第一篇：XXX中醫(yī)院病歷書寫管理規(guī)定

XXX中醫(yī)院病歷書寫?yīng)劻P措施

第一條為進(jìn)一步加強(qiáng)我院病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量，現(xiàn)對2007年制定《XXX中醫(yī)院病歷書寫管理規(guī)定》進(jìn)行修訂。

第二條醫(yī)務(wù)人員必須按國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》書寫病案，對違反《規(guī)范》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定者予以下處理：

病歷首頁

1、項(xiàng)目填寫嚴(yán)重缺漏或錯(cuò)誤扣30元；一般性缺漏或錯(cuò)誤扣10元。

2、各級醫(yī)師未簽名者扣責(zé)任人10元。

住院證

3、項(xiàng)目填寫不完整者扣10元。

出院記錄

4、缺出院記錄者扣100元，未另頁書寫或出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名錯(cuò)漏等扣20元，內(nèi)容不全扣10元。

入院記錄

6、未按時(shí)完成者扣100元。

7、患者一般情況項(xiàng)目不全者或明顯錯(cuò)誤扣20元。

8、主訴錯(cuò)誤或嚴(yán)重缺陷者扣50元，超過20個(gè)字或其它一般缺陷者扣20元。

9、現(xiàn)病史對患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等情況錯(cuò)誤或嚴(yán)重缺陷者扣50元，其它一般缺陷者，如未按時(shí)間順序書寫，未結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況及睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等缺陷者扣20元。

10、既往史、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史明顯缺陷或錯(cuò)誤（偽造、重大遺漏，邏輯錯(cuò)誤等）扣50元，內(nèi)容不全者扣20元。

11、缺中醫(yī)望、聞、切診者扣50元，神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等不全者扣20元。

12、體格檢查存在嚴(yán)重遺漏或邏輯、原則性錯(cuò)誤扣100元；一般性錯(cuò)漏扣20元。

13、?？魄闆r不全扣20元。

14、輔助檢查缺漏扣20元。

15、不應(yīng)出現(xiàn)的診斷錯(cuò)誤、漏診扣100元；初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，主次不分明者扣20元；診斷未及時(shí)確定或更正者扣20元；相關(guān)醫(yī)師未簽名扣20元。

（首次）病程記錄

16、不按時(shí)完成者扣100元。

17、病例特點(diǎn)未對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理者扣50元。

18、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)中缺中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷者扣100元，內(nèi)容不全者20元。

19、中醫(yī)診斷病名和證型錯(cuò)誤或不規(guī)范扣50元，20、診療計(jì)劃未提出合理、具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)、理法方藥等扣50元、格式不符合或內(nèi)容不全者扣20元。

21、中醫(yī)方藥記錄格式為按照參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行者扣20元。

日常病程記錄

22、入院前三天未按時(shí)記錄病程者扣50元。

23、缺上級醫(yī)師查房記錄扣100元；上級醫(yī)師未按時(shí)查房者扣責(zé)任人100元。三級醫(yī)師查房記錄未按時(shí)簽名者扣20元。

24、上級醫(yī)師首次查房記錄中醫(yī)辨證論治、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等存在較大缺陷者扣50元。

25、上級醫(yī)師查房意見未執(zhí)行無正當(dāng)理由者扣100元。

26、日常病程記錄未標(biāo)明記錄時(shí)間，未另起一行記錄者扣20元。對病?；颊呶锤鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天少于1次者扣50元；對病重患者少于2天記錄一次者扣500元。對病情穩(wěn)定的患者，少于3天記錄一次者扣50元。

27、未客觀、完整反映病情變化、四診情況、異常檢查結(jié)果記錄分析，治法、方藥變化及其變化依據(jù)等扣50元。

28、新入院病人血、尿常規(guī)檢查超過48小時(shí)未檢查者，扣20元；術(shù)前、輸血前五項(xiàng)檢查未做扣100元，診療過程中該做的檢查項(xiàng)目而不及時(shí)做的（如具有診斷意義或鑒別診斷意義、手術(shù)前必須做的檢查、培養(yǎng)和藥敏、病理檢查），無正當(dāng)理由者扣100元。

29、未辨證使用中藥、中成藥和其他中醫(yī)治療者扣100元；違反抗菌藥物合理使用原則者扣100元；違反抗菌藥物分級管理規(guī)定者扣50元。

30、違反診療規(guī)范(路徑)、合理檢查、合理治療、合理用藥者扣50元；診療措施、檢查、用藥無記錄和分析者扣50元。

31、缺疑難病例討論記錄扣100元，缺中醫(yī)辨證論治、理法方藥者扣50元，缺主持人小結(jié)意見扣50元，其他內(nèi)容不全者扣20元。

32、缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)者扣100元，格式不符合、內(nèi)容不全者扣20元.33、缺病危（重）通知書扣100元，患方未簽名獲未簽寫具體時(shí)間（到分），扣50元。其他項(xiàng)目不全者扣20元。

34、未按時(shí)完成搶救記錄扣100元，內(nèi)容不全扣50元，記錄搶救時(shí)間為具體到分鐘者扣20元。

35、缺手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、缺患者簽署意見和簽名扣300元；缺醫(yī)患溝通書、醫(yī)患雙向承諾書、大額費(fèi)用知情同意書和其他各種一般知情同意書者扣100元；簽寫人非患者而又未經(jīng)授權(quán)者扣50元，其他內(nèi)容填寫不全者扣20元。

36、缺有創(chuàng)診療操作記錄者扣50元。內(nèi)容包括不全者扣20元。

37、未執(zhí)行會診制度，需其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療而未會診者扣100元；未按時(shí)完成會診者扣50元；申請會診記錄或會診記錄內(nèi)容不全扣20元；申請會診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況扣20元。

38、違反手術(shù)分級管理制度或特殊手術(shù)未報(bào)告審批者，扣經(jīng)治醫(yī)師100元，扣科主任50元。

39、缺術(shù)前小結(jié)扣100元，缺項(xiàng)或內(nèi)容不完全扣20元。

40、缺術(shù)前討論記錄扣100元，討論內(nèi)容不全扣20元；缺記錄者、主持人簽名扣20元。

41、缺麻醉術(shù)前訪視記錄扣100元，書寫不規(guī)范或內(nèi)容不全扣20元。

42、缺麻醉記錄扣100元，內(nèi)容不全或缺簽名扣20元。

43、缺手術(shù)記錄扣100元，未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成扣50元；缺手術(shù)中輸血過程記錄扣50元，手術(shù)者未簽名、未另頁書寫或其他內(nèi)容不全扣20元。

44、缺手術(shù)安全核查記錄和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估者，扣100元；缺手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)簽字扣50元。

45、缺手術(shù)清點(diǎn)記錄扣100元，手術(shù)清點(diǎn)記錄未另頁書寫、內(nèi)容不全或缺巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等扣20元。

46、缺術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄扣100元，書寫不規(guī)范或內(nèi)容不全扣20元。

47、缺出院記錄扣100元；缺出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等扣20元，未另頁書寫或內(nèi)容不全扣20元。

48、缺死亡記錄扣100元。未在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成者扣50元。內(nèi)容不全扣20元。記錄死亡時(shí)間未具體到分鐘扣20元。

49、缺尸檢同意書者扣100元。

50、缺死亡病例討論記錄扣100元。缺中醫(yī)內(nèi)容扣50元，缺具體討論意見及主持人小結(jié)意見者扣20元、缺簽名扣20元。

51、缺病重（病危）患者護(hù)理記錄者扣100元；內(nèi)容不全扣20元。采取中醫(yī)護(hù)理措施而未體現(xiàn)辨證施護(hù)者扣20元。

其它

52、各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查報(bào)告單必須與醫(yī)囑相符，重要檢驗(yàn)檢查報(bào)告單（影像、病理）缺失者扣100元；一般檢驗(yàn)單缺失者每張扣20元；報(bào)告單內(nèi)容不規(guī)范者扣20元；申請單不規(guī)范者扣10元。

53、病歷中的各種檢查報(bào)告單應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序粘貼，每十張化驗(yàn)單貼一頁，每張間隔1厘米，要求整齊有序用紅色墨水筆標(biāo)記，違者扣10元。

54、缺醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單）者扣100元。醫(yī)囑不規(guī)范或內(nèi)容不全者扣20元。

55、長期醫(yī)囑欄醫(yī)生未根據(jù)病情開具護(hù)理級別者扣20元。

56、醫(yī)囑與病程記錄不符合或無記錄者扣50元。

57、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，違者扣50元。

58、缺體溫單扣50元；填寫記錄不規(guī)范者扣20元。

59、病歷未按規(guī)定順序整理、缺損扣20元。

60、缺終末病歷質(zhì)量評分表扣50元，存在缺陷者扣20元。

基本要求

61、丙級病歷或劣級病歷（例）者扣500元。

62、偽造、篡改、故意損毀、丟失病歷者扣500元。

63、存在明顯或嚴(yán)重復(fù)制粘貼而有失客觀者扣50元。

64、病歷中仿造或替他人簽名者扣50元。

65、無處方權(quán)人員仿造他人筆跡開處方，違者扣當(dāng)事人100元。

66、醫(yī)療文件書寫內(nèi)容存在較大缺陷，構(gòu)成醫(yī)療安全隱患或引發(fā)醫(yī)療糾紛者，扣直接責(zé)任人50-500元。造成醫(yī)保拒付的，由科室承擔(dān)拒付款全額。

67、未按《規(guī)范》中病案文字、格式，用語等要求書寫病歷者扣20元。

68、違反病歷書寫基本要求者扣20-100元。

69、出院病歷一周（死亡病歷10天）內(nèi)歸檔，超時(shí)歸檔每份扣10元，每延遲一天加扣2元。

70、病歷復(fù)印必須按規(guī)定進(jìn)行，違者扣直接責(zé)任人50元，由此引發(fā)糾紛或不良后果者扣100元。

第三條門診病歷、留觀病歷及其他病案，參照本規(guī)定執(zhí)行。

第四條本規(guī)定自2011年12月1日起執(zhí)行，原病歷書寫管理規(guī)定停止執(zhí)行。

二〇一二年十一月四日

第二篇：病歷書寫管理規(guī)定

病歷書寫管理規(guī)定

(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。

(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。

(三)門診病歷的書寫要求：

1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

2.間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

4.請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷的書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

2.書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后___小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

3.病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后，必須于___小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

8.手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9.凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

10.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11.各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

12.出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

13.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

第三篇：病歷書寫制度及病歷管理規(guī)定

天堂中心衛(wèi)生院病歷書寫制度

及病歷管理規(guī)定

一、病歷書寫制度

1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照〈病歷書寫基本規(guī)范(試行)要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求: 3.1要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上由醫(yī)師書寫簽字。

3.2間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

3.4請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的 及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3．5被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

3.6門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

3.8在我院就診的門診病人-般使用門診診療手冊，門診手冊由病人保管。

4、住院病歷書寫的基本要求: 4.1新入院病員不管住院時(shí)間長短必須有一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

4.2書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，入院記錄要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。

4.3病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。4.4首次病程記錄應(yīng)在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，必須進(jìn)行擬診分析，提出診療措施。

4.5病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.6搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完成有關(guān)記錄。

4.7入院48小時(shí)內(nèi)上級醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行查房并記錄查房情況。

4.8手術(shù)記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者完成，特殊情況下由一助書寫術(shù)者簽字。4.9科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.10手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)，手術(shù)記錄、麻醉記錄另附手術(shù)記錄單和麻醉記錄單。

4.11凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.12凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.13各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

4.14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.15死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因及死亡診斷，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

4.16對于病歷中具有重要證據(jù)作用的，如首次病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、各種知情同意書、會診單等，均應(yīng)由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并進(jìn)行注冊的醫(yī)師親自書寫，不能體現(xiàn)出尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)生的簽字。

4.17上級醫(yī)師有權(quán)利和責(zé)任審閱、修改下級醫(yī)師書寫的病歷和各種記錄，注明修改日期和簽字，并保持原記錄清楚可辨。

5、中醫(yī)病歷應(yīng)包括中醫(yī)診斷和治療內(nèi)容。

二、病歷管理規(guī)定 第一條 為了加強(qiáng)我院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第三條 病案室負(fù)責(zé)全院病案資料的回收、整理、編目、檢查、歸檔、保管、借閱、復(fù)印和維護(hù)等工作。

第四條

門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

第五條 病案室及所有參與病案形成的人員必須嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第六條 除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、因科研、教學(xué)需要查閱病歷的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

第七條 醫(yī)務(wù)人員因診療需要查閱已經(jīng)出院歸檔的病歷（包括電子及紙質(zhì)的病歷），需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)、病案室登記后方可借閱，并限期歸還。禁止任何人私自查閱或修改已歸檔的病歷。

第八條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。

住院病歷在患者出院后72小時(shí)內(nèi)由病案室工作人員負(fù)責(zé)回收，集中、統(tǒng)一保存與管理。

第九條 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

第十條 醫(yī)院負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近親屬或其代理人;第十一條 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第十二條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

第十三條 醫(yī)院可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

第十四條 病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

第十五條 病案室受理在院病例復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，需通知病人所在病區(qū)負(fù)責(zé)人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至病案室。所有復(fù)印或復(fù)制病歷資料的過程必須在申請人在場的情況下進(jìn)行。

復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。

第十六條 醫(yī)院復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。第十七條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

第十八條 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

第十九條 病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制參照本制度執(zhí)行。以上病歷書寫制度及病歷管理規(guī)定于2016年10月1日實(shí)施執(zhí)行

天堂中心衛(wèi)生院

2016-9-30

第四篇：死亡病歷書寫規(guī)定

死亡病歷書寫規(guī)定

一、死亡病歷按院前急救病歷格式要求書寫。二、一律用藍(lán)黑筆書寫，內(nèi)容客觀真實(shí)，不能主觀推測。

三、病史采集確實(shí)困難的，可注明病史不詳，診斷不清的在病名后加“？”。

四、搶救過程中程序要規(guī)范、救治要明確、方法要完整。

五、病歷統(tǒng)一登記、編號、歸檔。

第五篇：病歷書寫時(shí)限的規(guī)定

住院病歷書寫記錄相關(guān)時(shí)限

一、入院記錄

患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

二、首次病程記錄 患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

三、上級醫(yī)師查房記錄

1：患者入院48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師首次查房記錄﹙如果暫時(shí)無主治醫(yī)師時(shí)副高以上職稱醫(yī)師代替主治醫(yī)師首次查房﹚

2：患者入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。

3：主治醫(yī)師每周不少于2次上級醫(yī)師查房記錄，主任﹙副主任﹚醫(yī)師每周不少于1次。對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

四、日常病程記錄

1：對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有手術(shù)醫(yī)師查房記錄，術(shù)后當(dāng)日有參加手術(shù)醫(yī)師術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，所有患者出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師查房的病程記錄，自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄。

2：病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化需要至少每天記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄；病重患者，且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次；普通患者，一般是三級護(hù)理且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次；新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄（首次病程記錄算在內(nèi)）。

五、交接班記錄

1：交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。2：接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

六、轉(zhuǎn)科記錄

1：轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成﹙緊急情況除外﹚。2：轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

七、階段小結(jié)

連續(xù)住院時(shí)間超過一個(gè)月時(shí)要有階段小結(jié)

八、搶救記錄

搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記

九、會診記錄

常規(guī)會診24小時(shí)內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

十、手術(shù)記錄

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，危重患者即刻完成。

十一、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

十二、出院記錄 出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

十三、死亡記錄

患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

十四、死亡病歷討論記錄

患者死亡一周內(nèi)或尸檢報(bào)告出來后進(jìn)行

十五、麻醉記錄 麻醉實(shí)施中書寫

十六、麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉實(shí)施前﹙術(shù)前﹚

十七、麻醉術(shù)后訪視記錄 麻醉實(shí)施后﹙術(shù)后﹚

十八、術(shù)前小結(jié) 手術(shù)前完成

十九、術(shù)前討論記錄 手術(shù)前完成

二十、疑難病例討論記錄 疑難病例討論結(jié)束后當(dāng)天完成 二

十一、出院病歷

出院病歷7個(gè)工作日內(nèi)歸檔到病案室。