第一篇：趙家鄉(xiāng)已婚育齡婦女計劃生育優(yōu)質(zhì)服務需求調(diào)查問卷

已婚育齡婦女計劃生育優(yōu)質(zhì)服務需求

調(diào) 查 問 卷

1、出生年月：年月

2、受教育程度：

①、不識字或很少識字②、小學③、初中④、高中/中專/技校

15、目前計劃生育部門所提供的宣傳教育內(nèi)容能不能滿足您的需要？

①、能滿足②、基本能滿足③、不能滿足

16、您希望在計劃生育生殖健康方面獲得哪些服務？（多選）

①、政策法律咨詢②、生殖健康咨詢③、定期健康檢查④、婦科病普查⑤、避孕措施檢查⑥、兒童計劃免疫⑦、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查訪視⑧、性病艾滋病防治⑨、其他

17、您希望到哪些服務機構(gòu)獲得計劃生育生殖健康服務？（多選）

①、鄉(xiāng)級計生技術(shù)服務機構(gòu)②、鄉(xiāng)級醫(yī)院③、縣計生技術(shù)服務機構(gòu)④、縣級醫(yī)院⑤、大專及本科以上

3、戶口性質(zhì)：

①、非農(nóng)業(yè)戶口②、農(nóng)業(yè)戶口③、其他

4、婚姻狀況：

①、初婚②、再婚③、離婚

5、您目前從事何種性質(zhì)的勞動？

①、農(nóng)業(yè)勞動②、非農(nóng)業(yè)體力勞動③、非農(nóng)業(yè)腦力勞動⑤、未從事任何勞動

6、您生育過幾個孩子個

7、您目前是否采取避孕措施？

①、采?、凇⑽床扇?/p>

8、您目前采取哪種避孕措施？

①、口服避孕藥②、避孕針③、避孕套⑤、宮內(nèi)節(jié)育器⑥、皮下埋植⑦、女性絕育⑨、其他避孕措施

9、您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具？①、能②、不能

10、您通過什么途徑獲得避孕藥具？

①、計生人員送藥具上門②、到計生發(fā)放點免費領(lǐng)取③、到藥具零售點購買④、到自動售套機購買⑤、其他

11、您對自己目前采取的避孕措施的副作用或特點了解程度如何？

①、非常了解②、比較了解③、一般了解⑤、完全不了解

12、您現(xiàn)在采取的這種避孕措施是由誰決定的？

①、自己②、配偶③、夫妻共同選擇⑤、專業(yè)技術(shù)人員⑥、計劃生育管理人員⑦、其他人員

13、您希望獲得哪些方面的計劃生育生殖健康知識？（多選）

①、計劃生育政策法規(guī)②、青春期保?、邸⑿禄槠诒＝、荨⒈茉泄?jié)育⑥、更年期保健⑦、常見婦科病防治⑨、心理健康⑩、性病/艾滋病防治⑾、其他

14、您最希望獲得哪方面的計劃生育生殖健康知識？

①、宣傳圖畫②、報刊雜志③、看電視/VCD⑤、登門宣傳⑥、電話咨詢⑦、面對面咨詢⑨、其他

④、喪偶 ④、家務勞動④、外用藥 ⑧、男性絕育④、不太了解④、其他家庭成員 ④、優(yōu)生優(yōu)育⑧、男性生殖保?、堋⒙犞v座⑧、網(wǎng)上查詢⑤、縣級婦幼保健院

18、您是否愿意參加鄉(xiāng)上組織的生殖健康檢查？

①、愿意②、不愿意③、無所謂

19、您知道鄉(xiāng)上多長時間組織一次生殖健康檢查？

①、二年②、半年③、一年⑤、不知道

20、您認為多長時間進行一次生殖健康檢查較好？

①、二年②、半年③、一年

21、您去過鄉(xiāng)計生技術(shù)服務機構(gòu)嗎？

①、去過②、沒去過

22、您認為本鄉(xiāng)計生技術(shù)服務機構(gòu)開展咨詢服務的質(zhì)量如何？

①、開展得較好②、開展了但質(zhì)量不高③、不了解這方面的情況

23、您認為本鄉(xiāng)的計生技術(shù)服務機構(gòu)在哪些方面需要改進？（多選）

①、服務態(tài)度②、業(yè)務水平③、檢查和治療設(shè)施⑤、衛(wèi)生狀況⑥、其他

24、您需要人口學校為您提供下列哪些方面的培訓？（多選）

①、計劃生育政策法規(guī)②、青春期保健性③、新婚期保?、?、避孕節(jié)育⑥、更年期保?、摺⒊Ｒ妺D科病防治⑨、性病/艾滋病防治⑩、實用生產(chǎn)生活技術(shù)⑾、心理健康

25、您喜歡下列哪些培訓方式？（多選）

①、老師授課②、座談會③、觀看VCD視頻資料⑤、閱讀有關(guān)報刊書籍⑥、其他

26、您希望由誰來進行培訓？

①、村級人員②、鄉(xiāng)級人員③、縣級人員

27、您希望在什么地點接受培訓？

①、人口學校②、工作單位③、其他

28、您覺得一天當中什么時間培訓比較合適？

①、上午②、下午③、晚上

29、您覺得多長時間培訓一次比較合適？

①、半年1次②、3個月一次③、2個月一次⑤、根據(jù)需要不定期培訓

30、您覺得每次培訓多長時間比較合適？

①、半小時以下②、1小時③、1個半小時④、不定期④、無所謂 ④、沒開展 ④、收費合理性④、優(yōu)生優(yōu)育⑧、男性生殖保?、?、其他④、以會代課 ④、其他人員 ④、1個月一次④、2個小時以上

第二篇：趙家鄉(xiāng)已婚育齡婦女計劃生育優(yōu)質(zhì)服務需求的分析報告

趙家鄉(xiāng)計生服務群眾需求信息的分 析 報 告

群眾需求信息的收集、匯總、分析、反饋工作是計劃生育優(yōu)質(zhì)服務管理與評估試點中的重要組成部分，是優(yōu)質(zhì)服務基礎(chǔ)上的更高層次，也是新形勢下計劃生育優(yōu)質(zhì)服務發(fā)展的必然趨

勢。09年，我們通過問卷調(diào)查、人口學校座談等方式，共有名育齡群眾參與調(diào)查和座談。通過對群眾服務需求信息進行了收集、匯總，計劃生育優(yōu)質(zhì)服務工作今后應從以下幾個方面加以改進：

一、宣傳教育有待進一步深化

宣傳教育既是先導，也是優(yōu)質(zhì)服務試點的主要內(nèi)容，從群眾需求信息來看，增強宣傳教育的針對性和吸引力、感染力最為重要。根據(jù)群眾的需求，應從兩個方面進行改進：

（1）宣傳內(nèi)容。名群眾共提出了條對宣傳內(nèi)容的需求。其中：人要求多講生殖保健知識，人要求多講一些適應本地的農(nóng)業(yè)科技知識，要求加強優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)教方面知識教育人提出，要求多放一些科技片的有人。其他方面還有婦科疾病的防治，多發(fā)一些避孕節(jié)育、優(yōu)育、圍產(chǎn)期、圍絕經(jīng)期的書籍、政策法規(guī)手冊。群眾想知道的不僅是政策方 1

面的內(nèi)容，絕大多數(shù)想了解一些保健方面的知識，發(fā)家致富、教育子女等方面的知識，所以，通過群眾的呼聲，今后應在宣傳內(nèi)容方面有一個新的轉(zhuǎn)變。

（2）宣傳形式和方法。過去通過人口學校對育齡婦女進行灌輸?shù)男麄餍问?，已遠遠不能適應群眾的意愿，他們沒有時間在家等著組織學習。通過群眾需求信息了解到，群眾最歡迎的宣傳形式是通過錄像來獲取所需要的知識，有 人贊同，建議提供VCD光碟進行自學的人，想通過黑板報、宣傳欄等方式進行宣傳的人，建議不要搞形式，改變教育方式的人。還有人提出通過咨詢，發(fā)宣傳刊物來獲得知識。還有建議通過報紙、電臺、電視、發(fā)放宣傳掛圖來進行宣傳。有對新婚夫婦建議在新婚宣傳時，男性也應該參加，共同來學習一些生殖保健方面的知識等。群眾確實想獲得多方面的計生知識，但我們通過什么形式、方式方法有待于進一步探討，真正通過改變宣傳教育方式使宣傳教育工作常抓常新、貼近群眾、充滿活力，講究效果。

二、避孕節(jié)育服務要因地制宜，注重群眾的需求

在這方面，群眾提出問題最多的是不希望村藥管員送藥具到門，群眾需要可以自己到服務室去領(lǐng)，一個是送多用不了浪費，一個是個人不想讓別人知道，此項共有人提出，查訪次數(shù)過多問題有人提出，建議按節(jié)育措施類別適當減少查訪次數(shù)。建議對懷孕月份較大的婦女婦檢婦查時，鄉(xiāng)技術(shù)人員應到村進行檢查，保證孕婦的健康。希望能有更高的技術(shù)治療

放環(huán)引起的身體不適，有人提出。有的婦女要求藥具品種齊全，供應及時，多講一些藥具知識和緊急避孕措施，人提出。有人提出放環(huán)時間推遲到育齡婦女來第一次月經(jīng)時再放。其他如避孕套不要不論什么情況都發(fā)一樣多，愿意落實長效避孕方法，但要求不損害本人的健康，希望能治療放環(huán)引起的身體不適。對落實長效避孕措施的是否可以不查訪等。通過上述群眾的需求來看，在避孕節(jié)育知情選擇后，我們?nèi)杂性S多應該做的工作沒有跟上，工作上應多本著實事求是的原則，做好科學知識的普及，群眾選擇避孕方法要在知情的基礎(chǔ)上進行。也要對不知情下落實的不適宜方法進行更改，達到既積極又穩(wěn)妥的開展避孕節(jié)育知情選擇。

三、圍繞生殖保健服務、開展好“民心工程”

通過對生殖保健意見的收集，群眾非常歡迎我們?yōu)樗麄兲峁┑母鞣N服務，但對我們技術(shù)人員技術(shù)水平、技術(shù)設(shè)備提出了更高的要求。有人提出健康查體采取自愿、不要一刀切，有人提出查體時最好聘請醫(yī)學專家坐診，有 人提出建議鄉(xiāng)購買乳腺掃描儀，有人建議鄉(xiāng)服務中心多講一些婦科衛(wèi)生保健知識，提供治療方法和?？崎T診；有人要求提供常見的生殖系統(tǒng)疾病的防治藥物。有人要求健康查體不要只單純婦科檢查，最好全面的檢查。其他如有些更年期婦女希望上級計生部門能在電視臺經(jīng)常介紹更年期有關(guān)知識，有新鮮感。鄉(xiāng)下鄉(xiāng)查體時，請大夫直接給育齡婦女看病，希望能得到更多的生殖保健知識，更多的健康查體機會等。圍繞群眾的需求，開展

好生殖保健服務，圍繞群眾需求開展計劃生育生殖保健工作。把免費服務與低償服務結(jié)合起來，滿足不同層次人群的需求，基本服務也應該是優(yōu)質(zhì)的。

四、根據(jù)優(yōu)生優(yōu)育信息，做好產(chǎn)前、產(chǎn)后的隨訪服務群眾的生育觀念已在發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變，都想生一個健康聰明的孩子。通過群眾信息來看，建議上級計生部門多講優(yōu)生優(yōu)育優(yōu)教知識的人，有人要求多提供點胎教方面的知識，有人提出計生辦是否能提供保健品對孩子健康服務。希望建立優(yōu)生咨詢門診，進行優(yōu)生指南的有人提出。有 人建議醫(yī)院去進行產(chǎn)后訪視，由醫(yī)院提供服務。其他有希望進行四項檢查人，需要鄉(xiāng)服務站技術(shù)人員能為嬰兒進行健康檢查人，懷孕后查體，愿意到哪查都行有人提出。

五、利用“三生服務”信息，來推動計生協(xié)會工作的開展近幾年群眾自我管理、自我服務、自我監(jiān)督意識越來越強，特別通過協(xié)會工作的開展，推動了計劃生育村民自治工作。但協(xié)會工作在基層中也存在一些問題，通過群眾需求調(diào)查了解到，有人提出計生協(xié)會小組活動次數(shù)過多，流于形式，建議每季度一次就可以了。有人要求經(jīng)常給他們提供致富信息，有人需要各種投資少，見效快，無大風險的致富門路，有人提出協(xié)會工作應開展靈活多樣的生產(chǎn)，生活服務。有人要求對“兩戶”幫扶要落實到實處。有人 建議村獨生子女家庭在孩子上學問題，養(yǎng)老問題多增加待遇。

六、政策法規(guī)方面提出的需求，還需在培育婚育新風上下

功夫

計劃生育政策經(jīng)過多年的宣傳基本家喻戶曉，人人皆知，但群眾的生育觀念與政策規(guī)定還有差距。計劃生育法規(guī)的宣傳力度應該再加大，有許多婦女迷信思想嚴重，希望多拍一些有關(guān)破除迷信解放思想的片子，教育婦女懂科學，用科學。群眾都站在不同側(cè)面來反映自己的要求，希望實現(xiàn)自己的一些想法。

七、加強流動人口計生服務

流動人口管理是社會發(fā)展到一定時期的必然產(chǎn)物，隨著市場經(jīng)濟發(fā)展、流動人口越來越多，對流動人口的計劃生育管理和服務也是我們工作的重點和難點，通過群眾提出的問題，今后在流動人口管理上應加大服務力度。有人提出孕檢證明不應該由流出地負責，流入地管理會更方便。還有人提出已放環(huán)、結(jié)扎婦女不用寄孕檢證明，流出時間能否6個月以上才算流動人口。在流動人口管理方面較突出的是孕檢證明回寄的問題。隨著我縣計劃生育工作的改革，由原來的常住戶口管理逐步過渡到現(xiàn)居住地管理為主的工作模式，群眾的需求就可以實現(xiàn)，這樣既方便了群眾，同時也方便了計生工作人員，有利于計劃生育工作的開展。

第三篇：已婚育齡婦女計劃生育優(yōu)質(zhì)服務需求調(diào)查問卷

已婚育齡婦女計劃生育優(yōu)質(zhì)服務需求調(diào)查問卷

1、出生年月： 年 月

2、受教育程度：

1、不識字或很少識字

2、小學

3、初中

4、高中/中專/技校

5、大專及本科以上

3、戶口性質(zhì)：

1、非農(nóng)業(yè)戶口

2、農(nóng)業(yè)戶口

3、其他

4、婚姻狀況：

1、初婚 2、再婚

3、離婚

4、喪偶

5、您目前從事何種性質(zhì)的勞動？

1、農(nóng)業(yè)勞動

2、非農(nóng)業(yè)體力勞動

3、非農(nóng)業(yè)腦力勞動

4、家務勞動

5、未從事任何勞動

6、您生育過幾個孩子 個

7、您目前是否采取避孕措施？

1、采取

2、未采取

8、您目前采取哪種避孕措施？

1、口服避孕藥

2、避孕針

3、避孕套

4、外用藥

5、皮下埋植

6、宮內(nèi)節(jié)育器

7、女性絕育

8、男性絕育

9、其他避孕措施

9、您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具？

1、能

2、不能

10、您通過什么途徑獲得避孕藥具？

1、計生人員送藥具上門

2、到計生發(fā)放點免費領(lǐng)取

3、到藥具零售點購買

4、到自動售套機購買

5、其他

11、您對自己目前采取的避孕措施的副作用或特點了解程度如何？

1、非常了解

2、比較了解

3、一般了解

4、不太了解

5、完全不了解

12、您現(xiàn)在采取的這種避孕措施是由誰決定的？

1、自己

2、配偶

3、夫妻共同選擇

4、其他家庭成員

5、專業(yè)技術(shù)人員

6、計劃生育管理人員

7、其他人員

13、您希望獲得哪些方面的計劃生育生殖健康知識？（多選）

1、計劃生育政策法規(guī)

2、青春期保健

3、新婚期保健

4、優(yōu)生優(yōu)育

5、避孕節(jié)育

6、更年期保健

7、常見婦科病防治

8、男性生殖保健

9、性病/艾滋病防治

10、心理健康

11、其他

14、您最希望獲得哪方面的計劃生育生殖健康知識？

1、宣傳圖畫

2、報刊雜志

3、看電視/VCD

4、聽講座

5、計生人員登門宣傳

6、電話咨詢

7、面對面咨詢

8、網(wǎng)上查詢

9、其他

15、目前計劃生育部門所提供的宣傳教育內(nèi)容能不能滿足您的需要？

1、能滿足

2、基本能滿足

3、不能滿足

16、您希望在計劃生育生殖健康方面獲得哪些服務？（多選）

1、政策法律咨詢

2、生殖健康咨詢

3、定期健康檢查

4、婦科病普查

5、孕情與避孕措施檢查

6、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查與訪視

7、兒童計劃免疫

8、性病艾滋病防治

9、其他

17、您希望到哪些服務機構(gòu)獲得計劃生育生殖健康服務？（多選）

1、鎮(zhèn)級計生技術(shù)服務機構(gòu)

2、鎮(zhèn)級醫(yī)院

3、區(qū)計生技術(shù)服務機構(gòu)

4、市級醫(yī)院

5、市級婦幼保健中心

18、您是否愿意參加單位/社區(qū)組織的生殖健康檢查？

1、愿意

2、不愿意

3、無所謂

19、你們單位/社區(qū)多長時間組織一次生殖健康檢查？

1、二年

2、半年

3、一年

4、不定期

5、不知道

20、您認為多長時間進行一次生殖健康檢查較好？

1、二年

2、半年

3、一年

4、無所謂

21、您去過本街/鎮(zhèn)/社區(qū)計生技術(shù)服務機構(gòu)嗎？

1、去過

2、沒去過

22、您認為本街/鎮(zhèn)/社區(qū)計生技術(shù)服務機構(gòu)開展咨詢服務的質(zhì)量如何？

1、開展得較好

2、開展了但質(zhì)量不高

3、沒開展

4、不了解這方面的情況

23、您認為本鎮(zhèn)/街道的計生技術(shù)服務機構(gòu)在哪些方面需要改進？（多選）

1、服務態(tài)度

2、業(yè)務水平

3、檢查和治療設(shè)施

4、收費合理性

5、衛(wèi)生狀況

6、其他

24、您需要人口學校為您提供下列哪些方面的培訓？（多選）

1、計劃生育政策法規(guī) 域

2、青春期保健 性

3、新婚期保健

4、優(yōu)生優(yōu)育

5、避孕節(jié)育

6、更年期保健

7、常見婦科病防治

8、男性生殖保健

9、性病/艾滋病防治

10、心理健康

11、實用生產(chǎn)生活技術(shù)

12、其他

25、您喜歡下列哪些培訓方式？（多選）

1、老師授課

2、座談會

3、觀看錄像帶或VCD

4、閱讀有關(guān)報刊書籍

5、以會代課

6、其他

26、您希望由誰來進行培訓？

1、居村級人員

2、街鎮(zhèn)級人員

3、區(qū)級人員

4、其他人員

27、您希望在什么地點接受培訓？

1、人口學校

2、工作單位

3、其他

28、您覺得一天當中什么時間培訓比較合適？

1、上午

2、下午

3、晚上

4、其他

29、您覺得多長時間培訓一次比較合適？

1、半年1次 2、3個月一次 3、2個月一次 4、1個月一次

5、根據(jù)需要不定期培訓

30、您覺得每次培訓多長時間比較合適？

1、半小時以下 2、1小時 3、1個半小時 4、2個小時以上

第四篇：寧國市流出已婚育齡婦女計劃生育調(diào)查問卷

寧國市流出已婚育齡婦女計劃生育調(diào)查問卷鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）門牌號：聯(lián)系電話。

一、育婦計生基本信息

1、育婦姓名：，丈夫姓名：；育婦身份證號碼，丈夫身份證號碼。

2、育婦子女數(shù)，男孩個，女孩個，末子女性別，出生時間。

3、育婦現(xiàn)避孕措施？（1）結(jié)扎，（2）上環(huán)（皮埋），（3）藥具，落實時間：年月，（4）未避孕

二、育婦調(diào)查詢問情況

1、您是什么時間離開家庭流出到現(xiàn)居住地的？年月，是單獨流出還是和丈夫及子女共同流出？（1）單獨流出，（2）和丈夫及子女共同流出，（3）和子女一起流出。

2、您現(xiàn)在在省市縣（市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）企業(yè)務工；下班后居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)路（弄）小區(qū)門牌號。

3、您是否定期到現(xiàn)住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村或社區(qū)計生部門參加孕環(huán)檢？

（1）是，（2）否。

4、您是否參加過現(xiàn)住地計生部門組織的生殖健康檢查？（1）是（2）否。

5、您在參加現(xiàn)住地計生部門組織的孕環(huán)檢和生殖健康檢查時，現(xiàn)住地計生部門是否收費？（1）是，（2）否。

6、期內(nèi)生育和懷孕對象：您現(xiàn)在懷孕（生育）了嗎？（1）否，（2）是，懷孕（生育）時間年月日；您辦理生殖保健服務證（生育證）了嗎？（1）否，（2）是，繼續(xù)問：你是在戶籍地辦理還是在現(xiàn)住地辦理的？①戶籍地，②現(xiàn)住地。辦理時收費了嗎？①否，②是，元，收費內(nèi)容。有無發(fā)票？①無 ②有，發(fā)票收費名稱。

7、2010年10月份以來，街道或社區(qū)計生工作人員有沒有到您居住（或工作）的地方，向您詢問有關(guān)避孕節(jié)育情況或宣傳生殖健康知識？有沒有計劃生育宣傳資料？

（1）無；（2）有。宣傳資料內(nèi)容：。

8、您對現(xiàn)住地街道、社區(qū)計劃生育工作滿意嗎，有什么意見和建議？

（1）滿意，（2）基本滿意；

（2）不滿意，意見或建議：。非常感謝您配合我們完成這次調(diào)查，對您的回答內(nèi)容我們將嚴格保密。調(diào)查員簽名：

注：此問卷與全員系統(tǒng)核對是否一致：（是），（2）否，不一致信息。

第五篇：流出已婚育齡婦女計劃生育協(xié)議書

流出已婚育齡婦女計劃生育協(xié)議書

甲方：村民委員會

乙方：（流出已婚育齡婦女姓名）

根據(jù)《流動人口計劃生育工作條例》、《江西省人口和計劃生育條例》和《江西省流動人口計劃生育服務與管理工作規(guī)范》，為進一步加強流動人口計劃生育管理工作，更好地為流動人口提供優(yōu)質(zhì)服務，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議書。

一、甲方的權(quán)利義務

1．免費為乙方辦理《流動人口婚育證明》。

2．為乙方落實應享受的計劃生育獎勵優(yōu)待政策。

3．負責對乙方進行計劃生育宣傳教育，提供計劃生育政策、法規(guī)和晚婚晚育、優(yōu)生優(yōu)育知識的宣傳、咨詢服務。

4．督促乙方外出前按照知情選擇的原則落實安全可靠的避孕節(jié)育措施。

5．定期向乙方所在的現(xiàn)居住地了解乙方的生育節(jié)育情況。

二、乙方的權(quán)利義務

1．乙方離開戶籍所在地前應向甲方申請辦理《流動人口婚育證明》。

2．乙方到達現(xiàn)居住地30日內(nèi)應主動交驗《流動人口婚育證明》，并在30日內(nèi)將現(xiàn)居住地詳細地址、聯(lián)系方式等通報甲方。

3．乙方外出前應按照知情選擇的原則落實安全可靠的避孕節(jié)育措施。

4．符合規(guī)定要求生育的，有權(quán)向甲方申請辦理生育登記手續(xù)。

5．乙方在外出期間應每年1、5、9月在現(xiàn)居住地免費做環(huán)孕檢，并由其現(xiàn)居住地計生部門出具或通過網(wǎng)絡平臺發(fā)送《流動人口避孕節(jié)育情況報告單》至甲方鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）計生部門。

甲乙雙方均有權(quán)要求對方按協(xié)議規(guī)定履行義務，在履行過程中發(fā)生爭議的，由甲方所在地人民政府仲裁。

本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、場）計生辦存查一份。

甲方簽字（蓋章）：乙方簽字：

年月 日