第一篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料(醫(yī)技部分)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料（醫(yī)技部分）

一、藥劑科

1．《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規(guī)資料本。

2．藥事管理委員會(huì)組成、活動(dòng)、工作制度及會(huì)議記錄本。

3．藥品管理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購(gòu)制度、藥品貯存管理規(guī)定等。

4．藥學(xué)人員三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育記錄本。

5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。

6．處方點(diǎn)評(píng)記錄，干預(yù)措施與落實(shí)情況記錄本。

7．藥物安全性監(jiān)測(cè)記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）

8．抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級(jí)管理、定期監(jiān)測(cè)和調(diào)查評(píng)價(jià)記錄、對(duì)抗菌藥物過(guò)度使用

干預(yù)和改進(jìn)）

9．執(zhí)行《處方管理辦法》情況和培訓(xùn)資料、登記并通報(bào)不合理處方情況記錄。

10．臨床藥師工作與管理制度，查房，會(huì)診記錄，典型病例分析報(bào)告。

11．特殊藥品應(yīng)用的管理程序與制度。

12．藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗(yàn)記錄。

13．完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

二、醫(yī)學(xué)影像科

1．《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》等相關(guān)法律法規(guī)。

2．放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。

3．臨床隨訪、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)記錄。

4．副高以上職稱(chēng)醫(yī)師參加臨床科室閱片和討論記錄。

5．放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。

6．放射事件的應(yīng)急預(yù)案。

7．環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況、輻射安全許可證。

8．上級(jí)管理部門(mén)對(duì)環(huán)境與設(shè)備檢測(cè)報(bào)告。

9．放射防護(hù)培訓(xùn)記錄。

10．操作人員定期健康檢查體檢記錄。

11．設(shè)備專(zhuān)人定期保養(yǎng)、維護(hù)、檢測(cè)記錄（開(kāi)、關(guān)記錄，故障記錄，檢修記錄）。

三、檢驗(yàn)科

1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等法規(guī)資料。

2．對(duì)床旁檢驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)項(xiàng)目常規(guī)檢驗(yàn)方法定期對(duì)比記錄。

3．病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度、規(guī)程。

4．實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理消毒制度、規(guī)程。

5．工作人員安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）

6．防止意外事故應(yīng)急預(yù)案。

7．對(duì)腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專(zhuān)人保管使用制度。

8．檢測(cè)系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品）校準(zhǔn)程序及記錄。

9．強(qiáng)制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。

10．對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準(zhǔn)記錄。

11．標(biāo)本接受SOP文件及記錄。

12．不合格標(biāo)本接收SOP文件及記錄（包括申請(qǐng)單、標(biāo)本量、時(shí)間）。

13．門(mén)診標(biāo)本采集宣傳資料。

14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。

15．項(xiàng)目失控分析、處理記錄。

16．科室負(fù)責(zé)人檢查記錄。

17．質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。

18．室間質(zhì)控不合格項(xiàng)目分析、處理程序、改進(jìn)措施（合格率及證明文件）。

19．實(shí)施“危急值報(bào)告”制度的執(zhí)行情況、報(bào)告審核記錄

四、病理科

1.、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管

理?xiàng)l例》等法律法規(guī)資料。

2、開(kāi)展病理診斷服務(wù)項(xiàng)目的目錄。

3、對(duì)不具備項(xiàng)目開(kāi)展條件而臨床有需求的部分項(xiàng)目，有外送定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)及相

關(guān)記錄。

4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。

5、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。

6、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對(duì)制度及執(zhí)行情況及記錄。

7、檢查申請(qǐng)單相關(guān)的記錄及資料。

8、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，具有嚴(yán)格審核制度及記錄。

9、病理科是否具備相應(yīng)的保存條件。保存期限是否達(dá)標(biāo)及記錄。

10、標(biāo)本的處理、環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)相關(guān)規(guī)定及記錄。

五、輸血科

1、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。

2、輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目。（24小時(shí)用血的服務(wù)、成分輸血服務(wù)、治療

性血液成分去除、血漿置換等服務(wù)）

3、檢查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄。

4、輸血質(zhì)量監(jiān)測(cè)督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。

5、開(kāi)展成分輸血情況情況。

6、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范及記錄。

7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。

8、控制輸血感染的方案。

9、血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)程和登記。

10、血液在專(zhuān)用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。

11、臨床用血申請(qǐng)、登記制度及記錄。

12、履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度及記錄。

13、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度及記錄。

六、手術(shù)室

1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建

設(shè)部GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。

2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。

3、接臺(tái)手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。

4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護(hù)、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。

5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。

6、各專(zhuān)業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)情況及記錄。

7、針對(duì)不同患者開(kāi)展多形式的術(shù)前訪視項(xiàng)目及記錄。

8、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

9、維護(hù)手術(shù)間無(wú)菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。

10、各類(lèi)儀器設(shè)備的操作流程及指引。

12、各類(lèi)手術(shù)配合流程及指引。

13、手術(shù)室工作人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及職業(yè)安全防護(hù)制度及執(zhí)行情況記錄。

七、供應(yīng)室

1、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清

洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及廣東省《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》和《廣東省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》等相關(guān)法規(guī)資料。

2、消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。

3、對(duì)工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)與分析記錄。

4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門(mén)，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。

5、消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護(hù)和監(jiān)測(cè)制度及相關(guān)記錄。

6、消毒供應(yīng)中心建立年度工作計(jì)劃與總結(jié)。

7、消毒供應(yīng)中心崗位職責(zé)、操作規(guī)程。

8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。

9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。

10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)

制度。

11、建立非懲罰性不良事件主動(dòng)報(bào)告制度。

12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實(shí)。污染物品能及時(shí)回收。污染物品回收保持密閉。

13、包裝區(qū)實(shí)行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)

量要求，各類(lèi)器械包裝質(zhì)量管理的制度。

14、無(wú)菌物品發(fā)放記錄；（無(wú)菌物品存放情況）。

15、洗消毒監(jiān)測(cè)資料，監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果記錄。

16、滅菌監(jiān)測(cè)記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。

17、滅菌物品追溯與召回的制度。

八、營(yíng)養(yǎng)科

1、《食品安全法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試

行）》等相關(guān)法律法規(guī)資料。

2、專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)師及相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員情況記錄。

3、開(kāi)展住院患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療工作情況記錄。

4、指導(dǎo)并開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配制情況及記錄。

5、參與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療方案的設(shè)計(jì)情況及記錄。

6、開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工作情況及記錄。

7、營(yíng)養(yǎng)科的工作制度和工作人員崗位職責(zé)。

8、制定“住院病人的各類(lèi)膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”及執(zhí)行情況記錄。

9、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師參與⑴醫(yī)療工作：查房、會(huì)診、門(mén)診；⑵教學(xué)工作：完成本專(zhuān)業(yè)學(xué)

生授課及實(shí)習(xí)帶教工作、承擔(dān)進(jìn)修帶教工作；⑶科研工作：開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)科研工作；⑷科普工作：開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣傳工作；⑸繼教工作：參加國(guó)家級(jí)、省市級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)記錄。

10、營(yíng)養(yǎng)師參與會(huì)診記錄。

11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿(mǎn)意率等問(wèn)卷調(diào)查記錄。

九、血透室

1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。

2、培訓(xùn)登記本。（三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。

3、設(shè)備配置齊全，運(yùn)行情況登記本。

4、制定相關(guān)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔離制

度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、設(shè)備維護(hù)制度、感控制度、應(yīng)急預(yù)案制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、庫(kù)房制度等。

5、對(duì)于第一次開(kāi)始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄并登記。

6、工作人員定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物檢測(cè)記錄。

7、每月對(duì)透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。

8、每日進(jìn)行有效的空氣消毒記錄本；

9、按設(shè)備要求每1～3個(gè)月對(duì)水處理機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，并檢測(cè)殘余

濃度記錄；

10、每次透析結(jié)束后，對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清

潔等記錄；

11、透析用水定期監(jiān)測(cè)記錄。

12、每月一次反滲水及透析液細(xì)菌培養(yǎng)，每季度一次反滲水及透析液內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)

記錄。

13、透析液質(zhì)量定期監(jiān)測(cè)記錄。

14、《透析器（濾器）復(fù)用知情同意書(shū)》；

15、透析器復(fù)用前經(jīng)過(guò)總血室容積測(cè)定、破膜實(shí)驗(yàn)記錄。

16、復(fù)用透析器標(biāo)識(shí)內(nèi)容齊全（姓名、性別、年齡、住院或門(mén)診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員或編號(hào)）。

17、復(fù)用透析器使用前常規(guī)進(jìn)行消毒劑殘余量檢測(cè)記錄。

十、高壓氧

1、《醫(yī)用氧艙使用證》，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用空氣加

壓氧艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等資料。

2、氧艙設(shè)備使用證，配套壓力容器有效的檢測(cè)證等資料。

3、一年及三年期氧艙定期檢驗(yàn)是否實(shí)施，定期檢驗(yàn)報(bào)告記錄。

4、制定高壓氧治療的各種規(guī)章制度和操作規(guī)程以及治療登記記錄；

5、每半年實(shí)施一次消防及應(yīng)急搶救演練并詳細(xì)記錄。

6、制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理制度，落實(shí)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和各類(lèi)

人員崗位職責(zé)等制度。

7、嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證，禁忌證，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

十一、介入室

1、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相

關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章等資料。

2、依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，放射工作人

員上崗證等。

3、設(shè)備是否符合安全標(biāo)準(zhǔn)，維修保養(yǎng)記錄。

4、輻射防護(hù)用品是否完善，工作人員上崗有否按照國(guó)家規(guī)定記錄輻射接受劑量

并記錄。

5、醫(yī)護(hù)人員數(shù)與功能任務(wù)是否匹配，崗前培訓(xùn)及有關(guān)資料和記錄。

6、住院病歷，按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況及

記錄。

7、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)的審查、批準(zhǔn)制度。分級(jí)管理制度落實(shí)情況；

8、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度落實(shí)情況；

9、三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制落實(shí)情況，病房的護(hù)理管理情況。

10、介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。

11、術(shù)前討論記錄本。

第二篇：二甲評(píng)審 醫(yī)技科室 基本資料(醫(yī)技部分)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料（醫(yī)技部分）

一、藥劑科

1．《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規(guī)資料本。

2．藥事管理委員會(huì)組成、活動(dòng)、工作制度及會(huì)議記錄本。

3．藥品管理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購(gòu)制度、藥品貯存管理規(guī)定等。4．藥學(xué)人員三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育記錄本。5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。6．處方點(diǎn)評(píng)記錄，干預(yù)措施與落實(shí)情況記錄本。

7．藥物安全性監(jiān)測(cè)記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）

8．抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級(jí)管理、定期監(jiān)測(cè)和調(diào)查評(píng)價(jià)記錄、對(duì)抗菌藥物過(guò)度使用干預(yù)和改進(jìn)）9．執(zhí)行《處方管理辦法》情況和培訓(xùn)資料、登記并通報(bào)不合理處方情況記錄。10．臨床藥師工作與管理制度，查房，會(huì)診記錄，典型病例分析報(bào)告。11．特殊藥品應(yīng)用的管理程序與制度。

12．藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗(yàn)記錄。13．完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

二、醫(yī)學(xué)影像科

1．《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》等相關(guān)法律法規(guī)。2．放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。3．臨床隨訪、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)記錄。

4．副高以上職稱(chēng)醫(yī)師參加臨床科室閱片和討論記錄。

5．放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。6．放射事件的應(yīng)急預(yù)案。

7．環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況、輻射安全許可證。8．上級(jí)管理部門(mén)對(duì)環(huán)境與設(shè)備檢測(cè)報(bào)告。9．放射防護(hù)培訓(xùn)記錄。

10．操作人員定期健康檢查體檢記錄。

11．設(shè)備專(zhuān)人定期保養(yǎng)、維護(hù)、檢測(cè)記錄（開(kāi)、關(guān)記錄，故障記錄，檢修記錄）。

三、檢驗(yàn)科

1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等法規(guī)資料。2．對(duì)床旁檢驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)項(xiàng)目常規(guī)檢驗(yàn)方法定期對(duì)比記錄。3．病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度、規(guī)程。4．實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理消毒制度、規(guī)程。

5．工作人員安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）6．防止意外事故應(yīng)急預(yù)案。

7．對(duì)腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專(zhuān)人保管使用制度。8．檢測(cè)系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品）校準(zhǔn)程序及記錄。9．強(qiáng)制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。

10．對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準(zhǔn)記錄。11．標(biāo)本接受SOP文件及記錄。

12．不合格標(biāo)本接收SOP文件及記錄（包括申請(qǐng)單、標(biāo)本量、時(shí)間）。13．門(mén)診標(biāo)本采集宣傳資料。

14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。15．項(xiàng)目失控分析、處理記錄。16．科室負(fù)責(zé)人檢查記錄。

17．質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。

18．室間質(zhì)控不合格項(xiàng)目分析、處理程序、改進(jìn)措施（合格率及證明文件）。19．實(shí)施“危急值報(bào)告”制度的執(zhí)行情況、報(bào)告審核記錄

四、病理科

1.、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)資料。

2、開(kāi)展病理診斷服務(wù)項(xiàng)目的目錄。

3、對(duì)不具備項(xiàng)目開(kāi)展條件而臨床有需求的部分項(xiàng)目，有外送定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)及相關(guān)記錄。

4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。

5、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。

6、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對(duì)制度及執(zhí)行情況及記錄。

7、檢查申請(qǐng)單相關(guān)的記錄及資料。

8、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，具有嚴(yán)格審核制度及記錄。

9、病理科是否具備相應(yīng)的保存條件。保存期限是否達(dá)標(biāo)及記錄。

10、標(biāo)本的處理、環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)相關(guān)規(guī)定及記錄。

五、輸血科

1、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。

2、輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目。（24小時(shí)用血的服務(wù)、成分輸血服務(wù)、治療性血液成分去除、血漿置換等服務(wù)）

3、檢查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄。

4、輸血質(zhì)量監(jiān)測(cè)督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。

5、開(kāi)展成分輸血情況情況。

6、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范及記錄。

7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。

8、控制輸血感染的方案。

9、血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)程和登記。

10、血液在專(zhuān)用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。

11、臨床用血申請(qǐng)、登記制度及記錄。

12、履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度及記錄。

13、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度及記錄。

六、手術(shù)室

1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。

2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。

3、接臺(tái)手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。

4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護(hù)、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。

5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。

6、各專(zhuān)業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)情況及記錄。

7、針對(duì)不同患者開(kāi)展多形式的術(shù)前訪視項(xiàng)目及記錄。

8、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

9、維護(hù)手術(shù)間無(wú)菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。

10、各類(lèi)儀器設(shè)備的操作流程及指引。

12、各類(lèi)手術(shù)配合流程及指引。

13、手術(shù)室工作人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及職業(yè)安全防護(hù)制度及執(zhí)行情況記錄。

七、供應(yīng)室

1、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》等相關(guān)法規(guī)資料。

2、消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。

3、對(duì)工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)與分析記錄。

4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門(mén)，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。

5、消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護(hù)和監(jiān)測(cè)制度及相關(guān)記錄。

6、消毒供應(yīng)中心建立工作計(jì)劃與總結(jié)。

7、消毒供應(yīng)中心崗位職責(zé)、操作規(guī)程。

8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。

9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。

10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度。

11、建立非懲罰性不良事件主動(dòng)報(bào)告制度。

12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實(shí)。污染物品能及時(shí)回收。污染物品回收保持密閉。

13、包裝區(qū)實(shí)行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類(lèi)器械包裝質(zhì)量管理的制度。

14、無(wú)菌物品發(fā)放記錄；（無(wú)菌物品存放情況）。

15、洗消毒監(jiān)測(cè)資料，監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果記錄。

16、滅菌監(jiān)測(cè)記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。

17、滅菌物品追溯與召回的制度。

八、營(yíng)養(yǎng)科（總務(wù)后勤科）

1《食品安全法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)資料。

2、專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)師及相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員情況記錄。

3、開(kāi)展住院患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療工作情況記錄。

4、指導(dǎo)并開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配制情況及記錄。

5、參與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療方案的設(shè)計(jì)情況及記錄。

6、開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工作情況及記錄。

7、營(yíng)養(yǎng)科的工作制度和工作人員崗位職責(zé)。

8、制定“住院病人的各類(lèi)膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”及執(zhí)行情況記錄。

9、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師參與⑴醫(yī)療工作：查房、會(huì)診、門(mén)診；⑵教學(xué)工作：完成本專(zhuān)業(yè)學(xué)生授課及實(shí)習(xí)帶教工作、承擔(dān)進(jìn)修帶教工作；⑶科研工作：開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)科研工作；⑷科普工作：開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣傳工作；⑸繼教工作：參加國(guó)家級(jí)、省市級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)記錄。

10、營(yíng)養(yǎng)師參與會(huì)診記錄。

11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿(mǎn)意率等問(wèn)卷調(diào)查記錄。

九、血透室

1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。

2、培訓(xùn)登記本。（在三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。

3、設(shè)備配置齊全，運(yùn)行情況登記本。

4、制定相關(guān)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、設(shè)備維護(hù)制度、感控制度、應(yīng)急預(yù)案制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、庫(kù)房制度等。

5、對(duì)于第一次開(kāi)始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄并登記。

6、工作人員定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物檢測(cè)記錄。

7、每月對(duì)透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。

8、每日進(jìn)行有效的空氣消毒記錄本；

9、按設(shè)備要求每1～3個(gè)月對(duì)水處理機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，并檢測(cè)殘余濃度記錄；

10、每次透析結(jié)束后，對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔等記錄；

11、透析用水定期監(jiān)測(cè)記錄。

12、每月一次反滲水及透析液細(xì)菌培養(yǎng)，每季度一次反滲水及透析液內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)記錄。

13、透析液質(zhì)量定期監(jiān)測(cè)記錄。

14、《透析器（濾器）復(fù)用知情同意書(shū)》；

15、透析器復(fù)用前經(jīng)過(guò)總血室容積測(cè)定、破膜實(shí)驗(yàn)記錄。

16、復(fù)用透析器標(biāo)識(shí)內(nèi)容齊全（姓名、性別、年齡、住院或門(mén)診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員或編號(hào)）。

17、復(fù)用透析器使用前常規(guī)進(jìn)行消毒劑殘余量檢測(cè)記錄。

十、高壓氧艙室

1、《醫(yī)用氧艙使用證》，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等資料。

2、氧艙設(shè)備使用證，配套壓力容器有效的檢測(cè)證等資料。

3、一年及三年期氧艙定期檢驗(yàn)是否實(shí)施，定期檢驗(yàn)報(bào)告記錄。

4、制定高壓氧治療的各種規(guī)章制度和操作規(guī)程以及治療登記記錄；

5、每半年實(shí)施一次消防及應(yīng)急搶救演練并詳細(xì)記錄。

6、制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理制度，落實(shí)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和各類(lèi)人員崗位職責(zé)等制度。

7、嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證，禁忌證，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

以上資料盒準(zhǔn)備內(nèi)容供參考，各科室可根據(jù)實(shí)際情況增加資料和內(nèi)容（只增不減）。

第三篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料手術(shù)室、供應(yīng)室

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料

六、手術(shù)室

1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。

2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。

3、接臺(tái)手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。

4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護(hù)、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。

5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。

6、各專(zhuān)業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)情況及記錄。

7、針對(duì)不同患者開(kāi)展多形式的術(shù)前訪視項(xiàng)目及記錄。

8、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

9、維護(hù)手術(shù)間無(wú)菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。

10、各類(lèi)儀器設(shè)備的操作流程及指引。

12、各類(lèi)手術(shù)配合流程及指引。

13、手術(shù)室工作人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及職業(yè)安全防護(hù)制度及執(zhí)行情況記錄。

七、供應(yīng)室

1、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及廣東省《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》和《廣東省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》等相關(guān)法規(guī)資料。

2、消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。

3、對(duì)工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)與分析記錄。

4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門(mén)，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。

5、消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護(hù)和監(jiān)測(cè)制度及相關(guān)記錄。

6、消毒供應(yīng)中心建立工作計(jì)劃與總結(jié)。

7、消毒供應(yīng)中心崗位職責(zé)、操作規(guī)程。

8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。

9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。

10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度。

11、建立非懲罰性不良事件主動(dòng)報(bào)告制度。

12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實(shí)。污染物品能及時(shí)回收。污染物品回收保持密閉。

13、包裝區(qū)實(shí)行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類(lèi)器械包裝質(zhì)量管理的制度。

14、無(wú)菌物品發(fā)放記錄；（無(wú)菌物品存放情況）。

15、洗消毒監(jiān)測(cè)資料，監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果記錄。

16、滅菌監(jiān)測(cè)記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。

17、滅菌物品追溯與召回的制度。

第四篇：二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審院感部分素材

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（院感部分）

（五）醫(yī)院感染管理(25分)評(píng)審指標(biāo) 3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組 織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合 《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī) 章要求，并與醫(yī)院功能和任 務(wù)及臨床工作相匹配。（3 分）3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染 管理辦法》建立醫(yī)院感染 管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染 管理工作。支撐材料目錄

1、建立醫(yī)院感染管理組織相關(guān)文件；

2、組織結(jié)構(gòu)圖

3、委員會(huì)成員變動(dòng)應(yīng)及時(shí)更改名單：

4、每年二次以上會(huì)議（有通知、簽到、會(huì)議記錄，會(huì) 議商談事項(xiàng)應(yīng)有追蹤記錄，存在問(wèn)題有反饋有改進(jìn)措 施）

5、有各科室監(jiān)控人員名單，有職責(zé)。

6、工作計(jì)劃、工作總結(jié) 3.4.5.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章

7、上級(jí)檢查存在問(wèn)題反饋及整改措施、效果追蹤。

1、有制度（新規(guī)范出臺(tái)應(yīng)及時(shí)更改相關(guān)制度）； 制度及工作流程，在醫(yī)療

2、有工作流程；（SOP）服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)

3、有質(zhì)量監(jiān)督、反饋、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 防與控制措施。

1、培訓(xùn)計(jì)劃

2、有每季度一次全員培訓(xùn)、有針對(duì)各工作崗位的培 訓(xùn)； 3.4.5.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（2分）

3、培訓(xùn)通知、簽到

4、培訓(xùn)內(nèi)容（課件資料）

5、考核成績(jī)

6、培訓(xùn)總結(jié)

3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

1、專(zhuān)職人員持上崗證、有復(fù)印件 規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重 3.4.5.3.1醫(yī)院感染專(zhuān)職人

2、每年參加省級(jí)培訓(xùn)最少一次、有學(xué)分證復(fù)印件 點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用 員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要

3、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)相關(guān)資料（計(jì)劃、流程、統(tǒng)計(jì)記錄、分 監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低 求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全 析反饋等）院綜合性監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（5分）

3.4.5.3.2開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的 監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi) 鏡室、血透室、導(dǎo)管室 等）分區(qū)、布局符合院感 要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù) 部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚 軟組織等主要部位感染有 具體預(yù)防控制措施并實(shí)施

1、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群高危因素監(jiān)測(cè)計(jì)劃

2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生依從性、多重耐 藥菌、醫(yī)務(wù)人員針刺傷）

3、制定下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿 路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、皮膚軟組織感染預(yù) 防控制措施并下發(fā)科室執(zhí)行。

1、感染暴發(fā)處置流程 3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴

2、感染暴發(fā)處置預(yù)案 發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。

3、如有感染暴發(fā)事件：報(bào)告、調(diào)查、分析、總結(jié)、存 在問(wèn)題、整改措施、改進(jìn)記錄。3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管

1、手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)（通知、簽到、內(nèi)容、考核成績(jī)）與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）

2、手衛(wèi)生技能培訓(xùn)（記錄、考核成績(jī)）

3、手衛(wèi)生督查、反饋、持續(xù)改進(jìn)。3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理 規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與 改進(jìn)。

1、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度

2、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施

3、下科室督查記錄

4、存在問(wèn)題反饋、持續(xù)改進(jìn)

3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的 規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改 3.4.5.5.2建立多部門(mén)共同

1、聯(lián)席會(huì)議制度 進(jìn)。（4分）參與的多重耐藥菌管理合

2、各部門(mén)工作職責(zé)、分工明確 作機(jī)制。

2、召開(kāi)會(huì)議（有記錄）

（MDR）醫(yī)院感染控制管理的 規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改 進(jìn)。（4分）3.4.5.5.3開(kāi)展預(yù)防多重耐 藥感染措施培訓(xùn)。3.4.5.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗 菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織、制定管理制 度。（2分）3.4.5.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制 3.4.5.7消毒工作符合《醫(yī)院 定全院和不同部門(mén)（如手 消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消 術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾 毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌 病科、口腔科、消毒供應(yīng) 技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消 中心、新生兒病房、產(chǎn)房 毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌 等）的消毒與隔離制度，效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔 3.4.5.7.2醫(yī)院消毒設(shè)備、離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù) 設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要 規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能 求。獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo) 3.4.5.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中 準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn) 心清洗消毒及滅菌符合規(guī) 部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合 范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗 要求。（4分）消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原 始記錄與報(bào)告。3.4.5.8.1建立醫(yī)院感染監(jiān) 3.4.5.8醫(yī)院感染管理組織監(jiān) 測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院 測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院 感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》 感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)（WS/T312-2009）開(kāi)展監(jiān) 醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā) 測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染 病率和（或）患病率及其變 管理組織定期（至少每季 化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期 度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析 通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（3 討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì) 分）提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程 等建議。3.4.5.8.2按照要求上報(bào)醫(yī) 院感染監(jiān)測(cè)信息。培訓(xùn)通知、簽到、具體內(nèi)容、考核成績(jī)

1、管理組織相關(guān)文件

1、抗菌藥物管理制度

2、使用情況季度反饋

1、全院消毒隔離制度

2、重點(diǎn)科室消毒隔離制度（手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室、內(nèi)鏡室、供應(yīng)室、口腔門(mén)診、急診科）

3、防護(hù)用品檢查情況反饋（存在問(wèn)題、改進(jìn)措施、追 蹤檢查）

消毒產(chǎn)品進(jìn)貨查證記錄（每月一次檢查記錄）

1、清洗、消毒操作流程、規(guī)范。

2、清洗質(zhì)量檢查記錄

3、消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)報(bào)告復(fù)印件）

1、《醫(yī)院感染簡(jiǎn)訊》有監(jiān)測(cè)、有分析、每季度發(fā)布監(jiān) 測(cè)信息

2、有存在問(wèn)題、反饋、整改措施、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

感染監(jiān)測(cè)信息每月上報(bào)感控中心（導(dǎo)出數(shù)據(jù)上報(bào)市感 控中心、網(wǎng)報(bào)省感控中心）

第五篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)醫(yī)療部分

一、醫(yī)療

1.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念是什么？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過(guò)周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿(mǎn)意度。2.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義何在？

(1)醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。

(2)病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益

（3）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。3.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審周期為幾年？

4年

4.簡(jiǎn)述醫(yī)療質(zhì)量管理的PDCA程序？

PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。

P—PLAN（計(jì)劃）：界定問(wèn)題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對(duì)策實(shí)施步驟及評(píng)估基準(zhǔn)。

D—DO（實(shí)施）：執(zhí)行計(jì)劃。

C—CHECK（檢查）：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。

A—ACTION（處理）：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化。

具體方式為：有一套指導(dǎo)文件、有具體實(shí)施步驟、有定期質(zhì)量分析、有針對(duì)問(wèn)題整改。5.我院職工在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中必須了解的知識(shí)有哪些？

與本崗位工作相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)院及科室的工作制度、技術(shù)規(guī)范、操作流程、人員崗位職責(zé)、開(kāi)展的診療項(xiàng)目、職業(yè)防護(hù)基本知識(shí)、科室應(yīng)急預(yù)案等。

6.醫(yī)院醫(yī)療核心制度有哪些？

1、有個(gè)病人來(lái)了（1.首診負(fù)責(zé)制），2、有點(diǎn)重，請(qǐng)上級(jí)一起看（2.三級(jí)查房制度），3、上級(jí)也覺(jué)得重，請(qǐng)其他科一起看（3.會(huì)診制度），4、大家都覺(jué)得很重，是個(gè)疑難病人（4.疑難危重病歷討論制度），5、大家商量一下，要搶救?。?.急危重病人搶救制度），6、要手術(shù)啊，誰(shuí)做（6.手術(shù)分級(jí)管理制度），7、怎么做（7.術(shù)前討論制度），8、這個(gè)手術(shù)是新開(kāi)展的手術(shù)，打個(gè)電話(huà)給醫(yī)務(wù)科（8.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）

9、常規(guī)備血（9.臨床用血審核制度），10、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌藥物分級(jí)管理制度），11、護(hù)士姐姐來(lái)打針（11.查對(duì)制度），12、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐查對(duì)一下做什么手術(shù)（12.手術(shù)安全核查制度），13、樓下護(hù)士打電話(huà)來(lái)了，你這個(gè)病人，幾級(jí)護(hù)理??？（13.分級(jí)護(hù)理制度），14、化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫?huà)來(lái)了危急值?。。?4.危急值報(bào)告制度），15、可惜這個(gè)病人呼吸、心跳停了，心肺復(fù)蘇，遺憾的是病人還是掛了（15.死亡病歷討論制度）

16、這個(gè)時(shí)候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度），17、交完班還得寫(xiě)病歷（17.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和管理制度），18、看看病歷是否保存了（18.信息安全管理制度）。

12.急診綠色通道的管理范疇？

需要進(jìn)入急診綠色通道的患者是指在短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時(shí)間內(nèi)（＜6小時(shí)）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（1）急性創(chuàng)傷引起的體表開(kāi)裂出血、開(kāi)放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種。

（2）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（3）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（4）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；

（5）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

（6）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。

（7）就診時(shí)無(wú)姓名（不知姓名）、無(wú)家屬、無(wú)治療經(jīng)費(fèi)的“三無(wú)”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。13．綠色通道醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)限

（1）患者到達(dá)醫(yī)學(xué)影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告，核磁共振2小時(shí)內(nèi)出具檢查報(bào)告。（可以是口頭報(bào)告）

（2）超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告（可以是口頭報(bào)告）。

（3）檢驗(yàn)科接受到標(biāo)本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話(huà)報(bào)告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報(bào)告，輸血科配血申請(qǐng)30分鐘內(nèi)完成（如無(wú)庫(kù)存血，則60分鐘內(nèi)完成）。14.三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像與介入診療提供服務(wù)的時(shí)間要求？

提供24小時(shí)×7天的急診服務(wù)。

15.三級(jí)綜合性醫(yī)院涉及輻射的科室、個(gè)人防護(hù)情況有什么要求？

建立人員防護(hù)措施，對(duì)接觸有害品人員定期體檢，個(gè)人佩戴個(gè)人放射計(jì)量器。

16、醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)？

急危重患者管理；圍手術(shù)期管理；輸血與藥物管理；有創(chuàng)診療操作等?！?7.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)有哪些？

（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)；（2）麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件；

（3）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；

（4）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)）；

（5）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；

（6）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種?！?8.患者的合法權(quán)益有哪些？

（一）享受平等醫(yī)療權(quán)。凡患者不分性別、國(guó)籍、民族、信仰、社會(huì)地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

（二）享受安全有效的診治。有權(quán)在安全的醫(yī)療環(huán)境下接受診療照護(hù)。凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；

（三）享有知情權(quán)。有權(quán)了解病情、病因、診斷、治療計(jì)劃和預(yù)后情形；有權(quán)知曉手術(shù)原因、手術(shù)成功率、可

22.抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理

抗菌藥物分三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)。

預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。23.首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、會(huì)診、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需要注意的事項(xiàng)交待清楚，做好交接記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。危重患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者、首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后才予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。24.三級(jí)醫(yī)師查房

三級(jí)醫(yī)師：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。

新入院患者查房要求：住院醫(yī)師8小時(shí)內(nèi)（急危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)檢查患者），主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)，主任（副主任）醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)。

查房：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）每周2次，主治醫(yī)師每日1次。住院醫(yī)師對(duì)患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日早晚查房。

各級(jí)醫(yī)師要牢記不同級(jí)別醫(yī)師查房的內(nèi)容。25.病例討論要求

1．疑難病例討論：討論病例由患者主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門(mén)指定。凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及特殊院內(nèi)感染的患者等均應(yīng)組織疑難病例會(huì)診討論。由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持討論，對(duì)疑難病例討論的小結(jié)意見(jiàn)和執(zhí)行情況記錄于病程記錄中。主管醫(yī)師將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。

2．死亡病例討論：一般情況1周內(nèi)；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）24小時(shí)內(nèi)；尸檢病例在病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)?？浦魅沃鞒?，護(hù)士長(zhǎng)必須參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加，將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷，討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中。26.會(huì)診時(shí)限和要求

急會(huì)診選派主治醫(yī)師及以上人員參加，10分鐘內(nèi)到位，并攜帶必要的專(zhuān)科器械。科內(nèi)會(huì)診原則上每周舉行一次，由科主任或總住院醫(yī)師組織和召集全科人員參加。

3、院內(nèi)討論由主管科室提前2天報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后，科主任召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師術(shù)前會(huì)診。主管科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和專(zhuān)科護(hù)士、相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上及專(zhuān)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師參加。33.手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示

1、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)作標(biāo)記。

2、手術(shù)患者在離開(kāi)病區(qū)到手術(shù)室前，主管醫(yī)師必須在即將手術(shù)的患者的身體切口位置用藍(lán)色記號(hào)筆標(biāo)示，以 “+”號(hào)作為識(shí)別標(biāo)示；主動(dòng)邀請(qǐng)患者及家屬參與對(duì)手術(shù)患者及手術(shù)部位共同確認(rèn)。

3、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有體表標(biāo)示，若無(wú)標(biāo)示，不得將患者接到手術(shù)室。

4、麻醉醫(yī)師在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉前，查看手術(shù)患者的手術(shù)切口是否有標(biāo)示，若無(wú)標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)師推遲為患者進(jìn)行麻醉，直至經(jīng)治醫(yī)師標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。

5、擺放體位前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與手術(shù)部護(hù)士再次查對(duì)手術(shù)患者的手術(shù)切口是否標(biāo)示，達(dá)到“三確認(rèn)”?！?4.查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療或電腦上錄入時(shí)，查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)、使用藥品前，檢查藥品名稱(chēng)、質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。

5、臨床用血時(shí)“三查八對(duì)”：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類(lèi)及劑量。

二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，查對(duì)姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對(duì)稱(chēng)部位臟器手術(shù)時(shí)查對(duì)患側(cè)與健側(cè)。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，由手術(shù)巡回護(hù)士與手術(shù)者共同核對(duì)標(biāo)本與手術(shù)患者的姓名、性別、手術(shù)診斷和住院號(hào)，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單送檢。35.病區(qū)醫(yī)師值班要求

病區(qū)實(shí)行24小時(shí)醫(yī)師值班制，科室安排一線、二線、三線值班。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”。一線值班醫(yī)師夜間在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位。如有急診搶救、會(huì)診等離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。

二、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話(huà)時(shí)應(yīng)立即前往。36.病區(qū)交接班要求

對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。病區(qū)交接班記

搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過(guò)的空安瓶，需經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。在接獲電話(huà)醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽(tīng)護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無(wú)誤后方能記錄和執(zhí)行。

41.模糊不清、有疑問(wèn)醫(yī)囑澄清

執(zhí)行護(hù)士要求醫(yī)師重開(kāi)醫(yī)囑，并簽名確認(rèn)。必要時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任確認(rèn)。42.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求

入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程8小時(shí)內(nèi)完成，急診住院2小時(shí)完成。因搶救急危患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，應(yīng)于搶救后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明。

住院3天內(nèi)，每日有病程記錄，病?；颊呙咳沼涗洸〕逃涗?，病重患者至少2天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。出院當(dāng)日記錄病程記錄。

出院病歷在3天內(nèi)收回病案室歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）的歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。43.手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)要求

手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下也可由參加手術(shù)的第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名，記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號(hào)、床位號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)詳細(xì)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況、輸血情況及有無(wú)不良反應(yīng)等處理過(guò)程。44.術(shù)后首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求

參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成病程記錄，需及時(shí)打印。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。45.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)

臨床醫(yī)師對(duì)每位住院患者的病情進(jìn)行評(píng)估，患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持；嚴(yán)格遵循各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證，并依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等；同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)、侵入性診療操作的管理；做好出院指導(dǎo)與隨訪。46.醫(yī)務(wù)人員告知內(nèi)容

病情、診斷、醫(yī)療措施、替代診療方案和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。47.病情評(píng)估要求

患者入院→醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行病情評(píng)估→入院后評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、病情變化時(shí)再評(píng)估、出院前病情評(píng)估→按規(guī)定時(shí)間對(duì)病情評(píng)估的內(nèi)容記錄在相應(yīng)的病情評(píng)估表內(nèi)→制定出有效的治療方案并告知患者或其委托人；本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，做好必要的知情告知。48.出院患者隨訪要求

凡在我院出院后的患者均應(yīng)按要求將相關(guān)信息填寫(xiě)在《出院病人隨訪登記本》上。

出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者是重點(diǎn)隨訪對(duì)象，需建立隨訪登記表（可由各科按照病種設(shè)計(jì)）。

一般需長(zhǎng)期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院2-4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個(gè)月隨訪一次。49.危重患者搶救要求

制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期考核制度。

55.三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的概念

第一類(lèi)指安全性、有效性確切，通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用的技術(shù)。由醫(yī)院審批。

第二類(lèi)指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療技術(shù)，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審批。第三類(lèi)指具有涉及重大倫理問(wèn)題、高風(fēng)險(xiǎn)、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)，由衛(wèi)生部審批。

三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范，若有更新則以最近資料存檔。

1.《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號(hào)；2009.10.13）???? 1.2.3.1（條款號(hào)）

2.《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》（主席令第17號(hào)；2004.12.1）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（國(guó)務(wù)院令第376號(hào)；2003.5.9）????1.3.3

3.《藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）》（國(guó)食藥監(jiān)督局令第3號(hào)；2003年9月1日起施行）????1．6．4

4.《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號(hào)2009.5.25）????2．3．1

5.《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕4號(hào)；2011.1.14印發(fā)；自2011.4.1起施行）????3．9．2．1

6.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)；2009.3.2；自2009.5.1起施行）????4．3．

27.《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號(hào)；2009.12.25）????4．5．8

8.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)；2004.8.19）…………4．6．5．1

9.《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號(hào)；2009.2.13）????4．9．1

10.★《衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號(hào)）2004.9.6施行 ★衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責(zé)》和《感染性疾病病人就診流程》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2004〕166號(hào)）2004.10.19施行 ★《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》（衛(wèi)生部令第41號(hào)）2005.2.28施行????4.10.2

11.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第380號(hào)；2003.6.16）????4．10．3

12.《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》(衛(wèi)生部令第37號(hào)；2006.8.24)、《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)〔2005〕288號(hào)； 2005.12.27； 2006.1.1施行）????4．10．4．1

13.《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕6號(hào)；2009.3.16）????4．11．1

14.《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號(hào)；2009.3.16)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號(hào)；2009.5.5）????4．11．3 15.★ 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號(hào)；自2011.4.14起施行）????4.12.1 16.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號(hào)；2006.2.27）????4．16．1 17.《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號(hào)，2009.3.6）????4．17．1 18.《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號(hào)；2006.1.24；自2006.3.1起實(shí)施）★《放射性心臟損傷診斷》（衛(wèi)通〔2012〕4號(hào)）2012.3.15印發(fā) 2012.8.1起施行????4．18．1