第一篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。

二、制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

三、制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長(zhǎng)考核重點(diǎn)，并與科室績(jī)效掛鉤。

四、每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。

五、檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄： １、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

2、實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。

3、危重病人有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率≥90%。

4、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。

5、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率≥90%。

6、堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。

7、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，應(yīng)急預(yù)案及處理程序。

8、完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

六、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如手術(shù)室、供應(yīng)室等。

七、建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯(cuò)事故管理與報(bào)告制度、投訴管理制度等。

八、建立和完善護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。

九、建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反包饋、整改措施、效果評(píng)價(jià)。每年定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中。

第二篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

三、護(hù)理質(zhì)量管理制度

（一）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

1．實(shí)行護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制，三級(jí)監(jiān)控，即護(hù)理部—大科—各護(hù)理單元，分層實(shí)行全面質(zhì)量控制。

2．負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建。

3．負(fù)責(zé)制定并完善相關(guān)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4．定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)。

5．護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織全院護(hù)理質(zhì)量檢查，每季度對(duì)護(hù)理工作全方位檢查，覆蓋面達(dá)到全院各護(hù)理單元，并做好記錄及資料匯總。

6．各大科質(zhì)量管理小組每月對(duì)全科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并做好記錄及資料匯總。

7．各護(hù)理單元質(zhì)量管理小組在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)本單元護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面自查，并做好記錄及資料匯總。

8．護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每月總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，初步分析，提出持續(xù)改進(jìn)的可行性建議，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上匯報(bào)；每季度組織1次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，針對(duì)存在的問題、隱患進(jìn)行討論，確定改進(jìn)措施。

（二）大科護(hù)理質(zhì)量管理小組工作制度

1.負(fù)責(zé)大科護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建，并提交護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)審核。

2.參與制定及完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3.協(xié)助護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)做好對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理小組成員的培訓(xùn)工作。

4.負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)護(hù)理工作的落實(shí)。

（1）對(duì)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)等的落實(shí)進(jìn)行督促；

（2）對(duì)大科內(nèi)的危重、搶救、疑難患者以及新開展的技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)給予督查指導(dǎo)，確保質(zhì)量；

（3）對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)護(hù)士長(zhǎng)、重點(diǎn)時(shí)段進(jìn)行重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和督查。

5.每月匯總大科質(zhì)量檢查內(nèi)容、數(shù)量、各項(xiàng)指標(biāo)的合格率以及獎(jiǎng)

懲情況，為大

科的績(jī)效考核提供可靠依據(jù)；

6.每月組織科室護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)大科各類檢查中存在的問題以及質(zhì)

控科的建議，進(jìn)

行分析、討論，提出持續(xù)改進(jìn)的可行性建議，確定改進(jìn)措施，并督促落實(shí)，在大科護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行反饋和經(jīng)驗(yàn)交流；

7.負(fù)責(zé)對(duì)共性和特殊問題深入調(diào)研，向護(hù)理部反饋相關(guān)要求的落

實(shí)情況，提出

相應(yīng)解決方案，形成調(diào)研報(bào)告，及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)，以期得到醫(yī)院支持。

（三）科室護(hù)理質(zhì)量管理小組工作制度

1.負(fù)責(zé)大科護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建，并提交大科護(hù)理質(zhì)量

管理小組審核。

2.認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，積極參加護(hù)理部或大科組織的各

種培訓(xùn)。對(duì)修

訂的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)，必要時(shí)集體培訓(xùn)。

3.隨時(shí)對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中不完善的地方提出建議，及時(shí)反饋至大科。

4.負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)科室護(hù)理人員切實(shí)做好各項(xiàng)工作，保證護(hù)理質(zhì)

量。

（1）每天進(jìn)行早晚查房?jī)纱危?/p>

（2）每月對(duì)科室所有護(hù)理項(xiàng)目按要求進(jìn)行督查；

（3）做好現(xiàn)場(chǎng)管理，對(duì)重點(diǎn)患者、重點(diǎn)護(hù)理人員、重點(diǎn)時(shí)段進(jìn)行

重點(diǎn)指導(dǎo)和督

查。

5.每月匯總科室質(zhì)量檢查內(nèi)容、數(shù)量、各項(xiàng)指標(biāo)的合格率以及獎(jiǎng)

懲情況，為科

室績(jī)效考核提供可靠依據(jù)。

6.每月分析科室各類檢查中存在的問題及上級(jí)質(zhì)量檢查部門的建議，組織全體 護(hù)士進(jìn)行討論，提出持續(xù)改進(jìn)的可行性建議，確定改進(jìn)措施，在科室護(hù)士例 會(huì)上反饋，并督促落實(shí)。

7.負(fù)責(zé)對(duì)共性和特殊問題深入調(diào)研，向大科反饋相關(guān)要求的落實(shí)

情況，提出相

應(yīng)解決方案，形成調(diào)研報(bào)告，及時(shí)向大科匯報(bào)，以期得到醫(yī)院支持。

（四）護(hù)理質(zhì)量考評(píng)制度

1.護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)，科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本大科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本單元護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)。

2.實(shí)行三級(jí)考評(píng)制度，護(hù)理部、大科、護(hù)士長(zhǎng)每月總考評(píng)一次。

3.考評(píng)方式采用等級(jí)法、百分法，對(duì)加分項(xiàng)目采用加分法，并重視評(píng)價(jià)中的誤差分析。

4.明確護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)涵，整體護(hù)理質(zhì)量包括對(duì)患者的生活照顧、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題，采取措施，評(píng)價(jià)效果。

5.制定明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急預(yù)案，標(biāo)準(zhǔn)要具體化，盡量量化，可操作性強(qiáng)，符合醫(yī)院和科室的實(shí)際情況，并進(jìn)行定期修改。

6.護(hù)理部質(zhì)量考評(píng)：護(hù)理部組織全院（科）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行有計(jì)劃的互查互評(píng)，每月進(jìn)行全院性質(zhì)量檢查，每天進(jìn)行夜間質(zhì)量檢查，每2周進(jìn)行節(jié)假日檢查，節(jié)前進(jìn)行安全檢查，每季度進(jìn)行1次滿意度調(diào)查。

7．科護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量考評(píng)：根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有計(jì)劃地抽查，每月全面檢查所分管護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量1次，對(duì)存在的問題重點(diǎn)檢查，并檢查改進(jìn)措施的落實(shí)情況，節(jié)前和節(jié)假日常規(guī)檢查，夜間抽查，將檢查結(jié)果反饋給各單元，幫助改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

8．護(hù)士長(zhǎng)做好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，即對(duì)護(hù)理人員具體為患者服務(wù)時(shí)的行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括服務(wù)的方法、內(nèi)涵和效果，是護(hù)理質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。每天對(duì)重點(diǎn)患者、重點(diǎn)護(hù)士、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查，護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)本病房各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，并與護(hù)士績(jī)效考核相結(jié)合。

9．評(píng)價(jià)方法可以采用實(shí)地跟蹤、現(xiàn)場(chǎng)觀察、從護(hù)理文件中收集資料、從滿意度調(diào)查結(jié)果中了解、從患者及家屬的反映中了解以及從專家的評(píng)價(jià)中了解。

10．質(zhì)量評(píng)價(jià)的形式：全程評(píng)價(jià)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)，事前、事中、事后

評(píng)價(jià)，定期評(píng)價(jià)與不定期評(píng)價(jià)相結(jié)合，自我評(píng)價(jià)與他人評(píng)價(jià)相結(jié)合，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的評(píng)價(jià)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)中抓好節(jié)假日、晚夜間、重點(diǎn)患者、重點(diǎn)護(hù)士的質(zhì)量考評(píng)。

11．質(zhì)量分析：護(hù)理部每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量分析一次，科護(hù)士長(zhǎng)

每月對(duì)大科護(hù)理質(zhì)量分析一次，護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)本單元的護(hù)理質(zhì)量分析一次。分析主要是從評(píng)價(jià)的過(guò)程進(jìn)行分析，分析評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否完整、合適，收集的信息是否可靠，方法是否正確，質(zhì)量中存在的問題，并提出改進(jìn)的措施。

12．建立明確的考評(píng)結(jié)果反饋制度：評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題及時(shí)

反饋至相關(guān)科室，請(qǐng)相關(guān)科室針對(duì)具體情況，提出改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。

13．檢查考評(píng)結(jié)果與綜合目標(biāo)結(jié)合，年終進(jìn)行質(zhì)量評(píng)比，優(yōu)勝科室進(jìn)行表彰。

14．護(hù)理部對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)分別進(jìn)行工作業(yè)績(jī)考

核，工作業(yè)績(jī)考核中應(yīng)包括護(hù)理質(zhì)量考評(píng)成績(jī)。

15．考評(píng)人員要嚴(yán)格對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，公平、公正地考評(píng)，及時(shí)反饋，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)上不明確的問題可向護(hù)理部匯報(bào)。

（五）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度

1．調(diào)查現(xiàn)狀：對(duì)照學(xué)科的發(fā)展、上級(jí)部門及醫(yī)院的要求、病人的需求和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)護(hù)理部、大科、各單元組織的護(hù)理質(zhì)量檢查、滿意度調(diào)查以及工作中出現(xiàn)的過(guò)失事故、投訴，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題和差距。

2．確定質(zhì)量要素：當(dāng)前存在的問題和差距就是進(jìn)行質(zhì)量管理重點(diǎn)要解決的內(nèi)容，因此，要廣泛調(diào)查本單位質(zhì)量形成過(guò)程中存在的問題，明確質(zhì)量改進(jìn)的方向。對(duì)現(xiàn)狀作了全面的調(diào)查之后，將調(diào)查結(jié)果與系列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比分析，找出可以改進(jìn)的地方，確定影響質(zhì)量的要素。

3．將這些要素展開為若干個(gè)質(zhì)量活動(dòng)，明確每個(gè)活動(dòng)的范圍、目的、途徑和方法，并落實(shí)到責(zé)任人。

4．開展以實(shí)證為依據(jù)的護(hù)理實(shí)踐，制定多個(gè)解決方案，并選出最佳方案實(shí)施，制定明確的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

5．實(shí)施過(guò)程中責(zé)任人要負(fù)責(zé)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改，避免誤差。

6．客觀地評(píng)價(jià)實(shí)施結(jié)果。

7．及時(shí)進(jìn)行資料的收集、總結(jié)，提交書面報(bào)告，將有效措施列入護(hù)理制度、常規(guī)、流程等。

8．每個(gè)科室每年至少開展一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度--核心制度1

一.護(hù)理質(zhì)量管理制度

（一）醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

（二）護(hù)理質(zhì)量實(shí)行科室、護(hù)理部二級(jí)控制和管理。

1.科護(hù)理質(zhì)量控制組：由3-5人組成，科護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施并落實(shí)。檢查要有登記、有記錄并及時(shí)反饋。

2.護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組：由各科室護(hù)士長(zhǎng)及院質(zhì)管科成員組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

（三）建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表,上報(bào)護(hù)理部。

（四）對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（五）護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫檢查表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

（六）護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

（七）護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

第一節(jié) 護(hù)理行政管理制度

一、護(hù)理行政管理組織體系

1、實(shí)行分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制：護(hù)理部在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作，它既是院部職能部門又是護(hù)理工作的指揮系統(tǒng)。作為職能部門，護(hù)理部應(yīng)主動(dòng)與各職能科合作，共同完成各項(xiàng)任務(wù)；作為護(hù)理工作指揮系統(tǒng)，應(yīng)對(duì)全院護(hù)理工作進(jìn)行管理，承擔(dān)學(xué)科發(fā)展的職責(zé)。

2、護(hù)理管理實(shí)行二級(jí)負(fù)責(zé)制：即護(hù)理部主任——護(hù)士長(zhǎng)

3、護(hù)理部負(fù)責(zé)院內(nèi)護(hù)理人員的調(diào)配、使用、培養(yǎng)、獎(jiǎng)懲等，并參與各級(jí)護(hù)理管理人員的聘任。護(hù)理人員的使用必須做到崗職對(duì)應(yīng)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的原則，各級(jí)管理人員崗位職責(zé)明確。

二、護(hù)理業(yè)務(wù)管理組織體系

1、護(hù)理業(yè)務(wù)管理組織是護(hù)理管理的核心，實(shí)行分級(jí)、分類管理，共同負(fù)責(zé)，保障有效健康運(yùn)行，不斷提升護(hù)理業(yè)務(wù)水平。

2、護(hù)理業(yè)務(wù)組織：由護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理執(zhí)行委員會(huì)、各?？乒芾硇〗M等。

3、護(hù)理質(zhì)控組織是護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的一部分，下面分設(shè)：護(hù)理書寫委員會(huì)、病房管理組、基礎(chǔ)護(hù)理組、重病護(hù)理組、消毒隔離組。

三、護(hù)理部工作制度

1、在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的護(hù)理業(yè)務(wù)及行政管理工作。

2、根據(jù)醫(yī)院的理念、宗旨制定醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施、總結(jié)。

3、根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)制定完善醫(yī)院護(hù)理規(guī)章制度、流程、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)實(shí)施、監(jiān)督。

4、負(fù)責(zé)患者安全（護(hù)理相關(guān)部分）的監(jiān)控。

5、負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的控制。負(fù)責(zé)護(hù)理人員教育、培訓(xùn)，提高護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)和綜合素質(zhì)。

6、負(fù)責(zé)護(hù)理人力資源的合理調(diào)配、使用。

7、指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)工作，給予業(yè)務(wù)、管理方面的幫助。

8、負(fù)責(zé)護(hù)理人員的考核、評(píng)估、激勵(lì)，為護(hù)理人員的招募、獎(jiǎng)懲、晉升提供依據(jù)。

9、主持召開護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士會(huì)議，保證醫(yī)院的各項(xiàng)制度、指令性任務(wù)順暢執(zhí)行。

10、了解國(guó)內(nèi)外護(hù)理發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理科研的開展和護(hù)理新技術(shù)的推廣。

11、協(xié)調(diào)護(hù)理人員與其他部門、科室間的關(guān)系。

四、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議制度

1、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議由護(hù)理部主任召集與主持，原則上每月一次，具體時(shí)間由護(hù)理部在院內(nèi)網(wǎng)上另行通知。

2、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議由分管院領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長(zhǎng)參加，由護(hù)理干事作會(huì)議記錄。

3、會(huì)議主要內(nèi)容：（1）傳達(dá)院務(wù)會(huì)議的有關(guān)精神；（2）總結(jié)每月護(hù)理工作情況、布置中心工作任務(wù)；（3）討論護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)問題的獎(jiǎng)懲考核辦法及相應(yīng)的整改措施；（4）組織學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和管理知識(shí)；（5）交流護(hù)理學(xué)術(shù)論文，進(jìn)行思想紀(jì)律教育。

4、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)中的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)事先在院務(wù)會(huì)上通報(bào)同意后召開。

五、護(hù)理人員教育培訓(xùn)制度

1、護(hù)理人員的教育培訓(xùn)是指各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)業(yè)務(wù)技術(shù)需要而接受的以知識(shí)更新、崗位培訓(xùn)為主題的一種終身性再教育，因此必須從實(shí)際出發(fā)，分層次、有目標(biāo)、有計(jì)劃的實(shí)施，不斷提高各級(jí)護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平和職業(yè)道德。

2、護(hù)理部每年根據(jù)各級(jí)護(hù)理人員的培養(yǎng)目標(biāo)制定培訓(xùn)、進(jìn)修（包括院內(nèi)、院外進(jìn)修）計(jì)劃，并組織實(shí)施，對(duì)教育培訓(xùn)有記錄、有評(píng)價(jià)。

3、對(duì)在職護(hù)士培訓(xùn)實(shí)施院內(nèi)學(xué)分制。每位護(hù)士可根據(jù)自己的需求選擇培訓(xùn)課程，但每年必須完成護(hù)理部規(guī)定的所需學(xué)分。

4、對(duì)新護(hù)士必須完成護(hù)理部組織的崗前培訓(xùn)和考核，新護(hù)士崗前培訓(xùn)參與率為 100。

5、根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，護(hù)理部每季組織業(yè)務(wù)查房，各科、各病區(qū)根據(jù)自己的專業(yè)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、小講課、業(yè)務(wù)查房等。

6、各級(jí)護(hù)理人員培養(yǎng)目標(biāo)和教育培訓(xùn)主要內(nèi)容如下：（1）對(duì)畢業(yè) 12 年的護(hù)士根據(jù)《浙江蕭山醫(yī)院崗前考核表》進(jìn)行崗位培訓(xùn)，護(hù)理部不定期組織讀書報(bào)告會(huì)、個(gè)案培訓(xùn)，著力提高三基水平和系統(tǒng)分析能力。（2）對(duì)畢業(yè) 35 年的護(hù)士，在鞏固、強(qiáng)化三基理論和三基操作技能的基礎(chǔ)上，提高綜合護(hù)理水平，增加?？浦R(shí)和技能培訓(xùn)。（3）護(hù)師著重于專科護(hù)理技能，綜合護(hù)理能力和臨床帶教能力的培訓(xùn)。（4）主管護(hù)師職稱以上者，注重于知識(shí)更新、?？谱o(hù)理技能及科研能力的培訓(xùn)和提高。

六、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)急班制度

1、值班人員：各科護(hù)士長(zhǎng)、副護(hù)士長(zhǎng)，每天 2 人值班。

2、值班

時(shí)間：所有非行政班時(shí)間，周一至周五：17：00 至次晨 07：30；雙休日、節(jié)假日當(dāng)日 07：30-次日 07：30（24 小時(shí)）。

3、值班職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)值班期間全院護(hù)理安全。（2）代表護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)處理非行政班期間護(hù)理相關(guān)事務(wù)。（3）全面了解新建病區(qū)夜班在崗護(hù)士情況、了解各病區(qū)病人動(dòng)態(tài)，及時(shí)指導(dǎo)低年資護(hù)士的工作。（4）接到科室求助電話必須在 10 分鐘內(nèi)趕到相應(yīng)科室，參加并指導(dǎo)危重及搶救病人的護(hù)理，并全面負(fù)責(zé)護(hù)理人員的協(xié)調(diào)和調(diào)度工作。（5）每日巡查各病區(qū)。檢查內(nèi)容：①值班護(hù)士掌握病情程度，危重、1 級(jí)護(hù)理病人做到九知道。②病房環(huán)境管理是否達(dá)到安靜、清潔、舒適、安全。③陪客管理、病房熄燈、熄電視情況。④了解病人動(dòng)態(tài)。（6）值班時(shí)間保證在醫(yī)院內(nèi)，并隨時(shí)保持通訊通暢（值班前檢查手機(jī)充電狀況及運(yùn)行狀況）。

第二節(jié) 護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、護(hù)理交接班制度

（一）交接班要求

1、值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。

2、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 15 分鐘到科室，閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本，在接班者未明確交班內(nèi)容前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，按護(hù)理文書書寫規(guī)范要求做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，整理好物品。

4、交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即詢問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問題由接班者負(fù)責(zé)。遇有特殊情況，交、接班應(yīng)共同處理。

5、交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。

6、對(duì)特殊情況者，如情緒、行為異常和外出的病人，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時(shí)向院部匯報(bào)。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。

（二）交班方式

1、書面交班。

2、口頭交班。

3、床邊交班。

（三）交班內(nèi)容

1、病人動(dòng)態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級(jí)護(hù)理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

2、病人病情：包括病人的意識(shí)、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性 ；病人的心理變化，病狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無(wú)紅腫、滲漏）人對(duì)疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。

3、物品：包括常備的毒、麻、限、劇藥品；搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀。

4、病房報(bào)告本。（1）病人動(dòng)態(tài)。（2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢驗(yàn)標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)未完成的工作及特別需要提醒的情況，也應(yīng)向接班者交代清楚。

5、床邊交班（1）交病情，特殊治療情況，輸液及滴速，有無(wú)滲漏。（2）察看全身皮膚，有無(wú)發(fā)紅、褥瘡、燙傷等變化。（3）各種導(dǎo)管有無(wú)脫出阻塞和病人思想情緒（不在病人前交班）。（4）床鋪是否整潔、干燥。

二、護(hù)理查房制度 類別 參加人員 / 頻次 查房?jī)?nèi)容 1 查護(hù)理質(zhì)量，尤其是危重病人的護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理部：1 次/月 2 查服務(wù)態(tài)度。3 查崗位職責(zé)落實(shí)情況。4 查護(hù)理記錄。

1、行政查房 5 查護(hù)理操作。護(hù)士長(zhǎng)：1 次/周 6 查病房管理。7 查護(hù)理安全隱患。8 查規(guī)章制度的執(zhí)行情況。1 分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù) 護(hù)理部：1 次/季 理。2 新開展的業(yè)務(wù)及?？萍膊∽o(hù)理過(guò)程中的重點(diǎn)、難

2、疾病查房 點(diǎn)問題。護(hù)士長(zhǎng)：10 次/年 3 查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理落實(shí)情況。4 結(jié)合病歷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技 術(shù)。護(hù)理部：1 次/月 1 掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間 護(hù)士長(zhǎng)：1 次/天 護(hù)理工作中的疑難問題。及特殊情況的處理。

3、夜查房 全院護(hù)士長(zhǎng) 2 認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制落實(shí)情況及各科室的護(hù)理 輪流夜值班查房 工作。護(hù)理部：1 次/季 1 分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序。

4、教學(xué)查房 護(hù)士長(zhǎng)：1 次/輪 2 檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。有護(hù)生科室 3 指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。1）了解疾病治療的前沿知識(shí)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新。

5、參加 護(hù)士長(zhǎng)：1 次/周 2）了解護(hù)理工作情況，配合醫(yī)生對(duì)病人當(dāng)前的治療，科主任查房 不斷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)理部、各科護(hù)士長(zhǎng)

6、質(zhì)控檢查 以質(zhì)控檢查

為主（按各質(zhì)控考核內(nèi)容）1 次/月

三、醫(yī)囑處理、執(zhí)行制度

（一）新醫(yī)囑處理、執(zhí)行

1、護(hù)士接收到新醫(yī)囑標(biāo)志，進(jìn)入該病人的醫(yī)囑作業(yè)系統(tǒng)，查看醫(yī)囑是否符合規(guī)范，并查對(duì)過(guò)敏史，確認(rèn)后承接醫(yī)囑；對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須與主管醫(yī)生聯(lián)系確認(rèn)無(wú)誤后方可承接。

2、抄寫輸液巡視單，通知相應(yīng)責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士核對(duì)輸液巡視單與電腦醫(yī)囑是否相符。

3、電腦班護(hù)士打印新醫(yī)囑單。

4、責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，在電腦醫(yī)囑相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)點(diǎn)擊“完”。

5、如為長(zhǎng)期醫(yī)囑，處理者在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)醫(yī)囑則由執(zhí)行者在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

6、接收藥房藥品，將藥品與新醫(yī)囑單、“發(fā)藥護(hù)士核對(duì)單”進(jìn)行核對(duì)。7．新醫(yī)囑單打勾及簽名：新醫(yī)囑單必須有藍(lán)筆、紅筆、鉛筆勾表示。藍(lán)勾表示醫(yī)囑已確認(rèn)抄入病歷；紅勾表示長(zhǎng)期醫(yī)囑或長(zhǎng)期備用醫(yī)囑處理；鉛筆勾表示臨時(shí)醫(yī)囑或臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行，并須注明執(zhí)行時(shí)間及簽全名?！敖M 打勾標(biāo)識(shí)位置：號(hào)”欄相應(yīng)下面位置，每一項(xiàng)均須認(rèn)真打勾，做到清潔不涂改；臨時(shí)醫(yī)囑或臨時(shí) “囑型” 欄下前面位置，先寫執(zhí)行時(shí)間再備用醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間及簽全名標(biāo)識(shí)位置：簽全名；如一個(gè)醫(yī)囑含有多條，則整一個(gè)醫(yī)囑用“＜”表示，再在其前面寫執(zhí)行時(shí)間并簽名；備用醫(yī)囑不用者用紅筆注明“未用”。

（二）老醫(yī)囑處理、執(zhí)行、1、打印“用藥核對(duì)單”“輸液巡視單”，并將兩者進(jìn)行核對(duì)（口服藥核對(duì)單可由當(dāng)天下午核對(duì)口服藥前打?。?。、2、將接收到的藥品與“用藥核對(duì)單”“發(fā)藥護(hù)士核對(duì)單”進(jìn)行核對(duì)。

3、執(zhí)行醫(yī)囑，在電腦醫(yī)囑相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)點(diǎn)擊“完”。

四、醫(yī)囑處理、執(zhí)行注意事項(xiàng)

1、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑（如 Q8h 用藥或一些特殊用藥），各班護(hù)士須嚴(yán)格。如為臨時(shí)醫(yī)囑還須在交接班，執(zhí)行者及時(shí)在電腦醫(yī)囑相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)點(diǎn)擊“完”病歷臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

2、處理需做皮試藥物醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先詢問過(guò)敏史，無(wú)過(guò)敏史者進(jìn)行皮試，皮試陰性后，再處理醫(yī)囑。

四、查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度

1、日常醫(yī)囑查對(duì)（1）醫(yī)囑必須做到班班查對(duì)，查對(duì)項(xiàng)目包括：病歷醫(yī)囑單、電腦醫(yī)囑與新醫(yī)。囑單是否相符（有白板或治療本的病區(qū)查對(duì)項(xiàng)目還包括白板、治療本）（2）白天的醫(yī)囑由白班二人核對(duì)；白天在打印末次新醫(yī)囑單后的時(shí)間段產(chǎn)生 的醫(yī)囑由白班醫(yī)囑處理護(hù)士、前

第四篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)十長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)堵管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理

目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

2、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)控制和管理。

(l)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（I級(jí)）由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理

質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。

檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控紙。

(2)科護(hù)理質(zhì)量控制組（II級(jí)）由3-4人組成，科護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室

護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。

(3)護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅲ級(jí)）由5-6人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控

制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)務(wù)病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及

時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：’每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

3、建立護(hù)理文書終末質(zhì)量拄制小組，在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。

每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢贏評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室

抽奮護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。

4、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5、各科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表并

在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

6、護(hù)理部隨時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)煞分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。．

7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的階段考核內(nèi)容。

第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

（2012年第二次修訂）

一、醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、班組三級(jí)控制和管理網(wǎng)絡(luò)。

1、班組護(hù)理質(zhì)量控制組(1級(jí))：由2—3人組成，護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月將班組質(zhì)控情況記錄于護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)。

2、科室護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級(jí))：由3—5人組成，科護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)，同時(shí)將質(zhì)控情況記錄于科內(nèi)質(zhì)控記錄本內(nèi)。

3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級(jí))：每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、設(shè)立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察員，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。

四、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

五、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科室每月初上交護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表，報(bào)醫(yī)院質(zhì)控科，并在醫(yī)院質(zhì)控會(huì)及護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。