第一篇：河北省綜合醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(病理科)

河北省綜合醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準 為適應(yīng)世界醫(yī)學(xué)理論不斷更新，醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的新趨勢，促進我省二、三級醫(yī)院更快的掌握醫(yī)學(xué)新理論、新技術(shù)，參照外省做法，結(jié)合我省實際情況，制訂《河北省綜合醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準》，作為對醫(yī)院評價的技術(shù)標(biāo)準，要求三級甲等醫(yī)院重點?？埔_展所列項目的95%以上，同時能開展三級醫(yī)院一般科室的全部項目和二級醫(yī)院的全部項目。三級乙等醫(yī)院重點?？茟?yīng)開展所列項目的90%以上，同時能開展三級醫(yī)院一般科室的全部項目和二級醫(yī)院的全部項目，二級甲等醫(yī)院的重點科室應(yīng)開展所列項目的90%以上，二級乙等醫(yī)院的重點專科應(yīng)開展所列項目的85%以上，同時都能開展二級醫(yī)院一般科室所列的全部項目。

二、臨床醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準

（三）、臨床病理科

三級甲等醫(yī)院

完成小兒及成人的全身尸檢、死亡診斷，特殊部位的尸檢及診斷、死亡的病歷診斷?！?全身各部位活體組織病理檢查□

全身各部位活體組織冰凍切片快速診斷，冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率達95% □ 各種疑難疾病及特定?？萍膊〉恼_診斷及病理分型

20種以上特殊染色方法□

應(yīng)用免組化技術(shù)輔助診斷□

少數(shù)病例應(yīng)用電鏡技術(shù)輔助診斷（可選）□

能開展與臨床實驗結(jié)合的科研工作□

切片質(zhì)量優(yōu)良率＞85％□

二級甲等醫(yī)院

能完成小兒及成人的全身尸檢與死亡診斷□

常見病的活體組織大體和鏡下病理診斷□

各種細胞學(xué)檢查，如：痰、尿、胸腹水、腦脊液、乳頭溢液等□

常規(guī)蘇木素伊紅染色法和10種以上特殊染色法，如：彈力纖維、網(wǎng)織纖維、Mqsson、□ PTAH蘇丹、AB—PAS、鐵、黑色素、wriqht，抗酸等?！?/p>

能開展冰凍切片診斷□

切片質(zhì)量優(yōu)良率＞75％□

第二篇：河北省綜合醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(功能科)

河北省綜合醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準 為適應(yīng)世界醫(yī)學(xué)理論不斷更新，醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的新趨勢，促進我省二、三級醫(yī)院更快的掌握醫(yī)學(xué)新理論、新技術(shù)，參照外省做法，結(jié)合我省實際情況，制訂《河北省綜合醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準》，作為對醫(yī)院評價的技術(shù)標(biāo)準，要求三級甲等醫(yī)院重點專科要開展所列項目的95%以上，同時能開展三級醫(yī)院一般科室的全部項目和二級醫(yī)院的全部項目。三級乙等醫(yī)院重點?？茟?yīng)開展所列項目的90%以上，同時能開展三級醫(yī)院一般科室的全部項目和二級醫(yī)院的全部項目，二級甲等醫(yī)院的重點科室應(yīng)開展所列項目的90%以上，二級乙等醫(yī)院的重點?？茟?yīng)開展所列項目的85%以上，同時都能開展二級醫(yī)院一般科室所列的全部項目。

二、臨床醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準

（五）、臨床功能檢查科

三級甲等醫(yī)院

1、心功能檢查

心臟的運動機能、血流動力學(xué)改變及心臟瓣膜、心壁的解剖學(xué)改變等檢查。□

2、肺功能檢查

采用自動化、微量化手段開展肺通氣功能測定、殘氣測定、彌散功能（可選）、氣道激發(fā)和可逆試驗、動脈血氣分析等?！?/p>

3、電生理檢查

腦電、肌電、誘發(fā)電位測定、心內(nèi)電生理、心室晚電位、12導(dǎo)同步心電圖?！?/p>

4、內(nèi)窺鏡檢查

消化道、泌尿道、關(guān)節(jié)腔、呼吸道及體腔各種內(nèi)窺鏡檢查等?！?/p>

5、超聲檢查

全身各部位、各臟器各種超聲影像檢查診斷。□

二級甲等醫(yī)院

1、心功能檢查

心電圖檢查及正確診斷□

2、肺功能檢查

一般肺功能檢查□

3、電生理檢查

腦電檢查、無創(chuàng)心電生理檢查□

4、內(nèi)鏡檢查

食道、胃、十二指腸、乙狀結(jié)腸、直腸內(nèi)窺鏡檢查、下段泌尿道內(nèi)鏡檢查。□

5、超聲檢查

B型超聲各種診斷、鑒別診斷檢查?！?/p>

第三篇：醫(yī)院臨床醫(yī)技科室綜合目標(biāo)管理考核辦法

醫(yī)院2010年臨床醫(yī)技科室

綜合目標(biāo)管理考核辦法

為了進一步完善醫(yī)院績效考核體系調(diào)動各科室、各級各類人員積極性確保醫(yī)院各項工作有序開展和各項工作目標(biāo)順利實現(xiàn)促進規(guī)章制度落實實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進推進醫(yī)院管理的科學(xué)化、制度化和規(guī)范化特制定本辦法。

一、考核范圍 各臨床醫(yī)技科室及所屬工作人員。

二、考核原則

1、實行缺陷管理。將工作目標(biāo)和各項任務(wù)予以量化以百分制形式體現(xiàn)?？己瞬扇∪毕菘鄯謱χ攸c項目和環(huán)節(jié)在分值分配及扣分上加大權(quán)重。

2、實行對口考核。醫(yī)院職能部門依據(jù)承擔(dān)的職能任務(wù)對臨床醫(yī)技科室進行業(yè)務(wù)對口考評。

3、實行績效獎懲掛鉤?？荚u結(jié)果與績效分配和各項獎懲掛鉤。

4、實行單項獎勵對于年終病歷評分、參加醫(yī)院或上級組織的技術(shù)比武的優(yōu)勝科室和個人、上級專項檢查或?qū)ｍ椈顒訛獒t(yī)院爭得的榮譽等予以單項金額獎勵。

三、考核內(nèi)容和方法 按照服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、執(zhí)行制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療安全、經(jīng)濟效益等內(nèi)容進行考核。由考核部門對口行政職能部門每月按照考核細則見附件采取百分制計分方式對各臨床醫(yī)技科室進行考核。其中病人滿意度調(diào)查和臨床科室對醫(yī)技科室滿意度調(diào)查采取問卷調(diào)查的方式進行見附件。每月10日前將各考核部門的考核結(jié)果匯總于醫(yī)務(wù)科按照考核情況、計分結(jié)果、整改措施及整改落實情況抽查等內(nèi)容編印《醫(yī)療質(zhì)量通訊》發(fā)至醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各科室并報財務(wù)科作為計發(fā)科室季度績效工資的依據(jù)。

四、考核結(jié)果的應(yīng)用

1、考核結(jié)果作為每季醫(yī)療質(zhì)量評價會的主要內(nèi)容。

2、考核結(jié)果作為科室整改落實情況的依據(jù)。對上月存在問題的整改和處理情況要在科室質(zhì)量管理記錄本上記錄醫(yī)務(wù)科會同有關(guān)職能部門在本月考核時對科室整改落實情況一并抽查。

3、考評結(jié)果與每月科室績效分配掛鉤。每月考核計分與當(dāng)月的科室績效分配掛鉤。

4、考核結(jié)果與每月科室負責(zé)人績效分配掛鉤?？己说梅帧?0分的科室負責(zé)人科室班子成員拿全額的醫(yī)院績效工資分配方案規(guī)定的科室平均獎的超額部分以下稱超額部分≥80分90分的拿超額部分的80≥70分80分的拿超額部分的5070分的扣發(fā)全部超額部分。

5、考核結(jié)果作為評先評優(yōu)、業(yè)績考核、崗位設(shè)置和職稱聘任、干部提拔、處理不合格人員等的依據(jù)。

五、考核要求 考核部門對口行政職能部門必須按照考核時間和內(nèi)容要求認真完成每月的考核工作。未按要求完成考核工作的將根據(jù)醫(yī)院《行政后勤人員問責(zé)制》進行問責(zé)。

附件一：2010年臨床科室綜合目標(biāo)管理考核細則 考核內(nèi)容 標(biāo)準分 考核標(biāo)準及評價方法 考核 部門 得 分

1、依法執(zhí)業(yè) 5 超范圍收治病人、沒有執(zhí)業(yè)資格的人員單獨值班、單獨進行診療護理活動包括發(fā)診斷報告每項每次扣1分。醫(yī)護 務(wù)理 科部

2、業(yè)務(wù)培訓(xùn) 5 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次/月每缺1次扣0.25分醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)和考試考核參加率100每下降5扣1分合格率90每下降5扣1分補考不合格扣1分/人次?？漆t(yī)護 教務(wù)理 科科部

3、科室質(zhì)量管理 5 ①建立質(zhì)控小組及相應(yīng)制度② 質(zhì)控小組成員分工明確責(zé)任到人③每月定期進行質(zhì)檢

活動并有檢查記錄④有獎懲辦法⑤有改進措施。以上每缺一項扣1分。醫(yī)護 務(wù)理 科部

4、執(zhí)行醫(yī)療制度 10 醫(yī)療核心制度未執(zhí)行每次扣1分執(zhí)行不規(guī)范每次扣0.5分其他醫(yī)院管理制度未執(zhí)行者每次扣0.5分執(zhí)行不規(guī)范每次扣0.25分 醫(yī)職 務(wù)能 科部 等門

5、合理用藥、合理檢查 5 按醫(yī)院有關(guān)管理制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)不合理用藥扣0.5分/次發(fā)現(xiàn)非適應(yīng)癥檢查扣0.5分/次 藥醫(yī)院 劑務(wù)感 科科科

6、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 5 病人投訴查實扣0.5分/次門診、住院病人滿意率≥90每下降1扣0.5分 監(jiān) 察 室

7、病歷質(zhì)量 1歸檔病歷2運行病歷3門診病歷4門診處方 10 1歸檔病歷甲案率≥90每下降1扣1分出現(xiàn)丙案扣1000元/份出現(xiàn)乙案扣500元/份2運行病歷檢查出現(xiàn)不合格病歷扣1分/份3缺門診病歷或書寫不合格扣0.25分/份4門診處方檢查按醫(yī)院處方點評管理辦法執(zhí)行 醫(yī)門藥 務(wù)診劑 科部科

8、輸血管理 5 不符合輸血指征/無輸血記錄/未簽署輸血同意書/未履行審批手續(xù)/輸血前檢查不完善分別扣0.5分/次成分輸血未達標(biāo)扣1分 醫(yī)輸 務(wù)血 科科

9、診斷質(zhì)量 5 入出院診斷符合率≥95手術(shù)前后診斷符合率≥95臨床與病理診斷符合率≥60大型檢查項目陽性率大型X光機≥70CT≥70MRI≥70未達標(biāo)各扣0.5分 信 息 科

10、治療質(zhì)量 5 危重病人搶救成功率≥80治愈好轉(zhuǎn)率≥90清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97清潔手術(shù)切口感染率≤1.5未達標(biāo)各扣0.5分 信 息 科

11、護理管理 10 健康教育合格率≥90基礎(chǔ)危重病人護理合格率≥90急救物品完好率100護理安全管理合格率≥90病房管理合格率≥90消毒及無菌物品合格率100護理文書書寫合格率≥90綜合科室手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、輸液室、注射/

采血室、產(chǎn)房、門診部、ICU護理工作質(zhì)量合格率≥92。每下降1各扣0.1分。護 理 部

12、院感管理 10 參照《贛州市人民醫(yī)院醫(yī)院感染及傳染病管理考核標(biāo)準2010年版》及各有關(guān)辦法予以考核。消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生微生物學(xué)監(jiān)測一份不合格扣0.2分醫(yī)院感染及傳染病病例漏報每例扣0.2分醫(yī)院感染及傳染病病例遲報或錯報每例扣0.1分發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)依據(jù)情節(jié)嚴重程度不同每起醫(yī)院感染暴發(fā)至少扣1分其它醫(yī)院感染及傳染病各項制度的落實如手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護、醫(yī)療廢物管理、消毒隔離、無菌操作及醫(yī)療用品的管理、細菌耐藥監(jiān)測、醫(yī)院感染及傳染病知識培訓(xùn)、重點部門、重點部位的醫(yī)院感染防控措施的實施、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等一處不符合要求至少扣0.1分。院 感 科

13、醫(yī)療安全 15 ①切實抓好病人安全目標(biāo)10項管理工作一項不合格扣1分②醫(yī)療護理缺陷醫(yī)療安全不良事件有報告有登記有討論有整改措施缺1項扣1分③發(fā)生醫(yī)療糾紛的按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定扣罰。醫(yī)護 務(wù)理 科部

14、收費管理 5 私自收費、私自減免、私自退費每項每次扣0.5分漏收費、三單不符等每項每次扣0.5分。收費科 注

1、門診人次、出院人次、手術(shù)人次、平均住院日、病床使用率、藥占比等在醫(yī)院《績效工資方案》中考核本考核細則未列入

2、單月扣罰超過6分者、全年累計扣罰超過40分或全年累計扣罰排在后五位的科室取消評先評優(yōu)資格 附件二2011年醫(yī)技科室綜合目標(biāo)管理考核細則 考 核 項 目 標(biāo)準分 考核內(nèi)容及評價辦法 考核部門 得分 依法 執(zhí)業(yè) 10 沒有執(zhí)業(yè)資格的人員單獨值班、單獨進行診療活動包括發(fā)診斷報告每項

每次扣1分。醫(yī)務(wù)科 業(yè)務(wù) 培訓(xùn) 10 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次/月每缺1次扣0.25分醫(yī)務(wù)人員三基考試考核參加率95每低5扣0.25分合格率100補考不合格扣1分/人 醫(yī)務(wù)科 科教科 服 務(wù) 效 率 10 血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時細菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天。超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘。以上達不到要求者各扣2分/次。醫(yī)務(wù)科 服 務(wù) 質(zhì) 量 20 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范報告及時、準確、規(guī)范有審核制度臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量和室內(nèi)質(zhì)控圖符合要求室間質(zhì)評各項專業(yè)成績合格細菌培養(yǎng)陽性率≥30開展輸血常規(guī)項目的室間質(zhì)控和室間質(zhì)評有血液出入庫的核對記錄成分輸血比例≥85常規(guī)病理切片質(zhì)量優(yōu)良率≥90冰凍與常規(guī)病理診斷符合率≥95CR、DR、CT、MRI甲片率≥95檢查報告單書寫規(guī)范、準確符合專業(yè)格式處方調(diào)配差錯率1/10000發(fā)藥復(fù)核率100庫存藥品合格率100。以上未達到要求各扣2分/項。院感管理質(zhì)量參照臨床科室考核細則執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科院感科 科室 管理 15 ①有科室質(zhì)控制度、質(zhì)控自查記錄和改進措施每缺1項扣0.5分②各種檢查結(jié)果報告登記詳細清楚缺登記或不規(guī)范每次扣0.5分③有設(shè)備操作規(guī)程并正確執(zhí)行設(shè)備資料保管完善未做到扣1-2分④能按醫(yī)務(wù)科安排召開臨床醫(yī)技聯(lián)席會議有記錄有措施有結(jié)果每缺一項扣1分⑤出現(xiàn)標(biāo)本或報告單丟失的每項每次扣1分。醫(yī)務(wù)科 醫(yī) 療 安 全 15 發(fā)生醫(yī)療事故爭議的按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理發(fā)生其他安全生產(chǎn)事故的視嚴重程

度扣2.5-5分/例可以倒扣。醫(yī)務(wù)科 醫(yī) 德 醫(yī) 風(fēng) 15 有病人及家屬、臨床科室投訴現(xiàn)象查實后每次扣2分 監(jiān)察室 患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)技科室服務(wù)滿意度≥90每下降1扣0.5分 收費 管理 5 私自收費、私自減免、私自退費每項每次扣0.5分漏收費每項每次扣0.5分未檢查而確認收費的每次扣0.5分未配合臨床科室及時退費的每次扣0.5分。

收費科：注單月扣罰超過6分者或全年累計扣罰超過40分者全年累計扣罰排在后三位的科室取消評先評優(yōu)資格。

第四篇：臨床醫(yī)技科室聯(lián)席會議

2014年臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會議

1月25日，醫(yī)務(wù)科組織召開了臨床醫(yī)技職能科室聯(lián)席會，共同解決工作中存在問題，協(xié)調(diào)各科室交流合作，強化臨床與醫(yī)技科室間工作中的默契，提高醫(yī)療質(zhì)量，更好地為患者服務(wù)。會議由副院長雒軍平主持，臨床、醫(yī)技和部分職能科室主任及護理部主任參加會議。會上，各科主任相繼發(fā)言，問題涉及到醫(yī)療質(zhì)量和安全、各科的相互協(xié)作和溝通、信息傳輸及服務(wù)態(tài)度等問題，有些需要科室之間協(xié)調(diào)配合解決，有些則是需要醫(yī)院層面共同解決，保證科室間的運行暢通。會上，各科主任均表示通過每年的臨床醫(yī)技聯(lián)席會，較好地促進了各科間的溝通與協(xié)作，避免了科室之間互相推諉的現(xiàn)象，效果非常顯著。雒軍平副院長指出，每年召開這樣的會議，目的是為來年的工作打下基礎(chǔ)。醫(yī)院為雙方工作人員的相互交流提供一個平臺，其目的是增進雙方的理解互信，促進團結(jié)并實現(xiàn)優(yōu)勢互補、共同提高。要求相關(guān)職能部門認真梳理會上大家提出亟需解決的問題，并傳達到每個科室，由科主任傳達到每一位醫(yī)生，限期整改，務(wù)必保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提升醫(yī)院服務(wù)水平。

醫(yī)務(wù)科召開臨床醫(yī)技科室聯(lián)席會議

8月7日下午，醫(yī)務(wù)科組織召開臨床醫(yī)技科室聯(lián)席會議，醫(yī)務(wù)科主任陳建剛主持會議，院長張睿，醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床醫(yī)技科室主任、護士長參加了會議。

會議圍繞“二甲骨科醫(yī)院評審工作”展開，陳建剛宣讀《關(guān)于鼓勵和督促全體員工積極參與達標(biāo)工作的通知》，要求醫(yī)務(wù)科、院感辦、各臨床科室、護理部、設(shè)備科、檢驗科各司其職，共同做好達標(biāo)工作。放射科、輸血科、檢驗科等科室負責(zé)人針對臨床科室合理檢查、申請單填寫、標(biāo)本的采集與送檢等問題對臨床醫(yī)護人員提出建議和希望，并對臨床醫(yī)護人員反映存在的一些不足逐一予以解答。

張睿對本次會議取得的效果給予充分肯定和贊揚，他強調(diào)，臨床醫(yī)技協(xié)調(diào)合作非常重要，要通過此次會議，進一步加強臨床醫(yī)技的合作，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好的服務(wù)于患者。

第五篇：醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準

醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準

一、考核方法：

1．工作質(zhì)量考核由院部領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療助理隨時巡查、定期檢查和月季大檢查，發(fā)現(xiàn)問題根據(jù)標(biāo)準扣分。

2．每1分的分值為100元，從每年年終獎勵中扣除

二、考核內(nèi)容

【請示報告】

（1）開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)填寫《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)報告表》報醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科備案。一次未做到扣2分。一年內(nèi)至少開展2項新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，否則扣１０分。

（2）院內(nèi)會診應(yīng)提前三小時報告醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科，并書寫相關(guān)病情摘要，以便通知有關(guān)人員，因未提前報告或未書寫病情摘要而影響會診治療者，扣10分。

（３）請求院外會診，須提前兩天報醫(yī)療科，并書寫病情摘要，否則扣１０分。

（４）外出會診、手術(shù)應(yīng)由科主任安排，報院、部領(lǐng)導(dǎo)同意后方可出診，嚴禁個人擅自外出會診、手術(shù)。發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

（５）門、急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部值班室或醫(yī)療科報告，認真填寫門診病歷，否則扣３分。（６）發(fā)生一般差錯應(yīng)在7天內(nèi)、醫(yī)療糾紛、嚴重差錯應(yīng)在24小時內(nèi)，將基本情況報告醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科或醫(yī)務(wù)部值班室，否則扣5分。

（７）科室有重、危傷病員，應(yīng)及時報告醫(yī)療科或醫(yī)務(wù)部值班室，否則扣２分。

（8）設(shè)備出現(xiàn)故障應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)部和器材科并做好登記，及時維修，嚴禁私自拆裝設(shè)備，否則扣5分。

【值班、交班】

（1）科室24小時應(yīng)有值班醫(yī)師在位，值班醫(yī)師確需離開崗位時，科領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)指定人員代班，發(fā)現(xiàn)一次值班醫(yī)師不在崗（會診除外）扣２分。

（2）抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)師未履行職責(zé)（值班制度第二條）扣５分。

（3）值班記錄不認真、簽名不全、不寫日期者、漏記值班記錄等一次扣1分。

【消毒、隔離制度】

無菌操作時應(yīng)戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；發(fā)現(xiàn)無菌操作不符合要求扣5分。

【檢診】

要求2小時內(nèi)完成：詢問病史、下達醫(yī)囑和給予必要的處置、并書寫“首次病程記錄”（時間不明確視為不符合要求）。未完成者扣3分。

【重危病人搶救】

積極接收重危病人的搶救任務(wù)，推諉或拒收（由醫(yī)務(wù)部或院首長認定）一次扣10分。

【三級查房】

抽查住院病案發(fā)現(xiàn)七天以上無主治醫(yī)師查房記錄扣２分，無主任查房記錄扣4分；十四天以上無主治醫(yī)師查房記錄扣8分，無主任查房記錄扣10分（因公外出不在此范圍），查房記錄簡單，不能反映病情和上級查房醫(yī)師的水平扣3分。

【會診】

（1）普通會診應(yīng)邀科室應(yīng)在２４小時內(nèi)完成。會診不及時扣5分。

（2）急診會診時應(yīng)邀科室應(yīng)在電話通知后10分鐘內(nèi)安排醫(yī)師趕到，會診不及時扣10分。急會診電話聯(lián)系時應(yīng)互報姓名和核對時間，未做到而致糾紛各扣３分。

（3）會診科室應(yīng)安排具有與邀請醫(yī)師職稱相應(yīng)的醫(yī)師應(yīng)診，會診醫(yī)師不能處置時，應(yīng)及時報告其上級醫(yī)師再次會診；病情不明確時應(yīng)主動、及時隨訪，不得以“無我科情況”或“排出他科情況……”而推諉。違反上述條款時扣10分。

【急、門診】

（１）急診科對急診危重癥病人（生命體征不穩(wěn)定者）或外科復(fù)合傷病人可直接決定收入病房，任何科室

不得拒收，應(yīng)積極進行診療處理，否則視為推諉，一次扣1５分。

（２）門、急診部主任對本部醫(yī)師上下班情況實行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)有遲到、早退者，扣當(dāng)事醫(yī)師和主任各２分。（３）門、急診醫(yī)師實行首診負責(zé)制，接診病人后應(yīng)具體詢問病史、仔細體檢、實施必要的影像和實驗檢查，作出診斷和處理，并認真、簡明書寫門診病歷；否則扣３分。

（４）遇疑難、重?；蛉我陨祥T、急診的病人，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師，共同檢診或?qū)？茣\，否則扣5分。

（５）門、急診醫(yī)師為了單純追求“回扣“，僅處方珍貴藥品和大型檢查，一例次扣３分。

（６）工作不認真、處理不及時、服務(wù)態(tài)度不好被投訴者，一經(jīng)查實扣５分。

【手術(shù)室】

（1）各臨床科室應(yīng)于手術(shù)前一日（急診例外）填寫好手術(shù)通知單，送至手術(shù)室。手術(shù)通知單應(yīng)注明非凡用品和可能的感染危險。違反此條例影響手術(shù)扣責(zé)任科室質(zhì)量治理分10分。

（2）各科應(yīng)在手術(shù)通知單通知的手術(shù)時間前15分鐘完成必要的術(shù)前預(yù)備工作。因術(shù)前預(yù)備延誤接病人屬該科室責(zé)任，一次扣質(zhì)量治理3分。因術(shù)前預(yù)備粗疏而在手術(shù)室再次預(yù)備，扣所屬科室質(zhì)量治理分5分。

（3）在病人進入手術(shù)室后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時進入手術(shù)室，協(xié)助麻醉并及時進行消毒等工作。發(fā)現(xiàn)一次未做到扣質(zhì)量治理分3分；

（4）麻醉完成后等待手術(shù)醫(yī)師30分鐘內(nèi)者扣5分，30分鐘以上者扣10分。

（5）進入手術(shù)室的人員應(yīng)按要求穿戴衣帽，并服從手術(shù)室人員的治理。發(fā)現(xiàn)一次不符合要求扣其所在科室質(zhì)量治理分2分，拒不服從治理一次扣其所在科室質(zhì)量治理分10分。

（6）術(shù)后手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉師、手術(shù)護士共同護送病人返回病房，并進行生命體征觀察，一例次未做到扣3分。

（7）院內(nèi)參觀必須事先通知，并經(jīng)麻醉科主任（負責(zé)人）同意；院外參觀應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，否則手術(shù)室有權(quán)拒絕參觀。非凡手術(shù)需增加參觀人員時，由科主任與手術(shù)室護士長聯(lián)系，安排時間，確定進入人數(shù)。不服從治理、擅自闖入扣當(dāng)事人科室質(zhì)量治理分10分。

（8）急診手術(shù)應(yīng)電話通知，并互報姓名和核對時間，及時送繳手術(shù)通知單，手術(shù)室應(yīng)在接到電話后盡快（15-30分鐘內(nèi)）接病人；醫(yī)師應(yīng)在病人接走后5分鐘內(nèi)到達手術(shù)室；發(fā)現(xiàn)一次未做到扣相關(guān)科室質(zhì)量治理分5分。

（9）每日下午18：20，應(yīng)由麻醉科指派專人將當(dāng)日手術(shù)情況錄入微機，利于醫(yī)療日報上報。發(fā)現(xiàn)一次未做到者扣科室２分。連續(xù)2次未做到者扣科室質(zhì)量治理分5分。

【轉(zhuǎn)科】

（1）病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意，否則扣１分。

（2）轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科寫“轉(zhuǎn)出記錄”，完善本科室的病歷，由醫(yī)師陪同病人，攜帶病歷資料，一并送達轉(zhuǎn)入科室。轉(zhuǎn)入科接收后進行檢診，處置并寫“轉(zhuǎn)入記錄”。不得重新辦理入院手續(xù)。違反上述條款扣當(dāng)事科室質(zhì)量治理分３分。

【病案】

（1）病案首頁科室填寫部分由經(jīng)治醫(yī)師完成，要求認真、準確、符合有關(guān)規(guī)范，主治醫(yī)師審核并簽字，科主任審核并簽字。原則上要求在病案送達病案室前（每月10號前）完成，臨時出院經(jīng)治醫(yī)師不在班可延期三天完成，超一天扣1分。

（2）入院病歷或入院記錄最遲應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成，發(fā)現(xiàn)一次逾期未完成扣5分。

（3）復(fù)制病歷、病歷前后不符、病歷有錯別字、未及時打印、打印后未及時簽名者，每發(fā)現(xiàn)1項扣2分。

（４）任何記錄均應(yīng)注明年、月、日，必要時應(yīng)記明時間，書寫格式正確，否則扣１分。（５）首次病程記錄應(yīng)在病人入院后2小時內(nèi)完成。發(fā)現(xiàn)一份次未按時完成扣5分；格式不規(guī)范扣2分。

（６）病程記錄應(yīng)包括：當(dāng)前主訴、病情變化、體檢和檢查結(jié)果分析、非凡檢查及結(jié)果分析、診療處置、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、慢性病的階段小結(jié)、出院小結(jié)等，缺一點扣1分。（７）病情危多變時，應(yīng)隨時記錄；病重者，至于至少天天記錄一次；病情較穩(wěn)定者，每周不少于一次病情記錄。不按規(guī)定書寫病情記錄者扣５分。

（８）病案評審專家檢查后，對不合格的病案應(yīng)由相關(guān)科室及時返修，發(fā)現(xiàn)一次未按專家意見返修或隨意修改扣5分；返修時間為7天，超一天扣1分。

（９）每月病歷評審結(jié)束后，對達不到要求的病歷，每差５個分值，扣質(zhì)量治理分１０分。

【申請、會診單】

各種申請單、會診單應(yīng)逐項填寫不得有誤，病史及體檢應(yīng)簡明扼要，書寫工整，發(fā)現(xiàn)一項目不合格扣1分。

【醫(yī)囑】

（1）凡用于病人的藥品、檢查等項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一次未做到扣5分。

（2）“作廢”不規(guī)范或同一醫(yī)師近期常有（3次以上）“作廢”扣2分。

（3）不及時下達醫(yī)囑，影響檢查、治療者，發(fā)現(xiàn)一次扣３分。

（4）不按操作常規(guī)下達醫(yī)囑者發(fā)現(xiàn)一次扣５分。

【處方】

（1）藥房按處方書寫標(biāo)準檢出不合格處方，一張次不合格扣2分，（2）本院人員門診、住院用藥一次處方超過七日量，視為不合格處方，發(fā)現(xiàn)一張扣開處方者及發(fā)藥者各2分。

（3）在門藥房發(fā)現(xiàn)一張拿了醫(yī)療補助的本院工作人員的門診處方，扣發(fā)藥人員和開處方醫(yī)師各２分。

【治理】

（1）收容任務(wù)達不到者，差1人，扣１０分。

（2）自產(chǎn)藥品、檢查、治療項目等各種指標(biāo)未完成者，差1項次，扣１０分。

（3）非凡醫(yī)療項目指標(biāo)未完成者，差1份，扣5分。

（4）發(fā)現(xiàn)遲到、早退者，一人扣1分。

（5）院周會故不參加者，一次扣1分。

（6）私自免費者，按所免金額的5罰款并扣科室10分。

（7）嚴禁索取、索要財物、請吃、收受紅包：一經(jīng)查實按所收紅包的5倍罰款，并扣科室10分。

（8）上級指示落實不果斷、制度落實不嚴，給醫(yī)院造成負面影響者，扣10分。

（9）因誤班，廣播通知一次，扣科室治理分2分。

（10）給病人發(fā)生糾紛，扣科室治理分2分。

（11）不掛號到科室就診看病，影響醫(yī)療秩序者，發(fā)現(xiàn)一人次扣執(zhí)行科室5分。

（12）由于操作不當(dāng)或錯誤操作造成儀器損壞者，給予肇事者以維修費用的2 倍罰款，并扣科室治理分10分。

（13）未經(jīng)器材科許可，私自拆修儀器，扣治理分5分。

（14）未經(jīng)醫(yī)院同意，私自將儀器外借，罰款科室治理分5分.（15）服務(wù)態(tài)度差，工作責(zé)任心差，病人或家屬向醫(yī)院反映，情況屬實者：每人次扣科室治理分5分。

【醫(yī)、技、藥】

1、公共走廊、非臨床科室衛(wèi)生應(yīng)保持清潔，有紙屑、雜物、儀器上有較多灰塵，或被院首長點名指出者，扣科室2分。

2、輔助科室收到標(biāo)本后應(yīng)及時檢查報告，因未及時檢查影響治療時，扣輔助科室20分。

3、輔診科室在執(zhí)行檢查后，病房報告應(yīng)在當(dāng)天發(fā)出，門診普通報告應(yīng)在2小時內(nèi)發(fā)出，急

診報告應(yīng)及時發(fā)出。否則扣２分。

4、各種檢查結(jié)果要真實可靠，否則，發(fā)現(xiàn)假報告一次扣20分。

5、因輔助科室不認真檢查，發(fā)出錯誤報告，造成誤診者，扣10分。

6、發(fā)現(xiàn)有私自買藥、賣藥者，一次２0分。

7、嚴禁不開申請單私自免費檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按所免金額的5倍給執(zhí)行科室罰款并扣科室治理分10分。

8、接到其它科室求助報告，應(yīng)及時處理并給予答復(fù)，舉報一次扣科室治理分3分。

【各種診醫(yī)療指標(biāo)】

門、急診診斷與出院診斷符合率、臨床初診與確診符合率等各種指標(biāo)均應(yīng)達到三等甲級醫(yī)院標(biāo)準，年終由網(wǎng)絡(luò)中心進行統(tǒng)計，每種指標(biāo)少一個百分點扣治理分2分。

醫(yī)療質(zhì)量治理常用統(tǒng)計指標(biāo)

1、入院斷與出院診斷符合率 ≥ 95%

2、手術(shù)前后診斷符合率≥90％

3、臨床診斷符合率 ≥90%

4、CT檢查陽性率 ≥ 60%

5、大型X線機檢查陽性率 ≥ 50%

6、磁共振檢查陽性率 ≥ 70%

7、臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值 在答應(yīng)誤差范圍內(nèi)

8、細菌質(zhì)控 達到規(guī)定標(biāo)準

9、危重病人急診搶救成功率 ≥ 80%

10、危重病人病房搶救成功率 ≥84%

11、無菌手術(shù)切口甲級愈合率 ≥97%

12、麻醉死亡率 ≤0.02%

13、門診、急診處方合格率 ≥ 95%

14、門診病歷書寫合格率 ≥90%

15、甲級病案率（無丙級病案）≥ 95%

16、X線攝片甲片率 ≥ 40%

17、院內(nèi)感染率 ≤ 10%

18、無菌手術(shù)切口感染率 ≤0.5%

19、編制病床使用率 85%-93%

20、平均住院日 ≤18天

21、年病床周轉(zhuǎn)次數(shù) ≥17次

22、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率 ≥95%

23、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間 ≥ 30小時/周]

24、醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率 100%

25、調(diào)配處方出門差錯率 ＜1/1000026、滅菌制劑合格率 ≥ 90%

27、普通制劑合格率 ≥95%

28、B超、彩超檢查陽性率 ≥ 30%

29、完成指令性任務(wù) 100%

30、差錯、事故發(fā)生率 0