第一篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù) 理 核 心 制 度

靖遠(yuǎn)縣中醫(yī)院

十六項(xiàng)護(hù)理核心制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護(hù)理制度

五、護(hù)理值班、交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護(hù)理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護(hù)理會診制度

十一、病房一般消毒隔離管理制度

十二、護(hù)理安全管理制度

十三、護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度

十四、術(shù)前患者訪視制度

十五、護(hù)理文件管理制度

十六、護(hù)理病歷討論制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

一、護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行護(hù)理部、病區(qū)二級控制和管理。病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由1-2人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫護(hù)士長手冊報(bào)上一級質(zhì)控組。

二、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3-5人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表。及時(shí)分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由各科護(hù)士長承擔(dān)負(fù)責(zé)本科護(hù)理文書質(zhì)量檢查。護(hù)士長每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。

四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

五、各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

病房管理制度

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。

二、積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者須知，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事、不玩手機(jī)、不上網(wǎng)。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。

七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開患者座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。

九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。

十、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。

五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

七、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。

八、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、6 昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

中醫(yī)分級護(hù)理制度

要求：分級護(hù)理是指根據(jù)患者住院期間疾病不同、病情輕重不一采取不同的護(hù)理級別。護(hù)理級別可分為特級護(hù)理和一、二、三級護(hù)理。各級護(hù)理均應(yīng)體現(xiàn)“以患者為中心”的整體護(hù)理觀，使患者得到全身心的護(hù)理。

特級護(hù)理 護(hù)理指征：

1、嚴(yán)重的臟腑功能衰竭及需要搶救的患者。

2、各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)后需監(jiān)測救治的患者

3、各種復(fù)合傷及大面積燒傷者。

護(hù)理要求：

1、專人護(hù)理，有條件者將患者安置到搶救室或監(jiān)護(hù)室。

2、嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，做好交接班及危重患者護(hù)理記錄。

3、準(zhǔn)備搶救儀器、器械和搶救藥物。

4、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各項(xiàng)治療措施。

5、了解患者心理，給予必要的心理疏導(dǎo)。

6、做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。

一級護(hù)理 護(hù)理指征：

1、病情危重須嚴(yán)格臥床休息，生活完全不能自理者。

2、各種大手術(shù)后，生活完全不能自理的患者。

3、生活可以部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要求：

1、隨時(shí)觀察病情變化，落實(shí)各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，填寫護(hù)理記錄。

2、做好基礎(chǔ)護(hù)理，臨證（癥）施護(hù)。

3、做好情志護(hù)理，給予心理疏導(dǎo)。

4、認(rèn)真做好有針對性的健康教育。

二級護(hù)理

護(hù)理指征：

1、病情趨于穩(wěn)定，需要臥床休息的患者。

2、病情較穩(wěn)定仍需要限制活動的患者。

3、慢性病、年老體弱需攙扶下地活動者，需協(xié)助完成各項(xiàng)生活護(hù)理的患者。

護(hù)理要求：

1、定時(shí)觀察病情變化，特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)，做好臨證（癥）施護(hù)及護(hù)理記錄。

2、協(xié)助患者做好晨晚間護(hù)理。

3、根據(jù)不同疾病，做好飲食調(diào)理及情志護(hù)理。

4、滿足患者對健康知識的需求，提高患者自我管理能力。三級護(hù)理

護(hù)理指征：

1、各種病情穩(wěn)定、恢復(fù)期的患者。

2、一般慢性病、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后恢復(fù)期、正常產(chǎn)婦等。

3、生活能自理的患者。

護(hù)理要求：

1、注意觀察病情變化，做好臨證（癥）施護(hù)。按常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸，指導(dǎo)患者的飲食及休息。

2、向患者介紹有關(guān)規(guī)章制度，注意遵守作息時(shí)間，配合治療和護(hù)理。

3、指導(dǎo)患者鍛煉，做好情志護(hù)理。

4、滿足患者對健康知識的需求及做好患者的出院指導(dǎo)。

護(hù)理交接班制度

一、病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。

三、交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、新入院患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。

四、對規(guī)定交接班的公物及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。本班工作未完成時(shí)不得交班，特殊情況需當(dāng)面交清。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。在接班者沒有到崗情況下，交班者不得先行離開，否則出現(xiàn)問題共同承擔(dān)。

六、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

七、交班內(nèi)容，患者的心理情況、病情變化、及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫病室護(hù)士交班報(bào)告，進(jìn)行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

查對制度

一、臨床科

（一）下達(dá)醫(yī)囑、書寫處方或進(jìn)行診療處置時(shí)，應(yīng)查對傷病員腕帶信息及姓名、性別、年齡、床號、病案號。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)“三查九對”：

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

九對：對床號、姓名（腕帶信息）、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、規(guī)格、計(jì)價(jià)項(xiàng)目

（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用前，應(yīng)當(dāng)檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前，應(yīng)當(dāng)詢問有無藥物過敏史。使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)反復(fù)核對；靜脈給藥前，檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；用多種藥物時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。

（五）輸血前，必須經(jīng)兩人查對無誤后方可輸入；必須將發(fā)血報(bào)告單與醫(yī)囑核對，并按“三查”“七對”、“一確認(rèn)”進(jìn)行兩人查對，“三查”即查血的有效期，血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；“七對”即對受血者姓名、住院號(腕帶信息)、血型、獻(xiàn)血者條形碼號、血型、采血日期、血液成分?！耙淮_認(rèn)”即確認(rèn)正確無誤，在發(fā)血報(bào)告單上由執(zhí)行者和核對者簽全名及時(shí)間。輸血中 應(yīng)密切觀察，確保安全。輸血完畢，血袋應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)交回血庫。

二、藥房 四查十對：

1.查處方，對科別、姓名、年齡； 2.查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量； 3.查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量 4.查用藥合理性，對臨床診斷。

三、檢驗(yàn)科

（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、床號、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（二）收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)、質(zhì)量。

（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。

（四）檢驗(yàn)后，查對檢驗(yàn)?zāi)康?、結(jié)果。

（五）書寫報(bào)告時(shí)，查對科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。

四、放射科

（一）檢查時(shí)，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、造影劑、目的。

（二）書寫報(bào)告時(shí)，查對科別、病案號、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。

五、針灸推拿理療科

（一）各種治療時(shí)，查對科別、姓名、性別、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

（二）低頻治療時(shí)，同時(shí)查對極性、電流量、次數(shù)。

（三）高頻治療時(shí)，同時(shí)查體表、體內(nèi)有無金屬異物。

（四）針刺治療前，同時(shí)檢查針的數(shù)質(zhì)量；取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

六、影像科

診療時(shí)查對科別、姓名、性別、床號、年齡、檢查部位、檢查項(xiàng)目

給藥制度

一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三查九對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

九對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、規(guī)格、計(jì)價(jià)項(xiàng)目。

四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時(shí)作過敏試驗(yàn))并向患 者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理,垃圾分類，口服藥杯定期清洗消毒備用。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。

護(hù)理查房制度

一、護(hù)理部主任查房

1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律，儀容儀表，技術(shù)操作，病房管理情況，以消毒隔離、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理文書等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2、選擇好疑難病例或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措 14 施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

3、每月按護(hù)理工作質(zhì)量要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房、評價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

二、護(hù)士長查房

1、護(hù)士長隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、技術(shù)操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房紀(jì)錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。

三、參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn) 一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

患者健康教育制度

一、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知 15 識；急救常識、H7N9等知識。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范相結(jié)合等形式進(jìn)行。

3、文字宣傳：以宣傳欄、展架、編寫短文、健康教育等。

三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。

護(hù)理會診制度

一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。

二、科間會診時(shí)，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時(shí)完成)，并書寫會診記錄。

三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意 見。

四、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。

五、集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意。

病房一般消毒隔離管理制度 一、一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

二、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。

三、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

四、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。

五、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

九、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。17 病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十一、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

護(hù)理安全管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護(hù)士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。

四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每日清點(diǎn)并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六、對于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。

七、對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

八、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

九、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度

一、各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時(shí)上報(bào)。

二、發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要采取積極補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進(jìn)行原因的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。

三、對發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位和個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)輕重給予處理。

四、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

第二篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

三、護(hù)理質(zhì)量管理制度

（一）護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度

1．實(shí)行護(hù)理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制，三級監(jiān)控，即護(hù)理部—大科—各護(hù)理單元，分層實(shí)行全面質(zhì)量控制。

2．負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建。

3．負(fù)責(zé)制定并完善相關(guān)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4．定期對護(hù)理質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)。

5．護(hù)理部質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)組織全院護(hù)理質(zhì)量檢查，每季度對護(hù)理工作全方位檢查，覆蓋面達(dá)到全院各護(hù)理單元，并做好記錄及資料匯總。

6．各大科質(zhì)量管理小組每月對全科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并做好記錄及資料匯總。

7．各護(hù)理單元質(zhì)量管理小組在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，對本單元護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面自查，并做好記錄及資料匯總。

8．護(hù)理質(zhì)量管理委員會每月總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，初步分析，提出持續(xù)改進(jìn)的可行性建議，在護(hù)士長會議上匯報(bào)；每季度組織1次護(hù)理質(zhì)量分析會，針對存在的問題、隱患進(jìn)行討論，確定改進(jìn)措施。

（二）大科護(hù)理質(zhì)量管理小組工作制度

1.負(fù)責(zé)大科護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建，并提交護(hù)理質(zhì)量管理委員會審核。

2.參與制定及完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3.協(xié)助護(hù)理質(zhì)量管理委員會做好對護(hù)理質(zhì)量管理小組成員的培訓(xùn)工作。

4.負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)護(hù)理工作的落實(shí)。

（1）對工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)等的落實(shí)進(jìn)行督促；

（2）對大科內(nèi)的危重、搶救、疑難患者以及新開展的技術(shù)現(xiàn)場給予督查指導(dǎo)，確保質(zhì)量；

（3）對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)護(hù)士長、重點(diǎn)時(shí)段進(jìn)行重點(diǎn)現(xiàn)場指導(dǎo)和督查。

5.每月匯總大科質(zhì)量檢查內(nèi)容、數(shù)量、各項(xiàng)指標(biāo)的合格率以及獎

懲情況，為大

科的績效考核提供可靠依據(jù)；

6.每月組織科室護(hù)士長針對大科各類檢查中存在的問題以及質(zhì)

控科的建議，進(jìn)

行分析、討論，提出持續(xù)改進(jìn)的可行性建議，確定改進(jìn)措施，并督促落實(shí)，在大科護(hù)士長會議進(jìn)行反饋和經(jīng)驗(yàn)交流；

7.負(fù)責(zé)對共性和特殊問題深入調(diào)研，向護(hù)理部反饋相關(guān)要求的落

實(shí)情況，提出

相應(yīng)解決方案，形成調(diào)研報(bào)告，及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)，以期得到醫(yī)院支持。

（三）科室護(hù)理質(zhì)量管理小組工作制度

1.負(fù)責(zé)大科護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建，并提交大科護(hù)理質(zhì)量

管理小組審核。

2.認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，積極參加護(hù)理部或大科組織的各

種培訓(xùn)。對修

訂的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)，必要時(shí)集體培訓(xùn)。

3.隨時(shí)對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中不完善的地方提出建議，及時(shí)反饋至大科。

4.負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)科室護(hù)理人員切實(shí)做好各項(xiàng)工作，保證護(hù)理質(zhì)

量。

（1）每天進(jìn)行早晚查房兩次；

（2）每月對科室所有護(hù)理項(xiàng)目按要求進(jìn)行督查；

（3）做好現(xiàn)場管理，對重點(diǎn)患者、重點(diǎn)護(hù)理人員、重點(diǎn)時(shí)段進(jìn)行

重點(diǎn)指導(dǎo)和督

查。

5.每月匯總科室質(zhì)量檢查內(nèi)容、數(shù)量、各項(xiàng)指標(biāo)的合格率以及獎

懲情況，為科

室績效考核提供可靠依據(jù)。

6.每月分析科室各類檢查中存在的問題及上級質(zhì)量檢查部門的建議，組織全體 護(hù)士進(jìn)行討論，提出持續(xù)改進(jìn)的可行性建議，確定改進(jìn)措施，在科室護(hù)士例 會上反饋，并督促落實(shí)。

7.負(fù)責(zé)對共性和特殊問題深入調(diào)研，向大科反饋相關(guān)要求的落實(shí)

情況，提出相

應(yīng)解決方案，形成調(diào)研報(bào)告，及時(shí)向大科匯報(bào)，以期得到醫(yī)院支持。

（四）護(hù)理質(zhì)量考評制度

1.護(hù)理部對全院護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)，科護(hù)士長對本大科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)，護(hù)士長對本單元護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)。

2.實(shí)行三級考評制度，護(hù)理部、大科、護(hù)士長每月總考評一次。

3.考評方式采用等級法、百分法，對加分項(xiàng)目采用加分法，并重視評價(jià)中的誤差分析。

4.明確護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)涵，整體護(hù)理質(zhì)量包括對患者的生活照顧、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題，采取措施，評價(jià)效果。

5.制定明確的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急預(yù)案，標(biāo)準(zhǔn)要具體化，盡量量化，可操作性強(qiáng)，符合醫(yī)院和科室的實(shí)際情況，并進(jìn)行定期修改。

6.護(hù)理部質(zhì)量考評：護(hù)理部組織全院（科）護(hù)士長對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行有計(jì)劃的互查互評，每月進(jìn)行全院性質(zhì)量檢查，每天進(jìn)行夜間質(zhì)量檢查，每2周進(jìn)行節(jié)假日檢查，節(jié)前進(jìn)行安全檢查，每季度進(jìn)行1次滿意度調(diào)查。

7．科護(hù)士長質(zhì)量考評：根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有計(jì)劃地抽查，每月全面檢查所分管護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量1次，對存在的問題重點(diǎn)檢查，并檢查改進(jìn)措施的落實(shí)情況，節(jié)前和節(jié)假日常規(guī)檢查，夜間抽查，將檢查結(jié)果反饋給各單元，幫助改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

8．護(hù)士長做好現(xiàn)場評價(jià)，即對護(hù)理人員具體為患者服務(wù)時(shí)的行為進(jìn)行評價(jià)，包括服務(wù)的方法、內(nèi)涵和效果，是護(hù)理質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。每天對重點(diǎn)患者、重點(diǎn)護(hù)士、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查，護(hù)士長每月對本病房各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行自我評價(jià)，并與護(hù)士績效考核相結(jié)合。

9．評價(jià)方法可以采用實(shí)地跟蹤、現(xiàn)場觀察、從護(hù)理文件中收集資料、從滿意度調(diào)查結(jié)果中了解、從患者及家屬的反映中了解以及從專家的評價(jià)中了解。

10．質(zhì)量評價(jià)的形式：全程評價(jià)，重點(diǎn)評價(jià)，事前、事中、事后

評價(jià)，定期評價(jià)與不定期評價(jià)相結(jié)合，自我評價(jià)與他人評價(jià)相結(jié)合，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的評價(jià)，重點(diǎn)評價(jià)中抓好節(jié)假日、晚夜間、重點(diǎn)患者、重點(diǎn)護(hù)士的質(zhì)量考評。

11．質(zhì)量分析：護(hù)理部每月對全院護(hù)理質(zhì)量分析一次，科護(hù)士長

每月對大科護(hù)理質(zhì)量分析一次，護(hù)士長每月對本單元的護(hù)理質(zhì)量分析一次。分析主要是從評價(jià)的過程進(jìn)行分析，分析評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否完整、合適，收集的信息是否可靠，方法是否正確，質(zhì)量中存在的問題，并提出改進(jìn)的措施。

12．建立明確的考評結(jié)果反饋制度：評價(jià)中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題及時(shí)

反饋至相關(guān)科室，請相關(guān)科室針對具體情況，提出改進(jìn)措施，評價(jià)改進(jìn)效果。

13．檢查考評結(jié)果與綜合目標(biāo)結(jié)合，年終進(jìn)行質(zhì)量評比，優(yōu)勝科室進(jìn)行表彰。

14．護(hù)理部對科護(hù)士長、科護(hù)士長對護(hù)士長分別進(jìn)行工作業(yè)績考

核，工作業(yè)績考核中應(yīng)包括護(hù)理質(zhì)量考評成績。

15．考評人員要嚴(yán)格對照標(biāo)準(zhǔn)，公平、公正地考評，及時(shí)反饋，對標(biāo)準(zhǔn)上不明確的問題可向護(hù)理部匯報(bào)。

（五）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度

1．調(diào)查現(xiàn)狀：對照學(xué)科的發(fā)展、上級部門及醫(yī)院的要求、病人的需求和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，通過護(hù)理部、大科、各單元組織的護(hù)理質(zhì)量檢查、滿意度調(diào)查以及工作中出現(xiàn)的過失事故、投訴，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題和差距。

2．確定質(zhì)量要素：當(dāng)前存在的問題和差距就是進(jìn)行質(zhì)量管理重點(diǎn)要解決的內(nèi)容，因此，要廣泛調(diào)查本單位質(zhì)量形成過程中存在的問題，明確質(zhì)量改進(jìn)的方向。對現(xiàn)狀作了全面的調(diào)查之后，將調(diào)查結(jié)果與系列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比分析，找出可以改進(jìn)的地方，確定影響質(zhì)量的要素。

3．將這些要素展開為若干個(gè)質(zhì)量活動，明確每個(gè)活動的范圍、目的、途徑和方法，并落實(shí)到責(zé)任人。

4．開展以實(shí)證為依據(jù)的護(hù)理實(shí)踐，制定多個(gè)解決方案，并選出最佳方案實(shí)施，制定明確的效果評價(jià)指標(biāo)。

5．實(shí)施過程中責(zé)任人要負(fù)責(zé)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改，避免誤差。

6．客觀地評價(jià)實(shí)施結(jié)果。

7．及時(shí)進(jìn)行資料的收集、總結(jié)，提交書面報(bào)告，將有效措施列入護(hù)理制度、常規(guī)、流程等。

8．每個(gè)科室每年至少開展一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度--核心制度1

一.護(hù)理質(zhì)量管理制度

（一）醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

（二）護(hù)理質(zhì)量實(shí)行科室、護(hù)理部二級控制和管理。

1.科護(hù)理質(zhì)量控制組：由3-5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施并落實(shí)。檢查要有登記、有記錄并及時(shí)反饋。

2.護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組：由各科室護(hù)士長及院質(zhì)管科成員組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

（三）建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表,上報(bào)護(hù)理部。

（四）對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（五）護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫檢查表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。

（六）護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

（七）護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

第一節(jié) 護(hù)理行政管理制度

一、護(hù)理行政管理組織體系

1、實(shí)行分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制：護(hù)理部在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作，它既是院部職能部門又是護(hù)理工作的指揮系統(tǒng)。作為職能部門，護(hù)理部應(yīng)主動與各職能科合作，共同完成各項(xiàng)任務(wù)；作為護(hù)理工作指揮系統(tǒng)，應(yīng)對全院護(hù)理工作進(jìn)行管理，承擔(dān)學(xué)科發(fā)展的職責(zé)。

2、護(hù)理管理實(shí)行二級負(fù)責(zé)制：即護(hù)理部主任——護(hù)士長

3、護(hù)理部負(fù)責(zé)院內(nèi)護(hù)理人員的調(diào)配、使用、培養(yǎng)、獎懲等，并參與各級護(hù)理管理人員的聘任。護(hù)理人員的使用必須做到崗職對應(yīng)優(yōu)勢互補(bǔ)的原則，各級管理人員崗位職責(zé)明確。

二、護(hù)理業(yè)務(wù)管理組織體系

1、護(hù)理業(yè)務(wù)管理組織是護(hù)理管理的核心，實(shí)行分級、分類管理，共同負(fù)責(zé)，保障有效健康運(yùn)行，不斷提升護(hù)理業(yè)務(wù)水平。

2、護(hù)理業(yè)務(wù)組織：由護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)的護(hù)理質(zhì)量管理委員會、護(hù)理執(zhí)行委員會、各?？乒芾硇〗M等。

3、護(hù)理質(zhì)控組織是護(hù)理質(zhì)量管理委員會的一部分，下面分設(shè)：護(hù)理書寫委員會、病房管理組、基礎(chǔ)護(hù)理組、重病護(hù)理組、消毒隔離組。

三、護(hù)理部工作制度

1、在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的護(hù)理業(yè)務(wù)及行政管理工作。

2、根據(jù)醫(yī)院的理念、宗旨制定醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施、總結(jié)。

3、根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)制定完善醫(yī)院護(hù)理規(guī)章制度、流程、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)實(shí)施、監(jiān)督。

4、負(fù)責(zé)患者安全（護(hù)理相關(guān)部分）的監(jiān)控。

5、負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的控制。負(fù)責(zé)護(hù)理人員教育、培訓(xùn)，提高護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)和綜合素質(zhì)。

6、負(fù)責(zé)護(hù)理人力資源的合理調(diào)配、使用。

7、指導(dǎo)護(hù)士長工作，給予業(yè)務(wù)、管理方面的幫助。

8、負(fù)責(zé)護(hù)理人員的考核、評估、激勵(lì)，為護(hù)理人員的招募、獎懲、晉升提供依據(jù)。

9、主持召開護(hù)士長、護(hù)士會議，保證醫(yī)院的各項(xiàng)制度、指令性任務(wù)順暢執(zhí)行。

10、了解國內(nèi)外護(hù)理發(fā)展的新動態(tài)，領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理科研的開展和護(hù)理新技術(shù)的推廣。

11、協(xié)調(diào)護(hù)理人員與其他部門、科室間的關(guān)系。

四、護(hù)士長會議制度

1、護(hù)士長會議由護(hù)理部主任召集與主持，原則上每月一次，具體時(shí)間由護(hù)理部在院內(nèi)網(wǎng)上另行通知。

2、護(hù)士長會議由分管院領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長參加，由護(hù)理干事作會議記錄。

3、會議主要內(nèi)容：（1）傳達(dá)院務(wù)會議的有關(guān)精神；（2）總結(jié)每月護(hù)理工作情況、布置中心工作任務(wù)；（3）討論護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)問題的獎懲考核辦法及相應(yīng)的整改措施；（4）組織學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和管理知識；（5）交流護(hù)理學(xué)術(shù)論文，進(jìn)行思想紀(jì)律教育。

4、護(hù)士長例會中的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)事先在院務(wù)會上通報(bào)同意后召開。

五、護(hù)理人員教育培訓(xùn)制度

1、護(hù)理人員的教育培訓(xùn)是指各級護(hù)理人員應(yīng)業(yè)務(wù)技術(shù)需要而接受的以知識更新、崗位培訓(xùn)為主題的一種終身性再教育，因此必須從實(shí)際出發(fā)，分層次、有目標(biāo)、有計(jì)劃的實(shí)施，不斷提高各級護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平和職業(yè)道德。

2、護(hù)理部每年根據(jù)各級護(hù)理人員的培養(yǎng)目標(biāo)制定培訓(xùn)、進(jìn)修（包括院內(nèi)、院外進(jìn)修）計(jì)劃，并組織實(shí)施，對教育培訓(xùn)有記錄、有評價(jià)。

3、對在職護(hù)士培訓(xùn)實(shí)施院內(nèi)學(xué)分制。每位護(hù)士可根據(jù)自己的需求選擇培訓(xùn)課程，但每年必須完成護(hù)理部規(guī)定的所需學(xué)分。

4、對新護(hù)士必須完成護(hù)理部組織的崗前培訓(xùn)和考核，新護(hù)士崗前培訓(xùn)參與率為 100。

5、根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，護(hù)理部每季組織業(yè)務(wù)查房，各科、各病區(qū)根據(jù)自己的專業(yè)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、小講課、業(yè)務(wù)查房等。

6、各級護(hù)理人員培養(yǎng)目標(biāo)和教育培訓(xùn)主要內(nèi)容如下：（1）對畢業(yè) 12 年的護(hù)士根據(jù)《浙江蕭山醫(yī)院崗前考核表》進(jìn)行崗位培訓(xùn)，護(hù)理部不定期組織讀書報(bào)告會、個(gè)案培訓(xùn)，著力提高三基水平和系統(tǒng)分析能力。（2）對畢業(yè) 35 年的護(hù)士，在鞏固、強(qiáng)化三基理論和三基操作技能的基礎(chǔ)上，提高綜合護(hù)理水平，增加?？浦R和技能培訓(xùn)。（3）護(hù)師著重于?？谱o(hù)理技能，綜合護(hù)理能力和臨床帶教能力的培訓(xùn)。（4）主管護(hù)師職稱以上者，注重于知識更新、?？谱o(hù)理技能及科研能力的培訓(xùn)和提高。

六、護(hù)士長應(yīng)急班制度

1、值班人員：各科護(hù)士長、副護(hù)士長，每天 2 人值班。

2、值班

時(shí)間：所有非行政班時(shí)間，周一至周五：17：00 至次晨 07：30；雙休日、節(jié)假日當(dāng)日 07：30-次日 07：30（24 小時(shí)）。

3、值班職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)值班期間全院護(hù)理安全。（2）代表護(hù)理部、護(hù)士長處理非行政班期間護(hù)理相關(guān)事務(wù)。（3）全面了解新建病區(qū)夜班在崗護(hù)士情況、了解各病區(qū)病人動態(tài)，及時(shí)指導(dǎo)低年資護(hù)士的工作。（4）接到科室求助電話必須在 10 分鐘內(nèi)趕到相應(yīng)科室，參加并指導(dǎo)危重及搶救病人的護(hù)理，并全面負(fù)責(zé)護(hù)理人員的協(xié)調(diào)和調(diào)度工作。（5）每日巡查各病區(qū)。檢查內(nèi)容：①值班護(hù)士掌握病情程度，危重、1 級護(hù)理病人做到九知道。②病房環(huán)境管理是否達(dá)到安靜、清潔、舒適、安全。③陪客管理、病房熄燈、熄電視情況。④了解病人動態(tài)。（6）值班時(shí)間保證在醫(yī)院內(nèi)，并隨時(shí)保持通訊通暢（值班前檢查手機(jī)充電狀況及運(yùn)行狀況）。

第二節(jié) 護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、護(hù)理交接班制度

（一）交接班要求

1、值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。

2、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 15 分鐘到科室，閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本，在接班者未明確交班內(nèi)容前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，按護(hù)理文書書寫規(guī)范要求做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，整理好物品。

4、交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即詢問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問題由接班者負(fù)責(zé)。遇有特殊情況，交、接班應(yīng)共同處理。

5、交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。

6、對特殊情況者，如情緒、行為異常和外出的病人，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時(shí)向院部匯報(bào)。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。

（二）交班方式

1、書面交班。

2、口頭交班。

3、床邊交班。

（三）交班內(nèi)容

1、病人動態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護(hù)理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

2、病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性 ；病人的心理變化，病狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。

3、物品：包括常備的毒、麻、限、劇藥品；搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀。

4、病房報(bào)告本。（1）病人動態(tài)。（2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢驗(yàn)標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對未完成的工作及特別需要提醒的情況，也應(yīng)向接班者交代清楚。

5、床邊交班（1）交病情，特殊治療情況，輸液及滴速，有無滲漏。（2）察看全身皮膚，有無發(fā)紅、褥瘡、燙傷等變化。（3）各種導(dǎo)管有無脫出阻塞和病人思想情緒（不在病人前交班）。（4）床鋪是否整潔、干燥。

二、護(hù)理查房制度 類別 參加人員 / 頻次 查房內(nèi)容 1 查護(hù)理質(zhì)量，尤其是危重病人的護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理部：1 次/月 2 查服務(wù)態(tài)度。3 查崗位職責(zé)落實(shí)情況。4 查護(hù)理記錄。

1、行政查房 5 查護(hù)理操作。護(hù)士長：1 次/周 6 查病房管理。7 查護(hù)理安全隱患。8 查規(guī)章制度的執(zhí)行情況。1 分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù) 護(hù)理部：1 次/季 理。2 新開展的業(yè)務(wù)及?？萍膊∽o(hù)理過程中的重點(diǎn)、難

2、疾病查房 點(diǎn)問題。護(hù)士長：10 次/年 3 查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況。4 結(jié)合病歷學(xué)習(xí)國內(nèi)外護(hù)理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技 術(shù)。護(hù)理部：1 次/月 1 掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間 護(hù)士長：1 次/天 護(hù)理工作中的疑難問題。及特殊情況的處理。

3、夜查房 全院護(hù)士長 2 認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制落實(shí)情況及各科室的護(hù)理 輪流夜值班查房 工作。護(hù)理部：1 次/季 1 分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序。

4、教學(xué)查房 護(hù)士長：1 次/輪 2 檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。有護(hù)生科室 3 指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。1）了解疾病治療的前沿知識，不斷進(jìn)行知識更新。

5、參加 護(hù)士長：1 次/周 2）了解護(hù)理工作情況，配合醫(yī)生對病人當(dāng)前的治療，科主任查房 不斷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)理部、各科護(hù)士長

6、質(zhì)控檢查 以質(zhì)控檢查

為主（按各質(zhì)控考核內(nèi)容）1 次/月

三、醫(yī)囑處理、執(zhí)行制度

（一）新醫(yī)囑處理、執(zhí)行

1、護(hù)士接收到新醫(yī)囑標(biāo)志，進(jìn)入該病人的醫(yī)囑作業(yè)系統(tǒng)，查看醫(yī)囑是否符合規(guī)范，并查對過敏史，確認(rèn)后承接醫(yī)囑；對有疑問的醫(yī)囑，必須與主管醫(yī)生聯(lián)系確認(rèn)無誤后方可承接。

2、抄寫輸液巡視單，通知相應(yīng)責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士核對輸液巡視單與電腦醫(yī)囑是否相符。

3、電腦班護(hù)士打印新醫(yī)囑單。

4、責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，在電腦醫(yī)囑相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)點(diǎn)擊“完”。

5、如為長期醫(yī)囑，處理者在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)醫(yī)囑則由執(zhí)行者在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

6、接收藥房藥品，將藥品與新醫(yī)囑單、“發(fā)藥護(hù)士核對單”進(jìn)行核對。7．新醫(yī)囑單打勾及簽名：新醫(yī)囑單必須有藍(lán)筆、紅筆、鉛筆勾表示。藍(lán)勾表示醫(yī)囑已確認(rèn)抄入病歷；紅勾表示長期醫(yī)囑或長期備用醫(yī)囑處理；鉛筆勾表示臨時(shí)醫(yī)囑或臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行，并須注明執(zhí)行時(shí)間及簽全名?！敖M 打勾標(biāo)識位置：號”欄相應(yīng)下面位置，每一項(xiàng)均須認(rèn)真打勾，做到清潔不涂改；臨時(shí)醫(yī)囑或臨時(shí) “囑型” 欄下前面位置，先寫執(zhí)行時(shí)間再備用醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間及簽全名標(biāo)識位置：簽全名；如一個(gè)醫(yī)囑含有多條，則整一個(gè)醫(yī)囑用“＜”表示，再在其前面寫執(zhí)行時(shí)間并簽名；備用醫(yī)囑不用者用紅筆注明“未用”。

（二）老醫(yī)囑處理、執(zhí)行、1、打印“用藥核對單”“輸液巡視單”，并將兩者進(jìn)行核對（口服藥核對單可由當(dāng)天下午核對口服藥前打?。?。、2、將接收到的藥品與“用藥核對單”“發(fā)藥護(hù)士核對單”進(jìn)行核對。

3、執(zhí)行醫(yī)囑，在電腦醫(yī)囑相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)點(diǎn)擊“完”。

四、醫(yī)囑處理、執(zhí)行注意事項(xiàng)

1、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑（如 Q8h 用藥或一些特殊用藥），各班護(hù)士須嚴(yán)格。如為臨時(shí)醫(yī)囑還須在交接班，執(zhí)行者及時(shí)在電腦醫(yī)囑相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)點(diǎn)擊“完”病歷臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

2、處理需做皮試藥物醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先詢問過敏史，無過敏史者進(jìn)行皮試，皮試陰性后，再處理醫(yī)囑。

四、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、日常醫(yī)囑查對（1）醫(yī)囑必須做到班班查對，查對項(xiàng)目包括：病歷醫(yī)囑單、電腦醫(yī)囑與新醫(yī)。囑單是否相符（有白板或治療本的病區(qū)查對項(xiàng)目還包括白板、治療本）（2）白天的醫(yī)囑由白班二人核對；白天在打印末次新醫(yī)囑單后的時(shí)間段產(chǎn)生 的醫(yī)囑由白班醫(yī)囑處理護(hù)士、前

第四篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院由分管院長、護(hù)理部主任、科護(hù)十長組成的護(hù)理質(zhì)堵管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理

目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

2、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

(l)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（I級）由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理

質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。

檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級質(zhì)控紙。

(2)科護(hù)理質(zhì)量控制組（II級）由3-4人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室

護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。

(3)護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅲ級）由5-6人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控

制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對務(wù)病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及

時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：’每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

3、建立護(hù)理文書終末質(zhì)量拄制小組，在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。

每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢贏評價(jià)，不定期到臨床科室

抽奮護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。

4、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5、各科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表并

在護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。

6、護(hù)理部隨時(shí)向分管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)煞分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。．

7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的階段考核內(nèi)容。

第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

（2012年第二次修訂）

一、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、班組三級控制和管理網(wǎng)絡(luò)。

1、班組護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由2—3人組成，護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月將班組質(zhì)控情況記錄于護(hù)士長手冊。

2、科室護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)，同時(shí)將質(zhì)控情況記錄于科內(nèi)質(zhì)控記錄本內(nèi)。

3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、設(shè)立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察員，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。

四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

五、各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科室每月初上交護(hù)士長手冊，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表，報(bào)醫(yī)院質(zhì)控科，并在醫(yī)院質(zhì)控會及護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。