第一篇：新建孝義市中醫(yī)院住院病歷書寫示范

孝義市中醫(yī)院住院病歷書寫示范

1.〔急診觀察記錄示例〕

急診觀察記錄

科別：急診內(nèi)科

2002年10月29日9時(shí)30分

姓名：王×× 性別：男 年齡：20歲 職業(yè)：工人 婚況：未婚 地址：××××××

聯(lián)系人：張××

電話：83336120 主

訴：黑便，伴胃脘灼痛30分鐘。

現(xiàn)病史：患者于今晚23時(shí)飲酒后突然出現(xiàn)解黑便1次，量約100g，便溏，伴胃脘灼痛陣作。無惡寒、發(fā)熱，無頭暈、心悸，無惡心、嘔吐，無里急后重及肛門灼熱。即來我院急診就診。

既往史：平素體健，無肝炎、結(jié)核、痔瘡等病史。無發(fā)現(xiàn)藥物過敏史。

體格檢查：

體溫（T）36.9℃

P 96次/分

R 18次/分

BP 100/72mmHg 急性病面容，表情焦慮，神志清楚，檢查合作。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。全身皮膚粘膜無出血點(diǎn)，無蜘蛛痣及肝掌。瞼結(jié)膜不蒼白，口唇不發(fā)紺。心肺無異常。腹平軟，無胃腸型及蠕動(dòng)波，中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。未觸及肝脾，莫菲征陰性，腸鳴音活躍，8次/分。

輔助檢查：

血常規(guī)（10月28日）： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L

WBC 8.2×10/L N 0.76 L 0.24。

大便常規(guī)（10月28日）；黑色糊便，白細(xì)胞2～3/HP，紅細(xì)胞+/HP，大便隱血試驗(yàn).診斷：

中醫(yī)診斷：血證

便血

胃中積熱

西醫(yī)診斷：上消化道出血

處理：

1.中醫(yī)論治

①中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減：

生大黃10g 黃 連10g 黃

苓10g

地榆炭10g 茜草根10g 槐 角10g 田七末3g

薄公英30g

烏賊骨10g

紫珠草10g 甘

草5g

3劑 每日1劑，水煎服。②中藥成藥：

云南白藥

4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。2.西醫(yī)治療

①立止血注射液1kU靜脈注射，1次/日，共3次。②奧美拉唑注射液20mg靜脈注射，1次/日，共3次。③5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml加西米替丁注射液600mg靜脈滴注，60滴/分，1次/日，共3次。

④10%葡萄糖注射液500ml加維生素C注射液2.0g、10%氯化鉀

注射液10ml，靜脈滴注，60滴/分。

3.待出血停止后做胃鏡檢查，以進(jìn)一步明確診斷。4.暫禁食。予留觀。

2.〔內(nèi)科病例示例〕

入

院

記

錄

姓名：錢××

性別：女 年齡：31歲

民族：漢

婚姻狀況：已婚

出生地：××××××

職業(yè)：職員

入院日期：2002年11月16日9時(shí)45分 病史陳述者：患者本人

記錄日期：2002年11月16日10時(shí)50分 發(fā)病節(jié)氣：立冬后第9天

主訴：小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿色黃赤2天。

現(xiàn)病史：患者于今年11月14日因勞累后出現(xiàn)小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿色黃赤，無惡寒發(fā)熱，無少腹拘急，無腰腹絞痛，無小便艱澀，當(dāng)時(shí)到我院門診就診，診斷為：“淋證（泌尿系感染）”，予清熱利濕通淋之中藥湯劑口服，并輔以頭孢曲松靜滴抗炎治療，癥狀未見明顯改善。為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，由門診擬“熱淋（泌尿系感染）“收入我病區(qū)住院。入院癥見：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，納可，口干口苦，小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿色黃赤，大便秘結(jié)。

既往史：無肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，無高血壓、糠尿病、心臟病等病史，無手術(shù)、外傷、輸血史。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。

個(gè)人史：出生并成長(zhǎng)于浙江省，1995年來深圳工作，居住條件可，無陰冷之弊，生活上無特殊嗜好。

婚育史：26歲結(jié)婚，配偶及子女均體健。月經(jīng)史：月經(jīng)天，末次月經(jīng)2002.10.30 家族史：無家族遺傳病史。

體

格

檢

查

T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分析

BP 120/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，呈急性病容，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽紅不充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性音。心濁音界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。全腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫菲征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)（2002年11月16日）：WBC12.6×10/L，N0.92 L0.8 尿常規(guī)（2002年11月16日）：白細(xì)胞/HP 紅細(xì)胞2~6/HP 入院診斷：

中醫(yī)診斷：熱淋

濕熱蘊(yùn)結(jié)

西醫(yī)診斷：泌尿系感染

住院醫(yī)師：××

〔兒科病歷示例〕

入

院

記

錄

姓名：張××

性別：男 年齡：4歲

民族：漢

婚況：未婚

出生地：廣州省深圳市

職業(yè)：無

入院日期：2002年7月3日10時(shí)28分 病史陳述者：患者母親 記錄日期：2002年7月3日11時(shí)40分 發(fā)病節(jié)氣：夏至后7天

主訴：咳嗽、吐痰5天，加重伴發(fā)熱2天。

現(xiàn)病史：患兒于2002年6月28日因受涼后出現(xiàn)咳嗽，痰少難咳，伴鼻塞，流涕，在××醫(yī)院診斷為“上感”，予“泰諾林”、“魚腥草口服液”等藥物治療4天，患兒鼻塞，流涕緩解，仍咳嗽、吐痰。昨天又復(fù)受涼出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加重，痰多難咳，色白，無喘促及抽搐，無咯血，今由家人護(hù)送來我院門診就醫(yī)，查血常規(guī)報(bào)告：WBC13.4×10/L N 66.2%；胸部X線檢查報(bào)告示（X線號(hào)：3680236）：兩肺紋理增多。為系統(tǒng)治療，門診擬“支氣管炎”收入我科住院。入院時(shí)癥見：咳嗽，痰多難咳，色白稍黃，伴發(fā)熱，納呆，少許流涕，夜寐

安，二便調(diào)。

既往史：無麻疹、水痘、痄腮等病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史。無外傷、手術(shù)、輸血、中毒等病史。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。

個(gè)人史：出生于廣東省深圳市，家庭環(huán)境良好，6個(gè)月會(huì)坐，8個(gè)月會(huì)爬，周歲會(huì)走，按計(jì)劃免疫接種疫苗。

家族史：父母體健，無家族遺傳病史。

體

格

檢

查

T 38.2℃ P104次/分 R 23次/分析 Wt：18.5kg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，精神一般，對(duì)答合理，查體合作，自動(dòng)體位。舌邊尖紅，苔薄黃、脈滑數(shù)。全身皮膚、粘膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體度腫大，未見膿性滲出物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，無三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性音。心界正常，心率104次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理怕雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及異常包塊，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形。前后二陰無異常。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：

胸片報(bào)告（2003年7月3日）：支氣管炎 初步診斷： 中醫(yī)診斷：咳嗽

風(fēng)熱犯肺 西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

醫(yī)師簽名：廖××

〔外科病歷示例〕

入

院

記

錄

姓名：×××

性別：女 年齡：29歲

民族：漢 婚姻狀況：已婚

出生地：廣東省

職業(yè)：無

入院時(shí)間：2002年10月29日12時(shí)15分 病史陳述者：患者本人

記錄時(shí)間：2002年10月29日15時(shí)21分 發(fā)病節(jié)氣：霜降

主訴：右下腹痛23天，再發(fā)加重1天。

現(xiàn)病史：該患者于10月6日無明顯誘因下出現(xiàn)右下腹疼痛，10月8日在外院門診診治，輸液、抗炎等治療后癥狀緩解。今天上8時(shí)許又突然出現(xiàn)右下腹疼痛，遂來我院急診。查體：腹平軟，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛、反跳痛，右下腹腹肌緊張，腸鳴音稍減弱，查血常規(guī)示：擬“急性闌尾炎”收入我科。入院癥見：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，痛有定處，拒按、反跳痛，口干口苦，納呆，大小便未解。既往史：否認(rèn)心肺病史，無糖尿病，無肝炎、結(jié)核等傳染病史及

外傷及手術(shù)病史。

過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。

個(gè)人史：出生于××市，1993年來深圳工作，居住環(huán)境無特殊?；橛罚?5歲結(jié)婚，育1子，愛人及兒子體健。

月經(jīng)史：月經(jīng)天，LMP2002.10.20。量中，色紅，痛經(jīng)（—），血塊（—），帶下量中色黃。

家族史：父母體健，未發(fā)現(xiàn)家族遺傳，傳染病史。

體

格

檢

查

T 37.3℃ P 77次/分 R 20次/分析

BP 110/70mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，對(duì)答合理，查體合作。舌質(zhì)紅，苔黃，厚膩，脈弦滑。全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，眼結(jié)膜無充血，無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性音。心濁音界不大，心率77次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？茩z查。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無水腫，前后二陰未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，未引出病理性反射。

?？茩z查：右下腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)明顯壓痛、反跳痛，M urphy（—），肝脾肋下未融及，未觸及包塊，肝區(qū)無叩擊痛，雙腎叩擊痛（—），腸鳴音稍減弱。

輔助檢查：

血常規(guī)：WBC 15.5×10/L N 91%

入院診斷：

中醫(yī)診斷：腸痛

濕熱蘊(yùn)結(jié)

西醫(yī)診斷：急性闌尾炎

醫(yī)師簽名：×××

〔骨傷科病歷示例〕

入

院

記

錄

姓名：張

性別；男 年齡：68歲

民族：漢 婚姻狀況：已婚

出生地：廣東

職業(yè)：干部

入院日期：2002年5月3日10時(shí)05分 病史陳述者：患者本人 記錄日期：2002年5月3日12時(shí)16分 發(fā)病節(jié)氣：立夏前3天

主訴：跌倒致左上臂腫痛、畸形伴活動(dòng)受限1小時(shí)。

現(xiàn)病史：患者于今天上9時(shí)行走時(shí)不慎跌倒致左上臂腫痛、畸形伴活動(dòng)受限，即來我院門診就診，經(jīng)X線攝片檢查報(bào)告示（X線號(hào)：××）：左肱骨中段短斜形骨折，遠(yuǎn)折端向前成角移位。門診擬“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院癥見：精神可、左上臂腫痛、畸

形伴活動(dòng)受限，納眠可、二便調(diào)。

既往史：既往體健，無慢性病病史，無手術(shù)及外傷史，無傳染病史，無藥物及食物過敏史。

個(gè)人史：出生于廣東，居住環(huán)境常好，平素?zé)o嗜煙酒辛辣之品?；橛罚号渑技白优w健。家族史：無家族遺傳性疾病史。

體

格

檢

查

T 36.5℃ P 78次/分 R 20次/分析

BP 125/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，面紅有華，形體適中，活動(dòng)受限，對(duì)答合理，查體合作，語(yǔ)聲清晰，雙目有神，呼吸平順。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射存在，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性音。心濁音界正常，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征（—），麥?zhǔn)险鳎ā?，移?dòng)性濁音（—），雙腎區(qū)叩擊痛（—），腸鳴音正常。上肢見?？茩z查，雙下肢無水腫。前后二陰未查。生理性神經(jīng)反射存在，病理性反射未引出。

?？茩z查：左上臂中段瘀腫，環(huán)形壓痛，可觸及骨擦音及異常活動(dòng)，左上臂縱向叩擊痛（＋），左上肢運(yùn)動(dòng)功能活動(dòng)障礙，末稍血運(yùn)可，手指活動(dòng)正常。

輔助檢查：

X線攝片（X線號(hào)：×××）：左肱骨中段短斜形骨折，遠(yuǎn)折端向前成角移位。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：左肱骨中段骨折 氣滯血瘀 西醫(yī)診斷：左肱骨中段骨折

醫(yī)師簽名：×××

〔婦科病歷示例〕

入

院

記

錄

姓名：焦××

性別：女

年齡：39歲

民族：漢

婚姻狀況：已婚

出生地：黑龍江省××

職業(yè):財(cái)務(wù)

入院日期： 2002年9月10日11時(shí)

病史陳述者：患者本人

記錄日期：2002年9月10日13時(shí)

發(fā)病節(jié)氣：白露后2天

主訴：藥流清宮術(shù)后下腹痛40天，加重15天。

現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)為13－，量中等，LMP2002.10.20。于2002年7月12日在私人診所行藥流術(shù)，后因藥流不全于7月30日在同一家私人診所行清宮術(shù)，術(shù)后即開始下腹痛，呈刺痛狀，無惡心嘔吐，無頭暈心慌，曾在市婦兒醫(yī)院門診診為盆腔炎，反復(fù)靜滴頭孢唑啉及甲硝唑等治療，療效不明顯，期間曾于8月15日陰道有出血，持續(xù)3天，少于月經(jīng)量，15天前腹痛加重，伴白帶色黃量多，自服婦科千金片，癥狀仍未減輕，今至我院門診求治。子宮附件B超：陶氏腔液性暗區(qū)，約39mm×11mm ,由門診擬“盆腔炎”收住院進(jìn)一步治療。入院時(shí)癥見：精神可，下腹部疼痛，呈刺痛感，白帶量多色黃，無惡寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無頭暈心慌，無肛門墜脹感，無陰道出血，胃納可，大便調(diào)，小便黃，夜寐安。

既往史：既往健康，無心臟、腎臟、腦病及糖尿病等病史，無結(jié)核、肝炎等病史，無中毒、輸血、外傷史。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。

個(gè)人史：出生成長(zhǎng)于黑龍江省×××，1990年遷居深圳，居住生活條件良好，平素飲食不節(jié)，性情溫和。

婚育史：29歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)0，配偶健康。

月經(jīng)史：13－2002－05－29，量中，色紅，痛經(jīng)（-），血塊（-），帶下量多色黃。

家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。

體 格 檢 查

T36.3℃ P 78次/分

R 20次/分

BP 120/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，面色略暗，形體適中，體態(tài)自

如，語(yǔ)音清晰，呼吸平順，對(duì)答合理，查體合作。石暗紅，苔黃膩，脈弦滑。皮膚、粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無異常，伸舌居中，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心濁音界正常，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，腹肌不緊，下腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲征，未觸及異常包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。肛門外觀無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理性反射存在，病理性反射未引出。

婦科檢查：

外陰：已婚未產(chǎn)式，陰分布正常，外陰未見白斑。陰道：暢，分泌物色黃量多。宮頸：光滑。抬舉痛（-），搖擺痛。

宮體：后位，大小正常，質(zhì)中，活動(dòng)可，壓痛。

雙附件：左側(cè)附件增厚，壓痛，右側(cè)附件未捫及異常，無壓痛。輔助檢查：

子宮附件超（2002年10月9日）：陶氏腔液性暗區(qū)，約39。初步診斷： 中醫(yī)診斷：婦人腹痛

濕熱瘀結(jié)

西醫(yī)診斷：盆腔炎

醫(yī)師簽名：

〔中醫(yī)特色中心病歷示例〕

入

院

記

錄

姓名：王

性別：男 年齡：28歲

民族：漢 婚姻狀況：已婚

出生地：廣東

職業(yè)：退休

入院日期：2003年8月13日15時(shí) 病史陳述者：患者本人 記錄日期：2003年8月13日15時(shí)30分 發(fā)病節(jié)氣：立秋后5天

主訴：腰痛間作5年，加重7天。

現(xiàn)病史：患者于1998年因久坐致腰痛，當(dāng)時(shí)赴深圳市平樂骨傷科醫(yī)院就診，行線檢查：未見骨質(zhì)異常。囑臥床休息，未系統(tǒng)治療。在家中自藥酒及扶他林外涂按摩，癥狀緩解。今年8月6日因做家務(wù)勞累，致腰痛加重，頻繁發(fā)作，遂來我院門診就診，查示：腰椎間盤突出。為求系統(tǒng)治療，由門診收入我科住院。入院癥見：神清，精神尚可，腰痛，以腰中部酸痛為主，勞累后、坐位、行走時(shí)加重，平臥休息后減輕，無臀部、雙下肢放射痛，納可，眠一般，二便調(diào)。

既往史：患者有過敏性鼻炎史30年，無手術(shù)、外傷史，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無傷寒、肝炎、結(jié)核等傳染病史，未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。

個(gè)人史：生于廣東市，1983年來深圳工作、生活，工作、生活條件可，無潮濕之，平素?zé)o嗜煙酒辛辣之品。

婚育史：已婚，未育，配偶體健。家族史：無家族遺傳病史。

體

格

檢 查

T36.5℃ P 78次/分

R 20次/分

BP 120/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，雙目有神，面紅有華，形體適中。語(yǔ)聲清晰，呼吸平順，對(duì)答合理，查體合作。舌淡暗，苔薄白，脈沉。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱大小正常，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側(cè)甲狀腺無腫大，胸對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性音，心

濁音界正常，HR：78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，腸鳴音正常，未觸及異常包塊，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（－），莫菲征(－)，麥?zhǔn)险?－)，雙腎區(qū)叩擊痛（－），脊柱及四肢見?？魄闆r，雙下肢無浮腫，前后二陰未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查見?？茩z查。

專科檢查：腰曲直，輕度左側(cè)凸，腰部活動(dòng)輕度受限，左棘旁、棘間壓痛，左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)左下肢麻木，左下肢直腿抬高45°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），左側(cè)（－）。雙4字征（－），雙梨狀肌牽拉試驗(yàn)（－）。左側(cè)膝跳反射較弱，左足底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。

輔助檢查：腰椎CT：腰椎間盤突出。初步診斷：

中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥

肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出

醫(yī)師簽名：陳×× 〔首記示例〕

首次病程記錄

2002年10月31日10時(shí)08分

×××，男，58歲。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、嘔血30分鐘于2002年10月31日8時(shí)26分由陪人護(hù)送入院。

病例特點(diǎn)：

1、既往有胃潰瘍病史12年；平素飲酒嗜辛。

2、癥見：精神倦怠，面色蒼白，四肢欠溫，胸悶心悸，胃脘灼痛陣作，嘔血，黑便質(zhì)溏。

3、體格檢查：106次/分。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。無蜘蛛痣及肝掌。瞼結(jié)膜蒼白。腹平軟，無胃腸型及蠕動(dòng)波，中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。未觸及肝脾，莫菲征陰性，腸鳴音活躍，10次/分。

4、輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞2.23×10/L，血紅蛋白59 g/ L。大便常規(guī)：紅細(xì)胞，白細(xì)胞2～5/HP，隱血試驗(yàn)。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：由于患者平素飲食不節(jié)，飲酒嗜辛，以致熱積于胃，損傷胃絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，胃氣上逆則為嘔血；隨大便而下則為便血；熱郁中宮，氣機(jī)失暢，故胃脘部疼痛：出血量多，血不華麗，則面色蒼白；血不養(yǎng)心，則胸悶心悸；氣隨血脫，陽(yáng)氣虛衰，故精神倦怠，四肢欠溫。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)為胃中有積熱之征。四診合參，本病屬中醫(yī)“血證”之“便血”范疇，屬虛實(shí)夾雜之證，胃中積熱為實(shí)、為標(biāo)，氣血不足為虛、為本。

中醫(yī)鑒別診斷：便血一證需與痢疾相鑒別，痢疾初期有發(fā)熱惡寒等表證，便血為膿血相兼，且有腹痛，里急后重，肛門灼熱等癥，而便血?jiǎng)t無，可資鑒別。

中醫(yī)診斷：血證

便血

胃中積熱

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、患者以嘔血、解黑色柏油樣便，伴胸悶，心慌，腹痛為主要表現(xiàn)。

2、體查：瞼結(jié)膜蒼白。中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍，10次/分。

3、血常規(guī)：紅細(xì)胞，血紅蛋白。大便常規(guī)：紅細(xì)胞，白細(xì)胞，隱血試驗(yàn)。

西醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、非特異性直腸炎、痔瘡等疾病相鑒別。

西醫(yī)診斷：上消化道出血

失血性休克

失血性貧血

診療計(jì)劃：

1、ICU護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，暫禁食。

2、絕對(duì)臥床休息，告病重。

3、密切觀察生命體征變化，計(jì)24小時(shí)出入量。

4、完善入院各項(xiàng)檢查，等出血停止后，做胃鏡檢查以進(jìn)一步明 確診斷。

5、中醫(yī)中藥

①益氣固脫：參附注射液、生脈注射液。

②中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減：

生大黃10g 黃 連10g 黃

苓10g

地榆炭10g

茜草根10g 槐 角10g 田七末3g 薄公英30g

烏賊骨10g

紫珠草10g 甘

草5g

3劑 每日1劑，水煎服。

③中藥成藥：云南白藥0.5 g/次，3次/日。

6、西醫(yī)治療： ①止血：

0.9%生理鹽水

100ml

靜脈滴注 氨基酸注射液

4.0 g

15分鐘內(nèi)滴完 立止血注射液1kU靜脈注射，1次/日。

10%葡萄糖注射液

500 ml 靜脈滴注30滴/分 氨基已酸注射液

6.0

1次/日 ②制酸

奧美拉唑注射液20mg靜脈注射，1次/日。

5%葡萄糖氯化鈉注射液

500 ml 靜脈滴注60滴/分 西米替丁注射液

600mg

1次/日 ③補(bǔ)充血容量：予以林格液、能量合劑等支持療法。④對(duì)癥處理。

經(jīng)治醫(yī)師（值班醫(yī)師）簽名：×××

第二篇：住院病歷書寫

住院病歷書寫

一.住院病歷書寫

?書寫時(shí)間和審閱要求

①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。

②對(duì)入院不足24小時(shí)的患者，可只書寫24小時(shí)出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑。

③入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。

⑥住院時(shí)間過長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

⑦醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

⑧患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。

⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄；住院1個(gè)月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：上級(jí)醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況；自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明。

④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。

⑤上級(jí)醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級(jí)別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

⑧多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會(huì)診記錄，每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會(huì)診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

?專項(xiàng)記錄書寫要求

①手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”

②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄

③在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。

④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。

⑥病歷首頁(yè)一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

⑦病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。

第三篇：住院病歷書寫格式

住院病歷書寫格式

（一）一般項(xiàng)目

姓名：籍貫：

性別：現(xiàn)住址：

年齡：工作單位：

婚姻：人院日期：

職業(yè)：記錄日期：

民族：病史陳述者：（注明可靠性）

一般項(xiàng)目必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。注意年齡要寫歲數(shù)，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業(yè)應(yīng)具體寫明工作和職務(wù)名稱；籍貫指出生地點(diǎn)；住址農(nóng)村詳至自然村、門牌號(hào)，城市詳至街道、門牌號(hào)碼、單元號(hào)等，工廠要求寫到車間班組，機(jī)關(guān)要求寫到科室；人院日期要注明人院時(shí)間（年、月、日、時(shí)）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關(guān)系等，兒童應(yīng)寫其父（母）姓名及工作單位、地點(diǎn)。

（二）病史病史包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻月經(jīng)生育史、家族史等。

1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發(fā)生時(shí)間或持續(xù)時(shí)間。力求簡(jiǎn)明扼要。主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序分別列出。

2.現(xiàn)病史現(xiàn)病史圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)敘述疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程及診療情況。主要包括：

（1）發(fā)病情況何時(shí)、何地、如何起病，起病急緩，發(fā)病的可能原因和誘因（必要時(shí)包括起病前的有關(guān)情況）。

（2）主要癥狀（或體征）的發(fā)生和發(fā)展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、順序、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。對(duì)慢性病以及舊病復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化及最近一次發(fā)作的情況，直至人院時(shí)為止。

（3）伴隨癥狀注意其特點(diǎn)及變化。對(duì)具有診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）應(yīng)詳細(xì)加以說明。

（4）與現(xiàn)病有關(guān)的病史雖然有關(guān)病史年月較久，仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)時(shí)開始。

（5）診療經(jīng)過包括診療日期、檢查結(jié)果，所用藥物、劑量、用法、手術(shù)方式及療效等。

（6）發(fā)病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現(xiàn)病史的最后予以說明。

現(xiàn)病史內(nèi)容力求概括、精練，重點(diǎn)突出，主次分明。

3.既往史既往史指本次發(fā)病以前患者的健康和疾病情況。應(yīng)注意追問與本次發(fā)病有關(guān)的既往病史；預(yù)防接種及傳染病接觸史；手術(shù)或外傷史及過敏史。為了預(yù)防遺漏，可按系統(tǒng)結(jié)合有關(guān)癥狀進(jìn)行查詢及描寫。

（1）呼吸系統(tǒng)有無咳嗽，咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時(shí)間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關(guān)系；咳（咯）痰的特點(diǎn)、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時(shí)間；胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系；有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等；既往有無呼吸系統(tǒng)疾病，有無與肺結(jié)核患者密切的接觸史。并了解職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。

（2）循環(huán)系統(tǒng)有無心悸，發(fā)生的時(shí)間與誘因；有無心前區(qū)疼痛，疼痛的性質(zhì)、程度及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間；有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動(dòng)和體位關(guān)系；有無水腫，水腫出現(xiàn)的部位和時(shí)間；尿量多少，晝夜的改變；有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風(fēng)濕熱、心臟疾病、原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈硬化等病史。女性患者應(yīng)詢問妊娠、分娩時(shí)的情況

（3）消化系統(tǒng)有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現(xiàn)的緩急程度、持續(xù)的時(shí)間及進(jìn)展情況，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有關(guān)精神因素的影響；嘔吐發(fā)生的時(shí)間、誘因、次數(shù)，嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)問，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數(shù)、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時(shí)有無腹痛和里急后重；患者是否伴有發(fā)熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應(yīng)詢問飲食衛(wèi)生及習(xí)慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。

（4）泌尿系統(tǒng)有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲(chǔ)留及尿失禁等；有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛；既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無鉛、汞化學(xué)毒物中毒史

（5）造血系統(tǒng)有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點(diǎn)、淤血、血腫；有無淋巴結(jié)及肝、脾大，骨骼疼痛等；營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況；有無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)的接觸史

（6）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變；有無外傷、手術(shù)、產(chǎn)后出血；親屬的健康狀況。

（7）神經(jīng)系統(tǒng)有無頭痛（部位、性質(zhì)、時(shí)間）、失眠、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能等

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天缺陷等。

4.個(gè)人史包括以下內(nèi)容：

出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間。

生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續(xù)時(shí)間）。

過去及目前職業(yè)、工作環(huán)境、勞動(dòng)保護(hù)及工作情況；有無經(jīng)常與有害物質(zhì)及傳染病接觸史。

精神狀態(tài)、性格，有無重大精神創(chuàng)傷史。

對(duì)兒童患者，除需了解母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還應(yīng)了解小兒患者的喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史及預(yù)防接種史。

5.婚姻、月經(jīng)及生育史

（1）婚姻史結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應(yīng)記錄死亡原因及時(shí)間。

（2）月經(jīng)及生育史初潮年齡、經(jīng)期日數(shù)、間隔日數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期；月經(jīng)的顏色、量；有無痛經(jīng)、白帶；有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、死產(chǎn)及產(chǎn)褥熱史；妊娠胎次、分娩次數(shù)，計(jì)劃生育情況。近親結(jié)婚者亦應(yīng)寫明。

6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時(shí)要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。

有無傳染病史及與遺傳有關(guān)的疾病。必要時(shí)繪出家系圖表。

必要時(shí)應(yīng)了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。

（三）體格檢查體格檢查必須認(rèn)真仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重。又不遺漏陽(yáng)性體征。對(duì)患者既要和藹，又要嚴(yán)肅。在查體時(shí)要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應(yīng)，冷天要注意保暖。對(duì)危、重、急癥患者可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)搶救，不要過多搬動(dòng)，以免加重病情，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查。體格檢查的具體內(nèi)容是：

1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫、輾轉(zhuǎn)體位），面部表情（安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進(jìn)病容等），意識(shí)狀態(tài)（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫(yī)師查體的合作情況），姿勢(shì)、步態(tài)（有無異常姿勢(shì)、步態(tài)）。

2.皮膚及勃膜顏色（潮紅、蒼白、發(fā)給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結(jié)節(jié)或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發(fā)分布及皮下脂肪。

3.淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)有無腫大，腫大的部位、大小、數(shù)目、硬度、移動(dòng)度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。

4.頭部及其器官

（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結(jié)節(jié)，腫塊，疤痕，頭發(fā)（疏密、光澤、分布）。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。

（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)外翻），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、斜視、壓力），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反應(yīng)），視力，視野，眼底（必要時(shí)檢查）。

（3）耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛

（4）鼻外形，鼻翼扇動(dòng)，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。

（5）口腔氣味，唾液分泌。

“唇顏色（蒼白，發(fā)組），畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等

2）牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊（以-+-標(biāo)明位置）。

3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線

4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。

5）舌形態(tài)，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運(yùn)動(dòng)，震顫，偏斜等。

6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。

（6）咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。

（7）喉發(fā)音清晰，沙啞，喘鳴，失音。

5.頸部是否對(duì)稱。有無頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動(dòng)。氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、異常搏動(dòng)、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音等）。

6.胸部胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動(dòng)、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（對(duì)稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內(nèi)陷），皮膚。

（1）肺臟

1）視診呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比：對(duì)稱、不對(duì)稱、增強(qiáng)、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。

2）觸診有無語(yǔ)顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

3）叩診叩診音（清、濁、實(shí)、過清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動(dòng)度。

4）聽診呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語(yǔ)音傳導(dǎo)等。記錄其異常改變的部位及范圍。

（2）心臟及血管

1）視診心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度。心前區(qū)有無異常隆起及搏動(dòng)，其部位、范圍等。

2）觸診心尖搏動(dòng)（位置、范圍、性質(zhì)），有無震顫（部位、期間）、心包摩擦感。

3）叩診心臟相對(duì)濁音界，用左右2、3、4、5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。

4）聽診心率、心律〔有心律失常時(shí)詳細(xì)記錄其特點(diǎn)），心音（強(qiáng)度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質(zhì)、期間、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。

5）血管撓動(dòng)脈、脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細(xì)），強(qiáng)度（兩側(cè)對(duì)比），動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。

主動(dòng)脈有無異常搏動(dòng)、震顫、動(dòng)脈瘤。

周圍血管毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音。

7.腹部主要包括以下幾個(gè)方面。另外，有腹水時(shí)，測(cè)量腹圍。

（1）視診外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運(yùn)動(dòng)，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動(dòng)波，廟，上腹部搏動(dòng)等。

（2）觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動(dòng)，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)等）

1）肝臟大小（右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質(zhì)地、壓痛、表面光滑或結(jié)節(jié)感。

2）脾臟大小、質(zhì)地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測(cè)量，限于中等以上脾大之測(cè)量。

3）膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。

4）腎臟可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛、硬度、移動(dòng)度。輸尿管有無壓痛。

（3）叩診肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)擊痛，移動(dòng)性濁音，高度鼓音

（4）聽診腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失），有無氣過水音，血管雜音，胎心音。

8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內(nèi)痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應(yīng)注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動(dòng)度）。

9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過長(zhǎng)、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請(qǐng)婦科醫(yī)生或在女工作人員的陪同下進(jìn)行。

10.脊柱及四肢

（1）脊柱 有無側(cè)彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)度。

（2）四肢 有無畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)（足背、脛后、胭窩），骨折，骨擦音，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動(dòng)度、強(qiáng)直、畸形），有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強(qiáng)。

11,神經(jīng)系統(tǒng)

（1）生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。

（2）病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。

（3）其他 必要時(shí)做其他感覺、運(yùn)動(dòng)及某些特殊神經(jīng)系統(tǒng)檢查

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫(yī)學(xué)檢查等

（五）病歷摘要或?qū)？扑姲巡∈?、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，能反映基本病情，提示診斷依據(jù)。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。

（六）初步診斷初步診斷應(yīng)按疾病的主次列出，與入院有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷應(yīng)包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級(jí)診斷）。

（七）記錄者簽字簽字應(yīng)寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師在自己的簽名上畫一條斜線（/XXXX），以便上級(jí)醫(yī)師修改后簽字。

第四篇：住院病歷書寫

住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求

-----------入院病歷

一、入院病歷

一般項(xiàng)目 姓名、性別、實(shí)足年齡、婚否、籍貫（須寫明國(guó)籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務(wù)或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應(yīng)注明時(shí)刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項(xiàng)免記）。

主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間（時(shí)間短者應(yīng)記明小時(shí)數(shù)）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時(shí)患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應(yīng)在主訴中分項(xiàng)列出。

不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀，主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點(diǎn)、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時(shí)”。

現(xiàn)病史

1．將癥狀按時(shí)間先后，準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時(shí)日及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。

2．在描述癥狀中應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應(yīng)闡明其部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及其它相關(guān)因素。

3．按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。

4．過去檢查及治療情況。

5．對(duì)意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實(shí)記錄，不得加以主觀揣測(cè)或評(píng)論。

6．書寫中西醫(yī)結(jié)合病史時(shí)，按中醫(yī)要求詢問有關(guān)病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。

7．同時(shí)患有多種疾病者，可根據(jù)實(shí)際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結(jié)合記錄。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。

過去史

應(yīng)記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡(jiǎn)，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應(yīng)從實(shí)記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。

1．一般健康狀況 健康或虛弱。

2．急性傳染病及皮膚病史 按時(shí)間先后順序記載疾病發(fā)生時(shí)間、治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。

3．曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。

4．按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運(yùn)動(dòng)系（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)）、外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史。

個(gè)人史

1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。

2．生活及飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度。

3．過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務(wù)），有無粉塵、毒物、放射物質(zhì)、傳染病患者接觸史。

4．月經(jīng)史 自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：

初潮年齡 每次行經(jīng)日數(shù) 閉經(jīng)年齡 經(jīng)期相隔日數(shù)

例如：16 3～4 48 30～32

并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時(shí)有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。

5．婚煙史 結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。

6．生育史 妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時(shí)，應(yīng)問明家庭中有無相似患者。對(duì)于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。

體格檢查 體格檢查應(yīng)注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動(dòng)作粗暴。檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、循序進(jìn)行（兒童應(yīng)依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對(duì)重?；颊邉t根據(jù)病情重點(diǎn)進(jìn)行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時(shí)，須有第三者在場(chǎng)。

一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時(shí)記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢(shì)（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤(rùn)、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語(yǔ)狀態(tài)（清晰否、流利否、對(duì)答切題否），檢查時(shí)是否合作等。

皮膚 色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結(jié)

全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動(dòng)度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部

頭顱

大小，外形正?；蛴泻萎惓?；眉發(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼部

眼裂大小，眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)，角膜，結(jié)膜，結(jié)膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側(cè)對(duì)稱否，對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)），視野及視力（粗測(cè)）。必要時(shí)眼底檢查。

耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測(cè)）。

鼻部 有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動(dòng)、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補(bǔ)等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時(shí)有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運(yùn)動(dòng)情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

頸部

是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、壓痛、運(yùn)動(dòng)受限、靜脈怒張、動(dòng)脈明顯搏動(dòng)、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。

胸部

胸廓 形狀，對(duì)稱否，運(yùn)動(dòng)程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱否。

觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。

叩診：叩診反響（清音、濁音、實(shí)音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動(dòng)度。

聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失），語(yǔ)音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

心臟

視診：心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度，心前區(qū)有無異常搏動(dòng)、局限膨隆。

觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位，有無抬舉性沖動(dòng)，有無震顫或摩擦感（部位、時(shí)間、強(qiáng)度）。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右cm 肋間 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9

聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應(yīng)同時(shí)計(jì)數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強(qiáng)度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣第二音的強(qiáng)弱。有無雜音。

腹部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)情況，腹壁是否對(duì)稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動(dòng)波、局限性隆起，臍部情況。

觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動(dòng)度，呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，有無搏動(dòng)及波動(dòng)等。

肝臟 可否觸及。如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時(shí)注意有無搏動(dòng)、表面有無結(jié)節(jié)。

膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。

脾臟 可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細(xì)緣cm數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側(cè)臥時(shí)脾移動(dòng)度。

腎

能否觸及，大小，活動(dòng)度，有無壓痛等。

叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計(jì)，全長(zhǎng)以cm計(jì)），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動(dòng)性濁音。

聽診：腸蠕動(dòng)音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。

外陰及肛門

陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當(dāng)用透照試驗(yàn)，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時(shí)應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床有無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)及血管壁硬度。

神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

?？魄闆r 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。參見各?？撇v書寫要求。

檢驗(yàn)及其它檢查 入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的主要檢驗(yàn)，如血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗(yàn)結(jié)果可記錄于病史中。

小結(jié)

用約100～300安，簡(jiǎn)明、扼要地綜述病史要點(diǎn)、陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果。

初步診斷 入院時(shí)主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項(xiàng)時(shí)，選擇可能性最大的1～2項(xiàng)記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。

當(dāng)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時(shí)，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。

簽ming

上述入院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、初到進(jìn)修醫(yī)師記載完畢簽ming后，再由住院醫(yī)師復(fù)閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。

最后診斷 主要疾病確診后，及時(shí)寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時(shí)，可在最后診斷項(xiàng)目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽ming。

-----------入院記錄、診斷討論及診療計(jì)劃、病程記錄，等其它記錄

二、入院記錄

入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項(xiàng)目與主訴可連寫在成一段，對(duì)過去史、個(gè)人史、家庭史及體格檢查等項(xiàng)目中與本病無關(guān)的陰性資料，可適當(dāng)精簡(jiǎn)，減少段落。對(duì)姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項(xiàng)目的小標(biāo)題，均可適當(dāng)省略不寫。不寫小結(jié)。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽ming，由主治醫(yī)師審核、修改后簽ming于住院醫(yī)師姓名的左側(cè)。實(shí)習(xí)醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。

三、診斷討論及診療計(jì)劃

住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴(yán)重、治療較復(fù)雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計(jì)劃，但須重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。應(yīng)包括：

（一）分析討論 將主要癥狀、時(shí)間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果有目的地分條歸納、分析討論，簡(jiǎn)明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復(fù)入院記錄的基本內(nèi)容。

（二）初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實(shí)及未證實(shí)者（與入院記錄同）。

（三）診療計(jì)劃 根據(jù)初步診斷，訂出檢查項(xiàng)目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施。

診斷討論及診療計(jì)劃內(nèi)容較簡(jiǎn)單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內(nèi)容較復(fù)雜者則宜并列一段。

四、病程記錄

（一）記錄時(shí)間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間先后次序及時(shí)記錄。病情危急多變應(yīng)隨時(shí)記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡(jiǎn)略記載，但至少每周1次。

（二）內(nèi)容

1．入院后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)天完成。主要寫病人入院后當(dāng)天情況，已采取的診療措施及已進(jìn)行的診療準(zhǔn)備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項(xiàng)。診斷討論及診療計(jì)劃如未列專段，則亦可在此段敘述。

2．患者當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進(jìn)行情況及對(duì)病情的分析要有見解。

3．特殊檢查結(jié)果及其判斷。

4．一切診療手術(shù)記錄，應(yīng)包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見及手術(shù)后患者情況。有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄及術(shù)后病程參見有關(guān)項(xiàng)目。

5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級(jí)醫(yī)師巡診或會(huì)診時(shí)的意見，宜詳細(xì)準(zhǔn)確地加以記錄。

6．特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。

7．行政領(lǐng)導(dǎo)的重要意見，患者家屬及組織負(fù)責(zé)人的所交代的重要事項(xiàng)。8．每一個(gè)階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見，交接班記錄。

9．如為中西醫(yī)結(jié)合的病程記錄，應(yīng)記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應(yīng)記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。

10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。

11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作，均應(yīng)按病情需要記入病程記錄。

12．患者出院時(shí)，應(yīng)在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結(jié)，其內(nèi)容應(yīng)包括入院時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、出院時(shí)情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。

附 病程中一般常規(guī)工作

下列常規(guī)工作由實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實(shí)習(xí)醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)審核。

（一）病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。

（二）高壓 入院時(shí)血壓正常者，連測(cè)2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測(cè)量次數(shù)。

（三）血液常規(guī) 除入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查外，以后應(yīng)按病情需要確定復(fù)查項(xiàng)目、時(shí)間及次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長(zhǎng)期發(fā)熱者每周至少1次；應(yīng)用對(duì)血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

（四）尿常規(guī) 至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。

（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進(jìn)行復(fù)查。

（六）檢驗(yàn)記錄 血、尿糞 常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄于檢驗(yàn)記錄單上（包括日期、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)者）。或與其他檢驗(yàn)報(bào)告單同樣，按報(bào)告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗(yàn)單上緣可用藍(lán)黑筆（重要陽(yáng)性結(jié)果可用紅筆）簡(jiǎn)要記明檢驗(yàn)日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗(yàn)日期及結(jié)果的報(bào)告單，則可免加注。

五．轉(zhuǎn)科記錄

（一）轉(zhuǎn)科的聯(lián)系 因病情需要他科治療者，經(jīng)會(huì)診征得他科負(fù)責(zé)醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。

（二）轉(zhuǎn)出記錄 轉(zhuǎn)科前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容包括：

1．一般項(xiàng)目 如姓名、性別、年齡等。

2．現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去病史。

3．體檢、檢驗(yàn)和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；

4．本科曾進(jìn)行的治療及其效果。

5．病情演變情況、本科意見及會(huì)診意見；

6．診斷或初步診斷。

（三）轉(zhuǎn)入記錄 按入院記錄內(nèi)容包括入院后診療經(jīng)過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內(nèi)容可能與原有入院病歷不同。

六、出院記錄

患者出院前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，內(nèi)容基本類似病歷摘要：入院時(shí)情況及各種檢查結(jié)果，入院后診療情況及病情好轉(zhuǎn)、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。

七、死亡記錄

患者在住院期間因救治無效而死亡，應(yīng)立即書寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、最后診斷。

八、再次入院病歷

患者再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內(nèi)容有別：

1．因舊病復(fù)發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記入病歷中，有關(guān)過去史、個(gè)人史、家庭史可從略。

2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。

九、特別記錄

為便于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行教學(xué)與科研，對(duì)于某些常見傷病及特殊治療經(jīng)過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。

十、病歷摘要

（一）填報(bào)手續(xù) 轉(zhuǎn)院、出院或院外會(huì)診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫。經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務(wù)處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護(hù)送人員帶去或交郵寄。

（二）內(nèi)容 1.一般項(xiàng)目，按入院記錄項(xiàng)目記載；2.入院時(shí)情況及各項(xiàng)檢查結(jié)果；3.病程經(jīng)過情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當(dāng)前情況；6。必要時(shí)填寫今后治療、處置及其他注意事項(xiàng)。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診時(shí)，應(yīng)提出會(huì)診目的。

第五篇：住院病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（II）

1、按規(guī)定內(nèi)容和格式書寫。（15分）

2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（20分）

3、使用筆的顏色要正確。（3分）

4、使用中文及阿拉伯?dāng)?shù)字。（2分）

5、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。（20分）

6、病歷由相應(yīng)人員書寫并簽名。（5分）

7、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改并簽名。（5分）

8、按規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（5分）

9、每頁(yè)須填寫患者姓名、住院號(hào)及頁(yè)碼。（5分）

10、各項(xiàng)記錄要有正確時(shí)間標(biāo)示。（5分）

11、記錄結(jié)束時(shí)簽名。（5分）

12、申請(qǐng)單、報(bào)告單填寫完整。（5分）

13、患者需簽字同意的檢查、治療要有簽名及談話記錄。（5分）