第一篇：JA-37 驗收監(jiān)測項目基本情況調(diào)查表1.0

驗收監(jiān)測項目基本情況調(diào)查表

企業(yè)名稱項目周邊環(huán)境：東南

西北

項目實際總投資萬元，其中環(huán)保投資萬元

項目開工日期，竣工日期，開始試生產(chǎn)(營業(yè))日期每天生產(chǎn)(營業(yè))時間小時，年生產(chǎn)日天，職工人數(shù)人，住廠內(nèi)人數(shù)人 主要產(chǎn)品名稱設(shè)計生產(chǎn)能力，目前實際生產(chǎn)能力主要生產(chǎn)原料消耗情況(年或月)：

生產(chǎn)用水量(年或月)，生活用水量(年或月)

廢水排放量，廢水排放去向

廢水處理設(shè)施處理能力，廢水處理設(shè)施每天運行時間生活污水是否排入處理設(shè)施：是/否

鍋爐(窯爐)臺數(shù)臺，容量，燃料

燃燒時間 天/年，小時/天，消耗燃料 噸/年

企業(yè)是否已經(jīng)制定有關(guān)環(huán)保管理制度：是/否

企業(yè)是否已經(jīng)制定廢物處理操作規(guī)程：是/否

企業(yè)是否已經(jīng)配備有專職處理設(shè)備操作人員：是/否，人數(shù)：人

廢水處理設(shè)施是否有運行臺帳記錄：是/否，開始記錄時間：年月日

說明：本表由委托方填寫并蓋章。

廢水、工藝廢氣處理設(shè)施另附設(shè)計方案，爐窯情況填寫JA-034《爐窯情況調(diào)查表》。其它內(nèi)容另附。共頁第頁 JA-37

第二篇：全國婦幼保健機構(gòu)監(jiān)測調(diào)查表

全國婦幼保健機構(gòu)監(jiān)測調(diào)查表

________________________ 調(diào)查單位名稱

________________________ 調(diào)查時間 ________________________ 單位蓋章 中國疾病預防控制中心婦幼保健中心

目 錄 首頁 填報單位及填報負責人信息調(diào)查表…………………3 表1 婦幼保健機構(gòu)基本情況調(diào)查表 ………………………4 表2 婦幼保健機構(gòu)人力資源情況調(diào)查表 …………………6 表3 婦幼保健機構(gòu)設(shè)備情況調(diào)查表 ………………………8 表4 婦幼保健機構(gòu)運營情況調(diào)查表………………………10 表5 婦幼保健機構(gòu)服務(wù)提供情況調(diào)查表…………………12 表6 婦幼保健機構(gòu)群體保健工作開展情況調(diào)查表………14 表7 婦幼保健機構(gòu)科研管理情況調(diào)查表…………………19 2

首頁

填報單位及填報負責人信息調(diào)查表 調(diào)查_________ 一.組織機構(gòu)代碼

二.機構(gòu)名稱____________________ 三 機構(gòu)所在省/市（地）/縣（區(qū)）_______________ 四.本機構(gòu)詳細通訊地址____________________ 五.郵編__________ 六.行政辦公室電話_____—_______ 七.填報負責人姓名__________ 八.填報負責人聯(lián)系電話_____—_______ 九.填報日期__________ 十.網(wǎng)絡(luò)報告負責人姓名__________ 十一.網(wǎng)絡(luò)報告負責人聯(lián)系電話_____—_______ 十二．網(wǎng)絡(luò)報告負責人E-mail__________ 3

表1 婦幼保健機構(gòu)基本情況調(diào)查表 1．基本情況 1.1是否獨立法人

1是 2否 1.2 機構(gòu)隸屬關(guān)系 1 同級衛(wèi)生行政部門（獨立法人機構(gòu)）2 同級CDC 3 同級計生部門 4 綜合性醫(yī)院 5 高校 6 其它(請注明)1.3 是否有2個及以上的機構(gòu)名稱(同級編制委員會批復的，除婦幼保健機構(gòu)以外的其它醫(yī)療機構(gòu)名稱)0否 1是 1.4 除婦幼保健機構(gòu)以外其它名稱為 名稱1________________ 名稱2________________ 名稱3________________ 1.5 機構(gòu)性質(zhì) 1 全額撥款事業(yè)單位 2 全／差額撥款事業(yè)單位 3 差額撥款事業(yè)單位 4 其它（請注明________________）1.6 機構(gòu)級別 1 省級 2 市（地）級 3縣（區(qū)）級 1.7 機構(gòu)等級評審級別_____級 1 三級 2 二級 3 一級 4 未評 1.8 機構(gòu)評審級別_____等 1 甲等 2 乙等 3 丙等 4 未評 1.9 機構(gòu)成立時間__________ 1.10國家核定編制______人 2.床位（張）2.1編制床位數(shù)______張 2.2實有床位數(shù)______張 3．房屋建筑面積（平方米）（保留1位小數(shù)點）3.1 購建房屋面積________平方米

3.1.1

其中:業(yè)務(wù)用房面積________平方米 3.2 租用業(yè)務(wù)用房面積________平方米 4．醫(yī)療設(shè)備（臺）4.1萬元以上設(shè)備臺數(shù)_______臺

4.1.1

其中：1~萬元設(shè)備臺數(shù)_______臺 4.1.2 10~萬元設(shè)備臺數(shù)_______臺 4.1.3 50~萬元設(shè)備臺數(shù)______臺 4

5．資產(chǎn)與負債(萬元)（保留2位小數(shù)點）5.1 總資產(chǎn)_______萬元 5.1.1 其中：固定資產(chǎn)_______萬元 5.1.1.1 其中：固定資產(chǎn)中專業(yè)設(shè)備資產(chǎn)額_______萬元 5.1.1.2 其中：固定資產(chǎn)中計算機硬件設(shè)備固定資產(chǎn)額 萬元 5.2 負債合計_______萬元 5.2.1 其中：長期負債_______萬元 5

表2 婦幼保健機構(gòu)人力資源情況調(diào)查表 1．各類人員總數(shù) 1.1 在崗職工總數(shù)____________人 其中：在編人數(shù)__________人 1.1.1 衛(wèi)生技術(shù)人員_________人 1.1.1.1 其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師及助理醫(yī)師__________人 1.1.1.2 注冊護士_________人 1.1.1.3 藥劑師（士）_________人 1.1.1.4 檢驗及影像師（士）_________人 1.1.1.5 其它衛(wèi)生技術(shù)人員______人 1.1.2 其它技術(shù)人員______人 1.1.2.1 其中：計算機專業(yè)技術(shù)人員______人 1.1.3 行政管理、工勤等人員__________人 1.2 離退休人員________人

2．衛(wèi)生技術(shù)人員和領(lǐng)導成員聘任專業(yè)技術(shù)職務(wù) 聘任專業(yè)技術(shù)職衛(wèi)生技術(shù)人員（人）機構(gòu)領(lǐng)導成員（人）務(wù) 高級 副高級 中級 助理/師級 員/士 其它 合計 3．衛(wèi)生技術(shù)人員和領(lǐng)導成員學位/學歷 學位/學歷 衛(wèi)生技術(shù)人員（人）機構(gòu)領(lǐng)導成員（人）博士 碩士 學士/本科 大專及以下 合計 4．院（所）長或中心主任（正職）4.1 學歷__________（1）博士（2）碩士（3）學士/本科（4）大專及以下

4.2 技術(shù)職稱__________（1）正高級（2）副高級（3）中級（4）助理/師級（5）員級（6）其它，含待聘 4.3 專業(yè)______（可多選）（1）婦幼衛(wèi)生（2）臨床醫(yī)學（3）預防醫(yī)學（4）衛(wèi)生管理（5）其它 6

5．保健、臨床科室工作人員情況（按機構(gòu)管理辦法劃分保健與臨床科室）

5.1 保健科室人員______ 5.1.1 其中：專/兼職從事群體保健工作人員______ 5.2 臨床科室人員______ 5.2.1 其中：兼職從事保健工作人員______ 6．專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學教育情況 6.1 繼續(xù)醫(yī)學教育費用總額________元 6.2 臨床科室人員外出學習進修人次數(shù)_________人次 6.3 保健科室人員外出學習進修人次數(shù)_________人次 6.4 繼續(xù)醫(yī)學教育達標率_________% 7

表3 婦幼保健機構(gòu)常見設(shè)備調(diào)查表 數(shù)數(shù)設(shè)備名稱 設(shè)備名稱 量 量 智力測查工具

血球分析儀（全自動、半自動）

感覺統(tǒng)合訓練器材

尿分析儀

語音訓練儀 原子吸收光譜儀

電腦驗光儀

電解質(zhì)分析儀

普通光學驗光設(shè)備 經(jīng)皮測膽儀 視力篩查儀（小兒屈光篩查儀）

膽紅素測定儀

弱視治療儀

生化分析儀（全自動、半自動）

視覺刺激儀

其中：全自動生化分析儀 同視機 全自動化學發(fā)光免疫分析儀 裂隙燈 時間分辨熒光免疫分析儀 腦干電位測聽儀 染色體分析系牙科綜合治療儀

液基細胞檢測設(shè)備

腦電圖機

熒光PCR定量檢測儀 腦循環(huán)治療儀 B超 腦電生物反饋治療儀 其中：便攜式B超 乳腺紅外線透照儀 多維彩色立體超聲儀 骨密度儀 X光機 婦科治療儀 其中：500mA以上X光機 乳管內(nèi)窺鏡 牙科X光機 乳腺治療儀 鉬鈀X光機 新生兒暖箱 電視機 新生兒復蘇囊 VCD/DVD 新生兒喉鏡 數(shù)碼照相機 新生兒氧罩 數(shù)碼攝像機 新生兒搶救臺 多媒體投影儀 藍光箱 錄音筆 呼吸機

電腦（臺式計算機、筆記本電腦）

麻醉機 打印機 嬰兒呼吸機 服務(wù)器 8

統(tǒng)

中耳分析儀

顯微鏡

耳聲發(fā)射儀

切片機

多普勒胎心診斷儀

網(wǎng)絡(luò)設(shè)備（交換機、路由器）

胎兒監(jiān)護儀

網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備（硬件防火墻、VPN）新生兒心電監(jiān)護儀

數(shù)據(jù)存儲設(shè)備（磁盤陣列、磁帶機）陰道鏡

計算機房用UPS電源 宮腔鏡 計算機操作系統(tǒng)（服務(wù)器版）腹腔鏡 計算機病毒監(jiān)控系統(tǒng)（網(wǎng)絡(luò)版）羊膜鏡 數(shù)據(jù)庫系統(tǒng) 酶標儀 醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）婦幼保健信息系統(tǒng) 恒溫培養(yǎng)箱 CO培養(yǎng)箱 機動車輛 2羊水培養(yǎng)箱 其中：救護車 9 表4 婦幼保健機構(gòu)運營情況調(diào)查表 1．門、急診及院外醫(yī)療服務(wù)情況 設(shè) 置 年診療人次數(shù) 婦女保健門診 婦產(chǎn)科門診 兒童保健門診 兒科門診 其它門診 急診 門、急診合計 院外提供的醫(yī)療保健服務(wù) 2.住院醫(yī)療服務(wù)情況 有無住院服務(wù)：0 無 1 有（如選無，則跳至機構(gòu)經(jīng)費收支情況）產(chǎn)婦人數(shù)_______ 分娩數(shù)_______ 活產(chǎn)數(shù)_________ 剖宮活產(chǎn)數(shù)

_________ 實實際開實際占出院者出醫(yī)院感住院危入出院科室 有 放 用 占 院 手術(shù) 染率病人搶診斷符設(shè)置 床總床日總床日用總床人人次（%）救成功合率位 數(shù) 數(shù) 日 次 率（%）（%）婦科 產(chǎn)科 兒科 新生兒 科 其它科 室 合計 注：兒科的NICU、PICU均計入兒科，婦產(chǎn)科的MICU計入婦產(chǎn)科。3.機構(gòu)經(jīng)費收入情況（保留2位小數(shù)點）收入 金額（萬元）財政補助收入 其中：財政專項補助收入 上級補助收入 醫(yī)療收入 其中：門診醫(yī)療收入 住院醫(yī)療收入 10

藥品收入

其中：門診藥品收入 住院藥品收入 其它收入

總收入合計 保健收入占業(yè)務(wù)收入百分比（%）

4.機構(gòu)經(jīng)費支出情況（保留2位小數(shù)點）支出 金額（萬元）醫(yī)療支出

藥品支出

財政專項支出

其它支出

總支出合計

人員支出（含醫(yī)療和藥品兩部分）其中：保健人員經(jīng)費支出

其中：群體保健人員經(jīng)費支出 日常公用經(jīng)費支出（含醫(yī)療和藥品兩部分）其中：群體保健工作支出 5.收支結(jié)余________萬元 11 表5 婦幼保健機構(gòu)服務(wù)提供情況調(diào)查表 1．目前部分服務(wù)項目開展情況

有／服務(wù)項目

有／服務(wù)項目 無

無 兒童鉛損傷防治 1.1婦女保健

女童保健 兒童神經(jīng)心理發(fā)育測評

青春期保健 其中：新生兒神經(jīng)行為評定 婚前保健 神經(jīng)運動功能評定 夫妻學校 兒童氣質(zhì)測評 孕前保健 智力測評 兒童發(fā)展促進 孕產(chǎn)期保健 其中：常規(guī)孕產(chǎn)期保健 其中：新生兒撫觸 新生兒游泳 營養(yǎng)咨詢 親子園 心理咨詢 口腔保健 兒童早期干預

其中：感覺統(tǒng)合評定及訓練 高危妊娠篩查 語言訓練 孕婦學校（或家長學校）產(chǎn)后康復 心理行為異常矯正 障礙兒童（高危兒）個體訓更年期保健 練

兒童康復 其中：營養(yǎng)指導

其中：兒童神經(jīng)康復

心理咨詢

激素測定 高危兒管理

兒童眼保健 骨質(zhì)疏松診斷與治療 其中：屈光不正的篩查與治療 婦女心理保健 婦女營養(yǎng)咨詢 弱視篩查與治療 兒童口腔保健 乳腺保健 其中：齲齒防治 婦女病普查普治 女職工保健 畸齒矯正 兒童聽力保健 1.2兒童保健 其中：新生兒聽力篩查 新生兒疾病篩查 其中：先天性甲狀腺功能低下 聽力障礙的診斷

驗配助聽器

苯丙酮尿癥（PKU）兒童常見病防治 G6PD缺乏癥（蠶豆病）地中海貧血 1.3產(chǎn)前診斷 其中：神經(jīng)管缺陷 其它疾病 體表缺陷 兒童生長發(fā)育 其中：兒童體格生長監(jiān)測評估 染色體病 12

1.4生殖保健與計劃生育 兒童喂養(yǎng)指導

其中：優(yōu)生咨詢 兒童喂養(yǎng)咨詢 兒童營養(yǎng)

遺傳咨詢

避孕咨詢 其中：營養(yǎng)評估與指導

計劃生育手術(shù) 兒童肥胖干預

微量元素失衡檢測及干預

1.5輔助生殖技術(shù)

2.本新開展的保健服務(wù)項目 新項目名稱 年提供服務(wù)人次 收費標準（元）

表6 婦幼保健機構(gòu)轄區(qū)群體保健工作開展情況調(diào)查表

1.婦幼保健機構(gòu)轄區(qū)相關(guān)情況（保留2

位小數(shù)點）1.1 人均GDP________元 1.2 城鎮(zhèn)居民可支配收入________元（省市區(qū)級機構(gòu)填寫）1.3 農(nóng)村居民人均純收入________元（縣級機構(gòu)填寫）1.4 財政收入總額________萬元 1.5 財政支出總額________萬元 1.5.1 其中：衛(wèi)生事業(yè)費________萬元 轄區(qū) 1.5.1.1 其中：婦幼衛(wèi)生事業(yè)費________萬元 轄區(qū) 1.6 本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)________萬人 1.7 轄區(qū)育齡婦女人數(shù)________人 1.8 轄區(qū)7歲以下兒童數(shù)________人 1.9 轄區(qū)5歲以下兒童數(shù)________人

1.10 轄區(qū)3歲以下兒童數(shù)________人 1.11 轄區(qū)活產(chǎn)數(shù)________人 1.12 流動人口（僅指流入人口）數(shù)________人

2.婦女群體保健工作

2.1 孕產(chǎn)期保健管理 2.1.1 孕產(chǎn)期保健管理規(guī)范（制度、辦法）0無 1有 2.1.2 孕產(chǎn)期保健質(zhì)量檢查的醫(yī)療保健機構(gòu)數(shù)占應檢查的機構(gòu)比例（%）______ 2.1.3 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率_____% 2.1.4 孕產(chǎn)婦保健覆蓋率_____% 2.1.5 住院分娩率____% 2.1.6 髙危孕產(chǎn)婦住院分娩率____% 2.1.7 髙危妊娠管理率____% 2.1.8 孕產(chǎn)婦急救網(wǎng)絡(luò) 0無 1有 2.2 孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測管理（省級填全省監(jiān)測數(shù)據(jù)、市縣區(qū)級填年報數(shù)據(jù)）

2.2.1轄區(qū)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測級別（市、縣區(qū)級機構(gòu)填寫，填寫最高級別）1 國家監(jiān)測點 2 省級監(jiān)測點 3 市級監(jiān)測點 4無監(jiān)測 2.2.2 孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)_____ 2.2.3 孕產(chǎn)婦死亡漏報率_____% 2.2.4 孕產(chǎn)婦死亡評審總例數(shù)_____ 2.2.4.1 其中：可避免孕產(chǎn)婦死亡例數(shù)_____ 14

2.2.4.2 不可避免孕產(chǎn)婦死亡例數(shù)_____ 2.2.5 2.3 圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測管理（省級填全省監(jiān)測數(shù)據(jù)、市縣區(qū)級填年報數(shù)據(jù)）2.3.1轄區(qū)圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測級別（縣區(qū)級機構(gòu)填寫，填寫最高級別）1省級監(jiān)測點

2市級監(jiān)測點

3無監(jiān)測

2.3.2 圍產(chǎn)兒人數(shù)_____ 2.3.3 圍產(chǎn)兒死亡人數(shù)_____ 2.3.4 圍產(chǎn)兒死亡漏報率_____%

2.3.5 是否開展圍產(chǎn)兒死亡評審 0否

1是

2.3.6 圍產(chǎn)兒死亡評審總例數(shù)_____例 2.3.7 圍產(chǎn)兒死亡評審結(jié)果分析報告 0無 1有 2.4 產(chǎn)科質(zhì)量管理 2.4.1 產(chǎn)科質(zhì)量檢查方案 0無 1有 2.4.2 產(chǎn)科質(zhì)量檢查的醫(yī)療保健機構(gòu)數(shù)占應檢查機構(gòu)的比例（％）______ 2.4.3 產(chǎn)科并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)監(jiān)測（報表或調(diào)查）0無 1有 2.5 出生缺陷監(jiān)測管理（省級填全省監(jiān)測數(shù)據(jù)、市縣區(qū)級填年報數(shù)據(jù)）2.5.1轄區(qū)出生缺陷監(jiān)測級別（縣區(qū)級機構(gòu)填寫，填寫最高級別）1省級監(jiān)測點 2市級監(jiān)測點 3無監(jiān)測 2.5.2監(jiān)測范圍 1以醫(yī)院為基礎(chǔ)監(jiān)測 2 以人群為基礎(chǔ)監(jiān)測 2.5.3出生缺陷監(jiān)測方案

0無

1有 孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果分析報告

0無

1有 2.5.4出生缺陷報告制度（上報上級業(yè)務(wù)管理部門或行政部門）0無 1有 2.5.5出生缺陷漏報率_____% 2.5.6 出生缺陷監(jiān)測質(zhì)量檢查的醫(yī)療保健機構(gòu)占應檢查機構(gòu)的比例（%）_____

2.6 婦女病查治管理

2.6.1 轄區(qū)婦女病普查率_______% 2.6.2 轄區(qū)婦女病患病率_______% 2.7 女職工保健管理 2.7.1 地區(qū)女職工健康管理辦法 0無 1有 2.7.2 與企事業(yè)單位女工委員聯(lián)系例會次數(shù)_____

2.8 婚前保健管理

2.8.1 轄區(qū)婚前醫(yī)學檢查率______% 15

兒童群體保健工作 3.1．散居兒童保健管理

3.1.1 散居兒童工作計劃 0無 1有 3.1.2本工作例會次數(shù)（市級、縣區(qū)級機構(gòu)填寫）______ 3.1.3 本質(zhì)量檢查次數(shù)（市級、縣區(qū)級機構(gòu)填寫）______

3.1.4 6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率_____% 3.1.5 3歲以下兒童系統(tǒng)管理率_____% 3.1.6 7歲以下兒童保健覆蓋率_____% 3.1.7 5歲以下兒童體重<（中位數(shù)-2SD）的發(fā)生率_____% 3.1.8 5歲以下兒童中、重度貧血患病率_____% 3.1.9 流動兒童管理制度 0無 1有 3.2 集體兒童保健管理 3.2.1 本工作例會次數(shù)（市級、縣區(qū)級機構(gòu)填寫）______ 3.2.2 本實地指導托幼機構(gòu)數(shù)/應指導機構(gòu)比例（市級、縣區(qū)級機構(gòu)填寫）______% 3.2.3托幼機構(gòu)工作人員上崗前是否一律要求健康檢查

0否

1是 3.2.4托幼機構(gòu)工作人員上崗前體檢率_____% 3.2.5 兒童入園前是否一律要求健康檢查

0否

1是 3.2.6兒童入園前體檢率_____% 3.3 兒童生命監(jiān)測管理（省級填全省監(jiān)測數(shù)據(jù)、市縣區(qū)級填年報數(shù)據(jù)）

3.3.1 轄區(qū)5歲以下兒童死亡監(jiān)測級別（縣區(qū)級機構(gòu)填寫，填寫最高級別）1國家監(jiān)測點 2省級監(jiān)測點 3市級監(jiān)測點 4無監(jiān)測 3.3.2 5歲以下兒童生命監(jiān)測工作常規(guī)（規(guī)范）

0無

1有

3.3.3 活產(chǎn)數(shù)_____ 3.3.4 新生兒死亡人數(shù)______ 3.3.5 嬰兒死亡人數(shù)_____ 3.3.6 5歲以下兒童死亡人數(shù)_____ 3.3.7 5歲以下兒童死亡漏報率_____% 3.3.8 5歲以下兒童死亡評審例數(shù)_____ 3.3.8.1 其中：可避免兒童死亡例數(shù)_____ 3.3.8.2 不可避免兒童死亡例數(shù)_____ 3.3.9 死亡評審結(jié)果分析報告 0無 1有

3.4 新生兒家庭訪視管理（縣區(qū)級機構(gòu)填寫）3.4.1 轄區(qū)新生兒訪視人數(shù)_____ 3.4.2 轄區(qū)高危新生兒人數(shù)_____

3.4.3 轄區(qū)高危新生兒管理人數(shù)_____ 3.5 新生兒疾病篩查管理 3.5.1 轄區(qū)新生兒疾病篩查人數(shù)_____ 3.5.1.1 其中：新生兒疾病篩查可疑人數(shù)_____ 3.5.1.2 新生兒疾病篩查確診人數(shù)_____ 3.5.2 轄區(qū)新生兒疾病篩查實驗室質(zhì)控次數(shù)（篩查中心填寫）_____ 4 健康教育管理 4.1 專職健康教育人員數(shù)_____ 4.2 本機構(gòu)全年舉辦群眾性健康教育活動次數(shù)（講座、面向大眾的咨詢活動）_____ 4.3 本機構(gòu)制作宣傳品種數(shù)_________種

4.4 本機構(gòu)本年共發(fā)放宣傳品冊數(shù)_________冊 4.5 本機構(gòu)內(nèi)夫妻學校人次數(shù)_____

4.6 本機構(gòu)內(nèi)孕婦學校人次數(shù)_____ 4.7 本機構(gòu)內(nèi)家長學校人次數(shù)_____ 4.8 本機構(gòu)通過公眾媒體（報紙、電臺、電視）進行宣傳的次數(shù)_____ 5 對基層業(yè)務(wù)指導 5.1 對基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓

5.1.1 共為基層舉辦各類婦幼保健培訓班_________期

5.1.2 本年培訓總?cè)舜螖?shù)_________人次

5.1.3 本年接待基層進修人月數(shù)_________人/月 5.2 對基層業(yè)務(wù)指導

5.2.1 轄區(qū)應該指導的機構(gòu)數(shù)_____ 5.2.2 實際指導的機構(gòu)數(shù)_____ 5.2.3 本群體保健管理人員下基層的總天數(shù)_____

信息管理 6.1 是否設(shè)有群體保健信息管理科： 0無 1有 6.1.1 其中：專職信息管理人員數(shù)______ 有統(tǒng)計證人數(shù) 人 6.2 本用于群體保健信息管理工作的經(jīng)費______萬元

6.2.1 其中：衛(wèi)生行政部門撥款______萬元

6.3 是否建有覆蓋本轄區(qū)的功能基本完0否 1是 6.4 是否對下級機構(gòu)實行信息反饋 0善的婦幼保健信息系統(tǒng)并聯(lián)網(wǎng)運行 否 1是 6.5 對基層上報數(shù)據(jù)進行常規(guī)質(zhì)控的地區(qū)比例_____%_ 17

表7 婦幼保健機構(gòu)科研、教學管理情況調(diào)查表

1.科研管理情況

1.1 引進新技術(shù)、新成果總計________項（需經(jīng)省或直轄市主管部門批準備案的項目）1.2 專業(yè)技術(shù)人員在省級及以上刊物上發(fā)表論文總計________篇（不重復統(tǒng)計）

1.3 專業(yè)技術(shù)人員主編和參編專業(yè)書籍總計________本（不重復統(tǒng)計）

1.4 本共承擔課題（項目）_________項 1.5 科研費額度_________萬元（保留2位小數(shù)點）1.5.1 其中：申請經(jīng)費_________萬元 1.5.2 本機構(gòu)出資_________萬元

2.承擔的科研課題（項目）數(shù) 級別 獨立承擔的科研項目 單位間協(xié)作的科研項目 本獲獎科研項目 國家級 省級 地市級 自選項目 合計

3.本新承擔群

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

體保健的課題/項目名稱________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

4.教學管理情況 4.1 是否接受醫(yī)藥院校學生實習0否 1是 4.2 是否教學醫(yī)院 0否 1是 4.3 承擔教學任務(wù)總課時數(shù)________

第三篇：產(chǎn)后健康基本調(diào)查表

西寧美珈母乳調(diào)理健康咨詢服務(wù)中心

健康基本調(diào)查表

為了確保對您的健康情況作出正確的評估，進而為您人性化的產(chǎn)后恢復服務(wù)，請您認真閱讀填寫以下問題，并保證填寫內(nèi)容的真實性。

體重：孕前

高峰

孕前后體重差 生產(chǎn)：順產(chǎn)□

難產(chǎn)□

剖腹產(chǎn)□ 哺乳：在哺乳□

乳房有無硬結(jié)□

預計停乳時間□

沒有哺乳□

停乳時間 回乳方式

每天飲水量

寶寶親喂次數(shù)

晚間3-4點是否喂奶 誰來照顧寶寶：自己□

丈夫□

長輩□

保姆□ 過敏：金屬□

化妝品□

無□

其他□ 病史：高血壓□

心臟病□

肝病□

皮膚病□

腎病□

腸胃病□

婦科疾病□

其他疾病： 健身歷史：

瘦身：藥物□

節(jié)食□

運動□

手術(shù)□ 理療□ 你覺得產(chǎn)后身體的哪些變化令您不適并難以接受？

肥胖□

松馳□

皮膚問題□

胸部下垂□

妊娠紋□

疤痕□

陰部□

脫發(fā)□

頭痛□

多汗□ 失眠□

畏寒□

容易疲憊□

便秘□

身體酸痛□ 小腹脹痛□

婦科炎癥□ 壓力指數(shù)：

每天睡眠時間

多夢易醒□

入睡困難□ 心理：感覺抑郁□感覺焦慮□

自卑□

自閉□ 能量指數(shù)：

容易疲勞□

嗜睡□

貧血□

發(fā)冷□ 排毒指數(shù)：

便秘□

每天排便次數(shù)

易熱出汗□

睡前虛汗□

醒后盜汗□

不易出汗□ 保養(yǎng)：皮膚護理頻率

中醫(yī)養(yǎng)生：熏蒸□

按摩□

艾灸□ 理療□ 生活習慣：主要運動方式：

一日三餐：規(guī)律□

偶爾不規(guī)律□

經(jīng)常不規(guī)律□ 加餐：無□

下午□

晚上□

吸煙□

飲酒□

咖啡/可樂□

第四篇：認證公司基本資質(zhì)調(diào)查表

認證公司基本資質(zhì)調(diào)查表

公司名稱

填寫時間

您好！

歡迎參與北京百納威爾科技有限公司市場推廣類合作公司資格認證，預祝您能順利通過認證，成為我們的合作伙伴。

請認真填寫《認證公司基本資質(zhì)調(diào)查表》，并保證所填寫的內(nèi)容真實、合法、有效。

在填寫《認證公司基本資質(zhì)調(diào)查表》之前，請閱讀以下填寫說明。

填寫說明

一、《資質(zhì)調(diào)查表》所有信息均須填寫（不適用處請注明），同時認證公司應按要求提供表明其具備相應資格的證書或其它文件。

二、填寫以下信息時請注意：

1、主要經(jīng)營者

在法定代表人與主要經(jīng)營者不一致時，該項信息的填寫應盡可能的詳細，包括經(jīng)營者的姓名、年齡、職務(wù)、主要工作經(jīng)歷等。

2、同為百納威爾合作伙伴的其它關(guān)聯(lián)方

所謂關(guān)聯(lián)方是指在企業(yè)財務(wù)或經(jīng)營決策中，如果一方有能力直接或間接控制、共同控制另一方或?qū)α硪环绞┘又卮笥绊?，視為關(guān)聯(lián)方；如果兩方或多方同受一方直接或間接控制，則亦為關(guān)聯(lián)方。例如母公司、子公司、受同一母公司控制的子公司之間；合營企業(yè)；聯(lián)營企業(yè)；主要投資者個人、關(guān)鍵管理人員或與其關(guān)系密切的家庭成員；受主要投資者個人、關(guān)鍵管理人員或與其關(guān)系密切的家庭成員直接控制的其他企業(yè)等。

3、以往承擔類似合同的業(yè)績

例如客戶對公司履約情況的評價、是否曾通過某企業(yè)合作公司考評情況、榮譽證書等。

4、以往合作伙伴

要求認證公司提供其以往合作伙伴（最好是知名企業(yè)）；對于愿意接受百納威爾訪談?wù){(diào)查的企業(yè)，還應提供相應聯(lián)系電話及聯(lián)系人，以便了解該公司在類似情況下與其它客戶進行合作的歷史。

5、涉及重大糾紛、訴訟、仲裁或行政處罰的情況

所謂重大是指足以影響認證公司商業(yè)信用、資信狀況的糾紛、訴訟、仲裁等。

6、與百納威爾的合作歷史

填寫此項時，可簡單描述近一兩年與百納威爾合作的項目名稱、合作時間、交易金額、有無違約情況等。

基本資質(zhì)調(diào)查表

請?zhí)峁┮韵赂郊?/p>

（1）五證：包括工商執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證書、稅務(wù)登記證（國地）、一般納稅人證書、法人委托書復印件；（需加蓋公司公章）

（2）經(jīng)審計的上一財務(wù)報表（非上市公司提供資產(chǎn)負債表及損益表，上市

公司還需提供現(xiàn)金流量表）；

（3）全公司組織結(jié)構(gòu)圖以及為百納威爾客服團隊成員在組織中的位置；（4）有行業(yè)排名的公司需提供行業(yè)地位的說明文件；（5）公司簡介。

填寫聲明

我公司承諾向北京百納威爾科技有限公司所提供的上述信息及相關(guān)附件真實、合法、有效，如因我公司所提供的上述信息不實等原因?qū)е卤本┌偌{威爾科技有限公司損失的，北京百納威爾科技有限公司有權(quán)向我公司追究一切責任。

認證公司代表簽字

蓋章填表時間

第五篇：項目客戶滿意度調(diào)查表

XXX項目客戶滿意度調(diào)查表

非常歡迎和感謝您使用中國電信的業(yè)務(wù)和服務(wù)，為了不斷提高工程質(zhì)量和服務(wù)水平，請您配合在工程完工后填寫一份簡單的工程滿意度調(diào)查問卷，謝謝合作！

項目名稱：項目編號：項目合同號客戶公司名稱：簽字蓋章：部 門：電 話：日 期：

A、銷售支持

1、您提出問題后銷售人員對您的回應時間： □馬上回應 □有回應但時間較長 □有時不回應

□敷衍了事

□根本不理

□問也不答

□一點不懂

□一點不懂

□無法溝通

□胡說八道□欠缺□很差

2、銷售人員為提供服務(wù)信息而與您接觸的頻繁度： □頻繁問候和介□尚可，能經(jīng)常反饋 □間或再接觸 □不再主動接紹 觸

□一知半解

□不能應付

□較難溝通

□天花亂墜□較差□較差

3、銷售人員的產(chǎn)品知識和專業(yè)技能： □了如指掌 □比較清楚 □勉強可以

4、銷售人員的應用知識和經(jīng)驗： □很豐富 □有一定了解 □能應付

□勉強可以溝通

5、銷售人員的溝通能力： □善于溝通 □基本能溝能

6、銷售人員解釋資料的準確度： □很準確到位 □總體不錯 □一知半解

□能應付需要□一般

7、銷售人員解決問題的能力： □很強 □較強

8、銷售人員的整體素質(zhì)： □很高 □較好

B、現(xiàn)場服務(wù)情況

1、工程總體質(zhì)量：

□非常滿意 □非常滿意 □非常滿意 □非常滿意 □非常滿意 □非常滿意

□滿意 □滿意 □滿意 □滿意 □滿意 □滿意 □滿意 □滿意 □滿意

□一般 □一般 □一般 □一般 □一般 □一般 □一般 □一般 □一般

□不滿意 □不滿意 □不滿意 □不滿意 □不滿意 □不滿意 □不滿意 □不滿意 □不滿意

□極不滿意 □極不滿意 □極不滿意 □極不滿意 □極不滿意 □極不滿意 □極不滿意 □極不滿意 □極不滿意

2、工程進度情況：

3、工作協(xié)調(diào)交流：

4、施工規(guī)范程度：

5、工程師的技術(shù)熟練程度：

6、對工程師工作態(tài)度是否滿意：

7、用戶培訓：

□非常滿意

8、提供的文檔：

□非常滿意 □非常滿意

9、對現(xiàn)場服務(wù)滿意程度：

C、您對我公司服務(wù)的建議