醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條

醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條1

x醫(yī)師：

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日時(shí)至x月x日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請(qǐng)

電話：

同意醫(yī)生：

患者本人(簽名+指模)：

時(shí)間：20xx年xx月xx日時(shí)

醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條2

住院部：

患者(住床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出(請(qǐng)假原因：回家、工作、吃飯、購(gòu)物、及其他)，請(qǐng)假時(shí)間為：xx年xx月xx日點(diǎn)分至xx年xx月xx日點(diǎn)分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說(shuō)明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的'一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話：

請(qǐng)假人：

20xx年xx月xx日

醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條3

住院部：

患者(住床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出(請(qǐng)假原因：回家、工作、吃飯、購(gòu)物、及其他)，請(qǐng)假時(shí)間為：xx年xx月xx日點(diǎn)分至xx年xx月xx日點(diǎn)分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說(shuō)明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話：

請(qǐng)假人：

20xx年xx月xx日

醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條4

*醫(yī)院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無(wú)關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

值班醫(yī)生：

值班護(hù)士：

請(qǐng)假人：

20xx年X月X日

醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條5

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)住院病人請(qǐng)假條4篇住院病人請(qǐng)假條4篇。請(qǐng)假時(shí)間自今日時(shí)至x月x日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請(qǐng).(公司收購(gòu)合同)

患者本人(簽名+指模)：

電話：

同意醫(yī)生：

時(shí)間：xx年xx月xx日時(shí)

醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條6

尊敬的：

我是xx科，xx患者，xx住院號(hào)，因個(gè)人原因要求請(qǐng)假，離院后發(fā)生一切意外與院方無(wú)關(guān)，后果自負(fù)。

患者家屬簽名：

醫(yī)護(hù)人員簽名：

患者簽名：

返院時(shí)間：20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

離院時(shí)間：20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條7

x醫(yī)師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)住院病人請(qǐng)假條4篇住院病人請(qǐng)假條4篇。請(qǐng)假時(shí)間自今日時(shí)至x月x日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請(qǐng)。

xxx

20xx年x月x日

醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條8

住院部：

患者xxx因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出（請(qǐng)假原因：回家、工作、吃飯、購(gòu)物、及其他），請(qǐng)假時(shí)間為：xx年xx月xx日點(diǎn)分至xx年xx月xx日點(diǎn)分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說(shuō)明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

xxx

20xx年x月x日

醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條9

尊敬的xx：

我是xx科，患者xxx，住院xx號(hào)，因個(gè)人原因要求請(qǐng)假，離院后發(fā)生一切意外與院方無(wú)關(guān)，后果自負(fù)。

離院時(shí)間：xx年x月xx日x時(shí)xx分

患者簽名：

患者家屬簽名：

醫(yī)護(hù)人員簽名：

返院時(shí)間：xx年x月xx日x時(shí)xx分

住院病人外出請(qǐng)假申單

患者姓名： 病區(qū) 床號(hào) 病案號(hào)：

本人因

一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出 的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場(chǎng)

采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請(qǐng)人簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

值班醫(yī)生簽字

值班護(hù)士簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí) 科主任簽字

魏建英

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單

患者姓名：

病區(qū)：

床號(hào)：

病案號(hào)：

本人因

一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出 的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場(chǎng)

采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請(qǐng)人簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

值班醫(yī)生簽字

值班護(hù)士簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí) 科主任簽字

魏建英

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)