第一篇：協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄-供水單位

現(xiàn)場檢查記錄（供水單位）

一、基本情況

設(shè)施管理單位名稱：負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：設(shè)施管理單位地址：郵政編碼：設(shè)施地址與位置：供水人口數(shù)：萬，日需水量：m3

設(shè)施基本結(jié)構(gòu)：蓄水池 口水箱 口

水處理：(過濾 口軟化 口礦化 口消毒 口其他 口)

二、檢查結(jié)果

1、制度、設(shè)施與記錄

（1）衛(wèi)生管理制度：有 口無 口

（2）水質(zhì)污染報(bào)告制度：有 口無 口

（3）水質(zhì)污染防范措施：有 口無 口

（4）設(shè)施清洗、消毒和檢驗(yàn)記錄：有 口無 口

2、衛(wèi)生管理人員數(shù)：，持有健康證人數(shù)：，衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)：

3、設(shè)施衛(wèi)生安全

（1）設(shè)施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收和水質(zhì)監(jiān)測：

是 口否 口

（2）蓄水池周圍10m 以內(nèi)無污染源：有 口無 口

（3）水箱周圍2 m內(nèi)有無污染管線及污染物：有 口無 口

（4）室外蓄水池出口應(yīng)高于地面20-50cm；并設(shè)有防護(hù)設(shè)施。有 口無 口

（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是 口否 口;入口有無上鎖裝置：有 口無 口

（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通：是 口否 口

（7）涉水、消毒產(chǎn)品是否具有有效衛(wèi)生許可批件：是 口否 口

（8）每年按規(guī)定對設(shè)施進(jìn)行全面清洗、消毒：是 口否 口

（9）每年對水質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)，并有檢驗(yàn)報(bào)告。是 口否 口

三、整改意見：

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。

第二篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄

現(xiàn)場檢查記錄（公共場所單位）

單位名稱：負(fù)責(zé)人：經(jīng)營地址：電話：經(jīng)營項(xiàng)目：衛(wèi)生許可證號(hào)：

1、證照應(yīng)齊全：

衛(wèi)生許可證完備有效是□ 否□ 衛(wèi)生制度、體檢檔案等衛(wèi)生資料齊全是□ 否□

2、店容、店貌和周圍環(huán)境應(yīng)整潔、美觀，無果皮垃圾及痰跡是□ 否□

3、室內(nèi)通風(fēng)換氣良好，空氣清潔是□ 否□

4、旅店業(yè)：

應(yīng)有消毒間及消毒設(shè)施，被套、床單、茶具等公用品一客一用一消毒是□ 否□ 洗漱池、浴盆和抽水馬桶應(yīng)每日清洗、消毒；是□ 否□

是□ 否□

5、浴室業(yè)

應(yīng)設(shè)有更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑；是□ 否□ 應(yīng)有消毒間及其消毒設(shè)施和藥品；是□ 否□ 浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間應(yīng)及時(shí)清掃、消毒無積水、無異味；是□ 否□ 應(yīng)設(shè)有禁止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標(biāo)志；是□ 否□ 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是□ 否□

6、理發(fā)美容業(yè)

應(yīng)有消毒設(shè)施，理發(fā)工具采用臭氧或紫外線消毒，理發(fā)用毛巾、圍布要清潔，要經(jīng)常清洗，物品分類存放；是□ 否□ 應(yīng)配有皮膚傳染病顧客專用的理發(fā)工具，有明顯標(biāo)志，并存放在指定的專用箱內(nèi)；

7、歌舞廳

茶具、飲具、毛巾一客一用一消毒是□ 否□

8、游泳池

應(yīng)設(shè)有性病、皮膚病禁游標(biāo)識(shí)是□ 否□；

應(yīng)設(shè)有更衣室、淋浴等房間，地面要防滲、防滑、墻體要防霉；是□ 否□ 泳池和浸腳池及時(shí)消毒投藥，消毒效果監(jiān)測并有記錄；是□ 否□從業(yè)人員健康證齊全（從業(yè)人員數(shù)：健康證數(shù)：）是□ 否□無衛(wèi)生間的客房每床位應(yīng)配備不同標(biāo)準(zhǔn)的臉盆和腳盆各一個(gè)并做到一客一用一消毒1

淋浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間及時(shí)清掃、消毒無積水、無異味；是□ 否□ 對拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。

現(xiàn)場檢查記錄（職業(yè)衛(wèi)生）

一、單位基本情況

1．單位名稱地址法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話

2．企業(yè)存在的職業(yè)病危害類別

石棉塵 □石英砂 □其他粉塵 □； 有機(jī)溶劑 □有機(jī)毒物 □;噪聲 □其他物理因素 □；放射性物質(zhì) □； 其他有害物質(zhì)□

3．企業(yè)現(xiàn)有職工人數(shù)人，接觸職業(yè)病危害因素總?cè)藬?shù)人。

二、職業(yè)衛(wèi)生管理

1．是否設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)？是□ 否□

2．是否配備職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員？是□ 否□（專職人/兼職人）

3．是否制定相應(yīng)的職業(yè)病防治計(jì)劃或方案？是□ 否□

三、健康監(jiān)護(hù)

1．職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案：有□ 無□（應(yīng)建份，實(shí)建份）

2．職業(yè)健康檢查

上崗前：應(yīng)查人，實(shí)查人；

在崗期：應(yīng)查人，實(shí)查人，檢出職業(yè)禁忌人，調(diào)離原崗位人； 離崗時(shí)：應(yīng)查人，實(shí)查人；

四、職業(yè)衛(wèi)生審查

本有無新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目？有□ 無□

是否經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的職業(yè)衛(wèi)生審查？是□ 否□

被檢查人（簽名）：日期：年月日 檢查人員（簽名）：日期：年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。4．是否給工人配備有效的個(gè)人防護(hù)用品？是□ 否□

現(xiàn)場檢查記錄（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法定代表負(fù)責(zé)人地址：電話

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：懸掛于明顯處所是□ 否□

診療范圍：實(shí)際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標(biāo)識(shí)內(nèi)容與核準(zhǔn)科目一致是□ 否□

偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有□ 無□

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按時(shí)校驗(yàn)是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫(yī)生人，護(hù)士人。

被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗是□ 否□

被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍應(yīng)與注冊地點(diǎn)、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動(dòng),如有請?zhí)顚懭藛T姓名：（）是□ 否□三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動(dòng)應(yīng)獨(dú)立是□ 否□

醫(yī)療設(shè)備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺(tái)、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具）是□ 否□

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵是□ 否□

工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標(biāo)牌是□ 否□

各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標(biāo)有標(biāo)識(shí)的容器內(nèi)是□ 否□

四、醫(yī)療文書：

門診日志記錄：姓名□性別□年齡□診斷□住址□填寫無漏項(xiàng) 是□ 否□ 病歷：患者一般情況□臨床診斷□執(zhí)業(yè)人員簽名□字跡清晰□

處方：與病歷記載一致□執(zhí)業(yè)人員簽名□字跡清晰□

五、傳染病報(bào)告：

傳染病報(bào)告卡有□ 無□，傳染病報(bào)告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。

半年內(nèi)診治傳染病人例，已報(bào)告是□ 否□，疫情報(bào)告數(shù)與門診日志記錄一致是□ 否□。傳染病報(bào)告無遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象是□ 否□

六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓(xùn)是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□

設(shè)有感染性疾病科或預(yù)檢分診點(diǎn)，并標(biāo)示明確有□ 無□ 消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標(biāo)有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□處置室內(nèi)應(yīng)設(shè)有紫外線消毒燈及流動(dòng)水洗手裝置是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規(guī)范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個(gè)人防護(hù)知識(shí)是□ 否□

七、醫(yī)療廢物處理：

一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復(fù)使用是□ 否□，處置臺(tái)上是□ 否□發(fā)現(xiàn)放有用過的一次性醫(yī)療用品

設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標(biāo)示是□ 否□，通風(fēng)良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫(yī)療廢物收集桶有□否□，黃色收集袋有□否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)是□ 否□備有防護(hù)物品。

醫(yī)療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他

醫(yī)療污水處理：符合要求是□否□醫(yī)療廢物建立登記臺(tái)帳是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。

現(xiàn)場檢查記錄（飲用水）

一、基本情況

設(shè)施管理單位名稱：負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：設(shè)施管理單位地址：郵政編碼： 設(shè)施地址與位置：供水人口數(shù)：萬，日需水量：m3

設(shè)施基本結(jié)構(gòu)：蓄水池 口水箱 口

水處理：(過濾 口軟化 口礦化 口消毒 口其他 口)

二、檢查結(jié)果

1、制度、設(shè)施與記錄

（1）衛(wèi)生管理制度：有 口無 口

（2）水質(zhì)污染報(bào)告制度：有 口無 口

（3）水質(zhì)污染防范措施：有 口無 口

（4）設(shè)施清洗、消毒和檢驗(yàn)記錄：有 口無 口

2、衛(wèi)生管理人員數(shù)：，持有健康證人數(shù)：，衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)：

3、設(shè)施衛(wèi)生安全

（1）設(shè)施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收和水質(zhì)監(jiān)測：

是 口否 口

（2）蓄水池周圍10m 以內(nèi)無污染源：有 口無 口

（3）水箱周圍2 m內(nèi)有無污染管線及污染物：有 口無 口

（4）室外蓄水池出口應(yīng)高于地面20-50cm；并設(shè)有防護(hù)設(shè)施。有 口無 口

（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是 口否 口;入口有無上鎖裝置：有 口無 口

（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通：是 口否 口

（7）涉水、消毒產(chǎn)品是否具有有效衛(wèi)生許可批件：是 口否 口

（8）每年按規(guī)定對設(shè)施進(jìn)行全面清洗、消毒：是 口否 口

（9）每年對水質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)，并有檢驗(yàn)報(bào)告。是 口否 口

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。

第三篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 法定代表負(fù)責(zé)人 地 址： 電 話

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)： 懸掛于明顯處所 是□ 否□ 診療范圍： 實(shí)際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標(biāo)識(shí)內(nèi)容與核準(zhǔn)科目一致 是□ 否□ 偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 有□ 無□ 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按時(shí)校驗(yàn) 是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫(yī)生 人，護(hù)士 人。

被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗 是□ 否□ 被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍應(yīng)與注冊地點(diǎn)、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動(dòng),如有請?zhí)顚懭藛T姓名：（）是□ 否□ 三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動(dòng)應(yīng)獨(dú)立 是□ 否□ 醫(yī)療設(shè)備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺(tái)、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具）是□ 否□ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是□ 否□ 工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標(biāo)牌 是□ 否□ 各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標(biāo)有標(biāo)識(shí)的容器內(nèi) 是□ 否□

四、醫(yī)療文書：

門診日志記錄：姓名□ 性別□ 年齡□ 診斷□ 住址□ 填寫無漏項(xiàng) 是□ 否□

病歷：患者一般情況□ 臨床診斷□ 執(zhí)業(yè)人員簽名□ 字跡清晰□ 處方：與病歷記載一致□ 執(zhí)業(yè)人員簽名□ 字跡清晰□

五、傳染病報(bào)告： 傳染病報(bào)告卡有□ 無□，傳染病報(bào)告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。半年內(nèi)診治傳染病人 例，已報(bào)告是□ 否□，疫情報(bào)告數(shù)與門診日志記錄一致是□ 否□。

傳染病報(bào)告無遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象 是□ 否□

六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓(xùn)是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□ 設(shè)有感染性疾病科或預(yù)檢分診點(diǎn)，并標(biāo)示明確 有□ 無□

消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□ 含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標(biāo)有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□ 處置室內(nèi)應(yīng)設(shè)有紫外線消毒燈及流動(dòng)水洗手裝置 是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□ 其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規(guī)范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個(gè)人防護(hù)知識(shí) 是□ 否□

七、醫(yī)療廢物處理：

一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復(fù)使用是□ 否□，處置臺(tái)上是□ 否□發(fā)現(xiàn)放有用過的一次性醫(yī)療用品

設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標(biāo)示是□ 否□，通風(fēng)良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫(yī)療廢物收集桶有□ 否□，黃色收集袋有□ 否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)是□ 否□備有防護(hù)物品。

醫(yī)療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他 醫(yī)療污水處理：符合要求是□否□ 醫(yī)療廢物建立登記臺(tái)帳是□ 否□ 被檢查人簽名： 檢查人員簽名： 年 月 日 年 月 日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。

第四篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄(學(xué)校衛(wèi)生) WPS文字 文檔

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（學(xué)校衛(wèi)生）

單位名稱負(fù)責(zé)人地址電話教學(xué)班學(xué)生數(shù)男女寄宿生數(shù)男女教職工校醫(yī)保健教師

一、傳染病防控工作制度落實(shí)措施

班級(jí)晨檢登記本：有□ 否□

因病缺課登記本：有□ 否□

病因追蹤登記本：有□ 否□

每月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：有□ 否□

傳染病報(bào)告登記本：有□ 否□

電話、網(wǎng)路報(bào)告登記本：有□ 否□

患傳染病學(xué)生康復(fù)出院登記本：有□ 否□

檢驗(yàn)兒童預(yù)防接種證記錄：有□ 否□

發(fā)生傳染病的教室、宿舍終末消毒記錄本：有□ 否□

公共場所預(yù)防性消毒記錄本：（學(xué)校有傳染病疫情發(fā)生時(shí)檢查）

二、消毒產(chǎn)品使用情況

消毒產(chǎn)品名稱——衛(wèi)生許可批件：有□ 否□

生產(chǎn)日期： 有□ 否□保質(zhì)期：有□ 否□

三、學(xué)生宿舍衛(wèi)生

平均面積》3M ： 有□ 否□整潔： 有□ 否□

開窗通風(fēng)：有□ 否□地面干凈：有□ 否 □

無積水：有□ 否□

四、健康教育

開設(shè)健康教育課： 有□ 否□

每學(xué)期出版預(yù)防傳染病等衛(wèi)生知識(shí)＞3期： 有□ 否□

有固定的衛(wèi)生知識(shí)宣傳欄： 有□否□有教師：有□ 否□教案：有□否□

五、學(xué)校生活飲用水（見生活飲用水現(xiàn)場檢查記錄）

陪同檢查人簽字：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽字：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位

第五篇：現(xiàn)場檢查記錄

新疆亞克斯資源開發(fā)股份有限公司

現(xiàn)場安全檢查記錄

被檢查單位：地址：項(xiàng)目經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）：職務(wù)：聯(lián)系電話：檢查場所：檢查時(shí)間：年月日時(shí)分至日時(shí)分

我們是亞克斯公司安全檢查人員、，現(xiàn)按公司規(guī)定對你單位進(jìn)行現(xiàn)場檢查，請予以配合。

檢查情況：

檢查人員（簽名）：、被檢查單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽名）：

年月日