2.肺癌：有咳嗽，咳痰，有時痰中帶血絲，肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張，胸部CT可助診

診療計劃：

1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

2、抗炎治療

3、祛痰平喘

4、對癥治療

5、檢查血、尿常規(guī)，生化全項等

醫(yī)生簽名：

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END

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