第一篇：病程記錄 Microsoft Word 文檔

北京德勝門中醫(yī)醫(yī)院

病程記錄

姓名：XXX 性別：X 年齡：XXX 科別：XX 床號(hào)：XXXXX 病案號(hào)：XXXXXX

首 程 記 錄

患者XXX，男性，XX歲，因“突發(fā)雙下肢無力X小時(shí)”。于XXXX年X月XX日XXXXX門診以“腦梗死”收入院。病例特點(diǎn)：

1.患者老年男性，急性起病，病程短。

2.患者于晨起無明顯誘因突然出現(xiàn)雙下肢無力，難以自行站穩(wěn)行走，需人攙扶，上肢持物尚可，無頭暈，惡心嘔吐，無肢體抽搐，無意識(shí)障礙，遂有家屬送至我院門診。門診醫(yī)師考慮“腦梗死”收入我科進(jìn)一步治療，入院癥見：患者神清，精神欠佳，言語(yǔ)清晰流利，無明顯理解障礙，無頭暈，惡心嘔吐，自覺雙下肢無力，難以自行站穩(wěn)行走，無肢體抽搐，無明顯咳嗽咳痰，時(shí)有心慌，無明顯胸悶、胸痛及左肩背反射痛，納眠可，無飲食水嗆咳，尿頻、尿急，大便干。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

3.既往冠心病史11年余，曾因急性心肌梗死于北京朝陽(yáng)醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，平素口服酒石酸美托洛爾片25mgqd，阿司匹林腸溶片100mgqd；發(fā)現(xiàn)腦梗死病史14年，遺留左側(cè)視野偏盲；否認(rèn)高血壓、糖尿病及高脂血征等病史；否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物食物過敏史。

4.查體：T37.3C, P:72次/每分, R:18次/每分, BP：120/65mmHg，神清，精神欠佳，輪椅推入病房，主動(dòng)體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率75次/每分，律不齊，各瓣膜瓣聽診

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病程記錄

姓名：XXX 性別：X 年齡：XXX 科別：XX 床號(hào)：XXXXX 病案號(hào)：XXXXXX

區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，精神欠佳，言語(yǔ)流利，定向力、理解力、記憶力、計(jì)算力基本正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，雙側(cè)對(duì)光放射尚可，左側(cè)視野偏盲，未引出眼震。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，示齒、鼓腮時(shí)口角不偏，伸舌居中，頸項(xiàng)強(qiáng)直（—），肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌張力正常，雙下肢肌力5級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性，余病理反射未引出。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。5.輔助檢查：暫缺。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.患者老年男性，急性起病，病程短。

2.入院癥見：患者神清，精神欠佳，言語(yǔ)清晰流利，無明顯理解障礙，無頭暈、惡心、嘔吐，自覺雙下肢無力，難以自行站穩(wěn)行走，無肢體抽搐，無明顯咳嗽咳痰，時(shí)有心慌，無明顯胸悶、胸痛及左肩背反射痛，納眠可，無飲食水嗆咳，尿頻、尿急，大便干。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

3.既往冠心病，心房顫動(dòng)病史，陳舊性腦梗死病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。

4.查體：BP120/65mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率75次/分，心律不齊，各瓣膜瓣聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛。肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，北京德勝門中醫(yī)醫(yī)院

病程記錄

姓名：XXX 性別：X 年齡：XXX 科別：XX 床號(hào)：XXXXX 病案號(hào)：XXXXXX

精神欠佳，言語(yǔ)流利，定向力、理解力、記憶力、計(jì)算力基本正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，雙側(cè)對(duì)光放射尚可，左側(cè)視野偏盲，未引出眼震。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，示齒、鼓腮時(shí)口角不偏，伸舌居中，頸項(xiàng)強(qiáng)直（—），肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌張力正常，雙下肢肌力5級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性，余病理反射未引出。5.輔助檢查：同前 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：

根據(jù)患者癥狀、體征、既往史，結(jié)核舌脈，予中醫(yī)“中風(fēng)病——風(fēng)火上擾證”范疇?；颊呃夏昴行?，喜食肥甘厚味，易積食火；平素脾氣急躁，易擾動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)火上擾清竅而見言語(yǔ)不清，風(fēng)中經(jīng)絡(luò)而見肢體力弱；舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)為風(fēng)火內(nèi)藴之征。本病位在肝、經(jīng)絡(luò)，病性屬虛實(shí)夾雜。鑒別診斷：

患者本次主要以“突發(fā)言語(yǔ)不清伴雙下肢力弱5小時(shí)”為主，需與腦出血、腦栓塞鑒別診斷： 西醫(yī)鑒別診斷：

1.腦出血：腦出血發(fā)病年齡多在60歲以下，多有高血壓病史，大多在活動(dòng)中起病，數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)到高峰，意識(shí)障礙較重，多為均等性偏癱，CT腦實(shí)質(zhì)高密度灶，少量出血癥狀予腦梗塞較難鑒別，應(yīng)予行CT或MRI檢查進(jìn)行鑒別。本患者性頭部CT檢查，腦梗

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病程記錄

姓名：XXX 性別：X 年齡：XXX 科別：XX 床號(hào)：XXXXX 病案號(hào)：XXXXXX

塞診斷明確。

2.腦栓塞：起病急驟，體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，常有心源性栓子來源，如風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死，亞急性心肌膜炎，或合并心房纖維等，常見大腦中動(dòng)脈栓塞引起大面積腦梗死。腦梗塞多在10于小時(shí)1-2癥狀出現(xiàn)高峰，多為非均等性偏癱，CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶，病史可資鑒別。中醫(yī)鑒別診斷：

1.中風(fēng)（中臟腑）：主要以猝然昏仆、不省人事，伴有口眼歪斜、言語(yǔ)+ 澀、半身不遂為主要癥狀的一種疾病，中臟腑的患者有意識(shí)障礙，而中經(jīng)絡(luò)的患者不伴有神志意識(shí)障礙，可資鑒別；

2.癇證：癇證以突然撲倒，昏不知人，口吐涎沫，兩木上視，四肢抽搐，或口中如作豬樣叫聲，移時(shí)蘇醒，醒后一如常人。本證昏仆與眩暈之甚者相似，且其發(fā)作前常有眩暈，乏力，胸悶等先兆。本病患者無四肢抽搐，口吐涎沫等癥狀，故可鑒別。

初步診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)病（中經(jīng)絡(luò)）---風(fēng)火上猶證

西醫(yī)診斷：雙下肢無力原因待查

陳舊性腦梗死

腦動(dòng)脈粥樣硬化

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈支架植入狀態(tài) 診療計(jì)劃：

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病程記錄

姓名：XXX 性別：X 年齡：XXX 科別：XX 床號(hào)：XXXXX 病案號(hào)：XXXXXX

1.腦病科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂易消化飲食，低流量吸氧，監(jiān)測(cè)血壓。

2.完善尿便常規(guī)、糖化血紅蛋白、乙肝五項(xiàng)等化驗(yàn)；完善胸部X光片、腹部B超。泌尿系超聲、血管彩超、超聲心動(dòng)圖、頭部TCD及頭顱MR等檢查。

3.治療予抗血小板聚集，調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，活血通絡(luò)，改善腦循環(huán)，另予補(bǔ)液增加腦灌注治療。

4.患者中風(fēng)病-中經(jīng)絡(luò)、風(fēng)火上擾證，治以清熱平肝、潛陽(yáng)熄風(fēng)為法。方用天麻鉤騰湯加減。方中天麻、鉤騰平肝熄火；石決明平肝潛陽(yáng)，除熱明目；川牛膝引火下行兼補(bǔ)肝腎；黃芩、山梔子、夏枯草清瀉肝火；白芍滋陰養(yǎng)液，柔肝熄風(fēng)；桑葉、菊花清熱舒肝明目，增強(qiáng)清熱平肝熄風(fēng)之力；丹參、川芎活血通脈；香附、烏藥理氣以助通脈。具體組方如下：

天麻12g 鉤騰15g（后下)生石決明30g（先煎）川牛膝15g 黃芩10g 山梔子10g

夏枯草15g

白芍30g 桑葉10g 菊花10g

丹參 30g

川芎15g 香附10g 烏藥10g

中藥3付，水煎服，日一劑，早晚分服。暫未開出。5.患者雙下肢無力，待患者病情平穩(wěn)后可加用針灸治療，治以通絡(luò)開竅，可采用局部遠(yuǎn)道配穴法。

6.患者大便干，可予加用耳穴理豆通便治療，可取穴：肺、脾、大腸、北京德勝門中醫(yī)醫(yī)院

病程記錄

姓名：XXX 性別：X 年齡：XXX 科別：XX 床號(hào)：XXXXX 病案號(hào)：XXXXXX

直腸、交感、皮質(zhì)下。7.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步完善診治。

醫(yī)師簽名:xxx 2015-08-12-10

xxx主治醫(yī)師查房記錄

今日XXX主治醫(yī)師查房，患者神清，精神尚可，言語(yǔ)清晰流利，無明顯理解障礙，無頭暈，惡心嘔吐，雙下肢無力，親人攙扶下行走，無肢體抽搐，無明顯咳嗽咳痰，時(shí)有心慌，無明顯胸悶、胸痛及左肩背反射痛，納眠可，無飲食水嗆咳，尿頻、尿急，大便干。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。查體：BP120|70mmHg，神清，精神欠佳，輪椅推入病房，主動(dòng)體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率75次|分，律不齊，個(gè)瓣膜瓣聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛。肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，精神欠佳，言語(yǔ)流利，定向力、理解力、記憶力、計(jì)算力基本正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，雙側(cè)對(duì)光放射尚可，左側(cè)視野偏盲，未引出眼震。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，示齒、鼓腮時(shí)口角不偏，伸舌居中，頸項(xiàng)強(qiáng)直（—），肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌張力正常，雙下肢肌力5-級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性，余病理反射未引出。輔助檢查示：糖化血紅蛋白6.0%；乙肝五項(xiàng)未見異常；凝血六項(xiàng)示：部分活化凝血酶時(shí)間

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病程記錄

姓名：XXX 性別：X 年齡：XXX 科別：XX 床號(hào)：XXXXX 病案號(hào)：XXXXXX

39.0sec,纖維蛋白原4.65g|L，D-二聚體0.75mg|L；生化全項(xiàng)示：納134.6mmo1|L,血清同型半胱氨酸16.52umo1|L，肌酸激酶234U|L;血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.84 10 ^12|L,血紅蛋白量118.0g|L，血小板155 10^9|L；尿常規(guī)示：紅細(xì)胞25.5u1，紅細(xì)胞（高視野）4.6HPF；胸部平片示：

1、兩肺結(jié)節(jié)影并側(cè)位片與胸椎重疊高密度影，建議胸部CT觀察。

2、胸椎退行性變。血管彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化樣改變并斑塊形成，右側(cè)頸動(dòng)脈流速減低；雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化樣改變并斑塊形成，雙脛前動(dòng)脈不完全閉塞；心臟彩超示：左室舒張功能減低；腹部彩超示：膽囊壁強(qiáng)回聲，附壁結(jié)石？左腎囊腫。頭顱MR+MRA示：

1、考慮右側(cè)枕葉及內(nèi)側(cè)顳葉陳舊性腦梗塞，請(qǐng)結(jié)合臨床病史。

2、橋腦、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)測(cè)腦室旁白質(zhì)、雙側(cè)半卵圓中心腔隙性腦梗塞及腔隙灶。

3、雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)輕中度腦白質(zhì)病變（缺血脫髓鞘性改變）。

4、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、右側(cè)大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈符合動(dòng)脈粥樣硬化性改變。

5、C3/4椎間盤突出伴相應(yīng)水平雙側(cè)黃韌帶增厚，椎管繼發(fā)性狹窄。XXX主治醫(yī)師查房后，根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，中醫(yī)診斷中風(fēng)（風(fēng)火上擾證），西醫(yī)診斷為：腔隙性腦梗死，腦動(dòng)脈粥樣硬化，陳舊性腦梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后狀態(tài)，輕度貧血。給予抗血小板聚集，調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，活血通絡(luò)，改善腦循環(huán)，另予補(bǔ)液增加腦灌注治療。患者家屬因工作無法照顧病人，要求出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師準(zhǔn)予出院，囑咐患者：

1、避風(fēng)寒，慎起居；

2、合理飲食，北京德勝門中醫(yī)醫(yī)院

病程記錄

姓名：XXX 性別：X 年齡：XXX 科別：XX 床號(hào)：XXXXX 病案號(hào)：XXXXXX

禁食油膩辛辣食物；

3、按時(shí)服藥：阿司匹林腸溶片10㎎qn，酒石酸美托洛爾片25㎎qd，通心絡(luò)膠囊3粒tid；

4、出院1月門診復(fù)診，注意監(jiān)測(cè)血壓、血脂及肝腎功能，不適隨診。

醫(yī)師簽名：xxx

第二篇：病程記錄[推薦]

無錫市 無錫市

第三篇：病程記錄格式

病程記錄格式

日常病程記錄

1.日常病程記錄的結(jié)構(gòu)

一般第一段記錄日期，第二段寫病程記錄，最后簽名。

2.日常病程記錄的內(nèi)容

（1）病人自覺癥狀、病情變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便等情況以及病情變化、新癥狀的出現(xiàn)、體征的改變、并發(fā)癥的發(fā)生等。

（2）新進(jìn)行的輔助檢查、特殊檢查結(jié)果的分析、判斷。

（3）特殊診療操作的經(jīng)過情況、治療的效果及反應(yīng)。

（4）病人或其親友的要求和意見。

（5）個(gè)人對(duì)患者病情的分析，上級(jí)醫(yī)生對(duì)診療工作的意見，會(huì)診意見。

（6）重要醫(yī)囑的更改及其理由，補(bǔ)充或更改診斷和治療措施的理由。

（7）今后診療意見和計(jì)劃。

3.日常病程記錄的寫作要求

（1）日常病程記錄通常每日或隔日寫一次；慢性病患者病程記錄間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然變化者應(yīng)隨時(shí)記錄，新人院患者的病程記錄正常情況下應(yīng)連續(xù)記錄三次。

（2）日常病程記錄可以由進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生編寫。但無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生寫的病程記錄，上級(jí)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)修改并簽字。

（3）一定要圍繞患者所患疾病的特點(diǎn)和發(fā)展情況來寫，要能反映出病例的觀察要點(diǎn)和診療特色，要有明確的三級(jí)查房記錄，記錄查房的上級(jí)醫(yī)師姓名、技術(shù)職稱、查看病人后的診斷或進(jìn)一步應(yīng)做檢查、治療的意見及依據(jù)、上級(jí)醫(yī)師有關(guān)本病例的其他指示應(yīng)歸納記錄等，并應(yīng)用引號(hào)標(biāo)記，還要將上級(jí)醫(yī)師查房指示的執(zhí)行情況及效果或結(jié)果如實(shí)記錄。

（4）編寫病程記錄要實(shí)事求是，病情好轉(zhuǎn)要記錄，病情惡化更須及時(shí)記錄；成功的經(jīng)驗(yàn)要記錄，工作中的失誤、差錯(cuò)也要如實(shí)記錄。

病程記錄

20xx.xx.xx.xx　Am

今日xxx主治醫(yī)師查房檢查過病人并翻閱病歷后認(rèn)為：“該病例可以不做骨做穿刺，根據(jù)門診檢查結(jié)果，可以明確診斷為‘急性淋巴細(xì)胞性白血病’。病人出血傾向明顯，內(nèi)出血不能排除。雖然不是急性粒細(xì)胞性白血病，但也有發(fā)生DIC可能，應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系做有關(guān)DIC的檢查。目前以抗感染、止血、化療為重點(diǎn)，化療可以選用 VIp方案（長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松），待DIC檢查明確后再進(jìn)一步調(diào)整治療方案?！眡xx 主治醫(yī)師的指示已執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：xxx

第四篇：每天病程記錄

[轉(zhuǎn)] 如何寫上級(jí)醫(yī)生查房記錄

現(xiàn)在大家都很忙，上級(jí)醫(yī)生查房走馬觀花，基本上不發(fā)表什么意見，偶爾調(diào)整所謂的用藥，寫病程都是你自己的想法，這樣的查房你們?cè)趺床榉坑涗?，有時(shí)診斷清楚以后他們?cè)倏茨愕牟〕逃涗?，說你這個(gè)寫得不對(duì)，重寫一下，暈?zāi)强墒鞘謱懙陌。魑挥袥]有這種遭遇，拿出來曬曬，有什么高招分享啊。

查房錄常能反映臨床醫(yī)生臨床思維，而住院醫(yī)師由于專業(yè)水平所限等因素，尤其做低年資醫(yī)師期間，寫病程記錄也是鍛煉自己臨床水平的有一種途徑。建議在查房后適時(shí)地向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教存在的困惑，這樣就不讓查房流于形式。逐漸地也可以提高住院醫(yī)師查房的能力。此外，建議查房后有空就翻翻書，向書本學(xué)習(xí)是最好最快捷的方式。

上級(jí)醫(yī)師查房記錄有時(shí)確實(shí)存在很多問題，有時(shí)上級(jí)醫(yī)師盡職不到位致使下級(jí)醫(yī)師無法書寫，導(dǎo)致下級(jí)醫(yī)師工作量過大，更甚無法提高下級(jí)醫(yī)師水平，所以，我認(rèn)為下級(jí)醫(yī)師在書寫病程記錄時(shí)一定要多看書，多分析病情。在記錄是做到以下分析：

1、分析患者現(xiàn)存病情（癥狀和體征），可能存在哪些原因，形成因果關(guān)系；

2、目前診斷，要考慮哪些疾病，要排除那些疾病，為了確診要做哪些檢查，為了排除某些疾病需要做哪些檢查；

3、上級(jí)醫(yī)師要分析患者已作的檢查結(jié)果，并要講解原因；

4、下一段我們要怎樣治療，還需要做哪些檢查，為什么這樣做；

5、患者診斷的疾病目前最新治療及新理論；

6、上級(jí)醫(yī)師同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)患溝通內(nèi)容，包括囑咐病人生活中注意事項(xiàng)，應(yīng)該干什么，不應(yīng)該干什么。

總之，下級(jí)醫(yī)師在聽上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的講解，同時(shí)還要結(jié)合自已看書認(rèn)真書寫上級(jí)查房記錄，只有自己知識(shí)豐富后才能書寫好的查房記錄，上級(jí)醫(yī)師看到內(nèi)容豐富詳盡記錄時(shí)會(huì)對(duì)你刮目相看，在工作中會(huì)放心你。當(dāng)然有一點(diǎn)一定注意，不該寫的內(nèi)容一定不能寫，否則易引起糾紛，那上級(jí)醫(yī)師不會(huì)高興，一定要記?。?！

關(guān)于這個(gè)問題，偶發(fā)表一下比較另類的看法，不妥的地方請(qǐng)大家拍磚指正！

1、現(xiàn)在這個(gè)醫(yī)療環(huán)境比較惡劣，病志書寫隨時(shí)可能成為心術(shù)不正之徒找茬的把柄。聽說打官司時(shí)，主要看你的主治查房記錄是否得當(dāng)，而不太關(guān)乎主任查房記錄。所以大家要更集中精力于主治查房記錄。

2、現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境要求我們要么把查房寫的趨于完美準(zhǔn)確、不可挑剔，要么寫的天衣無縫、無懈可擊（尤其對(duì)于還暫時(shí)達(dá)不到前者水平的我們來說，尤其對(duì)于危重病號(hào)來說）。因此，偶的目標(biāo)是后者。其實(shí)，對(duì)于這兩種情況，都需要一定的知識(shí)積累，只不過后者的層次稍低了點(diǎn)罷了。

3、結(jié)合具體情況來說，對(duì)于疑難為重病例偶提幾個(gè)很簡(jiǎn)單的情況，其實(shí)大家都會(huì)做的，只不過有時(shí)我們忙暈了頭，可能遺漏，再次提醒大家一下：

⑴ 寫查房記錄時(shí)（其實(shí)在一開始接診病人時(shí)就要有），要有一個(gè)強(qiáng)烈的直覺反應(yīng)---這個(gè)病人家屬是良民還是來者不善。對(duì)于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。比如要毫不猶豫的把簽字制度做到“盡善盡美”。有時(shí)，這些非善類看到您這么小心謹(jǐn)慎，有備而來，說不定會(huì)主動(dòng)放棄了撈一把的想法呢。

⑵ 要重視一些上級(jí)醫(yī)師提到的需要進(jìn)一步明確的疾病，比如肺癌待除外，某某占位性質(zhì)待查等，盡可能含蓄的保護(hù)自己。

⑶ 多提一些需要進(jìn)一步完善的檢查，特別是一些大型檢查，危重病人往往都無法實(shí)施，此時(shí)正是我們發(fā)揮簽字制度優(yōu)越性的時(shí)候，千萬(wàn)不要懶于簽字。

⑷ 要花比較大的篇幅來強(qiáng)調(diào)病人應(yīng)該注意的事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)疾病不可預(yù)料的并發(fā)癥和預(yù)后，都是為了萬(wàn)一有糾紛時(shí)，可能緊握住一個(gè)“救命稻草”。

⑸ 不能做到一些較先進(jìn)治療（比如射頻、介入）時(shí)，要明文表明建議其做某某治療。此時(shí)，病人大都因?yàn)榉N種原因不能立即實(shí)施，也一定程度上起到了保護(hù)自己的作用。

其實(shí)，查房寫的好壞，始終是與知識(shí)水平想平齊的。只有水平高了，才能更好的知道該寫什么、不該些什么，才能在完善的治療的同時(shí)，也更加完善的保護(hù)自己。這就要求我們學(xué)習(xí)不已。

上學(xué)的時(shí)候老師就教導(dǎo)--好記性不如爛筆頭?，F(xiàn)在用到這里同樣有用。

1.上級(jí)醫(yī)生查房總不可能真的是只用鼻孔“哼哼”兩聲就走了，多少還是要表達(dá)一兩句的。在查房的時(shí)候小本子是不可少的，就算是醫(yī)囑的變動(dòng)也有它的道理在里面，當(dāng)場(chǎng)就“十萬(wàn)個(gè)為什么”實(shí)在是不太妥當(dāng)。【好問】的前提是【勤學(xué)】。可以在查房以后先查閱相關(guān)書籍，或是指南，在心中有個(gè)大概再去請(qǐng)教，不管你的理解是對(duì)還是錯(cuò)，都會(huì)讓上級(jí)覺得你有認(rèn)真思考、有自己的想法，不是空著個(gè)腦袋過來漫天海問。如果上級(jí)已經(jīng)說：這心電圖是房顫。你就不要問為什么這心電圖沒有P波。而是立即思考房顫形成的機(jī)理、常見病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療原則、治療時(shí)藥物選用的原則、適應(yīng)癥、禁忌癥。

2.記錄上級(jí)醫(yī)生的話當(dāng)然還要學(xué)會(huì)【潤(rùn)色】和【拓展】，不管在橫向還是縱向上都要進(jìn)行延伸。上級(jí)不可能什么話都展開了說，多數(shù)情況下都說【點(diǎn)】，然后需要你自己后期的看書查資料來連成【片】。

年月日時(shí)間 XXX主任醫(yī)師查房記錄

首先，主要做病情發(fā)生，發(fā)展的概述，也就是患者的一般情況+主訴+現(xiàn)病史加以敘述（作病史回顧），然后寫主任醫(yī)師在查房時(shí)作了哪寫講解 例如，主任醫(yī)師今日查房對(duì)該患者的印象診斷（初步診斷）作如下批示：需完善鑒別診斷123456點(diǎn)（省略），再寫作這些鑒別診斷所要作哪些項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室檢查，為什么要做這個(gè)檢查，能排除什么情況等，例印象診斷為 肺TB，那么我在寫的時(shí)候就要把X-Ray檢查寫進(jìn)去，因?yàn)閄-Ray能夠排除肺部其他原因引起的咳嗽＼咳痰，還能排除支氣管，心臟病等等，都要加以詳細(xì)敘述（我在這里省略）；最后，作一下一般總結(jié)就可以了．所以一份好的病歷不是看你寫的有多少字，寫的工整不工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的，和這個(gè)疾病有聯(lián)系的情況，你最好都要寫進(jìn)去，因?yàn)樽詈玫尼t(yī)生是想的比其他醫(yī)生多的醫(yī)生！

再如，有的主任醫(yī)生對(duì)一些疾病在他掌握之中，或心情不好的時(shí)候，主任醫(yī)師不會(huì)做太多的講解甚至不講，這種情況怎么辦？？那正是你顯示自己才華的機(jī)會(huì)，試著自己去分析這個(gè)疾病，分析這個(gè)病到什么時(shí)期了，相應(yīng)時(shí)期的癥狀和體征是否明顯，例如：今天和主任去查房，他問了下病人病情，病人說手術(shù)傷口不疼了，奇怪的是腳趾頭開始疼了，問這是怎么回是？？？主任醫(yī)笑了下，只是說一會(huì)跟您開點(diǎn)藥，然后就走了～～我們做小醫(yī)生的這個(gè)時(shí)候該怎么辦？怎么寫主任查房呢？如果沒人教，就自己翻翻書吧，一查書，哦～～原來是病人這個(gè)時(shí)候嘌呤代謝異常，引起了痛風(fēng)～～當(dāng)你查到原因，并把你分析的這個(gè)原因?qū)戇M(jìn)主任醫(yī)師查房里，而且把解決方法寫出來，主任醫(yī)師看了，會(huì)對(duì)你瓜目相看哦～～因?yàn)樗麖膩頉]對(duì)你做過什么講解，而你自己就分析并解決了這個(gè)問題 總體來說，看書真的很重要，有時(shí)忙起來，上級(jí)醫(yī)生哪有那么多時(shí)間給你講那么多，要靠自己的主動(dòng)性自覺性帶著問題去看書，這樣收獲才大

首先要從側(cè)面了解你的上級(jí)醫(yī)生水平怎樣，上級(jí)醫(yī)生也是人，也分三六九等。如果是一個(gè)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富高水平的醫(yī)生，就要準(zhǔn)備一個(gè)筆記本，將上級(jí)醫(yī)生講的內(nèi)容全部記錄下來，不能理解的回去慢慢翻書，有時(shí)會(huì)有“聽君一席話，勝讀十年書”的感覺，實(shí)在不能理解，要當(dāng)面問。

如果上級(jí)醫(yī)生的水平很差，或者對(duì)查房的重要性認(rèn)識(shí)不足，查房流于形式，查房前準(zhǔn)備不足，對(duì)疑難病癥不能認(rèn)真研究，對(duì)診斷、治療缺乏自己的見解，同時(shí)缺乏責(zé)任心，查房時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)不足，就要另當(dāng)別論，形式上記錄一下。

還有一點(diǎn)就是，如果長(zhǎng)期跟著一個(gè)醫(yī)生，臨床思維會(huì)受上級(jí)醫(yī)生的影響，所以初上臨床，不要完全“依葫蘆畫瓢”，應(yīng)結(jié)合自己的思路，適當(dāng)?shù)摹拔颉?！本人有幸得到好老師的帶教，直到我離開那家醫(yī)院的時(shí)候他們還在一個(gè)字一個(gè)字看我的病程記錄，不準(zhǔn)我馬虎，所以有時(shí)候重抄還是有的。

要寫好病程記錄，首先要認(rèn)真查房，所以每天的問診(必須尊重患者主觀感覺，而不是你的主觀感覺，避免誤診漏診)和有目的查體是很重要的。

抓住主要問題，圍繞主要問題展開嚴(yán)密的臨床思維，首次查房記錄要盡量多的鑒別診斷(我的上級(jí)醫(yī)生規(guī)定我至少寫三個(gè)非常接近的鑒別診斷，不是隨便的三個(gè)，要無就要面臨重抄！曾經(jīng)有一次腹痛查因的要我寫了9個(gè)鑒別診斷呢)；診斷明確的，要嚴(yán)格對(duì)照相關(guān)指南，我規(guī)范治療了嗎，綜合治療了嗎？不能指針對(duì)一個(gè)因素或疾病治療！驗(yàn)單上每個(gè)結(jié)果都看了嗎，不要一目十行哦，和預(yù)期的是否一致，不一致的問了為什么了嗎？而這些都是必須在病程記錄上反映出來，一個(gè)都不能漏。簡(jiǎn)單的一句話，讓病程記錄體現(xiàn)出你的正確而嚴(yán)密的臨床思維，把你的思維活動(dòng)記錄下來，讓上級(jí)醫(yī)生或自己通過書面記錄發(fā)現(xiàn)自己的不足，如此地反復(fù)完善而提供自己的臨床水平。

至于怎么去寫，相信大家對(duì)查房記錄的八股文式結(jié)構(gòu)都很清楚了吧。在這里就不累贅了。但是強(qiáng)調(diào)一條，如果你還是住院醫(yī)師的話，奉勸你不厭其煩的嚴(yán)格按照這個(gè)格式去寫，過了三、五年之后回頭看看，會(huì)有感嘆的，所獲甚多！至少這是我的感覺，感激我的老師們！

強(qiáng)調(diào)是必須把癥狀診斷學(xué)、鑒別診斷學(xué)還有體格檢查部分做到“爐火純青”，這是基礎(chǔ)，必須重視，要不你行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很大的，然后就是?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)，一步一步地搞好，自然就能寫好病程記錄了。

現(xiàn)在醫(yī)院一般要求是在1周內(nèi)必須有2次以上的主治醫(yī)師查房，1次以上的副高職稱以上查房記錄，第一次的（副）主任醫(yī)師查房和主治醫(yī)師查房必須詳細(xì)，一般應(yīng)該具備以下內(nèi)容：

1.病人目前神志、體位、生命體征是否平穩(wěn)，呼吸機(jī)和升壓藥是否應(yīng)用，有無不適主訴，大小便情況。（這部分是每天病程記錄必備內(nèi)容，而且都是在病程開篇必記）。

2.病人基本情況（年齡、性別、工作），主訴，現(xiàn)病史簡(jiǎn)單回顧，主要相關(guān)慢性疾病史，危重?fù)尵冉?jīng)過，會(huì)診及轉(zhuǎn)科原因，入科后基本生命體征，主要陽(yáng)性體征及重要輔檢結(jié)果。3.目前生命體征及主要陽(yáng)性體征：這部分是客觀資料，主任查房時(shí)如果有提及哪些重要、特殊或新發(fā)現(xiàn)的體制一定要重點(diǎn)描述，這部分的特點(diǎn)是客觀、準(zhǔn)確、精簡(jiǎn)。如果上級(jí)醫(yī)師和自己的查體有比較大的差別一定要重復(fù)并重點(diǎn)突出地再次床旁體檢證實(shí)，結(jié)果一般以上級(jí)醫(yī)師為準(zhǔn)。

4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄：一般把上面2和3的內(nèi)容作為客觀內(nèi)容描述，而上級(jí)醫(yī)師查房的病情分析作為主觀部分，一般格式為： 今日隨（科主任）XXX（副）主任醫(yī)師查房，仔細(xì)查閱病歷及各種輔檢結(jié)果，床旁查視病人后分析：老年男性，簡(jiǎn)要的主訴、病史、主要陽(yáng)性體征、陽(yáng)性輔檢結(jié)果，根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔檢結(jié)果，目前 A--主要診斷為：1.2.3.4.B--診斷依據(jù)：1.年齡、性別、主訴；2.病史中主要癥狀變化過程（誘因、發(fā)生、發(fā)展、用藥、加重或減輕）；3.目前（本次）查體主要相關(guān)陽(yáng)性體征（可以有相關(guān)分析記載在這里）；4.主要輔檢結(jié)果（可以有相關(guān)檢查結(jié)果意義分析）。

C--鑒別診斷：1.XXXXXXX該患目前支持點(diǎn)不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX患者輔檢結(jié)果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次發(fā)病無以上特征，不支持該診斷。

D--診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查及早完善診斷，必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診，加強(qiáng)呼吸道管理，必要時(shí)及時(shí)氣管插管或氣管切開應(yīng)用呼吸機(jī)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持出入量平衡，加強(qiáng)觀察生命體征，及時(shí)對(duì)癥處理，（?？茊栴}處理原則），必要時(shí)請(qǐng)（XX）外科手術(shù)處理。E--治療原則：保持呼吸通暢、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX（專科處理措施）。F--目前病情危重評(píng)估和預(yù)后判斷，（根據(jù)病情做出明確或模糊的判斷）。

G--相關(guān)注意事項(xiàng)的記錄：加強(qiáng)病情觀察，如有變化及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)可請(qǐng)?？茣?huì)診處理，注意加強(qiáng)醫(yī)患溝通。很多余很模板化，但是你要有。

5.執(zhí)行情況記錄;已遵囑執(zhí)行。這個(gè)肯定不能少的，雖然就這幾個(gè)字。到此結(jié)束，雙簽名啦。

注意;如果是下級(jí)醫(yī)師用了高檔抗生素，呵呵，最好記載在這里，免得到時(shí)候因?yàn)榭股卦綑?quán)使用被罰款啊。

病情評(píng)估和預(yù)后一定要是上級(jí)醫(yī)師的意見，這牽涉到醫(yī)患溝通時(shí)的統(tǒng)一口徑。如果一個(gè)科室對(duì)同一個(gè)病人的病情和預(yù)后有一個(gè)統(tǒng)一的聲音，那就可以減少很多隱患。

關(guān)于字?jǐn)?shù)：沒有注意，但是一般要寫夠20--30行，也就是一頁(yè)到一頁(yè)半病程記錄紙。字大的同學(xué)可以偷偷懶啦。

形式和項(xiàng)目一般式這么多，具體內(nèi)容可以讓上級(jí)醫(yī)師過目修改

作為下級(jí)醫(yī)生包括實(shí)習(xí)醫(yī)生，如何做好自己本份很重要，有些上級(jí)醫(yī)生很怕事，很摳門，要一字不差按照他的意思來寫，否則就要重抄，碰到這種膽小如鼠的上級(jí)就算你倒霉，慢慢一個(gè)字一個(gè)字地磨吧

我說的是上級(jí)對(duì)病程要求不高的情況下，如何對(duì)自己要求高一些，把寫病程當(dāng)做一種提高自己能力和掌握每個(gè)病人病情的手段

首先，少說廢話，換言之就是語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔凝練，無懈可擊。病人查房的時(shí)候主訴是什么，是原來有癥狀好轉(zhuǎn)還是大便幾天不通還是畏寒抽搐，還是什么，這個(gè)必須放在最前面，但是不需要羅列一大堆陰性癥狀還有護(hù)理記錄的數(shù)據(jù)，然后是寫一般情況，比如胃納睡眠二便這些。查體部分?，F(xiàn)在很多醫(yī)生喜歡寫心肺聽診無特殊，最好不要這么寫，尤其是初學(xué)者，應(yīng)該養(yǎng)成好習(xí)慣，無啰音就是無啰音，無雜音就是無雜音。聽到什么寫什么。摸到什么寫什么，你沒寫的體查部分默認(rèn)是沒有問題的，這個(gè)要注意

然后到輔助檢查，切忌羅列數(shù)據(jù)，除非你上級(jí)要求你全部寫上去，個(gè)別上級(jí)很喜歡那樣，查啥啥啥每個(gè)多少mmol/L，寫個(gè)檢查寫半張紙，最反感羅列數(shù)據(jù)，大家都會(huì)看化驗(yàn)單。有必要抄進(jìn)去一遍嗎？應(yīng)當(dāng)適當(dāng)總結(jié)一下加以分析，比如查血脂明顯升高，以LDL升高為主，今日加用降脂藥啥啥他汀。比如查CT排除腦出血，考慮腦梗塞，必要時(shí)復(fù)查MRI。

然后到上級(jí)醫(yī)生的總結(jié)分析部分，這部分，最好還是看一下醫(yī)囑，不要把床邊的或者辦公室討論的話全部搬進(jìn)去病例里面。應(yīng)該從這幾個(gè)方面去寫，分析比較特殊的化驗(yàn)單，診斷方面有沒有什么問題，病情有沒有好轉(zhuǎn)啊，治療上有什么改動(dòng)啊，如果醫(yī)囑上面沒有體現(xiàn)，最好不要隨便寫，因?yàn)榇_實(shí)沒有處理。大家討論的東西不要寫，比如你胸片考慮結(jié)核，但是臨床上又沒報(bào)卡又沒有上結(jié)核藥，這個(gè)就不要寫得太激進(jìn)，要委婉，最好可以提出暫時(shí)不按照結(jié)核處理的原因，比如查閱胸片，考慮纖維增值型為主，患者亦無咳嗽及低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀。這樣上級(jí)看了也很爽，一目了然，知道你和他想得差不多。最后談一下目前的治療以及宣教溝通預(yù)后這些。

下面總結(jié)了我半年累寫上級(jí)醫(yī)師查房的經(jīng)驗(yàn)和我院要求的格式，忘各位學(xué)姐、師兄不吝指教。

1.不適主訴（可帶部分有意義的陰性癥狀），飲食、睡眠及大小便情況（不需太麻煩論述護(hù)理記錄）。部分危重病人要記錄出入量。

2.目前查體，可以稍詳細(xì)些，但重點(diǎn)突出，包括生命體征及?？撇轶w。當(dāng)自己查體與上級(jí)醫(yī)師查體不符時(shí)，以上級(jí)醫(yī)師查體為主；當(dāng)上級(jí)醫(yī)師查體時(shí)發(fā)現(xiàn)新的體征時(shí)著重論述一下。3.今日XXX主任醫(yī)師床旁查看病人，詢問病情，查閱病歷及各種輔檢結(jié)果后分析此病例有以下特點(diǎn)：病例特點(diǎn)1病人性別、年齡，有意義的病史，如老年男性，既往糖尿病病史；2主訴；3病史中主要癥狀變化過程（誘因、發(fā)生、發(fā)展、用藥、加重或減輕）4主要陽(yáng)性體征（可簡(jiǎn)略，如不特別指出則為陰性體征）5陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果（可羅列數(shù)據(jù)）。4.根據(jù)上述病例特點(diǎn)，目前診斷：1、2、3、4。

5.診斷依據(jù)：1病人性別、年齡，有意義的病史；2主訴；3病史中主要癥狀變化過程（誘因、發(fā)生、發(fā)展、用藥、加重或減輕）4主要陽(yáng)性體征（可適當(dāng)分析）5陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果（不可羅列數(shù)據(jù)，主要分析輔檢結(jié)果意義）。

6.鑒別診斷（可比首程簡(jiǎn)略，只需羅列出關(guān)鍵點(diǎn)）：本病應(yīng)注意與XXX、XXX和XXX等疾病相鑒別，1.XXX病該患目前支持點(diǎn)不多，可以基本排除2.XXX病患者輔檢結(jié)果不支持，可排除或做什么檢查后可以鑒別...3.XXX病患者本次發(fā)病無以上特征，不支持該診斷等等。7.診療計(jì)劃（詳細(xì)的寫）：針對(duì)目前的診斷，已給予XXX治療，還需完善XX檢查，加用XX治療，擇日手術(shù)（化療），及其他對(duì)癥、支持治療。8.目前病情危重評(píng)估和預(yù)后判斷：病情評(píng)估和預(yù)后一定要是上級(jí)醫(yī)師的意見，也可根據(jù)新版課本相關(guān)診斷的預(yù)后適當(dāng)摘抄。總之，科里意見要統(tǒng)一，書寫時(shí)可適當(dāng)模糊些。9.相關(guān)注意事項(xiàng)的記錄：加強(qiáng)病情觀察，如有變化及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)可請(qǐng)專科會(huì)診處理，注意加強(qiáng)醫(yī)患溝通（我覺得上面某位師兄總結(jié)很好）。10.執(zhí)行情況記錄;已遵囑執(zhí)行。

第五篇：病程、術(shù)后病程記錄模版

深

圳

復(fù)

亞

醫(yī)

院

病

程

記

錄

科別：外科

門診號(hào)：

住院號(hào)：0012262

病床號(hào)：18床

2011-10-09

08：30

孫明主治醫(yī)師查房后分析病史如下：（1）患者青年男性，有明確外傷史。外傷后左足部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限1小時(shí)。（2）體格檢查：T：36.5℃ P：64次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg 神志清楚，查體合作。左足部?jī)?nèi)側(cè)腫脹，壓痛明顯，未觸及骨擦音、骨擦感，左足屈伸功能受限，皮膚 感覺及末梢血運(yùn)正常。余肢體活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。X線示（2011-10-08本院）： 左足舟骨骨折。孫明主治醫(yī)師指出：有明確外傷史，傷后左足部活動(dòng)受限1小時(shí)。結(jié)合查體及X線所見 目前診斷患者診斷“左足舟骨骨折”已明確?？尚惺嗤兄苿?dòng)4周。抗炎對(duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名： 2011-10-10

08：30 芮學(xué)利主任醫(yī)師查房：患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無 抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。左足石膏托制動(dòng)。指示：石膏托制動(dòng)4周。抗炎對(duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

2011-10-13

08：30 患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無抵抗，氣管居中。雙肺 呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。左足石 膏托制動(dòng)。左足腫脹減輕。請(qǐng)示孫明主治醫(yī)師指示：繼續(xù)石膏托制動(dòng)。抗炎對(duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

2011-10-16

08：30 芮學(xué)利主任醫(yī)師查房：患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無 抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。左足腫脹減輕。左足石膏托制動(dòng)。指示：繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

2011-10-19

08：30 孫明主治醫(yī)師查房：患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無抵 抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，第 1 頁(yè)

深

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復(fù)

亞

醫(yī)

院

病

程

記

錄

科別：外科

門診號(hào)：

住院號(hào)：0012262

病床號(hào)：18床 腸鳴音正常。左足石膏托制動(dòng)。左足腫脹減輕。孫明主治醫(yī)師指示：繼續(xù)石膏托制動(dòng)?？寡讓?duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

2011-10-22

08：30 患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無抵抗，氣管居中。雙肺 呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。左足石 膏托制動(dòng)。左足腫脹減輕。請(qǐng)示孫明主治醫(yī)師指示：停用抗生素治療，今日應(yīng)用骨肽治療。明日停用七 葉皂甙鈉，繼續(xù)石膏托制動(dòng)。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

2011-10-23

08：30

芮學(xué)利主任醫(yī)師查房

芮學(xué)利主任醫(yī)師查房：患者訴吹空調(diào)時(shí)著涼有咳嗽、氣喘。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言 流利。頸軟，無抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。左足腫脹減輕。左足石膏托制動(dòng)。胸片未見明顯異常。指示：氣喘可應(yīng) 用氨茶堿治療，繼續(xù)對(duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

2011-10-26

08：30

孫明主治醫(yī)師查房

孫明主治醫(yī)師查房：患者訴還有流涕、氣喘。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無抵抗，氣管居中。雙肺可聞及細(xì)小的干性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴 音正常。左足石膏托制動(dòng)。左足無腫脹。孫明主治醫(yī)師指示：繼續(xù)石膏托制動(dòng)?？紤]病人存在上呼吸道 感染，可給予氨茶堿止喘、應(yīng)用清開靈及三九感冒沖劑對(duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

2011-10-29

08：30 患者訴流涕、氣喘明顯減輕。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無抵抗，氣管居 中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。左足石膏托制動(dòng)。繼續(xù)目前對(duì)癥治療。

醫(yī)師簽名：

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深

圳

復(fù)

亞

醫(yī)

院

病

程

記

錄

科別：外科

門診號(hào)：

住院號(hào)：0012262

病床號(hào)：18床

術(shù) 后 病 程 記 錄

2011-2-18

18：17

患者林顯蘭，女，23歲。今日在臂叢加頸叢阻滯麻醉下行“右鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。麻醉成

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深

圳

復(fù)

亞

醫(yī)

院

病

程

記

錄

科別：外科

門診號(hào)：

住院號(hào)：0012262

病床號(hào)：18床 功后，取平臥位，右肩部墊高，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾。沿右側(cè)鎖骨以骨折為中心取橫行切口長(zhǎng)約5.0 厘米。逐層切開皮膚﹑皮下組織及筋膜，沿切口方向切開骨膜，顯露骨折端。見骨折端有一游離小骨片，保護(hù)好小骨片。牽開骨折端，探查鎖骨下神經(jīng)血管未見損傷征象。術(shù)中診斷：右鎖骨粉碎性骨折。決定 行“切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)”。使骨折端復(fù)位，從右鎖骨近折端向遠(yuǎn)折端髓腔打入直徑2.0毫米的克氏 針固定骨折，然后把游離小骨片復(fù)位用周圍骨膜縫合固定。用甲硝唑液100毫升沖洗切口，清點(diǎn)器械及 紗布無誤后，逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)中麻醉滿意，出血約100ml，術(shù)中、術(shù)后病人生命體征平穩(wěn)。術(shù)畢 安返病房。術(shù)后一級(jí)護(hù)理，禁食水，三角巾固定右上肢4周，抗炎對(duì)癥治療。

醫(yī)師簽名： 2011-2-19

08：30

術(shù)后第一天。王漢峰副主任醫(yī)師查房：患者訴傷口略疼痛。查體：T：37.0℃，P：84次/分，R： 20次/分，Bp：110/80mmHg神志清楚，語(yǔ)言流利。面部擦傷處已結(jié)痂。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性 啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。右上肢無腫脹，皮膚感覺及末梢血 運(yùn)正常。王漢峰副主任醫(yī)師指示：今日改為二級(jí)護(hù)理，普食，鼓勵(lì)患者右手活動(dòng)鍛煉，右上肢三角巾固 定，可下床活動(dòng)，繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名： 2011-2-20

08：30

術(shù)后第二天。孫明主治醫(yī)師查房：患者訴傷口略疼痛。查體：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次 /分，Bp：110/80mmHg神志清楚，語(yǔ)言流利。面部擦傷處已結(jié)痂。頸軟，無抵抗，氣管居中。雙肺呼吸 音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。右上肢無腫 脹，皮膚感覺及末梢血運(yùn)正常。切口換藥，無紅腫及滲出。今日復(fù)查右鎖骨X線片：骨折對(duì)位對(duì)線良好。孫明主治醫(yī)師指示：可停用止血藥物。右上肢三角巾固定4周，可下床活動(dòng)，繼續(xù)抗炎治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名： 2011-2-21

08：30

術(shù)后第三天?；颊呶丛V明顯不適。查體：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：110/80mmHg 神志清楚，語(yǔ)言流利。面部擦傷處已結(jié)痂。頸軟，無抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性 啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。右上肢無腫脹，皮膚感覺及末梢血

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圳

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亞

醫(yī)

院

病

程

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科別：外科

門診號(hào)：

住院號(hào)：0012262

病床號(hào)：18床 運(yùn)正常。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞7.4×10^9/L，中性粒細(xì)胞76.5％。切口換藥，無紅腫及滲出。右上肢三 角巾固定，右手功能鍛煉，下床活動(dòng)，患者血常規(guī)中性粒細(xì)胞稍高，請(qǐng)示王漢峰副主任醫(yī)師后指示：可 繼續(xù)抗炎治療。

醫(yī)師簽名： 2011-2-24

08：30

患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。面部擦傷處已愈合。頸軟，無抵 抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。右上肢無腫脹，皮膚感覺及末梢血運(yùn)正常。切口換藥，無紅腫及滲出。右上肢三角巾固定，右手功能鍛煉，下床活動(dòng)，繼續(xù)抗炎治療。

醫(yī)師簽名： 2011-2-25

08：30

患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。面部擦傷處已愈合。頸軟，無抵 抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。右上肢無腫脹，皮膚感覺及末梢血運(yùn)正常。切口換藥，無紅腫及滲出，今日拆線?；颊呒?家屬要求出院，請(qǐng)示王漢峰副主任醫(yī)師查看患者后指示：右上肢三角巾固定4周，加強(qiáng)右手功能鍛煉，1 月后復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況決定是否繼續(xù)三角巾固定?？煽诜^孢拉定一周，辦理出院。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

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復(fù)

亞

醫(yī)

院

病

程

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科別：外科

門診號(hào)：

住院號(hào)：0012262

病床號(hào)：18床

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