病案工作總結(jié)

病案工作總結(jié)1

20xx年上半年，在院領(lǐng)導的大力支持下，在科長的正確帶領(lǐng)下，病案室人員明確工作重點，落實各項工作任務(wù)，全面履行工作職責，為臨床一線和病人服好務(wù)。現(xiàn)將半年工作情況總結(jié)如下：

一、業(yè)務(wù)工作完成情況

上半年病案室完成了3287份病歷的`回收、編碼錄入、歸檔上架工作；借閱病歷555份（季度評審467份）。復印病歷846次。通過四川省衛(wèi)生計生統(tǒng)計數(shù)據(jù)綜合采集網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上報西醫(yī)病案首頁3287份，平均分96分（目標分90分），產(chǎn)婦分娩上報195人。月報、季報、實時報按時高質(zhì)量完成上報。每月對醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進行監(jiān)測并撰寫分析報告。

二、存在的問題

（一）全院病歷回收期（7天）歸檔率低(婦產(chǎn)科除外)。

（二）病歷書寫存在不足：

一是缺項；

二是邏輯錯誤；

三是外傷原因很籠統(tǒng)；

四是編碼不夠準確；

五是粗心。

（三）病歷存放空間不足。因今年上半年業(yè)務(wù)量相比較大，病案室空間嚴重不足，立體檔案柜一個裝1000份，現(xiàn)只剩余9個檔案柜，最多只能裝1年半時間就全部用完了。而病歷保存期限是30年。

（四）統(tǒng)計工作不重視。醫(yī)療統(tǒng)計重視度不高，收集報表數(shù)據(jù)較之困難。

三、改進措施

下半年，針對上述存在的四個問題努力尋求解決辦法，提出整改措施。

一是學習并落實病案管理制度，逗硬獎懲；

二是提高病歷評審范圍，對個別問題病歷抓重點；

三是病案室空間不足，立體柜嚴重不足，須購買；

四是加強對統(tǒng)計工作的宣傳，提高認識，把握數(shù)據(jù)質(zhì)量，統(tǒng)計工作納入科室績效考核。

病案工作總結(jié)2

一、開展工作

1. 圓滿完成了病案首頁的上傳工作

今年5月份在時間緊、人員少、任務(wù)重的情況下，全科人員加班加點，及時完成了編碼字典庫的轉(zhuǎn)換工作，在信息科的大力幫助下，完成了20xx年—20xx年三年病案首頁的上傳工作。在病案首頁上傳過程中，對首頁數(shù)據(jù)不斷進行完善和補充，使我院病案首頁上傳率和準確率都達到了100%。

2. 在醫(yī)療質(zhì)量上，嚴把病案首頁質(zhì)量控制關(guān)

三級醫(yī)院績效考核55項指標有26項直接來源于病案首頁，為了提高我院病案首頁質(zhì)量，保證病案數(shù)據(jù)的準確性、科學性和邏輯性，我們開展了以下工作。

①組織全院臨床科室醫(yī)務(wù)人員進行病案首頁規(guī)范填寫的培訓。

②將病案首頁納入質(zhì)控管理。在工作中將發(fā)現(xiàn)的問題及時以微信形式反饋給臨床醫(yī)生，并在每月底將科室首頁中存在問題以紙質(zhì)的形式反饋給各科室主任，科主任填寫整改意見簽字后返回病案室。同時每月底將各科室首頁存在的具體問題、首頁合格率以電子版的形式上報給醫(yī)務(wù)科，對各科室進行質(zhì)控考核。

二、工作中遇到的問題

1. 三級公立醫(yī)院績效考核指標中的日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比，由于我院沒有明確的日間手術(shù)目錄和微創(chuàng)手術(shù)目錄，統(tǒng)計人員因檢索條件不同導致數(shù)據(jù)不一致。

2. 手術(shù)并發(fā)癥在紙質(zhì)首頁中沒有體現(xiàn)，而在電子病案首頁中醫(yī)生漏填，如術(shù)后出血、血腫、切口裂開、切口脂肪液化等，沒有填寫在電子版手術(shù)并發(fā)癥中，也沒有上報醫(yī)務(wù)科，科室也沒有記錄等導致數(shù)據(jù)無法準確統(tǒng)計。

3. 目前病案人員配備嚴重不足。無法進行崗位分組，并且沒有專業(yè)的統(tǒng)計人員和編碼人員?？剖夷壳?人，3人負責質(zhì)控（醫(yī)療2人，護理1人），統(tǒng)計1人，編碼3人，同時還要復印病歷、歸檔、裝訂、查找和上架。這3人中有2人面臨退休，另外1人是今年剛剛來到病案室的。尤其現(xiàn)在三級公立醫(yī)院績效統(tǒng)計指標中有115項是由我科上報，且需要每月定期上傳首頁數(shù)據(jù)，上報統(tǒng)計指標，工作量大，任務(wù)繁重，目前我科統(tǒng)計人員僅有1人，非統(tǒng)計專業(yè)畢業(yè)，又沒有系統(tǒng)培訓過，沒有替代人員，壓力很大。面對即將DRG支付制度的'改革，病案編碼將成為重要的付費依據(jù)，但科室編碼人員非專業(yè)畢業(yè)，又未經(jīng)過系統(tǒng)培訓，故病案編碼人員不能完全勝任。

三、計劃

1. 進一步規(guī)范病案首頁，加大對病案首頁的管理，需要醫(yī)院相關(guān)管理部門，臨床醫(yī)生與病案工作人員共同努力，將控制病案質(zhì)量的責任層層落實到個人，明確責任，進一步加大獎懲力度，注重規(guī)范化培訓。

2. 配備專業(yè)的統(tǒng)計和編碼人員，充實到病案科來。

3. 加強編碼人員的業(yè)務(wù)培訓，分批組織編碼人員外出學習，提高自身業(yè)務(wù)水平。

病案工作總結(jié)3

在本年度工作中，在院領(lǐng)導的正確指導下，堅持信息工作為醫(yī)院科學管理服務(wù)的指導思想，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點，圓滿的完成了本年度信息科的各項工作任務(wù)。

病案在當今的作用越來越顯著，它是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險的依據(jù)，同時也是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。因此，病案室是每個醫(yī)院的'重要環(huán)節(jié)之一?，F(xiàn)將20xx年病案室工作總結(jié)如下：

一、在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，按病案書寫規(guī)范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝，按每月序號順序依次存檔。

二、在規(guī)定時間內(nèi)負責催要外借的病案及對歸還的.病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關(guān)手續(xù)。

三、我們是一個新建醫(yī)院，在新建病案室時，努力奮戰(zhàn)，加班加點三個月，使我院病案、處方點評、抗生素應(yīng)用等工作急步走向了正規(guī)化，基本達到了我市衛(wèi)生部門的要求。

四、每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修改、檢查及修正病歷，917份，甲級病歷98%。

在本年度工作中，在院領(lǐng)導的正確指導下，堅持信息工作為醫(yī)院科學管理服務(wù)的指導思想，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點，圓滿的完成了本年度信息科的各項工作任務(wù)。把本年度出院病人309份病案首頁進行疾病及手術(shù)的編碼，上傳至徐州衛(wèi)生局。

在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，按病案書寫規(guī)范要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。熟練掌握ICD—10編碼，對每份出院病案其主要診斷及手術(shù)名稱進行編碼，微機首頁錄入，裝袋上架存檔。對外來辦案人員、參保人員需要復印病案資料的熱情接待，及時準確地為臨床提供可靠資料。

病案室是一項綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，應(yīng)具備強烈的事業(yè)心、高度的責任感和求真務(wù)實的工作態(tài)度。在今后的工作中，我將繼續(xù)學習并運用先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻。

病案工作總結(jié)4

我國自開放以來國民經(jīng)濟連年高速增長，醫(yī)院現(xiàn)代化步伐也有較快的發(fā)展，能表明醫(yī)院現(xiàn)代化進展的信息病案、統(tǒng)計工作，在為醫(yī)療、教學、科研和管理服務(wù)的同時，也從一個方面用數(shù)據(jù)顯現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化科學技術(shù)、先進儀器設(shè)備和服務(wù)態(tài)度的變化程度。

我國醫(yī)院病案、統(tǒng)計工作近十年來變化之大、速度之快是常人難以想像的，它在多方面已與國際接軌，很多醫(yī)院即將與世界發(fā)達國家并駕齊驅(qū)。具體表現(xiàn)：

一、過去病案制卡、登記，統(tǒng)計制表都是手工操作，現(xiàn)在已使用電腦。

（一）過去做疾病分類、醫(yī)療（手術(shù)）操作分類、姓名、醫(yī)生和隨診索引卡片；住院病人、死亡病人、尸體病理檢查都設(shè)有登記簿，全是手工操作?，F(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院在門診掛號室、住院處、病房、病案、統(tǒng)計科（室）都設(shè)有電腦，這些部門分工將“病案首頁”分別按要求認真負責一項不漏地輸入電腦，即能調(diào)出所需各種索引卡片和各種登記項目。衛(wèi)生行管理部門規(guī)定報送的“醫(yī)院住院病人疾病分類”統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)，也能按要求從電腦中調(diào)出。

（二）過去醫(yī)院住院病人入、出院（包括死亡，下同）人數(shù)日報，由各臨床科填報，同時填報“出院病人卡片”（病案首頁摘要）做為出院病人的依據(jù)，統(tǒng)計匯總編制前一工作日的全院入、出院人數(shù)日報，報送給院領(lǐng)導和有關(guān)科室。現(xiàn)在只要各臨床科室上班后，將前一個工作日入、出院人數(shù)輸入電腦，病案、統(tǒng)計室即可調(diào)出“全院住院病人入、出院人數(shù)日報”。院領(lǐng)導和有關(guān)科室也可從電腦中調(diào)出，其數(shù)據(jù)既準確、統(tǒng)一，又快捷。電腦中貯存的日報，日積月累，衛(wèi)生行管理部門規(guī)定或院領(lǐng)導要求的日報、月報、季報、半年報和年報都能編制。

二、過去住院病案排架一般采用按住院病案號順序排列。

此種方法查找病案容易，回順比較麻煩，一旦回順錯位，下次很難查到?，F(xiàn)在有些醫(yī)院：如協(xié)和、301已采用“尾號排架法”查找回順都非常方便，不易錯位，能提高工作效率數(shù)倍，應(yīng)大力推廣。

三、病案保存。

按衛(wèi)生部20xx年8月29日第35號令頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第35條醫(yī)療機構(gòu)的門診病案的保存期不得少于；住院病案的保存期不得少于30年。按30年計算：1000張床位的醫(yī)院，病人平均住院日數(shù)13天，年床位周轉(zhuǎn)次數(shù)26次，平均每年約出院人數(shù)2.6萬人，30年應(yīng)保存病案78萬份。一般每萬份病案約占用病案庫（使用面積）：5，共需占用病案庫390，合建筑面積585。按建病案庫的防護要求，每造價為4000元（全國平均）左右，包括病案架在內(nèi)需投資250300萬元。

如果每年只貯存的病案，前52萬份病案做縮微膠片或輸入光盤貯存，就可少建病案庫390，少用建筑投資160～190萬元。用節(jié)約投資的一半即能解決購買縮微膠片或制造光盤的設(shè)備，以及制作縮微膠片或光盤病案。它優(yōu)于病案庫保存的特點是：

（一）用縮微或光盤貯存開始時是20年，再過10年就達到30年，以此類推醫(yī)院縮微或光盤貯存病案逐年增加，實際上是增加了醫(yī)院用于醫(yī)教研的無價的`醫(yī)療資源。

（二）存放縮微膠片或光盤采用特制文件柜，能做“五防”，它比病案架保存安全。

（三）采用縮微或光盤貯存病案豎際各國的趨勢，是病案管理現(xiàn)代化的標志。

（四）隨著科學發(fā)展，縮微、光盤一類產(chǎn)品價格是逐漸下降趨勢，投資也會逐漸減少，還能減輕勞動強度。

四、過去醫(yī)院信息部門設(shè)病案、統(tǒng)計、圖書、計算機，源于上世紀80年。

在南京召開“全國病案統(tǒng)計學術(shù)會議”起草的“對醫(yī)醫(yī)院病案、統(tǒng)計工作的要求”和衛(wèi)生部“醫(yī)院分級管理辦法”。90年代世界發(fā)達國家醫(yī)院病案（含統(tǒng)計），發(fā)展為信息機構(gòu)，電腦是信息（病案統(tǒng)計）工作的工具。由于國際學術(shù)交流頻繁，國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展較快地區(qū)京津、長三角、珠三角等一些醫(yī)院統(tǒng)計并入病案（和病案統(tǒng)計合并不一樣），中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會已編制出相應(yīng)軟件，病案、統(tǒng)計所需數(shù)據(jù)皆可從電腦調(diào)出。病案、統(tǒng)計工作和機構(gòu)，隨著電腦的使用也將一體化了。

五、病案統(tǒng)計在醫(yī)院管理中起著帶頭作用，病案管理統(tǒng)計搞好了，醫(yī)院管理就向高處發(fā)展，并逐漸規(guī)范化。

醫(yī)院病案統(tǒng)計合并，病案實現(xiàn)了寫好病案、管好病案、用好病案和將《病案首頁》輸入電腦，即可輸出必要的醫(yī)療統(tǒng)計指標，供醫(yī)院管理的參考，這祥病案統(tǒng)計就完成了制度化、規(guī)范化和程序化。

這是走中國特色道路（西方國家病案在醫(yī)院里是單設(shè)置的）的成果。這個成果需要擁有醫(yī)院病案統(tǒng)計和醫(yī)院管理知識和經(jīng)驗的專業(yè)人員、認真研究、總結(jié)，做出結(jié)論。這是創(chuàng)新，它不僅將變醫(yī)院病案統(tǒng)計和醫(yī)院管理工作的現(xiàn)狀，也將對全國醫(yī)院管理產(chǎn)生影響。

病案工作總結(jié)5

病案室是醫(yī)院重要的管理和質(zhì)量控制部門，承擔著收集、整理、統(tǒng)計和管理病歷檔案的責任。為了提高病案室的工作質(zhì)量和效率，確保病案的完整性和準確性，在過去的一年里，我們對病案室的工作進行了全面的考核。在這篇總結(jié)中，我將對我們的考核工作進行概述，并提出一些改進的建議。

首先，我們對病案室的'人員進行了嚴格的考核，包括工作態(tài)度、業(yè)務(wù)能力和團隊合作等方面。通過個人面談、工作記錄和同事評價等多種方式，我們對每個人的表現(xiàn)進行了綜合評定。這樣的考核有助于發(fā)現(xiàn)并解決個人存在的問題，并推動個人的發(fā)展和提高。

其次，我們對病案室的工作流程進行了深入分析和評估。我們關(guān)注的重點是病案的收集、整理和歸檔過程中可能存在的問題。我們采用了匿名調(diào)查問卷、工作情況反饋和現(xiàn)場觀察等方式，收集了廣泛的意見和建議。通過分析這些數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)了病案室工作的一些短板，如人員配備不足、工作壓力大以及流程不夠科學等問題。

針對上述問題，我們提出了一些改進的建議。首先，我們建議增加病案室的人員配備，以減輕工作壓力。其次，我們建議制定更加明確的工作流程和標準，以提高工作的效率和質(zhì)量。此外，我們還建議加強病案室與其他科室之間的溝通和協(xié)作，共同解決病案管理中的問題。

除了以上的考核工作，我們還對病案室的數(shù)據(jù)管理進行了評估。我們注意到病案室在數(shù)據(jù)管理方面仍然存在一些問題，如數(shù)據(jù)錄入的準確性和完整性。為了改進這一問題，我們加強了培訓，提高了數(shù)據(jù)管理的專業(yè)素養(yǎng)。此外，我們還建議引入信息化系統(tǒng)，提高數(shù)據(jù)管理的自動化水平，以減少人為誤差。

最后，我們還對病案室的工作效果進行了評估。我們整理了病案質(zhì)量評審、病案完成及時率、病案編碼準確率等指標的數(shù)據(jù)，并與前一年的數(shù)據(jù)進行了對比。通過這些數(shù)據(jù)，我們可以看到病案室的工作表現(xiàn)和改進的效果。同時，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，如編碼準確率需要進一步提高。為了解決這些問題，我們提出了進一步加強培訓和持續(xù)的建議。

總的來說，病案室年度考核工作是一個全面的評估過程，旨在提高病案室的工作質(zhì)量和效果。通過這一過程，我們不僅發(fā)現(xiàn)了問題，也提出了改進的建議。我們相信，在我們的共同努力下，病案室的工作會變得更加高效、準確和可持續(xù)。

病案工作總結(jié)6

20xx年病案室給予終末評分病歷3101份，其中甲級病案3035份，乙級病案66份，全年甲級病案率為97.87﹪（見表-1、圖-1）。

表-1 20xx年甲級病案率統(tǒng)計表

現(xiàn)將檢查結(jié)果分析如下：

20xx年共查出乙級病歷66份，單項否決病歷46份，單項

否決病歷造成的乙級病歷數(shù)占到70﹪。其中缺少臨時醫(yī)囑單3份，無患者簽字的知情同意書11份,前后診斷不一致6份，首程記錄超過8小時9份，無特殊檢查知情同意書7份，病重患者無上級醫(yī)師查房3份，血型錯誤1份，無?？企w格檢查4份，嚴重拷貝錯誤2份。（見表-2、圖-2）

表-2 20xx年1月-12月乙級病歷單項否決統(tǒng)計表

圖-2 乙級病歷單項否決統(tǒng)計圖

一、臨時醫(yī)囑單缺失造成的單項否決病歷

臨時醫(yī)囑單是醫(yī)生在醫(yī)學活動中下達的醫(yī)學指令,是醫(yī)療活動的重要憑證,醫(yī)囑單書寫清楚、項目填寫完整能有效地避免執(zhí)行遺囑時錯誤的發(fā)生，由于工作的繁忙或是工作的疏忽，部分醫(yī)生忘記填寫醫(yī)囑單，造成醫(yī)囑單的缺失。

二、無患者簽字的知情同意書

知情同意書是患者表示自愿進行醫(yī)療治療的文件證明。知情同意書必須符合“完全告知”的原則。采用受試者能夠理解的文字和語言，使受試者能夠“充分理解”、“自主選擇”。

三、前后診斷不一致造成的單項否決病歷

造成前后診斷不一致的原因主要有以下幾種：1.入院體格檢查不規(guī)范、不全面，存在漏查現(xiàn)象；2.輔助檢查不全面；3.診斷思路較為狹窄，與診斷疾病相鑒別的疾病種類少。

四、首程記錄超過8小時造成的單項否決病歷

首程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，個別醫(yī)師因忙于工作未在8小時內(nèi)完成。而有極少數(shù)的住院醫(yī)師因工作疏忽而未在8小時內(nèi)完成。

五、無特殊檢查治療同意書

在實施特殊檢查或治療前，由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查或治療的相關(guān)情況，由患者簽署同意檢查的醫(yī)學文書。

六、病重患者無主任或副主任醫(yī)師查房

危重病人、搶救病人需在24小時內(nèi)完成上級醫(yī)師查房。

七、血型錯誤

造成血型錯誤的原因通常有以下幾種：檢驗者工作時精力不集中，血液標本未編號使其張冠李戴或在填寫血型結(jié)果因筆誤而造成的.血型錯誤；護士抽取樣本時未認真核對患者姓名、床號；血站發(fā)血發(fā)生錯誤，某些疾病可能使受檢者血液中含有較高的冷凝集素而產(chǎn)生自凝現(xiàn)象。

八、無?？企w格檢查

外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征。

九、嚴重拷貝錯誤。

因電子病歷模板錯誤或粘貼、復制導致的嚴重錯誤，基本上都是因為醫(yī)務(wù)人員的粗心大意、責任心不強導致，應(yīng)堅決杜絕。

乙級病歷科室分布如下圖：

圖-3 各科室乙級病歷數(shù)量分布圖

產(chǎn)科消化內(nèi)骨關(guān)節(jié)外泌尿外科骨創(chuàng)傷外腎內(nèi)科

內(nèi)分泌腫瘤四肝膽外介入科

其他

前三名科室分別是 產(chǎn)科、消化內(nèi)科、骨關(guān)節(jié)外科，希望以上科室認真總結(jié)，分析原因，找出整改措施，提高病歷質(zhì)量。

今年是我院三級甲等醫(yī)院迎評的關(guān)鍵時刻，提高病案質(zhì)量是每個臨床醫(yī)生應(yīng)盡的責任，只有真實、準確、完整的病案才能得到社會的認可，為臨床、科研、法律、保險等提供專業(yè)的資料，進而為我院的發(fā)展起到積極地推動作用。

病案工作總結(jié)7

我國自改革開放以來國民經(jīng)濟連年高速增長，醫(yī)院現(xiàn)代化步伐也有較快的發(fā)展,能表明醫(yī)院現(xiàn)代化進展的信息——病案、統(tǒng)計工作,在為醫(yī)療、教學、科研和管理服務(wù)的同時,也從一個方面用數(shù)據(jù)顯現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化科學技術(shù)、先進儀器設(shè)備和服務(wù)態(tài)度的變化程度。

我國醫(yī)院病案、統(tǒng)計工作近十年來變化之大、速度之快是常人難以想像的,它在多方面已與國際接軌,很多醫(yī)院即將與世界發(fā)達國家并駕齊驅(qū)。具體表現(xiàn)：

一、過去病案制卡、登記,統(tǒng)計制表都是手工操作,現(xiàn)在已使用電腦。

(一)過去做疾病分類、醫(yī)療(手術(shù))操作分類、姓名、醫(yī)生和隨診索引卡片;住院病人、死亡病人、尸體病理檢查都設(shè)有登記簿,全是手工操作?，F(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院在門診掛號室、住院處、病房、病案、統(tǒng)計科(室)都設(shè)有電腦,這些部門分工將“病案首頁”分別按要求認真負責一項不漏地輸入電腦,即能調(diào)出所需各種索引卡片和各種登記項目。衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定報送的“醫(yī)院住院病人疾病分類”統(tǒng)計報表數(shù)據(jù),也能按要求從電腦中調(diào)出。

(二)過去醫(yī)院住院病人入、出院(包括死亡,下同)人數(shù)日報,由各臨床科填報,同時填報“出院病人卡片”(病案首頁摘要)做為出院病人的依據(jù),統(tǒng)計匯總編制前一工作日的全院入、出院人數(shù)日報,報送給院領(lǐng)導和有關(guān)科室?，F(xiàn)在只要各臨床科室上班后，將前一個工作日入、出院人數(shù)輸入電腦，病案、統(tǒng)計室即可調(diào)出“全院住院病人入、出院人數(shù)日報”。院領(lǐng)導和有關(guān)科室也可從電腦中調(diào)出，其數(shù)據(jù)既準確、統(tǒng)一，又快捷。

電腦中貯存的日報，日積月累，衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定或院領(lǐng)導要求的日報、月報、季報、半年報和年報都能編制。

二、過去住院病案排架一般采用按住院病案號順序排列,此種方法查找病案容

易，回順比較麻煩，一旦回順錯位，下次很難查到。現(xiàn)在有些醫(yī)院：如協(xié)和、301已采用“尾號排架法”查找回順都非常方便，不易錯位，能提高工作效率數(shù)倍，應(yīng)大力推廣。

三、病案保存。按衛(wèi)生部1994年8月29日第35號令頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第35條醫(yī)療機構(gòu)的``門診病案的保存期不得少于;住院病案的保存期不得少于30年。按30年計算：1000張床位的醫(yī)院，病人平均住院日數(shù)13天，年床位周轉(zhuǎn)次數(shù)26次，平均每年約出院人數(shù)2.6萬人，30年應(yīng)保存病案78萬份。一般每萬份病案約占用病案庫(使用面積)：5㎡，共需占用病案庫390㎡，合建筑面積585㎡。按建病案庫的防護(防光、防水、防潮、防塵、防蟲等)要求，每㎡造價為4000元(全國平均)左右，包括病案架在內(nèi)需投資250～300萬元。

如果每年只貯存的病案，前52萬份病案做縮微膠片或輸入光盤貯存，就可少建病案庫390㎡，少用建筑投資160～190萬元。用節(jié)約投資的一半即能解決購買縮微膠片或制造光盤的設(shè)備，以及制作縮微膠片或光盤病案。它優(yōu)于病案庫保存的特點是：

(一)用縮微或光盤貯存開始時是20年，再過10年就達到30年，以此類推醫(yī)院縮微或光盤貯存病案逐年增加，實際上是增加了醫(yī)院用于醫(yī)教研的無價的醫(yī)療資源。

(二)存放縮微膠片或光盤采用特制文件柜，能做“五防”，它比病案架保存安全。

(三)采用縮微或光盤貯存病案是國際各國的趨勢，是病案管理現(xiàn)代化的標志。

(四)隨著科學發(fā)展，縮微、光盤一類產(chǎn)品價格是逐漸下降趨勢，投資也會

逐漸減少，還能減輕勞動強度。

四、過去醫(yī)院信息部門設(shè)病案、統(tǒng)計、圖書、計算機，源于上世紀80年

在南京召開“全國病案統(tǒng)計學術(shù)會議”起草的“對醫(yī)醫(yī)院病案、統(tǒng)計工作的要求”和衛(wèi)生部“醫(yī)院分級管理辦法”。90年代世界發(fā)達國家醫(yī)院病案(含統(tǒng)計)，發(fā)展為信息機構(gòu)，電腦是信息(病案統(tǒng)計)工作的工具。由于國際學術(shù)交流頻繁，國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展較快地區(qū)京津、長三角、珠三角等一些醫(yī)院統(tǒng)計并入病案(和病案統(tǒng)計合并不一樣)，中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會已編制出相應(yīng)軟件，病案、統(tǒng)計所需數(shù)據(jù)皆可從電腦調(diào)出。病案、統(tǒng)計工作和機構(gòu)，隨著電腦的使用也將一體化了。

病案、統(tǒng)計工作機構(gòu)合并后，病案室應(yīng)稱病案信息室。

一項既節(jié)約人力，又節(jié)省時間，提高工作效率的改革是落實科學發(fā)展觀的具體表現(xiàn)。

五、病案統(tǒng)計在醫(yī)院管理中起著帶頭作用，病案管理統(tǒng)計搞好了，醫(yī)院管理就向高處發(fā)展，并逐漸規(guī)范化。醫(yī)院病案統(tǒng)計合并，病案實現(xiàn)了寫好(完全寫好要醫(yī)生努力)病案、管好病案、用好病案和將《病案首頁》輸入電腦，即可輸出必要的醫(yī)療統(tǒng)計指標，供醫(yī)院管理的參考，這祥病案統(tǒng)計就完成了制度化、規(guī)范化和程序化。

這是學習貫徹科學發(fā)展觀，走中國特色社會主義道路(西方國家病案在醫(yī)院里是單獨設(shè)置的)的成果。這個成果需要擁有醫(yī)院病案統(tǒng)計和醫(yī)院管理知識和經(jīng)驗的專業(yè)人員、認真研究、總結(jié)，做出結(jié)論。這是創(chuàng)新，它不僅將攺變醫(yī)院病案統(tǒng)計和醫(yī)院管理工作的現(xiàn)狀，也將對全國醫(yī)院管理產(chǎn)生影響。

病案工作總結(jié)8

20xx年已悄然離去，新的一年款款走來，病案室是一項綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作?；仡?0xx年病案室工作，科內(nèi)人員在院領(lǐng)導及醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導的正確領(lǐng)導和大力支持下，始終“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”，現(xiàn)將20xx年病案室工作總結(jié)如下：

一、病歷超時歸檔情況

思想上不夠重視，主管醫(yī)師整理不及時，質(zhì)控人員質(zhì)檢不及時。轉(zhuǎn)科病人涉及多個科室，原科室人員簽字不及時。思想?yún)R報專題上級醫(yī)師簽字不及時。

二、病歷的保存

1、病歷的儲存和保留在病案管理工作中是一項重要的工作，病歷庫房是病歷保護的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因我院條件有限，病歷庫房較緊張，在現(xiàn)有的條件下，庫房能保持清潔、整齊、干燥，做到防火、防熱、防潮、防光、防塵、防蟲、防水?；厥盏牟v能及時整理、裝訂、歸檔，保證每份病歷的完整性，不錯裝、漏裝。對每份出院病歷進行疾病分類編碼，同一病人多次住院已經(jīng)做到病案號唯一。

2、已歸檔的病歷如需借閱，在離開病案室前均能按規(guī)章制度辦理借閱手續(xù)，并督促當事人及時歸還。對歸還的病歷進行核對，使病歷歸還率、完整性達100%，對來院復印病歷的'人員均能做到熱情接待，按相關(guān)規(guī)章制度嚴格辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后予以復印。

三、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計

醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計反映醫(yī)院主要工作負荷、醫(yī)療質(zhì)量和工作效率、患者的疾病分類或分布等?？苾?nèi)人員每天能按時收集各類數(shù)據(jù)資料，定時完成每日、每月、年度的各類報表數(shù)據(jù)的統(tǒng)計工作，力求做到數(shù)據(jù)完整、準確、及時。

四、醫(yī)德醫(yī)風勞動紀律

科內(nèi)人員能自覺遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，按時完成各項工作任務(wù)。積極參加醫(yī)院組織的“改善醫(yī)院服務(wù)形象”活動。并根據(jù)工作崗位要求寫出相應(yīng)服務(wù)承諾，制定了活動計劃，根據(jù)計劃再次組織科內(nèi)人員進行《醫(yī)院管理手冊》和《醫(yī)院員工手冊》學習，參照手冊進行自查自糾，加強醫(yī)院服務(wù)流程認知，加強科室成員自主服務(wù)意識。經(jīng)過大家的努力在醫(yī)院的“改善服務(wù)形象”的考核中取得了較好的成績。

五、科室存在的不足之處

病案室人員均非病案專業(yè)畢業(yè)的人員，在進行疾病分類編碼或相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計時因?qū)I(yè)知識的缺乏，部分疾病進行分類編碼、數(shù)據(jù)統(tǒng)計時難以做到100%的準確。專業(yè)技術(shù)職稱的缺乏，病案室人員目前病案專業(yè)初級技術(shù)職稱人員只有2人，持有編碼技能水平考試合格證書1人，離二甲檢查標準仍有較大的差距?？苾?nèi)個別人員工作效率不高，工作時有差漏現(xiàn)象，缺乏服務(wù)熱情，做事欠積極主動，同事間協(xié)作性差。

病案工作總結(jié)9

實習生在畢業(yè)實習期間接受學院和實習單位的雙重領(lǐng)導，服從科室安排，堅守工作崗位，注意醫(yī)療安全，防范差錯事故。

實習生應(yīng)遵守實習單位各項規(guī)章制度及考勤記錄，上班要提前15-20分鐘到崗，做到不遲到、不早退、上班時間不會客、不打手機及處理私事，不得隨意離開工作崗位。

實習期間不安排寒、暑假，法定假日內(nèi)(包括周六、周日)在服從實習單位工作安排的前提下，應(yīng)在原地休息，春節(jié)假可根據(jù)實習單位情況進行調(diào)休，其它節(jié)假日一律不予調(diào)休、補休、積休，需要離開實習單位者必須履行請假手續(xù)。

病假

實習生的.病假應(yīng)有二級以上醫(yī)院出具的診斷證明，并原則上在原地休息或治療，如病情需要離開本地休息或轉(zhuǎn)院診治者，須經(jīng)實習單位主管部門同意，并報學院批準后方可離開。

請假1天者，經(jīng)科室主任(護士長)批準;

請假2～3天者，經(jīng)科室主任(護士長)同意后報科教科(護理部)批準;

請假時間7天以內(nèi)(含7天)，疾病證明轉(zhuǎn)發(fā)給輔導員老師，報系部批準;

請假時間8~14天以內(nèi)(含14天)，疾病證明轉(zhuǎn)發(fā)給輔導員老師，經(jīng)系部同意后，報實習科批準;

請假時間超過14天，疾病證明轉(zhuǎn)發(fā)給輔導員老師，經(jīng)實習科報學院領(lǐng)導批準。

請假起止時間及去向同時上報大組長，假滿回單位必須辦理銷假手續(xù)，無需補回實習時間。

事假

實習期間一般不準請事假，如有特殊情況必須請假者，必須提出書面申請，報批后方可離開(實習結(jié)束前1周一律不批假)：

請假1天者，經(jīng)科室主任(護士長)批準;

請假2～3天者，經(jīng)科室主任(護士長)同意后報科教科(護理部)批準;

請假4～14天者，征得實習單位主管部門同意后，由實習科龔科長或林科長批準;

請假2周以上者，征得實習單位主管部門同意后，由醫(yī)學院領(lǐng)導研究批準。

請假起止時間及去向同時上報大組長，假滿回單位必須辦理銷假手續(xù)，并需如數(shù)補回實習時間。

學歷提升假或試工假

單次請假1天者，經(jīng)科室主任(護士長)批準;

單次請假2～3天者，經(jīng)科室主任(護士長)同意后報科教科(護理部)批準;

累計請假4～14天者，經(jīng)實習單位同意后，由大組長報實習科批準;

請假2周以上者，經(jīng)實習單位同意后，由大組長報實習科，經(jīng)醫(yī)學院領(lǐng)導研究批準。

所有學歷提升假或試工假，均需報各實習點大組長統(tǒng)一登記，實習結(jié)束后上交輔導員老師。

試工，學歷提升(升本、考研)等假期原則上每人累計不超過14天，無需補回實習時間，超過14天均需如數(shù)補回實習時間。

上述三種情況，凡不經(jīng)請假(含未批準)離開實習單位，或請假后又無故超假，或未履行規(guī)定的請假、續(xù)假手續(xù)者，一律按曠課論處。曠課一天按六學時計算，累計學時按學籍管理處理;曠工一天補實習三天。

因病、事假某一專業(yè)科室缺實習1/2時間以上(含1/2)的，該專業(yè)科室實習以出科考核不及格論，在實習結(jié)束后必須補齊該科實習的時間，經(jīng)考核，成績合格方可參加畢業(yè)考試。病、事假累計超過實習時間2/3以上(含2/3)的，不得參加本屆畢業(yè)考試，應(yīng)降入下一級重新實習。

在實習期間違紀的學生，實習科將按情節(jié)輕重，給予警告，嚴重警告、暫停實習、終止實習等處分，并上報學院按照《嘉應(yīng)學院醫(yī)學院學生違紀處分規(guī)定》執(zhí)行。

病案工作總結(jié)10

20xx年已經(jīng)過去了，回顧這一年在病案室的工作，我深刻地認識到了自己的不足和需要加強的地方。因此，我總結(jié)了以下幾點經(jīng)驗和教訓，以期望在以后的工作中更好地完成自己的職責和使命。

一、強化技能的培養(yǎng)和提高

在過去的一年里，我認真學習了醫(yī)學、病理學和基礎(chǔ)知識，并積極參加院內(nèi)的進修和教育。通過學習，我不僅提高了自己的理論素養(yǎng)，還依據(jù)臨床實踐，運用我的.專業(yè)技能，完善了病案文書的編寫和管理技能，確保了病案的準確、完整地記錄。

但是我也意識到了，隨著醫(yī)學的發(fā)展和病歷的復雜性的提高，我需要繼續(xù)深入學習和掌握更新的知識和技能，加強自身素質(zhì)的提高，才能更加嚴格地貫徹和執(zhí)行醫(yī)院的相關(guān)政策和管理規(guī)定。

二、注重自我動態(tài)管理和創(chuàng)新思維

在病案室的工作中，我在學習和技能上取得了一定的進步，但是我也認識到在新時代，僅僅具備專業(yè)技能還不足以適應(yīng)社會發(fā)展的變化和挑戰(zhàn)。因此，我努力培養(yǎng)自我動態(tài)管理和創(chuàng)新思維，注重通過學習現(xiàn)代管理思想、人際溝通技巧等，提升自己的工作能力和團隊協(xié)作能力，使自己更好地適應(yīng)工作環(huán)境的變化，更好地服務(wù)廣大患患者。

三、保持工作熱情和服務(wù)意識

在過去的一年里，我一直保持著對工作的熱情和服務(wù)患者的意識。我時刻明確自己的職責和使命，積極配合和支持醫(yī)院的各項工作，不斷深化和改進我的工作方式和方法，讓我更好地為廣大患者服務(wù)。

在今后的工作中，我將一如既往地持續(xù)發(fā)揮我的職業(yè)優(yōu)勢，不斷學習提高自身素質(zhì)，更好地參與各項工作，服務(wù)廣大患者，以實際行動踐行“以患者為中心”的核心服務(wù)理念，為邁向全方位、高質(zhì)量、高效率的醫(yī)改與醫(yī)療現(xiàn)代化，努力貢獻我的力量。

病案工作總結(jié)11

六個月的時間匆匆而過，猶如閃電。這是我進入人民醫(yī)院的最初的瞬間。回顧這短暫的六個月時間，它是那么的充實、精彩和耐人回味,現(xiàn)將個人工作總結(jié)如下:

200xx年6 月6 日 ，我來在人民 院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經(jīng)驗的我來說，面對這樣的一分工作，我的內(nèi)心有著無比矛盾的復雜心情與巨大的'壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業(yè)生來說也經(jīng)歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。

在現(xiàn)實工作中，本人通過不段的努力學習和領(lǐng)導的關(guān)心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫(yī)院這個大家庭中。在這里我學到了做人的道理，更學會了為人處事。本人嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，認真履行實習護士的工作職責，嚴格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實實工作，按時積極的參加醫(yī)院組織的各項活動。

病案室是一項綜合工作，他是協(xié)調(diào)和服務(wù)的工作，一個優(yōu)秀的病案室醫(yī)護人員必須具備強烈的事業(yè)心，高度的責任感和求真務(wù)實的工作態(tài)度，同時還要具有較強的政治素質(zhì)和技術(shù)水平、嚴謹精練的工作作風、任勞任怨的獻身精神。但是我始終相信只要自己努力、認真的對待每一項任務(wù)，自己一定能夠被領(lǐng)導、同事和病人認可。

我進入醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學習電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導將各科室的資料及時復印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者。

病案工作總結(jié)12

20xx年，在院領(lǐng)導的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務(wù)，堅持病案工作為醫(yī)院科學管理服務(wù)的指導思想，全面履行職責，突出為臨床一線服務(wù)，圓滿的完成了本年度病案室的各項工作任務(wù)。現(xiàn)將一年來工作情況總結(jié)如下:

一．全年業(yè)務(wù)工作目標完成情況

科室人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年共完成了7845份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活的做好

此項工作。統(tǒng)計顯示：本院共調(diào)閱病案18650份病案，其中醫(yī)保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷7845份，院內(nèi)質(zhì)控組借閱1534份，醫(yī)務(wù)科借閱病案102份，臨床藥學辦借閱病案1026份，臨床醫(yī)師借閱224份，送上級醫(yī)院質(zhì)控病歷質(zhì)量74份。20xx年共復印252本病案。

二．以“二甲醫(yī)院評審”的標準為工作中心

在籌備創(chuàng)等級醫(yī)院的工作中，科室人員能反復學習《二甲醫(yī)院評審細則》，對《細則》中有關(guān)病案的要求進行分析，逐條進行對照，對標找差，逐步進行完善。醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。病案室按醫(yī)院的要求對病歷首頁進行了質(zhì)量控制，對部分醫(yī)師填寫容易忽略、領(lǐng)會不準確的首頁填寫內(nèi)容進行了糾正，使首頁填寫不完整率從31.34%降至3%以內(nèi)。

三．提高科室管理水平

進一步完善各項工作制度，以《二甲醫(yī)院評審細則》中的標準，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化，制度化，提高科室管理水平。同時嚴格按制度進行實際操作。病案管理的.程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、錄入、復印等環(huán)節(jié)，要按相應(yīng)的制度嚴格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流程上，我們在嚴格執(zhí)行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁的問題及時與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進行修改。

四．加強科室內(nèi)涵建設(shè)

加強崗位學習，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業(yè)知識。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，醫(yī)院組織科室人員外出學習ICD-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術(shù)帶回我院，提高編碼的準確率。并做好病案信息管理，對促進醫(yī)療、科研、預(yù)防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科學管理，為我院今后實現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)。

回顧一年來的工作，我們認識到，病案管理工作距離領(lǐng)導的要求、先進醫(yī)院的管理水平有較大的差距。最后，我們將在以下方面進行整改。

1、病案首頁質(zhì)量控制。在病案首頁質(zhì)量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續(xù)把住住院病案首頁質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)務(wù)部、臨床科室保障歸檔病案質(zhì)量。

2、改善服務(wù)態(tài)度。病案室是一項綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作，應(yīng)具備強烈的事業(yè)心、高度的責任感和求真務(wù)實的工作態(tài)度。在今后的工作中，應(yīng)更熱情接待復印病案的病人及家屬，做好登記工作。

3、提高業(yè)務(wù)水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業(yè)，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強業(yè)務(wù)學習，不斷提高業(yè)務(wù)水平，積極參加各類培訓學習，將所學的知識應(yīng)用到工作中。

病案工作總結(jié)13

在20xx年中，我們在院部和科教信息部的正確領(lǐng)導下，堅持信息工作為醫(yī)院科學管理服務(wù)的指導思想，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展二期建設(shè)為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)，為臨床一線服務(wù)的重點，較好地完成了科教信息部布置的各項任務(wù)，現(xiàn)將病案統(tǒng)計室的工作完成情況總結(jié)如下：

一、主要工作成績方面：

1、較好地完成了本年度中病歷的質(zhì)控工作，把本年度出院病人的9206份病案的`首頁進行疾病及手術(shù)的編碼，并輸入電腦進行匯總保存;

2、按照院部的安排,做好了病案室臨時到原住院部二樓的辦公的工作,在環(huán)境較差的條件下堅持工作，使管理工作基本運轉(zhuǎn)正常;;

3、提供外一科和內(nèi)科分區(qū)，兒科分組的醫(yī)療業(yè)務(wù)情況,為醫(yī)院及科室的工作開展提供了決策上的支持。

4、較好地完成了上報給醫(yī)院及各有關(guān)部門的各項統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)

5、完成了市城區(qū)統(tǒng)計局和市、區(qū)衛(wèi)生局布置的各項統(tǒng)計調(diào)查任務(wù);;

二、主要存在的問題：

1、病案管理的規(guī)章制度、保管方法、操作程序等方面的工作不到位;

2、病案室人員全部都是新手，業(yè)務(wù)水平較低;

病案工作總結(jié)14

病案室是一項綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強烈的事業(yè)心，高度的責任感和求真務(wù)實的工作態(tài)度，具有較強的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)才能，嚴謹能干的工作作風，任勞任怨的現(xiàn)身精神。我始終信任只要自己努力、認真的對待必定能夠被認可。

我進入醫(yī)院重要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學習電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導將各科室的材料及時復印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者”的工作理念，認真完成領(lǐng)導安排的各項工作，配合領(lǐng)導圓滿玩成工作任務(wù)，培養(yǎng)綜合素質(zhì)，提升工作才能。不讓領(lǐng)導安排的工作在自己這里延誤，不讓辦理的事項在自己手里積存，不讓各種差錯在自己身上發(fā)生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落，培養(yǎng)服務(wù)意識。精確認識病案管理的重要作用，提升病案管理現(xiàn)代化的認識，遇到打官司病歷及時上報領(lǐng)導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正地位，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學習著。把對事業(yè)的滿腔熱情和高度認真負責的態(tài)度融入到工作中堅決服從領(lǐng)導和服務(wù)患者。認真遵照執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度和勞動紀律最大程度滿足患者的`需求。

我十分喜歡、珍愛這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，20xx年書記述職述廉報告也能展示自己?；叵脒@段時間的工作，我基本完成了本職工作，這與領(lǐng)導的支持和同事的幫忙是分不開的，在此對各領(lǐng)導和同事表示衷心的感謝!以上是我對半年來思想、工作情況的總結(jié)，不全面和不精確的地方，請領(lǐng)導和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負領(lǐng)導對我的期望。20xx年6月6日，我來在人民院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經(jīng)驗的我來說，面對這樣的一分工作，我的內(nèi)心有著無比矛盾的復雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業(yè)生來說也經(jīng)歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。

在現(xiàn)實工作中，本人通過不段的努力學習和領(lǐng)導的關(guān)心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫(yī)院這個大家庭中。在這里我學到了做人的道理，更學會了為人處事。本人嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，認真履行實習護士的工作職責，嚴格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實實工作，按時積極的參加醫(yī)院組織的各項活動。

病案室是一項綜合工作，他是協(xié)調(diào)和服務(wù)的工作，一個優(yōu)秀的病案室醫(yī)護人員必須具備強烈的事業(yè)心，高度的責任感和求真務(wù)實的工作態(tài)度，同時還要具有較強的政治素質(zhì)和技術(shù)水平、嚴謹精練的工作作風、任勞任怨的獻身精神。但是我始終相信只要自己努力、認真的對待每一項任務(wù)，自己一定能夠被領(lǐng)導、同事和病人認可。

我進入醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學習電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導將各科室的資料及時復印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者。

病案工作總結(jié)15

工作剛開始，我沒有任何工作經(jīng)驗，面對這樣的一份工作，我的內(nèi)心有著無比矛盾的復雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業(yè)生來說也經(jīng)歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。

在現(xiàn)實工作中，本人通過不段的努力學習和領(lǐng)導的關(guān)心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫(yī)院這個大家庭中。在這里我學到了做人的道理，更學會了為人處事。本人嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，認真履行實習護士的工作職責，嚴格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實實工作，按時積極的參加醫(yī)院組織的各項活動。

醫(yī)院病案室工作是一項綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強烈的事業(yè)心，高度的責任感和求真務(wù)實的工作態(tài)度，具有較強的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)才能，嚴謹能干的工作作風，任勞任怨的獻身精神。我始終信任只要自己認真、努力的對待工作，一定能做出成績。

我進入醫(yī)院重要的`任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學習電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導將各科室的材料及時復印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。

本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者”的工作理念，認真完成領(lǐng)導安排的各項工作，配合領(lǐng)導圓滿完成工作任務(wù)、培養(yǎng)綜合素質(zhì)、提升工作能力。不讓領(lǐng)導安排的工作在自己這里延誤，不讓辦理的事項在自己手里積存，不讓各種差錯在自己身上發(fā)生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落。

精確認識病案管理的重要作用，提升病案管理現(xiàn)代化的認識，遇到打官司病歷及時上報領(lǐng)導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正地位，盡量把工作安排的井井有條?！凹葋碇?，則安之”，我懷著這種心情努力的學習著，把對事業(yè)的滿腔熱情和高度認真負責的態(tài)度融入到工作中，堅決服從領(lǐng)導和服務(wù)患者。認真遵照執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度和勞動紀律，最大程度滿足患者的需求。

我十分喜歡、珍愛這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，也能展示自己。回想這段時間的工作，我基本完成了本職工作，這與領(lǐng)導的支持和同事的幫忙是分不開的，在此我對各位領(lǐng)導和同事表示衷心的感謝！

以上是我對思想、工作情況的總結(jié)，不全面和不精確的地方，請領(lǐng)導和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，將自己的工作做到更好，不辜負領(lǐng)導對我的期望。

病案工作總結(jié)

病案工作總結(jié)1

在本工作中，在院領(lǐng)導的正確指導下，堅持信息工作為醫(yī)院科學管理服務(wù)的指導思想，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展建設(shè)為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點，圓滿的完成了本信息科的各項工作任務(wù)。病案在當今的作用越來越顯著，用途越來越廣泛，它不僅是服務(wù)于醫(yī)、教、研和管理的記錄，它還是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險的依據(jù)，同時也是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。因此，管好病案室是我們的職責，發(fā)展學科建設(shè)也是我們應(yīng)盡的義務(wù)?，F(xiàn)將20xx年病案室工作總結(jié)如下：

一、在工作中，保持病案室的'清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，按病案書寫規(guī)范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝。對每份出院病案其主要診斷微機首頁錄入，按住院號順序依次存檔。

二、在規(guī)定時間內(nèi)負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關(guān)手續(xù)。

三、對外來辦案人員、參保人員需要復印病案資料的熱情接待，及時準確地為臨床提供可靠資料。

四、每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補。

五、嚴格遵守各項安全操作規(guī)程。嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，確保存放病案的庫房干燥。

病案室是一項綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，應(yīng)具備強烈的事業(yè)心、高度的責任感和求真務(wù)實的工作態(tài)度。在今后的工作中，我將繼續(xù)學習并運用先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻。

病案室

20xx.12.20

病案工作總結(jié)2

在20xx年中，我們在院部和科教信息部的正確領(lǐng)導下，堅持信息工作為醫(yī)院科學管理服務(wù)的指導思想，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展二期建設(shè)為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)，為臨床一線服務(wù)的重點，較好地完成了科教信息部布置的各項任務(wù)，現(xiàn)將病案統(tǒng)計室的工作完成情況總結(jié)如下：

一、主要工作成績方面：

1、較好地完成了本中病歷的質(zhì)控工作，把本出院病人的9206份病案的首頁進行疾病及手術(shù)的編碼，并輸入電腦進行匯總保存;

2、按照院部的安排,做好了病案室臨時到原住院部二樓的辦公的工作,在環(huán)境較差的條件下堅持工作，使管理工作基本運轉(zhuǎn)正常;;

3、提供外一科和內(nèi)科分區(qū)，兒科分組的`醫(yī)療業(yè)務(wù)情況,為醫(yī)院及科室的工作開展提供了決策上的支持。

4、較好地完成了上報給醫(yī)院及各有關(guān)部門的各項統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)

5、完成了市城區(qū)統(tǒng)計局和市、區(qū)衛(wèi)生局布置的各項統(tǒng)計調(diào)查任務(wù);;

二、主要存在的問題：

1、病案管理的規(guī)章制度、保管方法、操作程序等方面的工作不到位;

2、病案室人員全部都是新手，業(yè)務(wù)水平較低;

病案工作總結(jié)3

xxxx年在院領(lǐng)導的大力支持下，各臨床科室的配合下，

病案管理委員會的實際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對這一年的工作作以下總結(jié)：

1、院病案管理委員會嚴格落實上級有關(guān)病案管理的各項要求，堅持以科學發(fā)展觀為統(tǒng)攬，狠抓病案質(zhì)量管理和各項制度的落實，病案管理工作有了新的成績。

2、要求各個病案書寫環(huán)節(jié)嚴格遵守《病案管理流程》，不僅要認真做好本環(huán)節(jié)應(yīng)該完成的工作，形成了分工明確、逐級檢查、相互監(jiān)督、環(huán)環(huán)相扣的檢查管理體制。

3、努力做好基礎(chǔ)質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控的三級質(zhì)控工作，并定期將信息返饋各相關(guān)部門，制定獎懲激勵機制，督促全體醫(yī)務(wù)人員提高寫好病案的自覺性。

4、針對普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，今年仍然加強了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，對延期責任人實施嚴格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。

5、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實，重點檢查手術(shù)安全核查制度的'落實，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全。

6、加強門診就診患者信息的等級管理，質(zhì)控科每季度一次進行抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病人信息等級和門診病歷書寫質(zhì)量。

7、狠抓病案質(zhì)量不放松，利用各種會議進行病案質(zhì)量教育，結(jié)合法律法規(guī)的學習強調(diào)病案質(zhì)量在醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要地位和作用。

病案工作總結(jié)4

20xx年已經(jīng)過去了，回顧過去的一年，我在病案室工作中經(jīng)歷了很多，也取得了一定的成績。在這里，我想對自己的工作進行總結(jié)，以便更好地改進自己的工作方法和提高工作效率。

一、業(yè)務(wù)能力方面：

作為一名病案室的工作人員，我主要的工作是對醫(yī)療記錄進行整理、分類、編碼、歸檔等工作，根據(jù)編碼規(guī)則將各種病案分門別類，完成新病案填寫、舊病案審查、統(tǒng)計分析等工作。在這一年的工作中，我主要的業(yè)務(wù)能力如下：

1.熟練掌握ICD-10國際疾病分類和DRGs（診斷相關(guān)分組）疾病診斷，能夠較為準確的完成疾病分類及臨床病例信息的記錄。

2.深入研究病歷，對病歷的不同部分及病情有比較全面的了解，能夠獨立完成病歷填寫、病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄等。

3.借助病案管理系統(tǒng)，對各類病案、病歷資料進行整理、歸檔及保存，有效提高了檔案資料查詢、存儲以及檢索的`效率。

4.熟悉各類醫(yī)學名詞及常見醫(yī)療常用品名，是病案室內(nèi)的常識之一，術(shù)語詞語應(yīng)用自如，可輕松進行醫(yī)學字典的參閱。

二、團隊合作方面：

一個團隊的協(xié)作和默契是工作開展和工作效率的保證。在病案室中，我始終秉持著團隊合作理念，加強與其他科室的溝通，保持良好的工作協(xié)調(diào)。在日常的工作中，我會主動聽取別的同事的意見，遇到問題及時與同事交流討論，解決協(xié)作過程中出現(xiàn)的問題。在病案室的團隊合作中，我努力做到了做好自己的工作同時，也關(guān)心同事的情況，能夠一起分享工作與生活的點滴，增進了相互的了解和友誼。

三、專業(yè)學習方面：

作為一名醫(yī)務(wù)工作者，不僅僅需要精于業(yè)務(wù)，也需要時刻提高自身的專業(yè)技能。在這一年中，我也不斷地在專業(yè)學習方面進行了探索和發(fā)展。

1.利用業(yè)余時間學習電子病歷符合國家相關(guān)法規(guī)，了解西門子HIS醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，更好的為病案管理系統(tǒng)提供優(yōu)化建議。

2.不斷跟進新的醫(yī)學進展及最新的醫(yī)院工作紀錄制式，持續(xù)優(yōu)化病歷、主診醫(yī)師、病歷質(zhì)量等內(nèi)容。

3.針對疑難雜癥，積極參加診療討論會，借助多學科的專家意見，彌補自身專業(yè)缺陷，為病案管理提供更有針對性的建議。

四、自我發(fā)展方面：

每個人都需要自我提升，才能更好地適應(yīng)新的工作環(huán)境、新的需求和新的挑戰(zhàn)。在這一年中，我也關(guān)注著自身的發(fā)展，以充分準備未來的挑戰(zhàn)：

1.開始嘗試參加相關(guān)職務(wù)培訓的提升活動，對個人工作貢獻更多的付出。

2.更新自我簡歷、介紹，并建立個人工作檔案，積累抗風險安全經(jīng)驗，持續(xù)提高自身的職業(yè)素養(yǎng)和管理能力。

3.關(guān)注醫(yī)生助理考試，并著手進行相應(yīng)的備考學習，用更高的標準要求自己，為未來的發(fā)展及職業(yè)規(guī)劃打下堅實的基礎(chǔ)。

總之，20xx年是我在病案室工作的有意義的一年，團隊合作、專業(yè)學習、個人提升這三個方面是我認為自己在這一年中取得收獲的三要素，我要更加細致和周全地完成今后的工作，并不斷學習和提高，用更好的成果來回報我所在團隊的信任和支持。

病案工作總結(jié)5

一、工作回顧

今年是醫(yī)院病案室的一個充實而忙碌的一年。我作為病案室的主管，負責協(xié)調(diào)管理病案工作，醫(yī)療文件的記錄和歸檔工作。在過去的一年里，我和我的團隊面對了各種挑戰(zhàn)，努力克服困難，取得了一系列的成果。

1、完成病案質(zhì)量的提升

我們始終將病案質(zhì)量提升放在首要位置。通過加強培訓和指導，引入新的技術(shù)和工具，我們成功地減少了病案漏報、錯報、延誤等問題，提高了病性和完整性。同時，我們還與臨床科室建立了緊密的合作關(guān)系，加強了醫(yī)療文件的實時交流和審核流程。

2、完善病案管理系統(tǒng)

為了更好地管理病案信息，我們引進了一套先進的病案管理系統(tǒng)，并進行了自我定制，以適應(yīng)醫(yī)院的需求。這個系統(tǒng)不僅能夠提高病案的管理效率，還可以生成各類報表和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，為醫(yī)院的決策提供有力支持。在使用過程中，我們還不斷優(yōu)化系統(tǒng)，解決了一些技術(shù)問題和用戶反饋。

3、開展病案質(zhì)量評審

為了進一步提升病案質(zhì)量，我們定期進行了病案質(zhì)量評審活動。通過審核和評估病案的內(nèi)容和處理流程，我們發(fā)現(xiàn)了一些不足和改進的空間，并及時采取措施加以改進。這種評審機制對于提高病案質(zhì)量起到了積極的推動作用。

二、亮點和成就

1、病案質(zhì)量顯著提升

通過我們的不懈努力，病案質(zhì)量得到了顯著提升。今年的病案遺漏率和錯誤率分別下降了20%和15%。同時，我們進行了統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)病性和完整性也有了明顯的改善，得到了臨床科室和患者的認可和肯定。

2、病案管理系統(tǒng)的運用

引進病案管理系統(tǒng)后，我們有效地提高了病案管理的`效率和便捷性。病案信息的錄入和查詢速度大大提高，大大縮短了工作時間。同時，系統(tǒng)的多功能性也為醫(yī)院的管理決策提供了準確的數(shù)據(jù)支持。

3、病案質(zhì)量評審的實施

我們系統(tǒng)地開展了病案質(zhì)量評審活動，并成功發(fā)現(xiàn)了一些潛在的問題和不足。通過評審的改進措施的及時實施，我們進一步提高了病案的質(zhì)量水平，確保了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全。

三、不足和改進

1、工作流程的再優(yōu)化

盡管我們已經(jīng)不斷完善了工作流程，但仍存在一些不合理和低效的環(huán)節(jié)。在明年的工作計劃中，我們將進一步優(yōu)化工作流程，減少重復勞動和繁瑣手續(xù)，提高工作效率。

2、技術(shù)培訓的加強

由于醫(yī)療信息系統(tǒng)的快速發(fā)展，我們需要加強技術(shù)培訓，提高團隊成員的技術(shù)水平和專業(yè)知識。這樣我們才能更好地應(yīng)對未來的挑戰(zhàn)，適應(yīng)新系統(tǒng)的要求。

3、加強團隊協(xié)作

病案工作的復雜性和緊急性要求團隊成員之間的緊密合作和高效溝通。在明年的工作中，我將進一步加強團隊建設(shè)和團隊精神的培養(yǎng)，提高團隊協(xié)作能力。

四、展望未來

在新的一年里，我們將繼續(xù)致力于提高病案質(zhì)量，進一步完善病案管理系統(tǒng)，加強病案質(zhì)量評審，優(yōu)化工作流程，加強技術(shù)培訓，加強團隊協(xié)作。我們相信，通過我們的共同努力和不懈追求，病案室的工作將會更加出色，為醫(yī)院的發(fā)展和患者的健康做出更大的貢獻。

在此，我要感謝全體病案室的同事們的辛勤努力和無私奉獻。同時，也要感謝醫(yī)院領(lǐng)導和臨床科室的支持和配合。只有大家的共同努力，才能創(chuàng)造出屬于我們自己的輝煌。讓我們攜手并進，共同鑄就更美好的明天！

病案工作總結(jié)6

一、醫(yī)院簡介

上海市第六人民醫(yī)院位于徐匯區(qū)宜山路600號，以骨科出名，內(nèi)分泌，血液內(nèi)科，眼科等也是重點學科。

二、實習科室安排

設(shè)置的科室是老年科8周(相當于大內(nèi)科)，婦科四周，產(chǎn)科四周，兒科門急診四周，教研室四周(和總帶教一起上班)，外科三病區(qū)八周，急診四周，手術(shù)室四周，特色科室(自選2個，各3周)社區(qū)和精神各4四周(在靜安區(qū))

三、住宿條件

醫(yī)院方是不提供宿舍的，徐匯租房子成本還是比較高的。醫(yī)院附近4個人2室一廳的格局在5000-6000左右，建議3-4個合租，中介費在35%左右。所以住宿負擔還是挺大的'。

四、吃飯

醫(yī)院食堂有4個(其中一個手術(shù)室專用)正常每頓在10元左右吧，用飯卡，選擇也挺多的。有的科室會讓學生和老師一起訂飯。

五、交通

最近的地鐵站是宜山路和桂林路，3、4、9號線可到達。最近的高鐵站是上?？傉?，汽車站是上海南站。

六、醫(yī)院帶教特色

醫(yī)院每年接受來自全國近20所院校見、實習護生近千名，在確保護生安全、高質(zhì)量見實習的前提下，十分重視對護生綜合能力的培養(yǎng)。具體細節(jié)舉例——

(1)臨床動手機會

動手機會還是挺多。有的科室老師會主動問題你要打針嘛，有的科室是你要自己主動去說的。原則是放手不放眼，鼓勵學生規(guī)范操作，有疑必問。醫(yī)院很注意操作嚴謹性。各個省操作流程會有不同。一開始心理沒底，沒自信做，你可以要求老師示教。但是一二不過三，老師喊你去試試的時候請千萬不要推脫。

(2)小講課

每個輪次有每周固定時間小講課，課程覆蓋面很廣，讓你就算有的科室沒去到也能對其常見病有基本認識。傳統(tǒng)理論課后有情景模擬教學活動，類似情景劇。每周科室?guī)Ы汤蠋熞矔凑諏W院的實習大綱上小講課，有的科室老師很注重反饋，所以日常任務(wù)還是挺重的。

(3)出科考試

大內(nèi)大外是教研室出卷子，一起考試。其他都是科室自己出卷。不是很難，會有重點，但是功夫在平時。

(4)帶教團隊建設(shè)

總體而言，醫(yī)院老師帶教都很用心。帶教老師們無論年資還是專業(yè)程度都是很不錯的，很多都是主管護師職稱。性格都很開明，在學術(shù)上嚴謹生活上很照顧人。醫(yī)院還有專門監(jiān)控臨床護理教學質(zhì)量的團隊，也非常重視護生的實習體驗，有師生雙向評價制度，實習安排完全體現(xiàn)以護生為中心。

七、中夜班

每個科室不一樣。大內(nèi)外是一套中夜班，婦產(chǎn)科大概2-3套，兒門3-4個中班沒夜班，急診比較多，可能一周一套中夜班。手術(shù)室和教研室沒有中夜班。中班10元/個，夜班15元/個。

八、時間

每周雙休制度，正常白天上班7-4(±小時)各個科室略有差異。夏季有夏令時制度，中午日班可以多休半個小時。中夜班見上方。

九、著裝

正常護士服+白色圓頂帽(不是燕尾帽!!!!)+白色護士鞋+肉色絲襪。手術(shù)室除外。護士服隨科室統(tǒng)一送洗。

十、請假制度

按醫(yī)院制度來，入點時會統(tǒng)一說。不用出示公函(除非你請公假，如黨員活動)找工作雙選假14天。離開上海要報備去向。

十一、招聘

啟動時間一般為10月左右，分筆試，操作，面試。會結(jié)合你兩輪成績和科室推優(yōu)情況，還有在校榮譽，證書等等。簽約不收三聯(lián)單，簽協(xié)議書，交押金5000，三個月試用期后返還。

十二、論文

我們這屆院方?jīng)]有安排論文指導老師。但是有需要可以和總帶教提。醫(yī)院對本科同學有安排每個月一次的論文交流會，會交怎么寫文章，標書等，還會交流論文選并題并指導修改。醫(yī)院有糖尿病研究所，提供兼職機會(元/H)，也可以向臨床師哥師姐們請教學習。

病案工作總結(jié)7

xxxx年，在院領(lǐng)導的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務(wù)，堅持病案工作為醫(yī)院科學管理服務(wù)的指導思想，全面履行職責，突出為臨床一線服務(wù)，圓滿的完成了本病案室的各項工作任務(wù)?，F(xiàn)將一年來工作情況總結(jié)如下:

一．全年業(yè)務(wù)工作目標完成情況

科室人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年共完成了7845份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活的做好此項工作。統(tǒng)計顯示：本院共調(diào)閱病案18650份病案，其中醫(yī)保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷 7845份，院內(nèi)質(zhì)控組借閱1534份，醫(yī)務(wù)科借閱病案102份，臨床藥學辦借閱病案1026份，臨床醫(yī)師借閱224份，送上級醫(yī)院質(zhì)控病歷質(zhì)量74份。xxxx年共復印252本病案。

二．以“二甲醫(yī)院評審”的標準為工作中心, 在籌備創(chuàng)等級醫(yī)院的工作中，科室人員能反復學習《二甲醫(yī)院評審細則》，對《細則》中有關(guān)病案的要求進行分析，逐條進行對照，對標找差，逐步進行完善。醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。病案室按醫(yī)院的要求對病歷首頁進行了質(zhì)量控制，對部分醫(yī)師填寫容易忽略、領(lǐng)會不準確的首頁 填寫內(nèi)容進行了糾正，使首頁填寫不完整率從31.34%降至3%以內(nèi)。

三．提高科室管理水平進一步完善各項工作制度，以《二甲醫(yī)院評審細則》中的標準，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化，制度化，提高科室管理水平。同時嚴格按制度進行實際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、錄入、復印等環(huán)節(jié)，要按相應(yīng)的制度嚴格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流程上，我們在嚴格執(zhí)行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作。在病歷終末整理方面，盡可能的.全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁的問題及時與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進行修改。

四．加強科室內(nèi)涵建設(shè)加強崗位學習，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業(yè)知識。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，醫(yī)院組織科室人員外出學習icd-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術(shù)帶回我院，提高編碼的準確率。并做好病案信息管理，對促進醫(yī)療、科研、預(yù)防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科學管理，為我院今后實現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)?；仡櫼荒陙淼墓ぷ?，我們認識到，病案管理工作距離領(lǐng)導的要求、先進醫(yī)院的管理水平較大的差距。最后，我們將在以下方面進行整改。

1、病案首頁質(zhì)量控制。在病案首頁質(zhì)量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續(xù)把住住院病案首頁質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)務(wù)部、臨床科室保障歸檔病案質(zhì)量。

2、改善服務(wù)態(tài)度。病案室是一項綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作，應(yīng)具備強烈的事業(yè)心、高度的責任感和求真務(wù)實的工作態(tài)度。在今后的工作中，應(yīng)更熱情接待復印病案的病人及家屬，做好登記工作。

3、提高業(yè)務(wù)水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業(yè)，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強業(yè)務(wù)學習，不斷提高業(yè)務(wù)水平，積極參加各類培訓學習，將所學的知識應(yīng)用到工作中。

病案工作總結(jié)8

一、工作內(nèi)容

1. 熟悉編碼規(guī)則：病案編碼員需要熟悉國際疾病分類標準（ICD-10）和手術(shù)操作分類標準（ICD-9-CM）。他們需要了解這些編碼標準的結(jié)構(gòu)及使用方法，以便正確應(yīng)用到實際工作中。

2. 疾病編碼：病案編碼員根據(jù)醫(yī)生的診斷和治療記錄，將疾病和癥狀轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的編碼。他們需要仔細閱讀病歷、檢查報告和實驗室結(jié)果，以確保準確編碼。

3. 手術(shù)編碼：病案編碼員還需要對醫(yī)生執(zhí)行的手術(shù)進行編碼。他們需要了解手術(shù)的具體細節(jié)，并將其轉(zhuǎn)化為符合編碼標準的代碼。

4. 質(zhì)檢：編碼完成后，病案編碼員需要進行質(zhì)檢工作，確保編碼的準確性和一致性。他們可能與其他同行一起進行內(nèi)部質(zhì)量評估，以及與外部機構(gòu)進行審核。

5. 文檔管理：病案編碼員需要建立和維護一個完整的病案編碼系統(tǒng)，包括疾病和手術(shù)編碼表、編碼手冊和規(guī)定文件等。

二、技能要求

1. 醫(yī)學知識：病案編碼員需要具備良好的醫(yī)學知識，包括疾病和手術(shù)的基本概念、病理生理學知識以及醫(yī)學術(shù)語的理解。

2. 編碼技能：病案編碼員需要熟悉國際疾病分類標準和手術(shù)操作分類標準的具體細節(jié)。他們需要掌握編碼規(guī)則和注釋，以便正確編碼。

3. 細致入微：病案編碼員需要對細節(jié)非常敏感，確保編碼的準確性和完整性。他們需要仔細閱讀病歷和檢查報告，將其中的信息正確轉(zhuǎn)化為編碼。

4. 結(jié)構(gòu)化思維：病案編碼員需要以結(jié)構(gòu)化的方式思考和處理醫(yī)療記錄，將復雜的信息歸納為簡潔明了的編碼。

5. 溝通能力：病案編碼員可能需要與醫(yī)生、護士和其他醫(yī)療人員進行溝通，以確保對患者的診斷和治療有準確的'理解。

三、挑戰(zhàn)與機遇

1. 挑戰(zhàn)：病案編碼工作要求高度準確性，因為編碼錯誤可能影響患者的治療和補償保險。此外，醫(yī)療記錄可能涉及大量的信息，需要編碼員在有限的時間內(nèi)進行處理。

2. 機遇：隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療記錄的電子化，病案編碼員將面臨更多的機遇。他們可以通過學習和使用醫(yī)療信息系統(tǒng)，提高工作的效率和質(zhì)量。

病案編碼員的工作是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中十分重要的一環(huán)。他們需要具備醫(yī)學知識、編碼技能和細致入微的工作態(tài)度，以確保醫(yī)療記錄的準確性和完整性。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，病案編碼員將面臨更多的挑戰(zhàn)與機遇，需要不斷學習和提升自己的專業(yè)能力。

病案工作總結(jié)9

一、“首次病程記錄”中存在的問題：

1、現(xiàn)病史、既往史采集采集不全面（包括陽性和陰性）；

2、既往史中，對既往“診療”的時間、就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)名稱，80%都缺乏較為詳細的記錄，以曾在“院外、當?shù)刂委煛庇涗?；發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果往往以“不詳”來記錄；

3、具有支持診斷、鑒別診斷的相關(guān)現(xiàn)病史、既往史、癥狀、體征（包括陽性和陰性缺位情況十分常）采集不全面情況十分突出；

4、鑒別診斷大多數(shù)做成固定的模板，不管是否符合該病歷的情況，進行粘貼；有時粘貼的內(nèi)容，與該病例牛馬不相關(guān)；

5、對診斷清楚了的疾病，《病歷書寫基本規(guī)范》中不要求進行“鑒別診斷”，我們的醫(yī)師基本上對每一份病歷都進行了“鑒別診斷”；

6、診斷：

（1）不符合“診斷標準”；（2）“診斷依據(jù)”不充分；（3）“既往史”作為診斷依據(jù)；（4）診斷概念化、模糊診斷；（5）“診斷名稱”不規(guī)范；（6）癥狀、體征、輔助檢查作為診斷名稱，并保留到出院；

7、擬診討論中，基本上是有“擬診”，無“討論”，在個別病歷中見到“討論（也是不合格的“討論”）；

8、診療計劃：

（1）“診療計劃”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，與“擬診討論”提出的“輔助檢查項目和診療措施”、“醫(yī)囑”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，這三個方面記錄不能夠相互“一致性”；同時在這三個方面記錄表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對性”。

（2）“診療計劃”不全面、不具體，套話、原則性記錄；提出的“輔助檢查項目和診療措施”，表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對性”；應(yīng)該做的“輔助檢查項目和診療措施”缺位；不該做的“輔助檢查項目和診療措施”提出來；給人看了不知道他們要做什么？

（3）“診療計劃”記錄的內(nèi)容，缺乏嚴謹、科學的態(tài)度；

二、“三級醫(yī)師查房”記錄存在的問題

1、絕大多數(shù)的三級醫(yī)師查房記錄格式項目內(nèi)容基本可，內(nèi)涵質(zhì)量較差，上級醫(yī)師也不看、不指導、不修改。絕大多數(shù)的醫(yī)師，必須進行《病歷書寫基本規(guī)范》、《診斷學》再培訓、再學習。

2、如果按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，病程記錄中記錄的“上級醫(yī)師查房記錄”，70%是不合格的。

3、“上級醫(yī)師查房記錄”中記錄的內(nèi)容，反映出：

（1）我們的上級醫(yī)師查房，到底要查什么，他們是不知道的；

（2）是我們的上級醫(yī)師查房履職不到位；還是我們的住院醫(yī)師記錄不到位。

（3）缺乏內(nèi)涵質(zhì)量，不少的病歷中反映出來，都是出自一個版本（即：將“住院醫(yī)師首次病程記錄”的主要內(nèi)容，復制、粘貼進標題是“主治醫(yī)師首次查房記錄”、“副主任醫(yī)師查房記錄”中）；

（4）輔助檢查異常情況，我們的上級醫(yī)師是否看過，因為不少輔助檢查明顯的異常結(jié)果，未見到我們的上級醫(yī)師分析、及提出診斷、及處理意見。已經(jīng)做了的輔助檢查項目，并有檢查報告單了，我們的上級醫(yī)師查房記錄中，仍然提出做“該項目”檢查；

三、疑難、重癥病例反映出來的問題：

對于我們稱之為“有質(zhì)量”的疑難、重癥病例，在“病程記錄中”的“文字記錄”中所反映出來的是：

1、對病人的診治、關(guān)注、責任心不到位，如：一個病人入院后，住院醫(yī)師的初步診斷名稱的后面打了一個“？”；我們沒有見到兩級上級醫(yī)師提出的分析意見、及下一步的處理意見，致使診療效果不理想。

2、已討論的病例，記錄格式內(nèi)容基本規(guī)范。

四、“病程記錄”存在的問題

1、不能夠在規(guī)定時間內(nèi)完成各種“病程記錄”的情況常見；2、重要病情的變化、體征變化未記錄或記錄不全；

3、對病情變化無具體的分析意見、評價、及提出具體處理意見的記錄；4、提出重要的診、療措施、高費用檢查，未在病程記錄中說明理由；

5、重要醫(yī)囑的修改缺乏進一步的分析意見及理由說明；

6、檢查結(jié)果異常情況，缺乏相應(yīng)的分析、診斷、及處理意見；

7、“有創(chuàng)診療操作”記錄不規(guī)范，缺項、導致內(nèi)容不完整，特別是缺乏“術(shù)后注意事項向患者說明”的記錄；

8、沒有見到對特殊治療的藥物、治療方式進行說明的記錄；

9、確定診斷、修改診斷時，未記錄說明確定、修改診斷的依據(jù)；

10、病危、病重、疑難病人，無“及時”的主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄；（少數(shù)）

11、搶救病人的“搶救記錄”，部分不符合《病歷書寫基本規(guī)范》、和評審專家來醫(yī)院指導意見的要求；

12、達到“疑難病例”標準的病例，未及時按照我院《疑難病例討論制度》的要求，及時啟動“疑難討論”程序；（部分）

13、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，基本上都是復制、粘貼；沒有體現(xiàn)重新診斷、檢查一個病人，有的甚至時間、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中的科室名稱都沒有更改；

14、關(guān)于“會診”、及“會診記錄”：（少數(shù)）

（1）會診病人無會診記錄；

（2）會診記錄（會診單）中，書寫會診的“理由和目的”不明確；

（3）應(yīng)邀會診科室的醫(yī)師，不能夠在“規(guī)范”規(guī)定的時間內(nèi)，完成會診意見記錄；

（4）應(yīng)邀會診科室的會診醫(yī)師，完成會診后，不書寫“會診意見記錄”；

（5）應(yīng)該請“會診”的病例，不請“會診”；不管什么科的疾病，一個科“通吃”，嚴重的影響了醫(yī)療質(zhì)量。

（6）對“會診意見”中提出的診、療措施，邀請會診科室的醫(yī)師沒有在病程記錄中記錄和說明以下情況，致使“會診”，沒有起到“會診”應(yīng)有的作用；只走了一個“程序”。

①看不出是否執(zhí)行了“會診意見”；執(zhí)行了的，怎么執(zhí)行的，沒有記錄“具體”內(nèi)容的記錄（如：“遵照指執(zhí)行”為不合格記錄）；

②如因為種種原因，不能執(zhí)行會診醫(yī)師提出的診療意見，也沒有記錄；沒有向上級醫(yī)師匯報：沒有在“病程記錄”中記錄向上級醫(yī)師匯報后，上級醫(yī)師的指示意見；因為患方的原因，不能執(zhí)行上級醫(yī)師提出的診療意見，沒有在“病程記錄”中記錄其原因（如：會診醫(yī)師會診時提出的診療意見做CT檢查，患方不愿意做該項檢查，主管醫(yī)師應(yīng)該請患方在CT檢查單上簽名，并將簽名的CT檢查單存入病歷中或在醫(yī)患溝通中體現(xiàn)。以防范醫(yī)患爭議的發(fā)生）。

15、個別輸血病例，輸血后，無“輸血后效果評價記錄”；

16、不少的日常病程記錄中記錄的內(nèi)容，表現(xiàn)出我們的住院醫(yī)師，不知道這個病人應(yīng)該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征，下一步應(yīng)該的診療措施；應(yīng)該記錄的內(nèi)容沒有記錄；不該記錄的復制、粘貼了一大篇；說明我們的上級醫(yī)師、帶習醫(yī)師沒有看過病程記錄，當然也未指導進行修改病程記錄。

17、在書寫病程記錄前，仍然不查看上一次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續(xù)性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現(xiàn)“斷裂”；

五、關(guān)于執(zhí)行衛(wèi)生部“診療規(guī)范”的問題：

衛(wèi)生部在官方網(wǎng)站上已經(jīng)發(fā)布了《胃癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《肝癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《結(jié)直腸癌診療規(guī)（20xx年版）》、《肺癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)規(guī)范（20xx年版）》、這些都是部頒“規(guī)范”；查我院診療這些疾病的相關(guān)科室，并沒有嚴格按照部頒“規(guī)范”的規(guī)定，規(guī)范診療活動；望各科室今年在制定相關(guān)臨床路徑時以“規(guī)范”為底線。

關(guān)于“違規(guī)”的相關(guān)“法律”連接（摘錄）：

《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章醫(yī)療損害責任

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

六、“圍手術(shù)期”存在的.問題

（一）“術(shù)前管理”存在缺陷：

1、術(shù)前檢查的項目，有的在手術(shù)中，是十分重要的檢查項目，檢查結(jié)果明顯“異?！鼻闆r，我們的各級醫(yī)師不認真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術(shù)前主刀醫(yī)師沒有認真詳細的查看相關(guān)輔助檢查情況，未完成術(shù)前查房。

2、“術(shù)前討論記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度，同一個疾病，使用的都是同一個版本，沒有結(jié)合不同的病人，進行有針對性的實質(zhì)性“討論”，沒有表現(xiàn)出“個性化”。

3、術(shù)前小結(jié)中“手術(shù)指征”概念化，無實質(zhì)性內(nèi)容，對照“規(guī)范”、“指南”，都有明確細則的說明；

4、術(shù)前小結(jié)中“無手術(shù)禁忌”太概念化，無實質(zhì)性內(nèi)容，對照“規(guī)范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚?？梢哉f70%80%不符合要求。

5、術(shù)前小結(jié)中“術(shù)中注意事項”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術(shù)中注意事項”，都差不多（如：術(shù)前備血，做好搶救準備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴格手術(shù)操作規(guī)程，術(shù)后給予止血預(yù)防感染等對癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規(guī)范”、“指南”，對于不同的手術(shù)，其“術(shù)中注意事項”是說的很清楚的。對于合并有內(nèi)科疾病的，就沒有關(guān)于術(shù)中“合并內(nèi)科疾病”應(yīng)該注意的事項內(nèi)容，如糖尿病，在《外科學》第七版教材中的“圍手術(shù)期”管理中，都有專門的論述。

（二）、“術(shù)后管理”存在缺陷：

1、手術(shù)后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術(shù)者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時完成這些記錄的情況，經(jīng)常有之。

2、“手術(shù)記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度和厚度，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實事求是的進行“記錄，沒有體現(xiàn)出出“不同”。

2、“術(shù)后病程記錄”，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實事求是的進行“記錄。

3、不知道這個病人應(yīng)該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征；

七、關(guān)于執(zhí)行“危急值”反映出來的問題：

我院“危急值”報告制度、和程序要求：負責或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時記錄處置細節(jié)。在病程記錄中，沒有見到關(guān)于啟動“危急值”報告“程序”的相關(guān)處理記錄的任何痕跡。

八、關(guān)于“病情評估”存在的問題：

1、目前我院“病情評估”的現(xiàn)狀是：

（1）有的科室在進行“病情評估”，少數(shù)科室沒有開展“病情評估”。

（2）有的病例在開展“病情評估”，有的病例沒有開展“病情評估”。

2、目前我院“病情評估”有醫(yī)院、科室（除外一科）二個評估標準，病歷中沒有按照院、科二個標準進行進行“病情評估”。

3、“病情評估”了后，擺在那里就算完成了任務(wù)，沒有見到后續(xù)的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習慣記錄。比如說，入院“病情評估為4級”，按照《XXX醫(yī)院病情評估制度實施指導意見》、和《XXX醫(yī)院XXX科室病情及風險評估標準》的要求達到高危病情（三級、四級、五級病情）時，需副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案。

在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉(zhuǎn)，在入院的第二天仍然是主治醫(yī)師查房記錄；在“主治醫(yī)師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時有“主治醫(yī)師以上人員參與，并有相應(yīng)記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉(zhuǎn)，在入院的第二天是“主治醫(yī)師查房記錄”；入院的第三天是“副主任醫(yī)師查房記錄”；

4、當然，在病程記錄中，我們沒有見到一個完整的病情評估，包括如下內(nèi)容的記錄：

（1）病情評估的“級別”；

（2）評估該級別的“依據(jù)”；

（3）目前急需要解決及處理的主要問題；

（4）處理意見及分析；

九、“其它”問題

1、“內(nèi)科”病人當其存在“外科”情況時，經(jīng)外科會診后，提出治療意見（見會診意見記錄）；這些治療意見應(yīng)該由“誰”與“患者和家屬”進行溝通（是內(nèi)科醫(yī)師？還是外科醫(yī)師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因為我們查見不止一個內(nèi)科病人經(jīng)外科會診后，并沒有按照外科醫(yī)師提出治療意見執(zhí)行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。

2、關(guān)于住院病人“輔助檢查”的問題，有應(yīng)該檢查的、復查的，而沒有進行；不合理的檢查仍然經(jīng)?？梢姡黄湓蛏顚哟卧虿槐愣嘀v；請上級醫(yī)師一定要以人為本，應(yīng)該檢查的、復查的項目決不要缺位；缺位，必然存在“潛在”的“醫(yī)療風險”。

3、“危重病人”的診斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結(jié)論性語言記錄；沒有相關(guān)癥狀、體征、輔助檢查、監(jiān)護數(shù)據(jù)的支持；如：我們在病歷中見到查血壓：80/50mmHg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識狀態(tài)、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監(jiān)護”，缺乏“心電監(jiān)護”相關(guān)“數(shù)據(jù)“的記錄。

4、對“危重病人”缺乏“精細”管理、和病情變化的觀察、詳細記錄；沒有及時”完成病程記錄；有的擺了一大堆輔助檢查的“異常數(shù)據(jù)”、或“結(jié)論性”的危重情況“定論”，缺乏上級醫(yī)師的分析、處理、及處理中注意事項等內(nèi)容記錄，這里存在“巨大”的醫(yī)療安全隱患；

5、對于具有決定“診斷”、指導“治療”意義的輔助檢查，沒有及時進行“輔助檢查”；6、再一個需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉(zhuǎn)給其它科室；涉及其它學科需要會診的病例，沒有會診的習慣，不請相關(guān)專業(yè)科室會診；好像他們是“診療”的全能醫(yī)生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫(yī)師，仍然缺乏“責任意識、規(guī)范意識、規(guī)則意識、依法執(zhí)業(yè)意識、規(guī)避醫(yī)療風險意識”；

十、關(guān)于“醫(yī)患溝通”的問題：

1、病程記錄中記錄的醫(yī)患溝通內(nèi)容概念化、通用化、套話，沒有實質(zhì)性、具體的內(nèi)容；2、固定的格式文本《醫(yī)患溝通表》所列項目內(nèi)容不完整，不能夠涵蓋醫(yī)政管理、行政管理相關(guān)法律、法規(guī)的要求；

3、由于上述1、2條的缺陷，可以說如果是發(fā)生了“醫(yī)患爭議”，醫(yī)院出示的這些“證據(jù)”是蒼白無力的、是不能夠“免責”的；

4、醫(yī)患溝通，看來簡單，實際上它包含的內(nèi)容很多，很廣泛，不僅有技術(shù)方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當高的，這就給我們工作提出了：

（1）醫(yī)患溝通，應(yīng)該有區(qū)別的、分門別類的對待，由哪級別的醫(yī)師進行溝通，要立規(guī)矩，統(tǒng)一意見，以免患者產(chǎn)生意見。

（2）收入內(nèi)科后，發(fā)現(xiàn)具有外科疾病，應(yīng)該手術(shù)，對于手術(shù)，應(yīng)該由外科醫(yī)師、還是內(nèi)科醫(yī)師進行溝通？應(yīng)該統(tǒng)一口徑，以免病人流失。

5、我們對病人的醫(yī)患溝通，往往把收益說的過高，風險說的過低，有時沒有完全介紹；這往往是導致醫(yī)患爭議的發(fā)生的主要原因；

6、當其具有二種以上方法診療時（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫(yī)師不是分別將這二種以上方法的優(yōu)點、不足，分別向患者及其親屬詳細的、真實的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導患者及其親屬；這往往是導致患者及其親屬不配合醫(yī)生診療意見、和病人流失、醫(yī)患爭議的原因這一。

7、如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫(yī)患溝通記錄”：

（1）治療中病情發(fā)生變化，如病情加重、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可能危急生命或達不到治療的預(yù)期效果；可能出現(xiàn)嚴重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質(zhì)量。

（2）實施手術(shù)中需改變術(shù)式、改變麻醉方式、擴大手術(shù)范圍、增加切除組織、增加自費項目（耗材、藥物）。

（3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。

（4）患方不配合，拒絕醫(yī)生提出的診、治方案。

病案工作總結(jié)10

隨著醫(yī)院信息管理工作的不斷發(fā)展和電子計算機技術(shù)的廣泛應(yīng)用，各級衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)院信息管理工作的要求愈來愈強烈。為了更好地發(fā)揮醫(yī)院信息的整體功能，為醫(yī)院科學管理服務(wù)，醫(yī)院信息管理人員應(yīng)以信息系統(tǒng)工程理論為指導，以現(xiàn)代信息管理技術(shù)為方法，對醫(yī)院病案統(tǒng)計信息管理模式和工作職能進行研究，研制出適用于各級醫(yī)院信息管理工作要求的管理系統(tǒng)。

1建立醫(yī)院統(tǒng)計病案信息管理模式要求

由于現(xiàn)代醫(yī)院管理對統(tǒng)計信息管理的要求擴大，打破過去傳統(tǒng)的收集、整理、分析資料的管理模式，建立一代的嶄新的管理模式很有必要。

1.1在機構(gòu)設(shè)置上，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模的大小設(shè)立由分管院長直接領(lǐng)導下的統(tǒng)計信息科(室)，并下設(shè)統(tǒng)計室、病案室、計算機室。

1.2在人員配備上，除按醫(yī)院床位數(shù)多少配備相應(yīng)的專業(yè)統(tǒng)計人員以外，還應(yīng)配備計算機人員和病案管理人員。其中以既是統(tǒng)計人員又是計算機人員者為佳。

1.3統(tǒng)計和病案人員都應(yīng)進行計算機技術(shù)的專門培訓，達到能夠維護計算機軟件的水平。

1.4統(tǒng)計信息科應(yīng)有單獨的辦公和資料用房、計算機室，并配備計算機。

2醫(yī)院統(tǒng)計信息管理主要工作職能

2.1實行“綜合統(tǒng)計信息管理”模式，即：建立醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計、病案資料信息庫，確定科學的信息管理工作流程，健全信息處理功能和傳輸網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)信息資料的`收集、錄入、存儲、處理、傳輸、輸出的一體化，全方位地為臨床、教學、科研工作提供醫(yī)療信息，為醫(yī)院管理部門提供準確的決策依據(jù)。

2.2以現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式為要求，《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》為標準，設(shè)計符合我國國情，具有超前管理意識的管理信息指標體系;依據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的各種統(tǒng)計報表和評審辦法，建立醫(yī)院統(tǒng)計信息管理指標(信息項)，它包含醫(yī)院門診、住院、出院病人、醫(yī)技管理等，并對這些指標的內(nèi)涵(字段名、長度等)進行標準化處理。從而建立醫(yī)院信息管理的基本數(shù)據(jù)庫。

2.3應(yīng)用先進的“醫(yī)用文字信息處理”技術(shù)，成功地解決相關(guān)醫(yī)療信息的自動編目和分類統(tǒng)計，使醫(yī)療信息資料處理實現(xiàn)自動化，從而使傳統(tǒng)的手工管理模式向現(xiàn)代管理模式轉(zhuǎn)換。

2.4應(yīng)用先進的數(shù)據(jù)庫處理技術(shù)，編制醫(yī)院統(tǒng)計管理子系統(tǒng)程序，使其具備“綜合情況統(tǒng)計、醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計、數(shù)據(jù)查詢檢索、統(tǒng)計報表輸出、統(tǒng)計分析、系統(tǒng)服務(wù)”等功能;為醫(yī)院管理部門提供準確的決策依據(jù)，便于控制管理。通過計算機技術(shù)的處理，使統(tǒng)計數(shù)據(jù)能直接為醫(yī)務(wù)人員所用，便于醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量進行控制監(jiān)測。

2.5根據(jù)臨床醫(yī)療管理工作的需求，編制疾病分類、病種統(tǒng)計分析等醫(yī)療質(zhì)控報表及醫(yī)院分科室、分醫(yī)師(含醫(yī)技人員)工作量統(tǒng)計功能，為醫(yī)院進行單病種管理、公費醫(yī)療改革提供統(tǒng)計信息管理工具。

2.6為滿足國家衛(wèi)生部對醫(yī)院出院病人調(diào)查表的超級匯總需要，應(yīng)專門設(shè)計與“國家衛(wèi)生部醫(yī)院出院病人調(diào)查表數(shù)據(jù)庫”相一致的病案數(shù)據(jù)庫，并通過系統(tǒng)功能控制，完成出院病人數(shù)據(jù)庫磁盤及相關(guān)報表庫磁盤的上報工作。

3總結(jié)

醫(yī)院統(tǒng)計資料和病案資料是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要信息來源，它為臨床、科研、教學和醫(yī)療管理部門提供了決策依據(jù)，是現(xiàn)代醫(yī)院信息管理工作的極其重要的組成部分，應(yīng)不斷加強對其管理模式和工作職能的科學研究，使其更好地符合現(xiàn)代醫(yī)院信息管理工作要求。

醫(yī)院統(tǒng)計工作是衛(wèi)生統(tǒng)計的重要組成部分，也是社會統(tǒng)計的一部分。健全醫(yī)院統(tǒng)計制度，做到工作過程科學有序，原始登記真實、完整，統(tǒng)計報表準確、及時，統(tǒng)計資料全面、系統(tǒng)，處理方法科學、先進，是醫(yī)院統(tǒng)計工作的重要任務(wù)，更是醫(yī)院統(tǒng)計信息管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)工作。

病案工作總結(jié)11

一、前言

病案管理是醫(yī)院重要的管理工作，必須科學體制、規(guī)范管理，并結(jié)合病例分析與評審，才能充分反映醫(yī)院醫(yī)療水平和診療效果，提高醫(yī)療質(zhì)量。因此，我在試用期間認真學習和研究病案管理的相關(guān)知識，根據(jù)實際工作經(jīng)驗，做出了以下總結(jié)。

二、工作內(nèi)容

1.病歷質(zhì)量控制：在工作中，我積極參與了病案質(zhì)量控制活動。在審核病歷的過程中，我認真辨別病歷缺陷和病歷格式問題，結(jié)合病理報告、檢驗結(jié)果以及其他醫(yī)療記錄，確保病歷質(zhì)量，為后續(xù)工作奠定基礎(chǔ)。

2.病案填寫：在病案的填寫過程中，我認真執(zhí)行審核規(guī)程和要求，確保填寫病歷的正確性和完整性。在病歷缺陷和問題出現(xiàn)后，我也及時進行整改和調(diào)整，避免數(shù)據(jù)出錯，使病歷統(tǒng)計和報告達到精度和準確度。

3.病例分析與評審：根據(jù)醫(yī)院規(guī)定和管理制度，對特殊的病例進行詳細的分析，評估治療方案和效果，并對病例質(zhì)量進行審核和評審。通過病例分析與評審，我了解了治療病例的病因?qū)W知識、應(yīng)用臨床治療流程的技能和知識，提升了自身的臨床素養(yǎng)和專業(yè)能力。

三、工作中的收獲

在試用期間，我強化了病案管理的意識，掌握2種以上病歷錄入系統(tǒng)操作，并熟悉各個科室的病種編碼標準。更重要的是，我培養(yǎng)了良好的工作風格和態(tài)度，增強了領(lǐng)導和同事對我的信任和認可。

同時，我也通過市場研究和調(diào)查，了解了當下病案管理的狀況，深入了解當前行業(yè)的標準和技術(shù)要求，為以后的工作發(fā)展打下基礎(chǔ)。此外，我也廣泛接觸醫(yī)學知識和學習了患者就診流程，對病人有了更多的關(guān)注和了解。

四、工作中的不足之處

在試用期的工作中，我發(fā)現(xiàn)自己的的知識技能還有待提升。尤其是在病例分析和評審方面，還有待加強的地方。此外，我在病歷填寫和整改方面還存在一些問題，需要不斷總結(jié)和改進。

五、下一步工作計劃

針對工作中存在的問題和不足之處，我將進一步深入學習和掌握病案管理的相關(guān)知識，找準自己的薄弱環(huán)節(jié)，進行加強彌補。同時，我也將積極參與醫(yī)師疑難病例討論，學習臨床醫(yī)學的實踐經(jīng)驗和技術(shù)要求，不斷提升自己的醫(yī)療水平和專業(yè)能力。

此外，我還將適時參加病案管理和質(zhì)控的.培訓和考核，不斷更新自己的管理技能和知識，增強對病例質(zhì)量和管理標準的認識和領(lǐng)會。

六、總結(jié)

試用期間的工作讓我充分了解了病案管理的重要性和特殊作用，培養(yǎng)了良好的工作態(tài)度和能力，提高了自己的專業(yè)水平和醫(yī)療素養(yǎng)。在今后的工作中，我將不斷努力，進一步提高自己的綜合素質(zhì)和水平，為醫(yī)院的發(fā)展和病人的健康貢獻力量。

病案工作總結(jié)12

20xx年在院領(lǐng)導的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對這一年的工作作以下總結(jié)：

1、今年我院在組織全體醫(yī)務(wù)人員學習了廣東省衛(wèi)生廳下發(fā)的《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上，于5月份制定了《住院病歷書寫?yīng)剳图殑t》，針對臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎懲辦法，主要以獎勵為主，激勵了醫(yī)務(wù)人員的積極性，使病案質(zhì)量再上一個臺階，乙級病歷較上一大大減少。

2、針對普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，今年仍然加強了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，根據(jù)本院《醫(yī)院管理細則》，對延期責任人實施嚴格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。

4、今年加大了對門診急救病歷的'質(zhì)控管理，病案管理委員會明確提出了急救病歷的書寫規(guī)范和病情告知原則，要求出車醫(yī)生、護士共同配合完成《院前急救病歷》的規(guī)范書寫和知情同意書的簽署工作，并對每一例院前急救患者的病歷進行定期整理歸檔，從首診環(huán)節(jié)開始杜絕醫(yī)療安全隱患，。

5、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實，重點檢查手術(shù)安全核查制度的落實，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全。

6、加強門診病歷的質(zhì)量管理，質(zhì)控科每季度一次進行門診病歷抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質(zhì)量。

7.加強對各科質(zhì)控工作落實的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質(zhì)控員工作會議，使科級、院級質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫存在問題得到及時的反饋和整改；同時，實行病案質(zhì)量管理責任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生和科室負責人，按本院《醫(yī)院管理細則》進行處罰，有效提高了病歷書寫質(zhì)量。

病案工作總結(jié)13

20xx年，在院領(lǐng)導的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務(wù)，堅持病案工作為醫(yī)院科學管理服務(wù)的指導思想，全面履行職責，突出為臨床一線服務(wù)，圓滿的完成了本病案室的各項工作任務(wù)?，F(xiàn)將一年來工作情況總結(jié)如下:

一．全年業(yè)務(wù)工作目標完成情況

科室人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年共完成了7845份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活的做好

此項工作。統(tǒng)計顯示：本院共調(diào)閱病案18650份病案，其中醫(yī)保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷7845份，院內(nèi)質(zhì)控組借閱1534份，醫(yī)務(wù)科借閱病案102份，臨床藥學辦借閱病案1026份，臨床醫(yī)師借閱224份，送上級醫(yī)院質(zhì)控病歷質(zhì)量74份。20xx年共復印252本病案。

二．以“二甲醫(yī)院評審”的標準為工作中心

在籌備創(chuàng)等級醫(yī)院的工作中，科室人員能反復學習《二甲醫(yī)院評審細則》，對《細則》中有關(guān)病案的要求進行分析，逐條進行對照，對標找差，逐步進行完善。醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。病案室按醫(yī)院的要求對病歷首頁進行了質(zhì)量控制，對部分醫(yī)師填寫容易忽略、領(lǐng)會不準確的首頁填寫內(nèi)容進行了糾正，使首頁填寫不完整率從31.34%降至3%以內(nèi)。

三．提高科室管理水平

進一步完善各項工作制度，以《二甲醫(yī)院評審細則》中的'標準，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化，制度化，提高科室管理水平。同時嚴格按制度進行實際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、錄入、復印等環(huán)節(jié)，要按相應(yīng)的制度嚴格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流程上，我們在嚴格執(zhí)行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁的問題及時與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進行修改。

四．加強科室內(nèi)涵建設(shè)

加強崗位學習，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業(yè)知識。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，醫(yī)院組織科室人員外出學習ICD-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術(shù)帶回我院，提高編碼的準確率。并做好病案信息管理，對促進醫(yī)療、科研、預(yù)防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科學管理，為我院今后實現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)。

回顧一年來的工作，我們認識到，病案管理工作距離領(lǐng)導的要求、先進醫(yī)院的管理水平有較大的差距。最后，我們將在以下方面進行整改。

1、病案首頁質(zhì)量控制。在病案首頁質(zhì)量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續(xù)把住住院病案首頁質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)務(wù)部、臨床科室保障歸檔病案質(zhì)量。

2、改善服務(wù)態(tài)度。病案室是一項綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作，應(yīng)具備強烈的事業(yè)心、高度的責任感和求真務(wù)實的工作態(tài)度。在今后的工作中，應(yīng)更熱情接待復印病案的病人及家屬，做好登記工作。

3、提高業(yè)務(wù)水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業(yè)，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強業(yè)務(wù)學習，不斷提高業(yè)務(wù)水平，積極參加各類培訓學習，將所學的知識應(yīng)用到工作中。

病案工作總結(jié)14

為回顧20xx年我院病案質(zhì)量管理工作情況，進一步提高病案質(zhì)量，探索符合我院實際情況的病案質(zhì)量管理方法，1月22日我院召開了20xx年病案質(zhì)量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議由醫(yī)務(wù)科劉云主任主持。

醫(yī)務(wù)科劉云主任首先對我院20xx年病案質(zhì)量管理工作進行了匯報，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用等方面進行了總結(jié)回顧：

1、經(jīng)過全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例數(shù)、不合格病歷數(shù)、病案缺陷率均較20xx年有明顯下降，病歷質(zhì)量有所提高；

2、打印病歷規(guī)范化管理，較20xx年有明顯改觀，最后劉云主任還對抗菌藥物合理應(yīng)用管理的開展情況（病歷相關(guān)內(nèi)容）進行了介紹。

劉云主任對病歷抽查方法等向各委員作出了進一步分析，20xx年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點，存在一些弊端。從醫(yī)療安全的角度，將運行病歷檢查作為重點，將是20xx年的工作目標，并指出病案質(zhì)量的整體提高應(yīng)從多方面、多層次管理，督促科室加強培訓，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的病歷及時進行指導、修改，促進病案質(zhì)量不斷提高。

會上，委員們對我院目前病案質(zhì)量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：

1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號錯寫或漏寫，首頁姓名與續(xù)頁不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。

2.是病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內(nèi)容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學術(shù)語少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。

3.是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫(yī)師查房檢診意見。有關(guān)重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的'檢查治療理由無理由。

4.是資料不全，如化驗報告單、治療記錄等。作者認為，病案中之所以存在諸多問題，關(guān)鍵在于醫(yī)生對病案規(guī)范化書寫的重要性認識不夠，特別是實習進修生，他們沒有意識到自己在病案質(zhì)量管理中的地位和職責，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質(zhì)量不高的主要因素。上級醫(yī)生審簽病歷是為認真檢查就匆匆下筆簽字。

5.病歷完成不及時。提出了以下建議：

1.20xx年將運行病歷納入檢查的重點；

2.加強專項記錄的培訓及檢查，對重點問題重點解決。

吳建國副院長強調(diào)，病案管理是醫(yī)院管理的難點之一，雖然病案質(zhì)量較20xx年有進步，但各科室仍然應(yīng)重視病案質(zhì)量管理，嚴格按照衛(wèi)生部相關(guān)制度、四川省病歷點評標準及“一甲”復審的要求繼續(xù)不斷提高病歷質(zhì)量，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，對病案質(zhì)量管理常抓不懈，形成檢查反饋整改提高的長效機制。

病案工作總結(jié)15

20xx年在院領(lǐng)導的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對這一年的工作作以下總結(jié)：

1、今年我院在組織全體醫(yī)務(wù)人員學習了廣東省衛(wèi)生廳下發(fā)的《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上，于5月份制定了《住院病歷書寫?yīng)剳图殑t》，針對臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎懲辦法，主要以獎勵為主，激勵了醫(yī)務(wù)人員的積極性，使病案質(zhì)量再上一個臺階，乙級病歷較上一大大減少。

2、針對普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，今年仍然加強了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，根據(jù)本院《醫(yī)院管理細則》，對延期責任人實施嚴格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。

3、今年加大了對門診急救病歷的.質(zhì)控管理，病案管理委員會明確提出了急救病歷的書寫規(guī)范和病情告知原則，要求出車醫(yī)生、護士共同配合完成《院前急救病歷》的規(guī)范書寫和知情同意書的簽署工作，并對每一例院前急救患者的病歷進行定期整理歸檔，從首診環(huán)節(jié)開始杜絕醫(yī)療安全隱患，。

4、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實，重點檢查手術(shù)安全核查制度的落實，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全。

5、加強門診病歷的質(zhì)量管理，質(zhì)控科每季度一次進行門診病歷抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質(zhì)量。

6、加強對各科質(zhì)控工作落實的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質(zhì)控員工作會議，使科級、院級質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫存在問題得到及時的反饋和整改；同時，實行病案質(zhì)量管理責任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生和科室負責人，按本院《醫(yī)院管理細則》進行處罰，有效提高了病歷書寫質(zhì)量。