第一篇：二甲評(píng)審動(dòng)員會(huì)院長(zhǎng)講話

深化管理 迎接二甲醫(yī)院評(píng)審誓師動(dòng)員大會(huì)

院長(zhǎng)牛淑喬

同志們：

今天我們?cè)谶@里召開“深化管理，迎接

二甲醫(yī)院評(píng)審誓師動(dòng)員大會(huì)”，既是出征會(huì)又是誓師動(dòng)員會(huì)。今年我院誠(chéng)聘河北大學(xué)附屬醫(yī)院杜長(zhǎng)江院長(zhǎng)、趙慶春主任、高麗梅主任來(lái)我院指導(dǎo)二甲評(píng)審工作，近期以來(lái)圍繞二甲評(píng)審建制度、定措施、抓培訓(xùn)做了大量工作，為二甲評(píng)審工作順利完成奠定了基礎(chǔ)，在此我代表曲陽(yáng)縣人民醫(yī)院全體員工向杜院長(zhǎng)、趙主任、高主任表示熱烈歡迎和衷心感謝！

二甲評(píng)審擺在我們面前的是“路漫漫其

修遠(yuǎn)兮”，但我相信只要我們?nèi)荷舷聢F(tuán)結(jié)一心、克服困難、勵(lì)精圖治，一次通過評(píng)審的目標(biāo)一定能夠?qū)崿F(xiàn)。

今年恰逢我院成立68周年暨成功改制

十周年，回顧十年風(fēng)雨歷程，我院各項(xiàng)工作 1

取得了可喜的成績(jī)，醫(yī)院管理水平明顯提高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提升；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)明顯好轉(zhuǎn)；人才隊(duì)伍建設(shè)得到加強(qiáng)；就醫(yī)康復(fù)環(huán)境得到改善；這些成績(jī)的取得是全院干部職工辛勤付出的結(jié)果。在此，我代表院領(lǐng)導(dǎo)班子向大家道一聲“辛苦了”。

這一切都為我院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備工作積

累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，打下了比較堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是就我院整體來(lái)看，還存在不少問題，如基礎(chǔ)設(shè)施比較落后，不能滿足患者需求；處方及病歷書寫不規(guī)范，質(zhì)量待提高；服務(wù)意識(shí)及醫(yī)患溝通技能不到位；各科工作發(fā)展不均衡，個(gè)別科室、個(gè)別人員認(rèn)識(shí)有差異，重視程度不夠，在科室管理上要求低，有疏漏，仍然停留在一些基本的經(jīng)驗(yàn)管理的水平上。因此，我們必須付出艱苦的努力，才能完成等級(jí)醫(yī)院復(fù)審任務(wù)。

下面我對(duì)二甲評(píng)審工作的組織實(shí)施提

幾點(diǎn)要求：

一、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，明確“二級(jí)

甲等醫(yī)院評(píng)審”活動(dòng)的意義。

開展二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)，是積極響

應(yīng)衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革目標(biāo)的重要舉措，旨在圍繞醫(yī)療體制改革中心任務(wù)，穩(wěn)步推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作，全面提升醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)院管理水平，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展，滿足患者需求，創(chuàng)立二級(jí)甲等醫(yī)院關(guān)系到醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，關(guān)乎全院職工的切身利益。二級(jí)甲等醫(yī)院不僅是一個(gè)稱號(hào)，更是一個(gè)醫(yī)院硬件、軟件等綜合實(shí)力的體現(xiàn)，是醫(yī)院能力和技術(shù)的縮影，是衡量醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技能、專業(yè)人才、設(shè)備設(shè)施等社會(huì)信譽(yù)度的標(biāo)志。迎審創(chuàng)建工作是我院今年下半年工作的重中之重，對(duì)于加強(qiáng)科室管理，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高技術(shù)水平，增強(qiáng)服務(wù)功能，樹立醫(yī)院品牌形象，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)院更好更快地發(fā)展具有重要的意義。高分通過二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審，是我院進(jìn)一步奠定曲陽(yáng)龍頭醫(yī)院的基礎(chǔ)，更好地服務(wù)曲陽(yáng)建設(shè)，造福曲陽(yáng)人民為戰(zhàn)略目標(biāo)的明確要求和必由之路。因此，扎實(shí)做好二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，提升醫(yī)院影

響力，保障人民身心健康，建設(shè)幸福曲陽(yáng)的必然選擇。

二、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保二級(jí)評(píng)審活動(dòng)取得

成效。

各部門、各科室要積極行動(dòng)起來(lái)，各負(fù)

其責(zé)，齊抓共管，形成依靠群眾積極參與的工作機(jī)制，不僅將我們的“軟實(shí)力”發(fā)揮“硬效應(yīng)”，還要將我們的“軟實(shí)力”打造成“硬工程”和“優(yōu)質(zhì)工程。要確保二級(jí)評(píng)審活動(dòng)取得成效，須做到九字方針：高（高度重視、高標(biāo)準(zhǔn)要求）、大（大規(guī)模、大氣派，舉全院之力）、全（制度全、職責(zé)全、組織機(jī)構(gòu)全、全員動(dòng)員、全力以赴）、學(xué)（學(xué)習(xí)先進(jìn)市縣經(jīng)驗(yàn)，營(yíng)造學(xué)術(shù)氛圍）、新（與時(shí)俱進(jìn)，新思路、新方法、新點(diǎn)子、新出路）、精（精心組織、精心準(zhǔn)備）、細(xì)（工作要細(xì)、細(xì)節(jié)決定成?。?、嚴(yán)（從嚴(yán)要求，不馬虎、不松懈）、實(shí)（求真務(wù)實(shí)）。

三、緊扣標(biāo)準(zhǔn)，突出重點(diǎn)，落實(shí)責(zé)任與

獎(jiǎng)懲，確保評(píng)審工作取得圓滿成效。

全院干部職工要熟知“二甲”醫(yī)院評(píng)審的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，它涉及醫(yī)院的每一個(gè)崗位，每一個(gè)部門，每一個(gè)人。所以我們一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)悟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)涵要求并逐條落實(shí)到位。醫(yī)院將依據(jù)《河北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求，本著全員參與、院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制和實(shí)行責(zé)任追究制原則，將把項(xiàng)目任務(wù)及評(píng)審分值予以分解、細(xì)化，將標(biāo)準(zhǔn)中的各個(gè)項(xiàng)目逐條分解落實(shí)到科室，并列入科室綜合目標(biāo)責(zé)任考核中，落實(shí)到人，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)；院部將與科室簽訂二甲醫(yī)院評(píng)審工作責(zé)任書，實(shí)行責(zé)任追究制，確保此項(xiàng)工作順利進(jìn)行。各科室要反復(fù)組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、研究、討論標(biāo)準(zhǔn)，通過學(xué)習(xí)討論，一要明確標(biāo)準(zhǔn)的基本要求、主要內(nèi)容、分值、檢查方法和扣分標(biāo)準(zhǔn)等情況；二要明確我們的差距，哪些已經(jīng)達(dá)到，哪些目前還達(dá)不到，哪些通過努力能夠達(dá)到。三要明確如何努力，怎么做，應(yīng)該采取什么措施才能達(dá)到目標(biāo)。只有做到這三個(gè)明確，我們才能胸中有數(shù)，有的放矢。

在評(píng)審工作中，各科室負(fù)責(zé)人要切實(shí)負(fù)起領(lǐng)導(dǎo)和組織責(zé)任，要將此項(xiàng)工作擺上重要

日程，凡科室工作推進(jìn)緩慢、措施不力的，第一個(gè)要追究的就是領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。在評(píng)審工作過程中，如若出現(xiàn)工作不力，態(tài)度不積極，推諉不主動(dòng)承擔(dān)任務(wù)和責(zé)任的科室和個(gè)人，由院部提出警告、對(duì)其進(jìn)行誡勉談話并處以扣發(fā)獎(jiǎng)金處理。二甲評(píng)審工作取得圓滿結(jié)束后，我院將召開表彰大會(huì)，對(duì)表現(xiàn)突出的科室或個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)敢于擔(dān)當(dāng)，表現(xiàn)出色的干部職工給予提拔和重用。

同志們，讓我們統(tǒng)一思想，鼓足干勁，奮力拼搏，扎實(shí)工作，為使我院順利通過二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審并向著更高的目標(biāo)前進(jìn)而努力奮斗。

第二篇：二甲評(píng)審 院長(zhǎng)發(fā)言

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

今天我們有幸迎來(lái)了二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審組領(lǐng)導(dǎo)和專家來(lái)我院檢查和指導(dǎo)工作。我代表全院干部職工對(duì)來(lái)我院檢查評(píng)審的各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家表示最熱烈的歡迎，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我院工作的指導(dǎo)和幫助表示最衷心的感謝。

醫(yī)院占地面積 余畝，綠化面積達(dá)50%。業(yè)務(wù)用房面積22000余平方米，固定資產(chǎn)九千萬(wàn)元，醫(yī)療設(shè)備總值四千萬(wàn)元，編制床位220張，開放床位300張。是集醫(yī)療、科研、教學(xué)、體檢、預(yù)防保健為一體的綜合性二級(jí)醫(yī)院，肩負(fù)著全縣及鄰近轄區(qū)近70余萬(wàn)人的醫(yī)療重任及基層的轉(zhuǎn)診任務(wù)。

醫(yī)院現(xiàn)有在崗職工551人，專業(yè)技術(shù)人員463人。高級(jí)職稱25人、中級(jí)職稱192人，各級(jí)醫(yī)師計(jì)180人、各級(jí)護(hù)士185人、醫(yī)技科室主管技師30人、主管藥師20人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員占84%。

醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、感染疾病科、急診科、體檢中心等13個(gè)臨床一級(jí)科室，下設(shè)有普外科、骨外科、腦胸泌外科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管、呼吸、消化內(nèi)科、產(chǎn)科、婦科、血液凈化室、等11個(gè)二級(jí)科室。

醫(yī)技科室有：藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科、放射科、病理室、手術(shù)室、超聲科、心電圖室、腦電圖室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室等11個(gè)必設(shè)科室，各科室具備開展正常工作的條件和設(shè)備。

醫(yī)院經(jīng)過近幾年的快速發(fā)展，先后投資3000余萬(wàn)元購(gòu)置了GE雙排螺旋CT機(jī)及后處理工作站、西門子數(shù)字化攝影DR機(jī)和CR機(jī)、GE全自動(dòng)化乳腺鉬靶攝影機(jī)、500MA電視透視機(jī)、GE800MA數(shù)字化胃腸機(jī)、C臂X光機(jī)；東芝120及東芝40大型全自動(dòng)生化分析儀、日本XT1800全自動(dòng)血球五分類計(jì)數(shù)儀；GE730、GES5型、日立550彩超，長(zhǎng)程心電工作站、心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、腦血管多普勒（TCD）；血?dú)夥治鰞x、全自動(dòng)血凝儀、藥敏檢測(cè)儀、尿沉渣分析儀；電子胃鏡、結(jié)腸鏡、電子陰道鏡、纖支鏡、蔡司眼科顯微鏡、蔡司手術(shù)顯微鏡；史賽克及XTORZ腹腔鏡、蛇牌膝關(guān)節(jié)鏡、強(qiáng)生全自動(dòng)超聲手術(shù)刀、MTT白內(nèi)障超聲乳化儀、科伊人鈥激光機(jī)、歐美達(dá)麻醉機(jī)等60余臺(tái)大中型設(shè)備。

2010年門（急）診202153人次，住院20424人次，急診搶救13203人次，手術(shù)8526臺(tái)次，全年業(yè)務(wù)收入10400萬(wàn)元，圓滿完成社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)。

今年以來(lái)，我院對(duì)照《湖北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的要求，全方位地開展了創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院各項(xiàng)工作，取得了較好的成績(jī)。預(yù)計(jì)今年門診量達(dá)到215200人次，住院21450人次，手術(shù)臺(tái)次突破萬(wàn)人大關(guān)，全年總業(yè)務(wù)收入超過1.2億元，入出院診斷符合率達(dá)到98%，病床使用率達(dá)到95.12%，甲級(jí)病歷率達(dá)到92%，法定傳染病報(bào)告率達(dá)到100%，患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意度達(dá)到95%，無(wú)任何一項(xiàng)否決指標(biāo)情況，準(zhǔn)入指標(biāo)全部通過，現(xiàn)將我院開展二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審情況匯報(bào)如下：

一、鞏固“創(chuàng)優(yōu)成果”，開展創(chuàng)建“二甲”，領(lǐng)導(dǎo)重視，穩(wěn)步推進(jìn)。2007年我院被評(píng)為二級(jí)優(yōu)秀醫(yī)院，是經(jīng)過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創(chuàng)建活動(dòng)所取得的。這一成績(jī)的取得極大地提升了我院的綜合院力。為使我院進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院的先進(jìn)行列，院黨總支號(hào)召全院干部職工要再接再勵(lì)，總結(jié)成績(jī)，找出差距，鞏固二優(yōu)成果，開展創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院，今年將我院申報(bào)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作列入縣人民政府、縣衛(wèi)生局目標(biāo)考核的主要內(nèi)容。

為確保我院申報(bào)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作順利進(jìn)行，我院具體落實(shí)了三項(xiàng)措施。一是成立了以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的創(chuàng)二甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。二是制定了創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施方案，將創(chuàng)建“二甲”主題、內(nèi)容、工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟進(jìn)行細(xì)化，明確分工，任務(wù)到科、到人，并繪制出創(chuàng)建“二甲”職責(zé)圖發(fā)到科室，使之一目了然各自的職責(zé)。三是召開全院干部職工動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，開展廣泛宣傳，采取院刊、橫幅、黑板報(bào)、電視臺(tái)、電子顯示屏、網(wǎng)絡(luò)等多種形式進(jìn)行宣傳，擴(kuò)大影響，做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個(gè)職工參與的積極性，營(yíng)造全院上下積極參與創(chuàng)二甲活動(dòng)的熱烈氛圍。為確保創(chuàng)二甲活動(dòng)穩(wěn)步推進(jìn)，院委會(huì)及各科室組織全體干部職工學(xué)習(xí)討論創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，分解標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達(dá)標(biāo)。

二、健全各項(xiàng)制度，完善考核標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)先觀念，制度管人。

針對(duì)我院與二級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)有差距的現(xiàn)狀，采取了“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”的學(xué)習(xí)方法。擬制了中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，以創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充、完善了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。嚴(yán)字當(dāng)頭，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)資格，嚴(yán)格規(guī)范財(cái)務(wù)管理，嚴(yán)格規(guī)范藥品管理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。堅(jiān)持院務(wù)公開制度，堅(jiān)持醫(yī)院總值班制度。修訂了常見病診療常規(guī)及操作規(guī)程和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別制定了醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、病歷質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理日常工作管理、中間終末質(zhì)控、患者安全目標(biāo)管理等10余項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)力推行院科兩級(jí)管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會(huì)討論、院委會(huì)與職代會(huì)討論決定。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)認(rèn)真履行職能督導(dǎo)檢查，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，形成人人有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化，各項(xiàng)工作進(jìn)入良性循環(huán)，工作效率進(jìn)一步提高。

三、加強(qiáng)醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關(guān)注質(zhì)量，確保安全。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來(lái)，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎(jiǎng)懲結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，提高服務(wù)質(zhì)量確保醫(yī)療安全。

1.建立健全院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期開展督導(dǎo)檢查。我院成立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理，各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、質(zhì)控小組，科主任作為科室第一責(zé)任人，使醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別制定相關(guān)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。成立了質(zhì)量考核小組，行使指導(dǎo)、檢查考核、評(píng)價(jià)和督導(dǎo)職能，每季度開展1-2次醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果及時(shí)進(jìn)行反饋、通報(bào)，對(duì)存在的問題要求責(zé)任科室限期整改到位，并與績(jī)效工資掛鉤。

2.加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療核心制度。為加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控本，會(huì)診、疑難病例討論、業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個(gè)必備記錄本，及時(shí)作好相關(guān)的登記或活動(dòng)記錄。醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備是基礎(chǔ)質(zhì)量的根本，為此每年醫(yī)院組織學(xué)術(shù)講座10余次，各科室每月開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1--2次。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)使衛(wèi)生技術(shù)人會(huì)員醫(yī)療技術(shù)不斷提高。

嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，重點(diǎn)是落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房?jī)?nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關(guān)注醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、病人對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見等。

規(guī)范醫(yī)療文書：重點(diǎn)是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質(zhì)量的評(píng)定，即診斷、診療計(jì)劃是否適宜、及時(shí)有效，病程記錄能否及時(shí)反映病人病情變化及上級(jí)醫(yī)師查房情況。

醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全制度編印成冊(cè)，臨床每位醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，定期組織醫(yī)務(wù)人員尤其是新上崗的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實(shí)到位，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標(biāo)管理。推行患者安全目標(biāo)管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實(shí)施了患者安全目標(biāo)管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量、安全考核指標(biāo)，納入了責(zé)任追究，與科室及個(gè)人績(jī)效工資掛鉤。醫(yī)務(wù)科制定20余項(xiàng)患者安全目標(biāo)管理制度與流程下發(fā)到各科室，并有考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，建立危急值報(bào)告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手術(shù)科室實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建有患者墜床與跌倒報(bào)告制度與傷情認(rèn)定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來(lái)我院未發(fā)生一起患者墜床與跌倒事件。未發(fā)生一例手術(shù)部位識(shí)別錯(cuò)誤。

4.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、人員資格準(zhǔn)入制度，有手術(shù)分級(jí)目錄。每級(jí)醫(yī)師只能作相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)。開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，嚴(yán)把申請(qǐng)、論證關(guān)，逐級(jí)審批后方可開展。

5、加強(qiáng)重點(diǎn)科室的監(jiān)督與管理，規(guī)范重點(diǎn)科室建設(shè)。

急診科獨(dú)立設(shè)置，急診科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)不斷加強(qiáng)。今年更進(jìn)一步充實(shí)了急診醫(yī)師和護(hù)士，制定了規(guī)范化的急診科管理方案，使急診科人員相對(duì)固定，急救藥品、急救設(shè)備基本到位，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術(shù)“綠色通道”、孕產(chǎn)婦急診“綠色通道”，急診服務(wù)能及時(shí)、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴(yán)”、急診知識(shí)培訓(xùn)、院內(nèi)急診演練，值班醫(yī)生能勝任急診搶救工作。2010年急診13203人次，急診搶救成功率96%。

手術(shù)科室管理得到重視。手術(shù)科室是醫(yī)療安全的重點(diǎn)科室，患者病情評(píng)估制度、手術(shù)資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度得到較好落實(shí)。手術(shù)科室住院患者有合理的診療計(jì)劃、診斷及時(shí)準(zhǔn)確，檢查合理適宜、治療規(guī)范恰當(dāng)、藥物使用基本合理安全；手術(shù)指征明確、手術(shù)方式正確，手術(shù)安全有效，圍手術(shù)期質(zhì)量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范；手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質(zhì)量控制。

加強(qiáng)輸血管理，規(guī)范臨床用血。醫(yī)院設(shè)有單獨(dú)的輸血科，有專人從事輸血工作。為規(guī)范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學(xué)用血、輸血安全，我院嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，并在日常工作中嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作，防止臨床輸血差錯(cuò)事故的發(fā)生。

6、夯實(shí)護(hù)理基礎(chǔ)，規(guī)范院感管理。

強(qiáng)化護(hù)理管理工作，積極開展了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”創(chuàng)建活動(dòng)，2010年優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房2個(gè)，2011年增加到5個(gè)。在護(hù)理工作中做到“四個(gè)堅(jiān)持”：堅(jiān)持加強(qiáng)晨晚間護(hù)理工作，落實(shí)對(duì)每日轉(zhuǎn)入、危重、搶救、手術(shù)病人等實(shí)行嚴(yán)格的護(hù)理床頭交接班制度；堅(jiān)持加大護(hù)理和督導(dǎo)檢查力度，每月召開護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，對(duì)督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)加以整改；堅(jiān)持為患者提供全程、無(wú)縫隙的護(hù)理服務(wù)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率達(dá)98%，?？谱o(hù)理合格率達(dá)97%，病人滿意率超過95%；堅(jiān)持開展護(hù)士崗前培訓(xùn)及在崗教育培訓(xùn)工作，三基三嚴(yán)培訓(xùn)率達(dá)100%。實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度，達(dá)到與科室、護(hù)士間相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進(jìn)的目的。強(qiáng)化院感各項(xiàng)規(guī)章制度。每月派專人對(duì)重點(diǎn)科室和醫(yī)療器械進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)。規(guī)范醫(yī)療廢物管理，科室進(jìn)行分類回收，每天由專人下到科室分類收集并由孝感市醫(yī)療廢物處理中心進(jìn)行處理。加強(qiáng)了重點(diǎn)科室管理，如對(duì)供應(yīng)室的工作流程、物品供應(yīng)方法進(jìn)行了優(yōu)化，通過在科室張貼手衛(wèi)生的宣傳標(biāo)語(yǔ)、警示語(yǔ)、洗手方法等，提高了院感控制質(zhì)量。定期組織院內(nèi)院感知識(shí)講座，對(duì)全體相關(guān)人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)，有效地防止了院內(nèi)感染的發(fā)生。

四、加強(qiáng)投資建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，重視投入，提供保障。

近幾年來(lái)，我院每年投資近1000萬(wàn)元，用于購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，自2009年以來(lái)醫(yī)院購(gòu)置100萬(wàn)元以上設(shè)備6臺(tái)，購(gòu)置50萬(wàn)元以上設(shè)備4臺(tái)，20萬(wàn)元以上設(shè)備20余臺(tái)，滿足了臨床輔助檢查需要，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了可靠的診療手段。二是投資100余萬(wàn)元修建了內(nèi)科簡(jiǎn)易病房，增加了80余張病床，緩解了病房床位嚴(yán)重不足的突出問題。投資100萬(wàn)元修建了車庫(kù)、醫(yī)保藥劑樓，方便醫(yī)院職工車輛的存放，方便了患者進(jìn)行醫(yī)保、農(nóng)合結(jié)賬報(bào)銷。三是投資數(shù)十萬(wàn)元為所有病房安裝了空調(diào)，改善了住院環(huán)境，每個(gè)病區(qū)及門診大廳安裝了電能熱水爐，保證了患者24小時(shí)有開水供應(yīng)及使用。四是購(gòu)置了500kw大功能發(fā)電機(jī)，解決了醫(yī)院應(yīng)急用電，后勤保障下收下送，落實(shí)水電氣“三通”，確保臨床需要。五是優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)水平，門診有就醫(yī)咨詢及便民服務(wù)設(shè)施，設(shè)有導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、分診處，各種服務(wù)標(biāo)識(shí)醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口布局合理，縮短了患者等候時(shí)間。凡急診、危急重癥病人、孤寡殘疾病人、三無(wú)人員、特殊困難病人、參與醫(yī)保人員等，我院提供“先診療后結(jié)算”的服務(wù)流程。醫(yī)院保潔社會(huì)化，確保了全院各病房、各區(qū)域清潔、衛(wèi)生、溫馨。

五、積極開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，提高服務(wù)功能，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。

一是注重院級(jí)重點(diǎn)專科建設(shè)，近五年來(lái)增設(shè)了新生兒病房、血透室、ICU、消化內(nèi)科、體檢中心，并將婦科與產(chǎn)科分開，耳鼻喉科與眼科分開設(shè)置，目前醫(yī)院有13個(gè)一級(jí)科室，10個(gè)二級(jí)科室，各專業(yè)設(shè)置較齊，標(biāo)志著醫(yī)院服務(wù)不斷向?qū)？茖I(yè)方向深化發(fā)展。

二是積極開展市級(jí)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，醫(yī)院制定了中長(zhǎng)期市級(jí)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)與發(fā)展規(guī)劃，按照“科學(xué)建設(shè)是龍頭、人才培養(yǎng)是核心、科學(xué)研究是關(guān)鍵”的建設(shè)思路，通過幾年的努力，我院普外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨外科、耳鼻喉科、護(hù)理等5個(gè)?？票幌群笤u(píng)為市級(jí)臨床重點(diǎn)專科，從而帶動(dòng)了全縣醫(yī)療技術(shù)的整體提高，推動(dòng)了學(xué)術(shù)和科研的進(jìn)步。

三是注重人才培養(yǎng)和引進(jìn)，主要采取“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、送出去”的辦法積極培訓(xùn)人才。一是抓住“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的機(jī)遇，通過孝感市中心醫(yī)院近6年來(lái)的對(duì)口支援，尤其是專家的學(xué)術(shù)講座、手術(shù)示范、教學(xué)查房、醫(yī)療管理指導(dǎo)等，有效地拓寬了服務(wù)項(xiàng)目，提升了服務(wù)功能，促進(jìn)我院診療水平不斷提高。二是加大投入，醫(yī)院每年投資30-50萬(wàn)元，先后派出100余名技術(shù)骨干分別到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修深造，積極參加國(guó)家、省市有關(guān)部門組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)和培訓(xùn)班，使我院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、專業(yè)知識(shí)不斷提高。三是狠抓學(xué)習(xí)，開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考試，要求所有醫(yī)技藥護(hù)人員參加，不定期舉辦醫(yī)療知識(shí)和護(hù)理知識(shí)講座，落實(shí)技術(shù)練兵活動(dòng)。四抓人才招聘，近幾年來(lái)，我院招聘臨床本科畢業(yè)生30余人、護(hù)士60余人，這些招聘人員通過臨床學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，絕大多數(shù)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，護(hù)士全部取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。以上招聘的人才不僅緩解了當(dāng)前醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員的不足，而且為今后醫(yī)院的發(fā)展儲(chǔ)備了人才，使專科人才梯隊(duì)初步形成。

四是依法開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，繼我院開展腹腔鏡、腦出血微創(chuàng)術(shù)、血透、ICU等新技術(shù)新業(yè)務(wù)之后，我院通過請(qǐng)同濟(jì)、協(xié)和醫(yī)院教授來(lái)院手術(shù)示范指導(dǎo)、孝感市中心醫(yī)院下派醫(yī)師支援、選派人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修深造等途徑，自2008年以來(lái)，我院又相繼開展了婦科腔鏡術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、膝關(guān)節(jié)腔鏡術(shù)、鈥激光碎石術(shù)、白內(nèi)障超乳術(shù)、腦膜瘤切除術(shù)、支氣管鏡檢查術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、腹水濃縮回輸術(shù)等20余項(xiàng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，取得了較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

六、開展創(chuàng)優(yōu)爭(zhēng)先，推進(jìn)文明建設(shè)，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風(fēng)。

我院始終把精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、行風(fēng)建設(shè)納入工作目標(biāo)。自2009年以來(lái)，相繼開展了行風(fēng)評(píng)議、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)、三好一滿意、治庸問責(zé)活動(dòng)，采取多種形式組織實(shí)施。1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部八不準(zhǔn)規(guī)定，把八不準(zhǔn)內(nèi)容在縣電視臺(tái)向社會(huì)公示，全方位接受群眾監(jiān)督；2.定期召開行風(fēng)評(píng)議座談會(huì)，聘請(qǐng)行風(fēng)監(jiān)督員長(zhǎng)期進(jìn)行監(jiān)督評(píng)議，收集意見，對(duì)存在的問題限期整改。3.狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，落實(shí)醫(yī)師定期考核制度，建立科室和個(gè)人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，開展“做好身邊每一件事”活動(dòng)。簽名上交“拒收紅包及商業(yè)賄賂、倡導(dǎo)廉潔行醫(yī)”承諾書，在職工的思想上牢固樹立了“以病人為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè)、精神文明建設(shè)。

七、建立對(duì)口支援，開展技術(shù)協(xié)作，服務(wù)基層，便民利民。

為貫徹落實(shí)省市“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程項(xiàng)目工作”，孝感市中心醫(yī)院對(duì)口支援孝昌縣醫(yī)院，對(duì)口支援6年，孝感市中心醫(yī)院共計(jì)35名支援醫(yī)師來(lái)院支援醫(yī)療工作，在我院開展學(xué)術(shù)講座100余次，業(yè)務(wù)培訓(xùn)2500余人次，教學(xué)查房1600余次，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)近20項(xiàng)，建立特色?？?個(gè)，接受進(jìn)修人員15人。通過支援，提高了我院的醫(yī)技水平，提高醫(yī)院的管理水平，提高群眾的滿意度，促進(jìn)了二個(gè)效益的提高。2008--2010年我院與協(xié)和醫(yī)院建立了技術(shù)協(xié)作單位，開展了雙向轉(zhuǎn)診。2010年在市縣衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署下，我院對(duì)口支援孝昌縣花西鄉(xiāng)衛(wèi)生院、小悟鄉(xiāng)衛(wèi)生院。派出一名外科醫(yī)師、一名婦產(chǎn)科醫(yī)師、一名公衛(wèi)醫(yī)師分別到每個(gè)受援衛(wèi)生院支援醫(yī)療工作，2011年又對(duì)口支援周巷中心衛(wèi)生院護(hù)理項(xiàng)目，使受援衛(wèi)生院服務(wù)能力和管理水平有進(jìn)一步提高，衛(wèi)生技術(shù)人員診療水平有所提高，農(nóng)村居民能夠就近獲得安全有效、方便快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，受到當(dāng)?shù)厝罕姷暮迷u(píng)。

八、舉辦多種文體活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)，外塑形象，增加活力。醫(yī)院文化是醫(yī)院精神凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院的觀念、宗旨與定位。共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達(dá)成共識(shí)，產(chǎn)生榮譽(yù)感、責(zé)任感、使命感，形成合力。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院文化建設(shè)，先后組建了醫(yī)院籃球隊(duì)、禮儀隊(duì)、文娛活動(dòng)隊(duì)、老年協(xié)會(huì)等。幾年來(lái)先后多次成功舉辦迎春晚會(huì)、慶“5.12”護(hù)士節(jié)文藝演出、卡拉ok比賽、籃球賽、優(yōu)質(zhì)服務(wù)年演講比賽、做好身邊每一件事演講活動(dòng)等，尤其是2010年5.12護(hù)士節(jié)，我院在縣廣場(chǎng)成功舉辦了“天使之歌”大型文藝晚會(huì)，得到了社會(huì)各界的一致好評(píng)，展現(xiàn)了我院醫(yī)務(wù)工作者的“愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心”和積極向上的精神風(fēng)貌，激勵(lì)鞭策了我院醫(yī)務(wù)工作者愛崗敬業(yè)、求實(shí)創(chuàng)先、無(wú)私奉獻(xiàn)，找到了醫(yī)院聯(lián)系、團(tuán)結(jié)職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導(dǎo)醫(yī)院文化、弘揚(yáng)主旋律的輿論工具，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛(wèi)生人的風(fēng)采。

九、推行院務(wù)公開，創(chuàng)建平安醫(yī)院，綜合治理，堅(jiān)持維穩(wěn)。

根據(jù)《湖北省醫(yī)院院務(wù)公開制度》的要求，推進(jìn)和規(guī)范院務(wù)公開工作，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足群眾的就醫(yī)需求。

1.向社會(huì)和患者公開：醫(yī)院投資8萬(wàn)元，在縣電視臺(tái)開設(shè)“醫(yī)院之窗”，每日播放，介紹醫(yī)院的基本情況、各科醫(yī)務(wù)人員、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、診療范圍等情況。通過設(shè)立專欄、電子顯示屏、網(wǎng)站、電話、投訴信箱等形式，向社會(huì)公開醫(yī)院基本信息，醫(yī)療服務(wù)信息，行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況。通過價(jià)格上墻、專家值班上墻、主要醫(yī)務(wù)人員上墻、醫(yī)院布局圖、流程圖上墻為患者提供更為滿意的服務(wù)。

2.向內(nèi)部職工公開，通過院務(wù)公開欄、召開會(huì)議、工會(huì)職工座談會(huì)、發(fā)放各類資料等形式，向院內(nèi)部職工公開醫(yī)院的重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額資金使用情況、業(yè)務(wù)管理、廉政建設(shè)等職工關(guān)注的事項(xiàng)。

3.通過OA網(wǎng)向各級(jí)衛(wèi)生行政部門提供所需信息，嚴(yán)格使用統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)上報(bào)軟件，統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)口徑，由醫(yī)務(wù)科、信息科、財(cái)務(wù)科等科室及時(shí)做好醫(yī)療服務(wù)上報(bào)工作。如：醫(yī)療服務(wù)信息綜合指標(biāo)、單病種指標(biāo)、惠民醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)、社區(qū)中心信息、醫(yī)療應(yīng)急月報(bào)、城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援情況等。

積極開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，創(chuàng)建平安醫(yī)院，事關(guān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員的人身安全，醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全，醫(yī)患和諧關(guān)系，醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。我院在綜治部門指導(dǎo)下，全院職工共同努力為創(chuàng)建平安醫(yī)院譜寫新篇章。醫(yī)院主要從以下幾個(gè)方面推進(jìn)平安醫(yī)院的創(chuàng)建。

1.成立創(chuàng)建活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了具體的工作方案。與醫(yī)院周邊社區(qū)建立聯(lián)防關(guān)系，共建保安隊(duì)伍，自聯(lián)防隊(duì)伍組建以來(lái)，保安堅(jiān)持24小時(shí)值班，加強(qiáng)院內(nèi)巡邏守護(hù)，使院內(nèi)盜竊活動(dòng)減少、車輛亂停亂放規(guī)范、醫(yī)鬧等現(xiàn)象遏制，保障了正常的醫(yī)療秩序。

2.開展醫(yī)療安全教育，舉辦經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，我院每年舉辦一次注意醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，會(huì)上醫(yī)務(wù)科對(duì)全年醫(yī)院發(fā)生賠償醫(yī)療糾紛進(jìn)行總結(jié)分析，由醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛做得較好的科室、個(gè)人在會(huì)上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，提高了臨床科室處理醫(yī)療糾紛的能力。

3.完善醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理機(jī)制。醫(yī)患糾紛處置組織體系完整，有接待投訴和處理的專門場(chǎng)所，投訴處理及時(shí)，程序到位，記錄完善。制定醫(yī)療糾紛防范和應(yīng)急處理預(yù)案，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療事故，2010年7月孝昌縣成立了醫(yī)療糾紛調(diào)處中心，我院積極配合縣醫(yī)療糾紛調(diào)解中心處理醫(yī)療糾紛，成立以來(lái)共處理醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛40余起。

4.投資30余萬(wàn)元，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。在全院各醫(yī)療科室、重點(diǎn)科室、醫(yī)院進(jìn)出口、大門、通道安裝攝像鏡頭共計(jì)39個(gè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控違法犯罪、盜竊活動(dòng)，為確保醫(yī)院平安打下良好基礎(chǔ)。

5.加強(qiáng)安全管理，排查安全隱患。加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備的日常管理及維護(hù)保養(yǎng)，保障安全運(yùn)行，防止漏氣、漏水，經(jīng)常性開展放射科、消防、氧氣供應(yīng)，危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電房、電梯等重要部門的安全檢查和指導(dǎo)，及時(shí)排查安全隱患。

十、存在的問題與整改措施：

我院在醫(yī)院管理年、創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院活動(dòng)中取得了一定的成績(jī)，這些成績(jī)是在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視指導(dǎo)下、全院干部職工共同努力所取得的。同時(shí)我們對(duì)照二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，還有諸多問題與不足，主要表現(xiàn)在：底子薄，由于醫(yī)院正處發(fā)展期，醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積嚴(yán)重不足，病房、床位不能滿足患者的需求，傳染病門診設(shè)置不規(guī)范，高學(xué)歷、高職稱衛(wèi)生專業(yè)人才不足，抗菌藥物臨床應(yīng)用有待加強(qiáng)，部分考核指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，存在扣分的地方。

我們深信通過這次二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，經(jīng)過評(píng)審專家的認(rèn)真檢查和指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的工作起到極大的推進(jìn)作用。我們將認(rèn)真聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見和建議，針對(duì)我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補(bǔ)缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、管理水平，更好的為人民群眾服務(wù)，讓廣大患者信任而來(lái)，滿意而歸，使醫(yī)院各項(xiàng)工作躍上一個(gè)新臺(tái)階，使我院成為一所名符其實(shí)的二級(jí)甲等醫(yī)院。

最后，我代表全體干部職工，以誠(chéng)摯的敬意感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、專家長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我院的關(guān)心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬(wàn)事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中難免存在很多不足，在此我也向各位領(lǐng)導(dǎo)專家深表歉意，并敬請(qǐng)各位海涵。謝謝！

第三篇：院長(zhǎng)“二甲”復(fù)審動(dòng)員會(huì)講話稿

精誠(chéng)團(tuán)結(jié)、全力以赴、確?！岸住?/p>

——在“二甲”復(fù)審動(dòng)員大會(huì)上的講話

院總支書記、院長(zhǎng)：*** 同志們：

今天在這里召開“二甲”復(fù)審動(dòng)員大會(huì)，我認(rèn)為非常及時(shí)，也很有必要。迎接“二甲”復(fù)審工作將作為我院近期的首要任務(wù)來(lái)抓，重中之重，全院干部職工要齊心協(xié)力、眾志成城、全身心地投入到復(fù)審工作中來(lái)。下面，我就“二甲”復(fù)審工作提以下三點(diǎn)意見：

一、充分認(rèn)識(shí)復(fù)審工作的緊迫性、重要性和必要性，營(yíng)造全院參與的良好氛圍。

1、迫在眉睫，時(shí)不我待。今年的“二甲”復(fù)審，廣德縣醫(yī)院和宿松縣醫(yī)院直接由省廳復(fù)審，接到通知后，我院立即成立復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)組，8月初，此項(xiàng)工作在我院全面啟動(dòng)，隨后院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)成7人小組成員緊鑼密鼓地進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)工作，10月底將進(jìn)行評(píng)審驗(yàn)收，時(shí)間非常緊，全體職工必須增加緊迫感，利用1個(gè)多月的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備，容不得絲毫懈怠。

2、擔(dān)當(dāng)重任，完成使命。醫(yī)院評(píng)審是強(qiáng)化醫(yī)院管理的一個(gè)有效途徑，它能促進(jìn)醫(yī)療工作規(guī)范化運(yùn)作，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不斷好轉(zhuǎn)，最終使人民群眾得到滿意的醫(yī)療服務(wù)，為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系提供保證。

二、理清重點(diǎn)難點(diǎn)，堅(jiān)決打好復(fù)審攻堅(jiān)仗。針對(duì)目前的現(xiàn)狀，我覺得用“快、準(zhǔn)、狠、細(xì)、活”五個(gè)字來(lái)描述比較準(zhǔn)確?！翱臁?，就是要以最快的速度迅速投入到復(fù)審準(zhǔn)備工作中來(lái)?！皽?zhǔn)”，就是對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，找準(zhǔn)差距，制定措施。“狠”，就是對(duì)待評(píng)審工作要下狠功夫；對(duì)待檢查考核結(jié)果，要獎(jiǎng)懲分明?！凹?xì)”，就是要從細(xì)節(jié)做起，將復(fù)審工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)、分分必爭(zhēng)?！盎睢?，就是熟記標(biāo)準(zhǔn)，與實(shí)際工作有機(jī)結(jié)合，靈活運(yùn)用、想方設(shè)法在難得分的項(xiàng)目上爭(zhēng)取得分。

三、統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，全力以赴，確保復(fù)審工作取得好效果。

1、統(tǒng)一思想，激發(fā)熱情，在全院掀起備戰(zhàn)“二甲”復(fù)審的熱潮。要充分利用科室早會(huì)、交接班、宣傳欄、宣傳標(biāo)語(yǔ)等多種形式，大力宣傳“二甲”復(fù)審的宗旨、活動(dòng)內(nèi)容、目標(biāo)和成效，使全院職工充分認(rèn)識(shí)開展這項(xiàng)活動(dòng)的重大意義，增強(qiáng)責(zé)任感和緊迫感，努力營(yíng)造“人人參與、高效務(wù)實(shí)、勇于奉獻(xiàn)”的氛圍，激發(fā)職工備戰(zhàn)熱情，克服麻痹應(yīng)付思想，樹立良好的工作作風(fēng)，扎實(shí)推進(jìn)活動(dòng)的開展。

2、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，逐步分解，確保復(fù)審工作扎實(shí)有效。復(fù)審工作小組成員要對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真梳理、查找不足，以問題為著力點(diǎn)，逐一細(xì)化分解，明確工作內(nèi)容、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室、責(zé)任人員及完成時(shí)限。醫(yī)院管理人員和醫(yī)療技術(shù)人員要嚴(yán)格按照復(fù)審小組的安排，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，找差距、抓整 改，有序推進(jìn)，一級(jí)保一級(jí)，形成職工?？剖?、科室保醫(yī)院的格局，全員全方位地備戰(zhàn)復(fù)審。

3、建立機(jī)制，強(qiáng)化執(zhí)行，順利推進(jìn)復(fù)審工作。各科室針對(duì)查找出的問題，登記匯總，集中研究解決，對(duì)工作中困難和難點(diǎn)問題，要及時(shí)與相關(guān)部門溝通，復(fù)審工作小組成員要定期召開專題會(huì)議，對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行研究和布置，做到“四有”，即有問題、有登記、有措施、有落實(shí)。備戰(zhàn)復(fù)審工作實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，具體負(fù)責(zé)本科室內(nèi)部迎評(píng)工作的組織和落實(shí)；全院建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，職能部門要拿出前所未有的工作熱情，深入一線，適時(shí)檢查科室人員對(duì)評(píng)審活動(dòng)有哪些疑惑，有哪些精神把握不準(zhǔn)，及時(shí)跟進(jìn)指導(dǎo)，各科室要定期向復(fù)審工作小組匯報(bào)工作開展情況和進(jìn)度，做到事事有落實(shí)，件件有回音，認(rèn)真執(zhí)行考核制度，對(duì)在活動(dòng)中開展不順、措施不力、落實(shí)不到位、考核不達(dá)標(biāo)的科室或部門，建立責(zé)任追究制，與獎(jiǎng)懲掛鉤。

4、通力協(xié)作，倡導(dǎo)配合，求得復(fù)審工作整體功效。評(píng)審工作是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院的方方面面，不是哪一個(gè)部門、哪幾個(gè)人的事，全院上下要牢固樹立“一盤棋”的思想，講團(tuán)結(jié)，講奉獻(xiàn)，顧大局，各司其職，各盡其責(zé)。群策群力。形成強(qiáng)大的工作合力。同時(shí)，要在準(zhǔn)確理解和把握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，分類完善，確保在管理制度、行為規(guī)范、硬件建設(shè)等方面做到不漏、不缺，遇到困難不回避、不退讓，要抓典型，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，做到人人知曉、人人達(dá)標(biāo)。

5、統(tǒng)籌兼顧，妥善處理好復(fù)審工作和日常醫(yī)療服務(wù)工作的關(guān)系。要做到兩不誤、兩促進(jìn)，廣大黨員干部要充分發(fā)揮好先鋒模范作用，不僅要把大家的思想統(tǒng)一到一個(gè)口令、一個(gè)口號(hào)上來(lái)，心往一處想、勁往一處使，使大家始終保持昂揚(yáng)向上、拼搏進(jìn)取、奮發(fā)有為的精神狀態(tài)，攻堅(jiān)克難，促進(jìn)復(fù)審目標(biāo)的勝利實(shí)現(xiàn)。

同志們，“二甲”復(fù)審工作是我院當(dāng)前工作的重中之重，事關(guān)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益、事關(guān)職工的切實(shí)利益、事關(guān)群眾的健康福祉；復(fù)審工作將進(jìn)一步加強(qiáng)我院的內(nèi)涵建設(shè)、進(jìn)一步提升服務(wù)能力、進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力；復(fù)審工作將使醫(yī)院在管理與服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面能更上一個(gè)新的臺(tái)階，能為老百姓帶來(lái)更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在接下來(lái)的工作中，我們一定要全身心地投入到這項(xiàng)工作中，在總體要求上做到全院動(dòng)員，人人參與；在具體工作上做到集全體之智慧，舉全院之能力，使醫(yī)院各方面工作，能夠達(dá)到一個(gè)新境界，躍上一個(gè)新臺(tái)階。

謝謝大家！

2012年9月12日

第四篇：雷院長(zhǎng)二甲動(dòng)員講話

修霞副院長(zhǎng)在我院創(chuàng)建三級(jí)甲等婦幼保健院動(dòng)員大會(huì)上的講話

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、同志們，早上好！

今天，我們?cè)谶@里召開創(chuàng)建二級(jí)甲等婦幼保健院動(dòng)員大會(huì)。通過今天的會(huì)議召開，要達(dá)到統(tǒng)一思想，振奮精神，同心攜手，緊緊圍繞創(chuàng)二甲這條工作主線，全面提升醫(yī)院婦幼保健、醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、管理質(zhì)量和服務(wù)水平，推動(dòng)醫(yī)院科學(xué)快速發(fā)展。下面，我根據(jù)創(chuàng)二甲工作的總體安排，就如何又好又快的推進(jìn)醫(yī)院創(chuàng)二甲工作開展談四點(diǎn)意見。

一、首先要充分認(rèn)識(shí)創(chuàng)“二級(jí)甲等婦幼保健院”工作的重要性

第一，國(guó)家十幾年前就啟動(dòng)了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，因?yàn)榉N種原因，我院錯(cuò)過了上次的評(píng)審機(jī)會(huì)，到目前還只是相當(dāng)于二級(jí)婦幼保健院。這與我院的發(fā)展現(xiàn)狀不相符合，醫(yī)院許多工作都受到了影響。經(jīng)過近十幾年的發(fā)展過程，我院在婦幼保健、醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防等方面和硬件建設(shè)和人才隊(duì)伍建設(shè)上都有了長(zhǎng)足的發(fā)展，所以我們要抓住這次機(jī)遇，全力以赴，爭(zhēng)創(chuàng)“湖南省二級(jí)甲等婦幼保健機(jī)構(gòu)”。

第二，在之前衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過程中，我省范圍內(nèi)已經(jīng)有多所婦幼保健院達(dá)到了二級(jí)甲等婦幼保健院的標(biāo)準(zhǔn)并獲得批準(zhǔn)，目前我們的綜合實(shí)力已經(jīng)排在全省前列，當(dāng)時(shí)的原因是衛(wèi)生部對(duì)婦幼保健醫(yī)院等級(jí)評(píng)審沒有出臺(tái)系統(tǒng)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，并且暫停了醫(yī)院分級(jí)管理等級(jí)評(píng)審工作，使得我們一直沒有機(jī)會(huì)創(chuàng)建二級(jí)甲等婦幼保健院。為此，我們幾年來(lái)承擔(dān)了巨大的壓力，總有矮人一頭的感覺。2000年來(lái)，經(jīng)過10年的努力，已經(jīng)具備了一定的基礎(chǔ)，同時(shí)衛(wèi)生廳重新啟動(dòng)了醫(yī)院分級(jí)管理等級(jí)評(píng)審工作，這無(wú)疑給我們提供了一個(gè)歷史性的機(jī)緣，所以我們要爭(zhēng)創(chuàng)“二級(jí)甲等婦幼保健機(jī)構(gòu)”。

第三，在上一輪衛(wèi)生部組織的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過程中，市直衛(wèi)生單位中市人民醫(yī)院、市中醫(yī)分別已經(jīng)創(chuàng)建了三級(jí)甲等醫(yī)院（中醫(yī)院），而作為全市唯一的市級(jí)婦幼保健院，要作為真正的專業(yè)龍頭單位，履行860萬(wàn)人口大市的婦女兒童健康保健工作，與全市各行各業(yè)迅速發(fā)展的大好形勢(shì)相適應(yīng)，以實(shí)際行動(dòng)落實(shí)市委市政府建設(shè)新濰坊、發(fā)展新濰坊的各項(xiàng)部署，為全市人民提供安全、放心、滿意的醫(yī)療健康服務(wù)產(chǎn)品，所以我們要爭(zhēng)創(chuàng)“山東省三級(jí)甲等婦幼保健機(jī)構(gòu)”。

第四，醫(yī)院的等級(jí)就相當(dāng)于醫(yī)生的職稱，它是社會(huì)、老百姓衡量醫(yī)院技術(shù)水平的一個(gè)最重要的標(biāo)志。與醫(yī)院取得的其他榮譽(yù)稱號(hào)相比，醫(yī)院的“三甲”牌子更重要，所以我們要爭(zhēng)創(chuàng)“山東省三級(jí)甲等婦幼保健機(jī)構(gòu)”。

第五，創(chuàng)“三甲”是我們這一代婦幼人的歷史使命。濰坊市婦幼保健院在幾代人的努力下，已經(jīng)初具規(guī)模，擁有了一定的技術(shù)水平和硬件基礎(chǔ)。我院“創(chuàng)建三級(jí)甲等婦幼保健院”的過程與我院現(xiàn)在正在興建的“門診綜合樓”同樣重要，都是我們?cè)荷媾c發(fā)展的“重大項(xiàng)目”和“標(biāo)志性”工作。我們這一代人必須把創(chuàng)建三級(jí)甲等婦幼保健院作為一項(xiàng)重要的歷史使命來(lái)完成，必須創(chuàng)建成功。

二、創(chuàng)“三級(jí)甲等婦幼保健院”的工作目標(biāo)

我們創(chuàng)“三級(jí)甲等婦幼保健院”的目標(biāo)就是牢記婦幼保健工作方針：以保健為中心，以保障生殖健康為目的，實(shí)行保健與臨床相結(jié)合，面向群體，面向基層和預(yù)防為主。圍繞落實(shí)《母嬰保健法》及其《實(shí)施辦法》，遵循各級(jí)衛(wèi)生行政部門的各項(xiàng)規(guī)章制度，全方位的開展婦幼保健與臨床工作，按照《山東省婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，逐項(xiàng)落實(shí)和完善各項(xiàng)工作，滿足等級(jí)評(píng)審條件，高分通過評(píng)審！我們是全省婦幼保健系統(tǒng)的先進(jìn)單位，創(chuàng)“三級(jí)甲等婦幼保健院”不但要通過，而且要以最高分通過。

三、創(chuàng)“三級(jí)甲等婦幼保健院”的具體工作

第一，完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、診療程序、規(guī)范。要建立一整套完善、有效的規(guī)章、規(guī)范、制度和診療程序。

第二，按照三級(jí)甲等婦幼保健院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，全面梳理我們的各項(xiàng)工作：包括行政管理、婦幼保健管理、臨床醫(yī)療管理、醫(yī)療保健輔助技術(shù)管理、后勤保障管理等各方面工作。應(yīng)該說，我們所做的工作，距離標(biāo)準(zhǔn)要求還有較大的距離，“修復(fù)”和“改善”工作任務(wù)非常艱巨。輕輕松松是創(chuàng)不上“三級(jí)甲等婦幼保健院”。

第三，要有完整、真實(shí)的工作記錄。以往我們做了很多的工作，有的有記錄，有的沒有記錄。這次，我們克服這些陋習(xí)，把它做好，做實(shí)在，與ISO有機(jī)結(jié)合起來(lái)，與醫(yī)院質(zhì)量管理年有機(jī)結(jié)合起來(lái)。

第四，通過創(chuàng)建活動(dòng)展現(xiàn)我們的工作常態(tài)。要把依法執(zhí)業(yè)、以制度行事、以熟練的技術(shù)和規(guī)范的服務(wù)工作做實(shí)，把我們平時(shí)工作的常態(tài)展現(xiàn)出來(lái)，把我們的劣態(tài)摒棄出去，絕對(duì)不能弄虛做假、投機(jī)取巧。

四、創(chuàng)“三甲”的工作方法

第一，落實(shí)責(zé)任。全院要層層動(dòng)員、層層落實(shí)。在院內(nèi)，院長(zhǎng)是爭(zhēng)創(chuàng)三級(jí)甲等婦幼保健院的第一責(zé)任人，院級(jí)班子全體成員按照分工，各負(fù)其責(zé)，落實(shí)創(chuàng)三級(jí)甲等婦幼保健院的任務(wù)要求；創(chuàng)三級(jí)甲等婦幼保健院辦公室具體履行指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、迎查等具體工作。在科室內(nèi)，科主任是第一責(zé)任人，科務(wù)會(huì)成員分工負(fù)責(zé)，全科人員參與創(chuàng)建工作。要把創(chuàng)建工作與平時(shí)的工作考評(píng)結(jié)合起來(lái)，把每項(xiàng)工作落實(shí)到人。要把創(chuàng)建工作和科室、個(gè)人的評(píng)先、評(píng)優(yōu)、職稱、職務(wù)掛鉤，要實(shí)行一票否決。這對(duì)我們每個(gè)人也是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，能夠體現(xiàn)一個(gè)人的工作能力、水平和品質(zhì)。

第二，團(tuán)結(jié)協(xié)作。創(chuàng)建工作中有些具體工作是交叉的、不能截然分開的。各科室之間、每個(gè)人之間在工作上絕對(duì)不能相互推諉，更不能相互刁難。只有團(tuán)結(jié)協(xié)作，才能把工作做好。

第三，做好自查自糾。大家要認(rèn)真學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，然后對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題，立即整改，再自查，再整改，直至完善。科室內(nèi)部要自查，醫(yī)院職能科室也要有計(jì)劃地組織全院進(jìn)行幾次大的檢查。第四，實(shí)事求是。創(chuàng)建的目的是為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而不是圖虛名、要假象，所以，所有工作要實(shí)事求是，要經(jīng)得起評(píng)審組和患者的雙重評(píng)審。

第五，雷厲風(fēng)行。這次創(chuàng)建工作，時(shí)間緊，任務(wù)重，在半年的時(shí)間里不允許我們慢慢的做工作，希望大家充滿激情的投入到這次創(chuàng)建工作中去。

我相信，在市衛(wèi)生局正確領(lǐng)導(dǎo)下，通過全院職工的共同努力，我們一定能夠順利通過評(píng)審。

第五篇：二甲評(píng)審

“二甲評(píng)審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識(shí)》

http://004km.cn 時(shí)間：2017-02-24 10:31

“二甲評(píng)審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識(shí)》

感染科

張鳳 1.二甲院感評(píng)審存在的主要問題 2.臨床和重點(diǎn)科室評(píng)審指標(biāo) 3.臨床科室準(zhǔn)備的臺(tái)賬 4.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知、應(yīng)會(huì)、應(yīng)做 第一部分 二甲評(píng)審院感檢查存在問題

共性問題

1、護(hù)理人員手衛(wèi)生正確率達(dá)到90%以上，但醫(yī)技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)不到100%的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，洗手方法正確率距離評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)≥95%的要求相差甚遠(yuǎn)。

3、各級(jí)各類人員對(duì)本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責(zé)、核心制度知曉率低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于知曉率100%的標(biāo)準(zhǔn)要求。

4、臨床科室沒有對(duì)感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，無(wú)自查記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及缺陷無(wú)改進(jìn)措施。

5、臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級(jí)制度，未結(jié)合本科室實(shí)際制定，無(wú)可操作性，同時(shí)落實(shí)不到位。

共性問題

6、部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報(bào)不及時(shí)，有漏報(bào)現(xiàn)象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌檢查，未落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施等。

7、醫(yī)療廢物分類不清，個(gè)別科室與生活垃圾等混放；醫(yī)療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來(lái)領(lǐng)用物品，甚至盛裝無(wú)菌物品；醫(yī)療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護(hù)士沒做到面對(duì)面交接、不稱重，任何人任何時(shí)間均可隨意分揀，甚至取走，醫(yī)療廢物外流存在空間。運(yùn)輸醫(yī)療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛(wèi)生：人人考核，人人達(dá)標(biāo)

科室組織學(xué)習(xí)并掌握崗位職責(zé)、核心制度、應(yīng)知應(yīng)會(huì) 填補(bǔ)醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，補(bǔ)充自查記錄和改進(jìn)資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度 感染病例及治療用抗菌藥物應(yīng)及時(shí)送病原微生物培養(yǎng)

多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應(yīng)立即下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

檢查方法--臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)抽考：

每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì) 算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的 清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消 毒機(jī)，維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào) 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、消毒隔離等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：

場(chǎng)檢查 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對(duì)高?；颊哂袩o(wú)保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情 況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。

檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)詢問：

隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責(zé)；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛(wèi)生的指征； 快速手消劑的優(yōu)點(diǎn)？

什么是院感爆發(fā)及疑擬爆發(fā)？

何為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養(yǎng)陽(yáng)性率更高？ 如何減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防措施？

描述一病人術(shù)后換藥的流程

護(hù)

理

門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預(yù)檢分診？隔離處理措施？

進(jìn)行診療護(hù)理操作時(shí)，可能發(fā)生血液、分泌物噴濺時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括哪些防護(hù)用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時(shí)？

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準(zhǔn)備資料目錄

科室準(zhǔn)備資料梳理目錄

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本（醫(yī)院感染管理工作記錄手冊(cè)）

院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄 醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄

院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單

相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展 各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記 紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)等記錄 醫(yī)療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應(yīng)知、應(yīng)會(huì)、應(yīng)做

應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容 1.醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī) 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報(bào)告與處理制度 4.醫(yī)院感染的診斷與報(bào)告

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度

5.控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)（無(wú)菌操作、消毒隔離、重點(diǎn)部位感染

預(yù)防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應(yīng)用

7、醫(yī)療廢物管理

8、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

醫(yī)院感染管理控制指標(biāo) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患實(shí)查率≥96% 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10% Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細(xì)菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌菌落總數(shù)≤20cfu/件，滅菌物品必須無(wú)菌清潔手術(shù)預(yù)防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)制度 醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發(fā)共和國(guó)傳染病防治法》

法規(guī)

2003年《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 2006年《艾滋病防治條例》

規(guī)章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》 2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)

2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）

2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行).2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范.2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn).醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范.2009年

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》

關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知

2010年

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》??

2012年

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年8月1日實(shí)施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實(shí)施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（2012年11月1日實(shí)施）你必須知道的感染控制制度（2）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生制度及要求

手衛(wèi)生 是二甲評(píng)審檢查的重點(diǎn)！

二甲評(píng)審個(gè)案追蹤檢查中

這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不僅院感組檢查，而且臨床組、護(hù)理組、醫(yī)技組、管理組等均要檢查，涉及各級(jí)各類人員、各臨床醫(yī)技和職能科室；檢查的3天，無(wú)論進(jìn)行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進(jìn)行手衛(wèi)生，用速干手消毒劑進(jìn)行六部洗手法洗手。

手衛(wèi)生貫穿到全院各個(gè)部門，從病人進(jìn)入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計(jì)算出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

醫(yī)院感染管理科

手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項(xiàng)是全院醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重點(diǎn)！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)每一位工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)考核，做到人人考核，人人達(dá)標(biāo)。

務(wù)必達(dá)到手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標(biāo)準(zhǔn)要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領(lǐng)用科室務(wù)必配備使用到位。

做為一名醫(yī)務(wù)人員

必須掌握的手衛(wèi)生知識(shí) 1.手衛(wèi)生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛(wèi)生？

洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生5個(gè)重要時(shí)刻 肥皂含菌濃度：1×10個(gè)/g 肥皂含菌濃度：1×10個(gè)/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護(hù)膚

洗手與衛(wèi)生手消毒方法 應(yīng)遵循的原則

當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手 手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛(wèi)生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報(bào)告與處理制度 職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點(diǎn)

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發(fā)生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國(guó)外研究證實(shí)：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 使用安全的注射用具 加強(qiáng)安全防范意識(shí) 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 加強(qiáng)免疫預(yù)防接種

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 職業(yè)暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發(fā)生

手套 口罩

防護(hù)服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長(zhǎng)統(tǒng)膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險(xiǎn)的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時(shí)須使用手套 在為不同病人進(jìn)行診療時(shí)要更換手套

在診治同一個(gè)病人時(shí)，如果要把手從一個(gè)污染的身體部位移至清潔的部位時(shí)，必須更換或脫去手套 手套不能重復(fù)使用。手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應(yīng)洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時(shí)要立即摘掉，不要長(zhǎng)時(shí)間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進(jìn)行手衛(wèi)生；

選擇醫(yī)用防護(hù)口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗(yàn)，調(diào)整合適后再進(jìn)行操作?？谡謶?yīng)完全覆蓋口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對(duì)不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標(biāo)志 你必須知道的感染控制制度（4）醫(yī)院感染的診斷與報(bào)告制度 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度

下列情況不屬于醫(yī)院感染：

在皮膚、粘摸開放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)臨床癥狀或體征者。由損傷產(chǎn)生的炎癥或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

與并發(fā)癥或入院時(shí)已存在的感染有關(guān)的感染，除非病原體或癥狀強(qiáng)烈提示為醫(yī)院內(nèi)感染。

醫(yī)院感染的報(bào)告

正確填寫醫(yī)院感染個(gè)案登記表和感染病例報(bào)告表，散發(fā)病例24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科。發(fā)生感染病例24h內(nèi)，防、控、治療、送病原學(xué)檢查，醫(yī)院感染管理科核查。

衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告時(shí)限

醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應(yīng)立即電話向醫(yī)院感染管理科報(bào)告.感染管理科立即報(bào)告院感委員會(huì)，并立即同醫(yī)務(wù)科護(hù)理部進(jìn)行調(diào)查。院感委員會(huì)下列情況應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生廳和疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié) 無(wú)菌操作 消毒隔離

重點(diǎn)部位感染預(yù)防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復(fù)作用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)行清潔，再進(jìn)行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。

環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應(yīng)用

超級(jí)細(xì)菌是一類細(xì)菌的名稱，這類細(xì)菌的共性是對(duì)幾乎所有的抗生素都有強(qiáng)勁的耐藥性。更確切的講，是對(duì)帶有耐藥基因細(xì)菌的統(tǒng)稱。其復(fù)制能力很強(qiáng)，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，可以跨越不同的細(xì)菌種類，廣泛存在于各種細(xì)菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細(xì)菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認(rèn)識(shí)耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染（定植）者的處置

報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科

1、隔離病員（開具隔離醫(yī)囑，單間或床旁隔、掛離標(biāo)識(shí)）。

2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計(jì)等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應(yīng)說明或注明感染情況。

9、病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會(huì)診 解除隔離 上報(bào)

抗菌藥物合理應(yīng)用 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動(dòng)力學(xué)正確選用抗菌藥物

外科手術(shù)預(yù)防用藥 ：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)小于30%且禁止聯(lián)合用藥，用藥時(shí)機(jī)應(yīng)為術(shù)前0.5～2小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)停藥，必需延長(zhǎng)使用時(shí)間，病程應(yīng)詳細(xì)記錄原因?？咕幬飳ｍ?xiàng)整治，“今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫(yī)療廢物管理 醫(yī)療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學(xué)性廢物

黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。

處置原則：嚴(yán)格分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、集中暫存、專人負(fù)責(zé) 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾

醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應(yīng)加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)加鎖，收集人員與病房護(hù)士應(yīng)面對(duì)面交接、按實(shí)際稱重量進(jìn)行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應(yīng)貼“封口貼”進(jìn)行有效封口，暫存于專用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

包裝袋污染或破損時(shí)，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度 監(jiān)測(cè)可能的暴發(fā) 提示

某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團(tuán)菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā) 信息來(lái)源 目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 實(shí)驗(yàn)室報(bào)告和記錄 醫(yī)院職工 其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

在做任何一項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)療行為時(shí)，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項(xiàng)

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念，保證職業(yè)安全

嚴(yán)格遵守重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的消毒隔離制度

手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、等 嚴(yán)禁穿工作服出入食堂、會(huì)議室

嚴(yán)禁穿洗手衣及拖鞋出入病區(qū)或其它場(chǎng)所 預(yù)防院感—我們責(zé)無(wú)旁貸 關(guān)注院感—我們共同參與 二甲評(píng)審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-05-18 18:29

為了有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，做好職業(yè)暴露的預(yù)防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業(yè)安全，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和二甲婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，2017年5月17日16：30，醫(yī)院感染管理科聯(lián)合檢驗(yàn)科等科室在五樓會(huì)議室，進(jìn)行職業(yè)暴露不同方式的實(shí)際演練。

演練前，感染科主任對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了職業(yè)暴露預(yù)防和處理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練預(yù)案》及《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處置演練方案》學(xué)習(xí)。

演練中，當(dāng)班檢驗(yàn)人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進(jìn)銳器盒時(shí)，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當(dāng)時(shí)就有血液滲出，立即停止操作，當(dāng)班檢驗(yàn)科副主任譚帥立即對(duì)陳振暴露部位進(jìn)行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用生理鹽水反復(fù)漱口。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止對(duì)傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應(yīng)當(dāng)用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。醫(yī)務(wù)人員按標(biāo)準(zhǔn)流程處置傷口后，應(yīng)當(dāng)填寫《醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽(yáng)性”情況一并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。院感科組織醫(yī)院職業(yè)暴露領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估、心理咨詢和健康關(guān)懷和隨訪。

最后，全體人員進(jìn)行討論，找出不足，分析原因，對(duì)演練進(jìn)行總結(jié)。院感辦主任張鳳進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。這次演練使醫(yī)務(wù)人員重新了解職業(yè)安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護(hù)用品的正確使用、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、銳器傷的預(yù)防措施、血液、體液暴露防護(hù)措施以及對(duì)血液、體液職業(yè)暴露處理流程等相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識(shí)，提高了防護(hù)能力和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性，規(guī)范了各項(xiàng)操作，避免或減少職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。醫(yī)院感染管理委員會(huì)全體成員參加了會(huì)議，會(huì)議由感染科主任張鳳主持。

會(huì)上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報(bào)了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當(dāng)前醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并針對(duì)這些問題進(jìn)行討論，提出了持續(xù)改進(jìn)措施，并達(dá)成決議。

張鳳主任強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是我院創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”重點(diǎn)工作之一，此項(xiàng)工作牽涉到醫(yī)院每個(gè)科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個(gè)方面及全過程，需要全院每個(gè)人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護(hù)人員從自我做起，認(rèn)真履行醫(yī)院感染控制管理各項(xiàng)制度、規(guī)范，按照院感委員會(huì)會(huì)議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，為創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2017年第一季度多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-03-22 15:19

為加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，發(fā)揮多部門管理機(jī)制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全，3月17日下午17：00，在五樓會(huì)議室召開了多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議。會(huì)議感染科主任張鳳主持，檢驗(yàn)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會(huì)議。

首先，院感科張鳳主任對(duì)2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況和各部門對(duì)多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行了通報(bào)。會(huì)議中參會(huì)成員們分析了我院微生物檢驗(yàn)的現(xiàn)狀，對(duì)目前工作中存在的問題進(jìn)行了熱烈的討論，隨后就標(biāo)本的采集情況、如何保證標(biāo)本質(zhì)量和縮短報(bào)告時(shí)間、臨床醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的分析以及檢驗(yàn)報(bào)告的信息化等問題提出了建議，并達(dá)成以下共識(shí)：

一、進(jìn)一步落實(shí)微生物標(biāo)本的采集制度，包括標(biāo)本采集時(shí)間和采集質(zhì)量；

二、檢驗(yàn)科必須落實(shí)專人負(fù)責(zé)接收標(biāo)本，并及時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)；

三、檢驗(yàn)科盡可能縮短報(bào)告時(shí)間，并及時(shí)將結(jié)果發(fā)布網(wǎng)上；

四、藥劑科深入臨床，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，每季度及時(shí)發(fā)布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警；

五、加強(qiáng)工作考核：標(biāo)本質(zhì)量由檢驗(yàn)科考核，多重耐藥菌控制措施的落實(shí)情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質(zhì)控辦考核。

最后，張鳳主任強(qiáng)調(diào)，多重耐藥菌管理不是院感科一個(gè)科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作才能完成。為了加強(qiáng)我院多重耐藥菌管理，強(qiáng)化微生物檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用，希望各部門各科室能夠認(rèn)真履行各自的職責(zé)，通過多部門合作管理，切實(shí)做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。

2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練記錄

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-03-22 15:09

為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識(shí)和應(yīng)急處置水平，加強(qiáng)各部門之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置演練。分管院長(zhǎng)肖忠坤、醫(yī)務(wù)科主任張洪全、護(hù)理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗(yàn)室主任侯茗賀、總務(wù)科主任王云峰以及新生兒科及相關(guān)科室人員參加了演練。本次演練內(nèi)容設(shè)定新生兒科發(fā)生5例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗(yàn)科及新生兒監(jiān)護(hù)室醫(yī)生的電話報(bào)告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長(zhǎng)匯報(bào)，并馬上組織人員到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，按防控要求進(jìn)行二級(jí)防護(hù)，實(shí)行隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施；接到院感辦報(bào)告，肖院長(zhǎng)下令“立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，立即現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，隨時(shí)匯報(bào)情況”。

經(jīng)專業(yè)人員初步調(diào)查分析確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，院感科專職人員張鳳協(xié)助檢驗(yàn)科人員侯茗賀現(xiàn)場(chǎng)采樣并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，醫(yī)務(wù)科組織專家會(huì)診制定救治和隔離方案。對(duì)存在問題進(jìn)行整改，及時(shí)遏制病情，避免造成嚴(yán)重后果。并由肖院長(zhǎng)召開醫(yī)務(wù)科、院感辦、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、新生兒監(jiān)護(hù)室多部門協(xié)作會(huì)對(duì)感染狀況進(jìn)行評(píng)估，剖析存在問題及提出整改意見。

演練按照真實(shí)事件的處置流程要求進(jìn)行，內(nèi)容包括逐級(jí)報(bào)告，對(duì)所有新生兒監(jiān)護(hù)室病人、可疑傳染源、環(huán)境、物品等進(jìn)行采樣病原學(xué)檢查，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生采樣監(jiān)測(cè)，查找傳染源；對(duì)病人床單、呼吸機(jī)管道、床旁物品等物表采樣、進(jìn)行新生兒監(jiān)護(hù)室環(huán)境監(jiān)測(cè)，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛(wèi)生消毒等細(xì)節(jié)。通過專家會(huì)診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。半個(gè)月后，新生兒監(jiān)護(hù)室5名鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染患者感染得到及時(shí)有效控制，病情好轉(zhuǎn)均轉(zhuǎn)出新生兒監(jiān)護(hù)室或康復(fù)出院，未有新感染病例出現(xiàn)。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進(jìn)行。

最后，肖院長(zhǎng)宣布演練結(jié)束并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)總結(jié)，對(duì)此次演練給予了充分肯定，指出醫(yī)院感染防控很重要，在平時(shí)工作中，醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)醫(yī)院感染防控意識(shí)，重視手部衛(wèi)生，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，降低感染暴發(fā)的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強(qiáng)調(diào)大家要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類似事件的發(fā)生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會(huì)議

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛(wèi)計(jì)局召開人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會(huì)議。培訓(xùn)中，縣疾病預(yù)防控制中心防疫科負(fù)責(zé)人曹鋒主任組織，聽取了國(guó)家衛(wèi)計(jì)局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會(huì)議。國(guó)家衛(wèi)計(jì)局就人感染H7N9禽流感最新形勢(shì)、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應(yīng)注意事項(xiàng)、個(gè)人防護(hù)措施和如何做好預(yù)防等方面內(nèi)容為與會(huì)人員進(jìn)行了詳細(xì)的講解和培訓(xùn)?？h直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應(yīng)急反應(yīng)機(jī)動(dòng)隊(duì)全體成員參加了培訓(xùn)。

進(jìn)入2016年12月，我國(guó)部分地區(qū)H7N9疫情呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)。目前，我國(guó)已進(jìn)入H7N9疫情高發(fā)季節(jié)，疫情總體特點(diǎn)未發(fā)生改變。最近一段時(shí)間，我國(guó)內(nèi)地H7N9疫情仍呈散發(fā)態(tài)勢(shì)，不排除在南方部分地區(qū)，病例持續(xù)出現(xiàn)等情況。近期我國(guó)湖南、江西、貴州等地均發(fā)現(xiàn)了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時(shí)間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和健康意識(shí)，注意勤洗手，有發(fā)熱伴呼吸道癥狀應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并告知醫(yī)生發(fā)病前的禽類市場(chǎng)和禽只接觸情況；日常生活中應(yīng)盡可能減少對(duì)活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長(zhǎng)時(shí)間逗留，不購(gòu)買、不進(jìn)食來(lái)歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應(yīng)及時(shí)洗凈雙手；從事禽類養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運(yùn)輸?shù)认嚓P(guān)職業(yè)人群應(yīng)做好自我防護(hù)，工作時(shí)應(yīng)穿戴口罩、手套等防護(hù)用品，工作后應(yīng)及時(shí)洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛(wèi)計(jì)就人感染H7N9禽流感防控提出三點(diǎn)要求：一是科學(xué)安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)切實(shí)履行自身職責(zé)，做好相關(guān)工作。

目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發(fā)生省份已對(duì)轄區(qū)內(nèi)H7N9疫情防控工作進(jìn)行進(jìn)一步強(qiáng)化部署。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。三是尚未發(fā)生疫情的省份，加強(qiáng)疫情監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好疫情防范準(zhǔn)備。

培訓(xùn)結(jié)束后，參會(huì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了各單位專項(xiàng)培訓(xùn)。此次培訓(xùn)，使我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高了認(rèn)識(shí)，掌握了防控救治知識(shí)，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎(chǔ)。

醫(yī)院感染管理信息簡(jiǎn)報(bào) 2017年 第一期

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-02-13 10:41 春節(jié)是中國(guó)傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時(shí)4000多年。古代春節(jié)，特指二十四節(jié)氣中的立春，或泛指整個(gè)春季。表示春天的到來(lái)或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運(yùn)動(dòng)，著重強(qiáng)調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動(dòng)中來(lái)，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應(yīng)得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊(cè)加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。長(zhǎng)期以來(lái)，我院一直積極響應(yīng)并參與此活動(dòng)，致力于改善醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生保健服務(wù)時(shí)的手部衛(wèi)生狀況。為進(jìn)一步推進(jìn)手衛(wèi)生在我院規(guī)范、有效地實(shí)施，提升衛(wèi)大家手衛(wèi)生的自覺性、主動(dòng)性和依從率、正確率，全面推動(dòng)我院醫(yī)院感染預(yù)防控制整體能力和水平的提高，努力實(shí)踐以“清潔的手呵護(hù)健康”的莊嚴(yán)承諾。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（2015-2018年）》，結(jié)合我院當(dāng)前手衛(wèi)生的實(shí)際,特實(shí)施本專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護(hù)健康

二、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

全面推動(dòng)我院手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實(shí)，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。

（二）具體目標(biāo)

1.開展現(xiàn)狀調(diào)查，基本掌握我院手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、依從率、正確率等；

2.科學(xué)規(guī)范手衛(wèi)生培訓(xùn)及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、依從率和正確率；開展手衛(wèi)生實(shí)施效果評(píng)價(jià)，建立評(píng)價(jià)體系和數(shù)據(jù)庫(kù)；

4.以改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況為切入點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實(shí)，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；

5.及時(shí)總結(jié)專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施成功實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，探索建立符合我院實(shí)際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制。

（三）量化指標(biāo)

1.我院手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%；重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上。

三、任務(wù)

各省級(jí)醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)著手開展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛(wèi)生基線調(diào)查

2.制定并實(shí)施第一工作方案。

重點(diǎn)規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；通過督導(dǎo)與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等，具體內(nèi)容包括：

（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國(guó)院實(shí)施手衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實(shí)施多種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和知識(shí)知曉率，促進(jìn)良好手衛(wèi)生習(xí)慣的形成；

（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)情況督導(dǎo)。各科室對(duì)督導(dǎo)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總上報(bào)。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實(shí)施第二工作方案。具體內(nèi)容包括： 1.完善、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； 2.實(shí)施針對(duì)不同崗位工作特點(diǎn)的手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；

3.開展以醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標(biāo)事項(xiàng)的常規(guī)監(jiān)測(cè)，并形成制度；

4.階段性總結(jié)與經(jīng)驗(yàn)分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實(shí)施第三工作方案，全面深化手衛(wèi)生各項(xiàng)工作措施，完成專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：

（1）制定并實(shí)施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案中行之有效的經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐制度化，探索建立實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效管理機(jī)制；

（2）各科室認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施的成功經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐，對(duì)確有成效的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐加以普及、推廣，促進(jìn)行業(yè)共識(shí)的形成；

（3）制定并實(shí)施我院手衛(wèi)生目標(biāo)監(jiān)測(cè)規(guī)范，明確監(jiān)測(cè)基本指標(biāo)體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導(dǎo)監(jiān)測(cè)工作的規(guī)范實(shí)施；

（4）開展專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施效果評(píng)價(jià)。2.實(shí)施效果評(píng)價(jià)

選取不同類別科室開展干預(yù)后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評(píng)價(jià)：（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)覆蓋率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；

（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；（3）推進(jìn)手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗(yàn)、措施與方法；

（4）我院手衛(wèi)生工作特點(diǎn)及推進(jìn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議；（5）對(duì)我院推進(jìn)手衛(wèi)生的貢獻(xiàn)。

四、工作目標(biāo)

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥50%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥70%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；

4.結(jié)合本單位業(yè)務(wù)工作實(shí)際，開展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測(cè)； 5.了解手衛(wèi)生產(chǎn)品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥70%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥85%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；

4.結(jié)合實(shí)際實(shí)施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)，并開展監(jiān)測(cè)事項(xiàng)與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；

5.監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品的使用量，有能力的科室應(yīng)開展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上；

4.對(duì)比專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施前后醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；

5.深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實(shí)際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；

6.制定科學(xué)的手衛(wèi)生考核評(píng)價(jià)體系，包括考核評(píng)價(jià)指標(biāo)、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，撰寫形成本科室的執(zhí)行報(bào)告；

7.在對(duì)專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案進(jìn)行全面總結(jié)、評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)明確，科學(xué)、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效管理機(jī)制。