第一篇：臨床輸血病程記錄規(guī)范

臨床輸血病程記錄規(guī)范

隨著《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》正式實(shí)施，為深入貫徹此辦法，進(jìn)一步加強(qiáng)我院臨床輸血工作，促進(jìn)科學(xué)合理用血，特制定南安市海都醫(yī)院臨床輸血病程記錄，規(guī)范非首次輸血需對上次輸血是否有效果進(jìn)行總結(jié)性評價。

一、每次輸血治療，均應(yīng)有相關(guān)輸血病程記錄且必須記錄完整，涵蓋以下要素，輸血病程記錄中應(yīng)有患者的血型、輸血原因、目的、輸血指征的描述、輸血的起止時間、過程的描述、輸注何種血液成分和數(shù)量以及輸血治療效果的評估。非首次輸血需對上次輸血是否有效果進(jìn)行總結(jié)性評價。

二、描述的基本格式：

（時間），患者因（原因）或（診視發(fā)現(xiàn)），化驗(yàn)結(jié)果（血常規(guī)或出凝血時間），在（時間）給予 型RhD 性 血液成分（數(shù)量），予以（輸血目的）治療，（時間）結(jié)束，輸血過程

（是否順利），（有無）

輸血不良反應(yīng)，輸注后（可描述癥狀或進(jìn)行相關(guān)檢測）。

醫(yī)師簽名：

三、其他要求：

1.輸血治療醫(yī)囑需與病程記錄相符。

2.病案首頁應(yīng)有輸血記載（包括：血液成分及數(shù)量）。3.手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄中失血量及輸血量的描述要一致、相符。輸血量與發(fā)血量一致。

4.輸血治療后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對輸血效果進(jìn)行評估描述。5.各種輸血治療記錄齊全，主要包括輸血治療同意書、配發(fā)血報告單、輸血前檢查報告單、血常規(guī)報告單以及病歷輸血記錄等，不可缺失。

7.醫(yī)生待患者輸血后，如有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)及時、認(rèn)真填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》及時送至輸血科，對有輸血發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)在其病案中進(jìn)行相關(guān)處理記錄描述。

8.配發(fā)血報告單應(yīng)及時粘貼于病歷中不得丟失。

輸血病程記錄示范文本

首次或第一次輸血病程描述

記錄日期和時間

9患者今日查血常規(guī)：白細(xì)胞 1.22×10/L，紅細(xì)胞2.0412×10/L，血紅蛋白66g/L，紅細(xì)胞壓積0.192，血小板1499×10/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×10/L?；颊邽閻盒匝翰』颊?，目前正在化療期間，為防止出血，糾正貧血，今日給予O型去白懸浮紅細(xì)胞2U及O型單采血小板1人份靜點(diǎn)。于今日19：00開始輸血治療，于今日23：30輸完血制品。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血結(jié)果。

醫(yī)師簽名：

再次輸血輸血病程描述

記錄日期和時間

9患者今日查血常規(guī)：白細(xì)胞 1.21×10/L，紅細(xì)胞2.4312×10/L，血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞壓積0.216，血小板24×109/L，淋巴細(xì)胞百分比：98.9%，單核細(xì)胞百分比：0%，中性細(xì)胞百分比：1.1%，嗜酸細(xì)胞百分比：0%，淋巴細(xì)胞計數(shù)：0.89×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)：0.01×109/L。從以上檢測結(jié)果分析，昨日輸注血后，血紅蛋白與血小板計數(shù)均有所上升，可認(rèn)為輸注血液有效?？紤]患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計數(shù)還是明顯偏低，避免（預(yù)防）患者隨時有大出血，甚至危及生命的可能，為防止出血，今日繼續(xù)給予O型單采血小板1人份靜點(diǎn)。于今日17點(diǎn)開始輸血，今日18：30輸完血小板。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血結(jié)果。

醫(yī)師簽名：

第二篇：輸血治療病程記錄規(guī)范

賓陽縣中醫(yī)醫(yī)院 輸血治療病程記錄規(guī)范

為規(guī)范我院各臨床科室輸血治療病程記錄，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》以及《病歷書寫基本規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定我院臨床輸血治療病程記錄規(guī)范。

一、輸血治療同意書

（一）輸血治療同意書中各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫完整。

（二）輸血治療同意書簽署前已檢測輸血前五項(xiàng)，并且接收到檢測結(jié)果者，應(yīng)將結(jié)果以“陽性”或“陰性”結(jié)果形式填寫于同意書中相應(yīng)項(xiàng)目欄。

（三）輸血治療同意書簽署時，對曾輸過血的患者，應(yīng)在輸血申請單上注明ABO血型和Rh血型,已抽取輸血前五項(xiàng)檢測標(biāo)本，未出結(jié)果者，應(yīng)在結(jié)果出來后及時補(bǔ)填，并注明補(bǔ)填時間,同時在病程記錄中說明。

（四）輸血治療同意書應(yīng)附在病歷中，不得丟失。

二、病歷中輸血相關(guān)記錄

（一）首次輸血，應(yīng)做血型鑒定、抗體篩查以及輸血前五項(xiàng)等檢查。

（二）決定輸血前應(yīng)做血常規(guī)檢測，以輔助決定是否符合輸血指征。

（三）輸血前病程記錄應(yīng)有輸血原因說明，輸血指征描述。

（四）不同輸血方式的選擇與記錄（自體輸血或異體輸血）。

（五）輸血后輸血記錄應(yīng)在病程記錄中單獨(dú)書寫，輸血記錄應(yīng)有輸注成分、輸血量、血型、輸血起止時間、輸注過程觀察情況，有無不良反應(yīng)等記錄。

（六）麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄中應(yīng)有出血量、輸血量記錄且出入血量記錄應(yīng)一致。

（七）輸血后如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)將反應(yīng)及處理過程記錄于病程中，并同時填寫《輸血不良反應(yīng)登記表》回報輸血科。

（八）輸血后病程記錄中要對輸血效果進(jìn)行評價。

（九）輸血記錄單應(yīng)及時粘貼于病歷中不得丟失。

三、存檔輸血病歷相關(guān)質(zhì)控規(guī)定

各臨床科質(zhì)控小組應(yīng)對出院輸血病歷中以下內(nèi)容進(jìn)行以下檢查，合格后方可交病案室存檔。

（一）病歷中附有輸血治療同意書。

（二）輸血治療同意書中各項(xiàng)內(nèi)容填寫完整、正確。

（三）病歷中附有輸血前五項(xiàng)檢測報告單。

（四）病歷中附有完整的輸血記錄單。

（五）輸血前有血常規(guī)檢測報告。

（六）輸血后病歷中有完整的輸血相關(guān)記錄及輸血不良反應(yīng)記錄。

（七）麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄中應(yīng)有失血量，輸血量記錄。

賓陽縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 二0一三年九月二十六日

臨床用血審核制度

（2012年版）

一、臨床用血申請 1．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥

臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，區(qū)分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用

(1)對慢性病患者血紅蛋白≥10克，或紅細(xì)胞壓積≥30％不予輸血：急性失血量在600ml以下，紅細(xì)胞壓積≥35％的患者原則上不輸血。

(2)對慢性病患者血紅蛋白<10克，可小量分次輸血，應(yīng)采用成份輸血。2．履行治療同意程序

(1)決定輸血治療前，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字后存入病歷。

(2)無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進(jìn)行救治，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)生將《輸血治療同意書》報總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn)，并置人病歷。

3．用血申請

任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》由責(zé)任醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交輸血科進(jìn)行備血。

二、臨床用血量審批及權(quán)限

1，預(yù)計單次用血量在800ml以內(nèi)，由中級以上醫(yī)師提出申請，報請上級醫(yī)師核準(zhǔn)審簽；

2．單次用血量在800-1600ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，報請上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)審簽；

3．單次用血量超過1600ml，由中級以上醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)審簽后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。

4．急診用血需科主任醫(yī)生審批。

三、標(biāo)本及血液取送

必須由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｂ毴藛T送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液。

四、血液發(fā)放與簽收

配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診、病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可取血。

2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：(1)標(biāo)簽破損；(2)血袋有破損、漏血；(3)血液中有明顯凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色：

(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

(6)未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；(7)紅細(xì)胞層呈紫紅色：(8)過期或其他須查證的情況，3．血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。

五、輸血前查對

1．兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

2．兩名醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行核對：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，對神志清醒的患者要唱名核對，對神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到主管醫(yī)師證實(shí)確定無誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

3．取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

六、輸血過程觀察與記錄

1．患者在輸血過程中，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)密切觀察有無輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫(yī)師指導(dǎo)處理并記載于病歷中。

2．疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師、總值班或報醫(yī)務(wù)科，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查；

(1)核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄：

(2)核對受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))；

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

(4)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

(5)如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；(6)盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

(7)必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量；

3，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，醫(yī)師逐項(xiàng)填寫患者《輸血不良反應(yīng)回報單》，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科備案。

4．輸血完畢后6小時，由護(hù)士院《臨床輸血過程記錄單》。

(記錄人)記錄，醫(yī)師(復(fù)核人)復(fù)核，填寫醫(yī)

臨床輸血過程記錄單

記錄人：

復(fù)核人：

記錄時間：

受血者姓名______________ 病案號____________ 性別________ 年齡_____ 血型：A、B、O、AB Rh（D）血型：陽性、陰性 科別__________ 病區(qū)____ 床號______ 輸血性質(zhì) □常規(guī) □緊急 □大量 □特殊

供血者條碼號_____________________ 血型：A、B、O、AB Rh（D）血型：陽性、陰性 血液成分： 血量_____________ □懸浮紅細(xì)胞（去除白細(xì)胞）□懸浮紅細(xì)胞（Rh陰性、去除白細(xì)胞）□洗滌紅細(xì)胞（MAP）□洗滌紅細(xì)胞（鹽水）

□冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞（Rh陰性、去除白細(xì)胞）□單采少白細(xì)胞血小板

□單采冰凍血小板 □普通冰凍血漿

□普通冰凍血漿（去除白細(xì)胞）□新鮮冰凍血漿（去除白細(xì)胞）□普通冰凍血漿（病毒滅活）□新鮮冰凍血漿（病毒滅活）□冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子（病毒滅活）交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果：□無溶血 □無凝集 觀察監(jiān)護(hù)：

開始輸血時間________年________月_________日________時_________分

前15min輸血速度______ml／min或ml／（kg·h）輸血不良反應(yīng) □有 □無 15min后輸注速度_______ml／min或ml／（kg·h）輸血不良反應(yīng) □有 □無 輸血過程每小時監(jiān)測 輸血不良反應(yīng) □有 □無 輸血完畢時間_______日________時________分

輸血結(jié)束后4h監(jiān)測 輸血不良反應(yīng) □有 □無 輸血不良反應(yīng)類型及描述： 處理情況：

提示：常規(guī)輸去白懸浮紅細(xì)胞1U 30─60min輸完。常規(guī)輸血漿一般5─15ml/min。

備注：此單記錄完畢，保存于病歷。是醫(yī)生書寫輸血病歷的依據(jù)。

第三篇：輸血治療病程記錄相關(guān)規(guī)范要求

XXXXXXX醫(yī)院輸血病程記錄書寫規(guī)范的管理規(guī)定按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，為規(guī)范我院輸血病歷書寫，制定本規(guī)定。

輸血治療病程記錄是記載病人輸血過程的重要手段，也是輸血合法合理的重要依據(jù)。

一、輸血病程記錄要有輸血前評估意見。

一、輸血病程應(yīng)記錄輸血風(fēng)險告知，征得患者或家屬同意并簽署輸

血治療同意書過程。

二、輸血病程記錄應(yīng)包括輸血方式的選擇，如自體輸血、輸異體血、或自體+異體血輸注等。

三、輸血病歷記錄須書寫完整詳細(xì)，至少應(yīng)包括輸血的原因，輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)，輸血反應(yīng)處理等內(nèi)容。

四、輸血治療后病程記錄要有輸注效果評價的描述，至少應(yīng)包括血紅蛋白回升情況，病人體征，輸血對病人病情的作用等內(nèi)容。

五、手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中的病人出血量與輸血量要與輸血病程記錄中相一致，不能有誤。同時輸血量要與發(fā)血量一致。

六、醫(yī)院定期對輸血病程記錄質(zhì)量進(jìn)行督查和評價，納入病例質(zhì)量管理的獎懲條例中。

第四篇：輸血治療病程記錄范本

輸血治療病程記錄范本

2013年11月10日 9:00 輸血前評估

患者現(xiàn)存在上消化道出血，貧血癥狀重，血液動力學(xué)不穩(wěn)定，今日查血常規(guī)示：血紅蛋白56g/L，紅細(xì)胞壓積19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有輸血指征。為防止出血，糾正貧血，計劃給予O型懸浮紅細(xì)胞2U，O型單采血小板1個治療量。

醫(yī)師簽名：

2013年11月10日 13:00 輸血記錄

患者于今日11:30在醫(yī)護(hù)人員核對無誤后開始輸注O型懸浮紅細(xì)胞2U，于13:00輸血完畢。緊接著輸注1個治療量的O型單采血小板，于14：00輸注完畢。輸血過程順利，患者無畏寒、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、惡心等特殊不適，生命體征平穩(wěn)，輸血不良反應(yīng)回報單已送輸血科。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血治療效果。

醫(yī)師簽名：

2013年11月11日 10:00 輸血后療效評價

經(jīng)治療后，患者頭暈乏力減輕，無明顯心悸及氣短，中度貧血貌。今日復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白86g/L，紅細(xì)胞壓積28%，血小板24×109/L。從以上檢測結(jié)果分析，昨日輸血后，血紅蛋白與血小板均有所上升，可確認(rèn)為輸血有效?？紤]患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計數(shù)還是明顯偏低，患者隨時有大出血，甚至危及生命的可能，為防止出血，今日繼續(xù)給予O型單采血小板1個治療量。

醫(yī)師簽名：

2011年11月11日 13:00 輸血記錄

患者于今日13:30開始輸注O型單采血小板，14:30輸血完畢。輸血過程順利，患者無畏寒、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、惡心等特殊不適，生命體征平穩(wěn)，輸血不良反應(yīng)回報單已送輸血科。即刻復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血治療效果。

醫(yī)師簽名：

2013年11月11日 16:00 輸血后療效評價

今日復(fù)查血常規(guī)示：血小板44×109/L。從以上檢測結(jié)果分析，昨日輸血后，血小板有所上升，可確認(rèn)為輸血有效。暫不繼續(xù)予以交叉合血，繼續(xù)觀察病情變化。

醫(yī)師簽名：

第五篇：病程記錄[推薦]

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