第一篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度（范文模版）
一.護(hù)理質(zhì)量管理制度
一.醫(yī)院成立由分管院長.護(hù)理部主任（總護(hù)士長）.科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。
二．護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部.科室.病區(qū)三級控制和管理。1.病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅰ級）：由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記.記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級質(zhì)控組。
2.科護(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅱ級）:由3-5人組成,科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé).每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月表報(bào)護(hù)理部控制組,對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析,制定切實(shí)可行的措施并落實(shí).3.護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級):由8-10人組成,護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé).每月按質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃.有目的.有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià),填寫檢查登記表及綜合報(bào)表.及時(shí)研究.分析.解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題.每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果,提出整改意見,限期整改.三.建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組,由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查.每月對出院患者的體溫單.醫(yī)囑單.護(hù)理記錄單.手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià),不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量,填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部.四.對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控,實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn).五.各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果,科室及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部,護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià),填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果.六.護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況,每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會,每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào).七.護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考
二.病房管理制度
一.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé),科主任積極協(xié)助,全體醫(yī)護(hù)人員參與.二.嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度,加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理,積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育.主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則.醫(yī)院規(guī)章制度,及時(shí)進(jìn)行安全教育,簽署住院患者告知書,教育患者共同參與病房管理.三.保持病房整潔.舒適.安靜.安全,避免噪音,做到走路輕.關(guān)門輕.操作輕.說話輕.四.統(tǒng)一病房陳設(shè),室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊,固定位置,未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動(dòng).五.工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律,堅(jiān)守崗位.工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝.病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙,工作時(shí)間不聊天.不閑坐.不做私事.治療室.護(hù)士站不得存放私人物品.原則上,工作時(shí)間不接私人電話.六.患者被服,用具按基數(shù)配給患者使用,出院時(shí)清點(diǎn)回收并做終末處理.七.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn),設(shè)備,并分別指派專人管理,建立賬目,定期清點(diǎn).如有遺失,及時(shí)查明原因,按規(guī)定處管.管理人員調(diào)動(dòng)時(shí),要辦好交接手續(xù).八.定期召開工休座談會,聽取患者對醫(yī)療.護(hù)理,醫(yī)技,后勤等方面的意見,對患者反映的問題要有處理意見及反饋,不斷改進(jìn)工作.九.病房內(nèi)部接待非住院患者,不會客.值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員,對可疑人員進(jìn)行詢問.嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單.廣告及推銷人員進(jìn)入病房.十.注意節(jié)約水電,按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭,杜絕長流水明燈.十一.保持病房清潔衛(wèi)生,注意通風(fēng),每日至少清掃衛(wèi)生間清潔.無味.三.搶救工作制度 一.定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn),提高其搶救意識和搶救水平,搶救患者時(shí)做到人員到位.行動(dòng)敏捷.有條不紊.分秒必爭.二.搶救時(shí)做到明確分工,密切配合,聽從指揮,堅(jiān)守崗位.三.每日核對搶救物品,班班交接,做到賬物相符.各種急救藥品.器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種，定點(diǎn)放置．定專人管理．定期消毒．滅菌．定期檢查維修．搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)．無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用． 四．參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行． 五．嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確．及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整．準(zhǔn)確．
六．嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑．口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行：保留安瓿以備事后查對．及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明． 七．搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理．登記．
八．認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理．煩躁．昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確保患者安全．預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生．
四．分級護(hù)理制度
分級護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護(hù)理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)．分為特別護(hù)理，一級護(hù)理．二級護(hù)理和三級護(hù)理．
一．特別護(hù)理 １．適用對象：
（１）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（２）重癥監(jiān)護(hù)患者；
（３）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（４）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
（５）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（６）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ＣRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（７）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
2.護(hù)理要求：
（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，檢測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療.給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；
（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理.壓瘡護(hù)理.氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。二.一級護(hù)理 1.適用對象：
（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生的患者。2.護(hù)理要求：
（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；
（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療.給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理.壓瘡護(hù)理.氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三.二級護(hù)理 1.適用對象：
（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2.護(hù)理要求：
（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；
（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療.給藥措施；
（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四.三級護(hù)理 1.適用對象
（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2.護(hù)理要求
（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；
（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療。給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
五.護(hù)理交接班制度
一.病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。二.交班前，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者.手術(shù)后患者.待產(chǎn)婦.分娩后.小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。
三.每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告危重及新入院患者的病情.診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。
四.對規(guī)定交接班的毒.麻.劇.限藥及醫(yī)療器械.被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。
五.除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重.手術(shù).小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。
六.值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室.護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。七.交班內(nèi)容
患者的心理情況.病情變化.當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù).新入院.出院.手術(shù).分娩.病危..死亡.轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。八．交班方法
1.文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。
2.床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者.老年患者.小兒患者及特殊心理狀況的患者。3.口頭交接：一般患者采取口頭交接。
六.查
對
制
度
一.處理醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄服藥卡.注射卡.護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對患者的床號.姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每周大查對一次，護(hù)士長參加并簽名。每次查對后進(jìn)行登記，參與查對者簽名。二.執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要“三查.七對”。三查；操作前，操作中，操作后查對；
七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。
三.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時(shí)）。四.輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫血者共同查對。
三查：血的有效期.血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；
八對：姓名.床號.住院號.瓶（袋）號.血型.交叉配血試驗(yàn)結(jié)果.血液種類及劑量。
在確認(rèn)無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋上的條碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。
五.使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名.失效期.批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。
六.抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。七.手術(shù)查對制度 1.六查十二對： 六查：（1）到病房接患者時(shí)查（2）患者入手術(shù)間時(shí)查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時(shí)查（6）關(guān)閉體腔前后查。
十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否符合。
2.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗布墊、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目是否相符。核對者簽名。
3.手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。4.手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各項(xiàng)環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。八.供應(yīng)室查對制度
1.回收器械物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。
2.清潔消毒時(shí)：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。
3.包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。
4.滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。
5.滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。
6.發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。
7.隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。8.一次性使用無菌物品：要查對批號檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。9.及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。
七、給藥制度
一.護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。
二.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。
三.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。
四.做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。
五.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時(shí)作過敏試驗(yàn)）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。
六.用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動(dòng)、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。
七.安全正確給藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。
八.治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。
九.如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。
八、護(hù)理查房制度
一.護(hù)理部主任查房
1.護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2.每月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。
3.選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。
4.每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。二.護(hù)士長查房
1.護(hù)士長隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2.每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房記錄。
3.組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。三.參加醫(yī)生查房：
病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。四.有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級業(yè)務(wù)查房。
九、患者健康教育制度
一.護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。
二、健康教育方式
1.個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識。在護(hù)理患者是，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。
2.集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。
3.文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。三.對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1.門診患者在掛號、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。2.住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。
十、護(hù)理文書管理制度
1.護(hù)理文件包括醫(yī)囑單、體溫單、手術(shù)記錄單、護(hù)理記錄單等，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時(shí)，由主管護(hù)士管理，各班護(hù)理人員必須按管理要求執(zhí)行。
2.文件記錄要用鋼筆、紅筆、藍(lán)筆按規(guī)定要求書寫，文字簡練，醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清楚，端正，無涂抹，各種表格排列整齊，不得撕毀或拆散。3.記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，記錄核對者要簽全名。4.護(hù)理文件、表格要求要按衛(wèi)生廳統(tǒng)一規(guī)定的項(xiàng)目書寫。
5.病人不得自行攜帶病歷出病房，外出會診或轉(zhuǎn)院時(shí)只許攜帶病歷摘要。7.病人出院或死亡后，并立要按規(guī)定順序排列整齊。由病案室回收保管
8.護(hù)士交班報(bào)告本、護(hù)士排班表保存一年，體溫記錄保存一月，輸液卡保存一周。
十一、病房一般消毒隔離管理制度
一.病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。
二.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。
三.一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。
四.患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。
五.醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。
六.各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。
七.對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。
八.患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。九.各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。
十.病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。
十一.患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。
十二.重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。十三.特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。
十二、護(hù)理安全管理制度
一.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。
二.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護(hù)士長每周總查對一次并登記、簽名。
三.毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。四.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。五.各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。六.供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。
七.對于所發(fā)生的護(hù)理缺陷，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。
八.對于有異常心理狀況的患者要將強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。
九.工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。
十.制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。
十三、護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制定
一.各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時(shí)上報(bào)。二.發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要采取積極不救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進(jìn)行原因的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。三.發(fā)生事故差錯(cuò)時(shí)，責(zé)任者要立即向護(hù)士長報(bào)告、護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話報(bào)護(hù)理部、重大事故要立即報(bào)告護(hù)理部科主任。
四.對發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位和個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)輕重給予處理。五.發(fā)生事故差錯(cuò)的有關(guān)
各種記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定研究之用。
六.護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。
十四、術(shù)前患者訪視制度
一.為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士必須對擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等）。
二.了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。三.做好術(shù)前宣教工作：
1.向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。
2.介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。3.介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。
四.訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動(dòng)自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護(hù)患者隱私，根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。
五.訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄手術(shù)護(hù)理記錄單。
第二篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度
三、護(hù)理質(zhì)量管理制度
（一）護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度
1．實(shí)行護(hù)理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制，三級監(jiān)控，即護(hù)理部—大科—各護(hù)理單元，分層實(shí)行全面質(zhì)量控制。
2．負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建。
3．負(fù)責(zé)制定并完善相關(guān)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
4．定期對護(hù)理質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)。
5．護(hù)理部質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)組織全院護(hù)理質(zhì)量檢查，每季度對護(hù)理工作全方位檢查，覆蓋面達(dá)到全院各護(hù)理單元，并做好記錄及資料匯總。
6．各大科質(zhì)量管理小組每月對全科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并做好記錄及資料匯總。
7．各護(hù)理單元質(zhì)量管理小組在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，對本單元護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面自查，并做好記錄及資料匯總。
8．護(hù)理質(zhì)量管理委員會每月總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，初步分析，提出持續(xù)改進(jìn)的可行性建議，在護(hù)士長會議上匯報(bào)；每季度組織1次護(hù)理質(zhì)量分析會，針對存在的問題、隱患進(jìn)行討論，確定改進(jìn)措施。
（二）大科護(hù)理質(zhì)量管理小組工作制度
1.負(fù)責(zé)大科護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建，并提交護(hù)理質(zhì)量管理委員會審核。
2.參與制定及完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
3.協(xié)助護(hù)理質(zhì)量管理委員會做好對護(hù)理質(zhì)量管理小組成員的培訓(xùn)工作。
4.負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)護(hù)理工作的落實(shí)。
（1）對工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)等的落實(shí)進(jìn)行督促；
（2）對大科內(nèi)的危重、搶救、疑難患者以及新開展的技術(shù)現(xiàn)場給予督查指導(dǎo)，確保質(zhì)量；
（3）對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)護(hù)士長、重點(diǎn)時(shí)段進(jìn)行重點(diǎn)現(xiàn)場指導(dǎo)和督查。
5.每月匯總大科質(zhì)量檢查內(nèi)容、數(shù)量、各項(xiàng)指標(biāo)的合格率以及獎(jiǎng)
懲情況，為大
科的績效考核提供可靠依據(jù)；
6.每月組織科室護(hù)士長針對大科各類檢查中存在的問題以及質(zhì)
控科的建議，進(jìn)
行分析、討論，提出持續(xù)改進(jìn)的可行性建議，確定改進(jìn)措施，并督促落實(shí)，在大科護(hù)士長會議進(jìn)行反饋和經(jīng)驗(yàn)交流；
7.負(fù)責(zé)對共性和特殊問題深入調(diào)研，向護(hù)理部反饋相關(guān)要求的落
實(shí)情況，提出
相應(yīng)解決方案，形成調(diào)研報(bào)告，及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)，以期得到醫(yī)院支持。
（三）科室護(hù)理質(zhì)量管理小組工作制度
1.負(fù)責(zé)大科護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建，并提交大科護(hù)理質(zhì)量
管理小組審核。
2.認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，積極參加護(hù)理部或大科組織的各
種培訓(xùn)。對修
訂的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)，必要時(shí)集體培訓(xùn)。
3.隨時(shí)對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中不完善的地方提出建議，及時(shí)反饋至大科。
4.負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)科室護(hù)理人員切實(shí)做好各項(xiàng)工作，保證護(hù)理質(zhì)
量。
（1）每天進(jìn)行早晚查房兩次；
（2）每月對科室所有護(hù)理項(xiàng)目按要求進(jìn)行督查；
（3）做好現(xiàn)場管理，對重點(diǎn)患者、重點(diǎn)護(hù)理人員、重點(diǎn)時(shí)段進(jìn)行
重點(diǎn)指導(dǎo)和督
查。
5.每月匯總科室質(zhì)量檢查內(nèi)容、數(shù)量、各項(xiàng)指標(biāo)的合格率以及獎(jiǎng)
懲情況，為科
室績效考核提供可靠依據(jù)。
6.每月分析科室各類檢查中存在的問題及上級質(zhì)量檢查部門的建議，組織全體 護(hù)士進(jìn)行討論，提出持續(xù)改進(jìn)的可行性建議，確定改進(jìn)措施，在科室護(hù)士例 會上反饋，并督促落實(shí)。
7.負(fù)責(zé)對共性和特殊問題深入調(diào)研，向大科反饋相關(guān)要求的落實(shí)
情況，提出相
應(yīng)解決方案，形成調(diào)研報(bào)告，及時(shí)向大科匯報(bào)，以期得到醫(yī)院支持。
（四）護(hù)理質(zhì)量考評制度
1.護(hù)理部對全院護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)，科護(hù)士長對本大科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)，護(hù)士長對本單元護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)。
2.實(shí)行三級考評制度，護(hù)理部、大科、護(hù)士長每月總考評一次。
3.考評方式采用等級法、百分法，對加分項(xiàng)目采用加分法，并重視評價(jià)中的誤差分析。
4.明確護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)涵，整體護(hù)理質(zhì)量包括對患者的生活照顧、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題，采取措施，評價(jià)效果。
5.制定明確的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急預(yù)案，標(biāo)準(zhǔn)要具體化，盡量量化，可操作性強(qiáng)，符合醫(yī)院和科室的實(shí)際情況，并進(jìn)行定期修改。
6.護(hù)理部質(zhì)量考評：護(hù)理部組織全院（科）護(hù)士長對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行有計(jì)劃的互查互評，每月進(jìn)行全院性質(zhì)量檢查，每天進(jìn)行夜間質(zhì)量檢查，每2周進(jìn)行節(jié)假日檢查，節(jié)前進(jìn)行安全檢查，每季度進(jìn)行1次滿意度調(diào)查。
7．科護(hù)士長質(zhì)量考評：根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有計(jì)劃地抽查，每月全面檢查所分管護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量1次，對存在的問題重點(diǎn)檢查，并檢查改進(jìn)措施的落實(shí)情況，節(jié)前和節(jié)假日常規(guī)檢查，夜間抽查，將檢查結(jié)果反饋給各單元，幫助改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。
8．護(hù)士長做好現(xiàn)場評價(jià)，即對護(hù)理人員具體為患者服務(wù)時(shí)的行為進(jìn)行評價(jià)，包括服務(wù)的方法、內(nèi)涵和效果，是護(hù)理質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。每天對重點(diǎn)患者、重點(diǎn)護(hù)士、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查，護(hù)士長每月對本病房各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行自我評價(jià)，并與護(hù)士績效考核相結(jié)合。
9．評價(jià)方法可以采用實(shí)地跟蹤、現(xiàn)場觀察、從護(hù)理文件中收集資料、從滿意度調(diào)查結(jié)果中了解、從患者及家屬的反映中了解以及從專家的評價(jià)中了解。
10．質(zhì)量評價(jià)的形式：全程評價(jià)，重點(diǎn)評價(jià)，事前、事中、事后
評價(jià)，定期評價(jià)與不定期評價(jià)相結(jié)合，自我評價(jià)與他人評價(jià)相結(jié)合，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的評價(jià)，重點(diǎn)評價(jià)中抓好節(jié)假日、晚夜間、重點(diǎn)患者、重點(diǎn)護(hù)士的質(zhì)量考評。
11．質(zhì)量分析：護(hù)理部每月對全院護(hù)理質(zhì)量分析一次，科護(hù)士長
每月對大科護(hù)理質(zhì)量分析一次，護(hù)士長每月對本單元的護(hù)理質(zhì)量分析一次。分析主要是從評價(jià)的過程進(jìn)行分析，分析評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否完整、合適，收集的信息是否可靠，方法是否正確，質(zhì)量中存在的問題，并提出改進(jìn)的措施。
12．建立明確的考評結(jié)果反饋制度：評價(jià)中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題及時(shí)
反饋至相關(guān)科室，請相關(guān)科室針對具體情況，提出改進(jìn)措施，評價(jià)改進(jìn)效果。
13．檢查考評結(jié)果與綜合目標(biāo)結(jié)合，年終進(jìn)行質(zhì)量評比，優(yōu)勝科室進(jìn)行表彰。
14．護(hù)理部對科護(hù)士長、科護(hù)士長對護(hù)士長分別進(jìn)行工作業(yè)績考
核，工作業(yè)績考核中應(yīng)包括護(hù)理質(zhì)量考評成績。
15．考評人員要嚴(yán)格對照標(biāo)準(zhǔn)，公平、公正地考評，及時(shí)反饋，對標(biāo)準(zhǔn)上不明確的問題可向護(hù)理部匯報(bào)。
（五）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度
1．調(diào)查現(xiàn)狀：對照學(xué)科的發(fā)展、上級部門及醫(yī)院的要求、病人的需求和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，通過護(hù)理部、大科、各單元組織的護(hù)理質(zhì)量檢查、滿意度調(diào)查以及工作中出現(xiàn)的過失事故、投訴，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題和差距。
2．確定質(zhì)量要素：當(dāng)前存在的問題和差距就是進(jìn)行質(zhì)量管理重點(diǎn)要解決的內(nèi)容，因此，要廣泛調(diào)查本單位質(zhì)量形成過程中存在的問題，明確質(zhì)量改進(jìn)的方向。對現(xiàn)狀作了全面的調(diào)查之后，將調(diào)查結(jié)果與系列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比分析，找出可以改進(jìn)的地方，確定影響質(zhì)量的要素。
3．將這些要素展開為若干個(gè)質(zhì)量活動(dòng)，明確每個(gè)活動(dòng)的范圍、目的、途徑和方法，并落實(shí)到責(zé)任人。
4．開展以實(shí)證為依據(jù)的護(hù)理實(shí)踐，制定多個(gè)解決方案，并選出最佳方案實(shí)施，制定明確的效果評價(jià)指標(biāo)。
5．實(shí)施過程中責(zé)任人要負(fù)責(zé)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改，避免誤差。
6．客觀地評價(jià)實(shí)施結(jié)果。
7．及時(shí)進(jìn)行資料的收集、總結(jié)，提交書面報(bào)告，將有效措施列入護(hù)理制度、常規(guī)、流程等。
8．每個(gè)科室每年至少開展一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。
第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度
護(hù)理質(zhì)量管理制度--核心制度1
一.護(hù)理質(zhì)量管理制度
（一）醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。
（二）護(hù)理質(zhì)量實(shí)行科室、護(hù)理部二級控制和管理。
1.科護(hù)理質(zhì)量控制組：由3-5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施并落實(shí)。檢查要有登記、有記錄并及時(shí)反饋。
2.護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組：由各科室護(hù)士長及院質(zhì)管科成員組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。
（三）建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表,上報(bào)護(hù)理部。
（四）對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
（五）護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫檢查表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。
（六）護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。
（七）護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。
第一節(jié) 護(hù)理行政管理制度
一、護(hù)理行政管理組織體系
1、實(shí)行分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制：護(hù)理部在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作，它既是院部職能部門又是護(hù)理工作的指揮系統(tǒng)。作為職能部門，護(hù)理部應(yīng)主動(dòng)與各職能科合作，共同完成各項(xiàng)任務(wù)；作為護(hù)理工作指揮系統(tǒng)，應(yīng)對全院護(hù)理工作進(jìn)行管理，承擔(dān)學(xué)科發(fā)展的職責(zé)。
2、護(hù)理管理實(shí)行二級負(fù)責(zé)制：即護(hù)理部主任——護(hù)士長
3、護(hù)理部負(fù)責(zé)院內(nèi)護(hù)理人員的調(diào)配、使用、培養(yǎng)、獎(jiǎng)懲等，并參與各級護(hù)理管理人員的聘任。護(hù)理人員的使用必須做到崗職對應(yīng)優(yōu)勢互補(bǔ)的原則，各級管理人員崗位職責(zé)明確。
二、護(hù)理業(yè)務(wù)管理組織體系
1、護(hù)理業(yè)務(wù)管理組織是護(hù)理管理的核心，實(shí)行分級、分類管理，共同負(fù)責(zé)，保障有效健康運(yùn)行，不斷提升護(hù)理業(yè)務(wù)水平。
2、護(hù)理業(yè)務(wù)組織：由護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)的護(hù)理質(zhì)量管理委員會、護(hù)理執(zhí)行委員會、各?？乒芾硇〗M等。
3、護(hù)理質(zhì)控組織是護(hù)理質(zhì)量管理委員會的一部分，下面分設(shè)：護(hù)理書寫委員會、病房管理組、基礎(chǔ)護(hù)理組、重病護(hù)理組、消毒隔離組。
三、護(hù)理部工作制度
1、在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的護(hù)理業(yè)務(wù)及行政管理工作。
2、根據(jù)醫(yī)院的理念、宗旨制定醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施、總結(jié)。
3、根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)制定完善醫(yī)院護(hù)理規(guī)章制度、流程、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)實(shí)施、監(jiān)督。
4、負(fù)責(zé)患者安全（護(hù)理相關(guān)部分）的監(jiān)控。
5、負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的控制。負(fù)責(zé)護(hù)理人員教育、培訓(xùn)，提高護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)和綜合素質(zhì)。
6、負(fù)責(zé)護(hù)理人力資源的合理調(diào)配、使用。
7、指導(dǎo)護(hù)士長工作，給予業(yè)務(wù)、管理方面的幫助。
8、負(fù)責(zé)護(hù)理人員的考核、評估、激勵(lì)，為護(hù)理人員的招募、獎(jiǎng)懲、晉升提供依據(jù)。
9、主持召開護(hù)士長、護(hù)士會議，保證醫(yī)院的各項(xiàng)制度、指令性任務(wù)順暢執(zhí)行。
10、了解國內(nèi)外護(hù)理發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理科研的開展和護(hù)理新技術(shù)的推廣。
11、協(xié)調(diào)護(hù)理人員與其他部門、科室間的關(guān)系。
四、護(hù)士長會議制度
1、護(hù)士長會議由護(hù)理部主任召集與主持，原則上每月一次，具體時(shí)間由護(hù)理部在院內(nèi)網(wǎng)上另行通知。
2、護(hù)士長會議由分管院領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長參加，由護(hù)理干事作會議記錄。
3、會議主要內(nèi)容：（1）傳達(dá)院務(wù)會議的有關(guān)精神；（2）總結(jié)每月護(hù)理工作情況、布置中心工作任務(wù)；（3）討論護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)問題的獎(jiǎng)懲考核辦法及相應(yīng)的整改措施；（4）組織學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和管理知識；（5）交流護(hù)理學(xué)術(shù)論文，進(jìn)行思想紀(jì)律教育。
4、護(hù)士長例會中的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)事先在院務(wù)會上通報(bào)同意后召開。
五、護(hù)理人員教育培訓(xùn)制度
1、護(hù)理人員的教育培訓(xùn)是指各級護(hù)理人員應(yīng)業(yè)務(wù)技術(shù)需要而接受的以知識更新、崗位培訓(xùn)為主題的一種終身性再教育，因此必須從實(shí)際出發(fā)，分層次、有目標(biāo)、有計(jì)劃的實(shí)施，不斷提高各級護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平和職業(yè)道德。
2、護(hù)理部每年根據(jù)各級護(hù)理人員的培養(yǎng)目標(biāo)制定培訓(xùn)、進(jìn)修（包括院內(nèi)、院外進(jìn)修）計(jì)劃，并組織實(shí)施，對教育培訓(xùn)有記錄、有評價(jià)。
3、對在職護(hù)士培訓(xùn)實(shí)施院內(nèi)學(xué)分制。每位護(hù)士可根據(jù)自己的需求選擇培訓(xùn)課程，但每年必須完成護(hù)理部規(guī)定的所需學(xué)分。
4、對新護(hù)士必須完成護(hù)理部組織的崗前培訓(xùn)和考核，新護(hù)士崗前培訓(xùn)參與率為 100。
5、根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，護(hù)理部每季組織業(yè)務(wù)查房，各科、各病區(qū)根據(jù)自己的專業(yè)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、小講課、業(yè)務(wù)查房等。
6、各級護(hù)理人員培養(yǎng)目標(biāo)和教育培訓(xùn)主要內(nèi)容如下：（1）對畢業(yè) 12 年的護(hù)士根據(jù)《浙江蕭山醫(yī)院崗前考核表》進(jìn)行崗位培訓(xùn)，護(hù)理部不定期組織讀書報(bào)告會、個(gè)案培訓(xùn)，著力提高三基水平和系統(tǒng)分析能力。（2）對畢業(yè) 35 年的護(hù)士，在鞏固、強(qiáng)化三基理論和三基操作技能的基礎(chǔ)上，提高綜合護(hù)理水平，增加?？浦R和技能培訓(xùn)。（3）護(hù)師著重于專科護(hù)理技能，綜合護(hù)理能力和臨床帶教能力的培訓(xùn)。（4）主管護(hù)師職稱以上者，注重于知識更新、?？谱o(hù)理技能及科研能力的培訓(xùn)和提高。
六、護(hù)士長應(yīng)急班制度
1、值班人員：各科護(hù)士長、副護(hù)士長，每天 2 人值班。
2、值班
時(shí)間：所有非行政班時(shí)間，周一至周五：17：00 至次晨 07：30；雙休日、節(jié)假日當(dāng)日 07：30-次日 07：30（24 小時(shí)）。
3、值班職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)值班期間全院護(hù)理安全。（2）代表護(hù)理部、護(hù)士長處理非行政班期間護(hù)理相關(guān)事務(wù)。（3）全面了解新建病區(qū)夜班在崗護(hù)士情況、了解各病區(qū)病人動(dòng)態(tài)，及時(shí)指導(dǎo)低年資護(hù)士的工作。（4）接到科室求助電話必須在 10 分鐘內(nèi)趕到相應(yīng)科室，參加并指導(dǎo)危重及搶救病人的護(hù)理，并全面負(fù)責(zé)護(hù)理人員的協(xié)調(diào)和調(diào)度工作。（5）每日巡查各病區(qū)。檢查內(nèi)容：①值班護(hù)士掌握病情程度，危重、1 級護(hù)理病人做到九知道。②病房環(huán)境管理是否達(dá)到安靜、清潔、舒適、安全。③陪客管理、病房熄燈、熄電視情況。④了解病人動(dòng)態(tài)。（6）值班時(shí)間保證在醫(yī)院內(nèi)，并隨時(shí)保持通訊通暢（值班前檢查手機(jī)充電狀況及運(yùn)行狀況）。
第二節(jié) 護(hù)理質(zhì)量管理制度
一、護(hù)理交接班制度
（一）交接班要求
1、值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。
2、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 15 分鐘到科室，閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本，在接班者未明確交班內(nèi)容前，交班者不得離開崗位。
3、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，按護(hù)理文書書寫規(guī)范要求做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，整理好物品。
4、交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即詢問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問題由接班者負(fù)責(zé)。遇有特殊情況，交、接班應(yīng)共同處理。
5、交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。
6、對特殊情況者，如情緒、行為異常和外出的病人，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時(shí)向院部匯報(bào)。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。
（二）交班方式
1、書面交班。
2、口頭交班。
3、床邊交班。
（三）交班內(nèi)容
1、病人動(dòng)態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護(hù)理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。
2、病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性 ；病人的心理變化，病狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。
3、物品：包括常備的毒、麻、限、劇藥品；搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀。
4、病房報(bào)告本。（1）病人動(dòng)態(tài)。（2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢驗(yàn)標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對未完成的工作及特別需要提醒的情況，也應(yīng)向接班者交代清楚。
5、床邊交班（1）交病情，特殊治療情況，輸液及滴速，有無滲漏。（2）察看全身皮膚，有無發(fā)紅、褥瘡、燙傷等變化。（3）各種導(dǎo)管有無脫出阻塞和病人思想情緒（不在病人前交班）。（4）床鋪是否整潔、干燥。
二、護(hù)理查房制度 類別 參加人員 / 頻次 查房內(nèi)容 1 查護(hù)理質(zhì)量，尤其是危重病人的護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理部：1 次/月 2 查服務(wù)態(tài)度。3 查崗位職責(zé)落實(shí)情況。4 查護(hù)理記錄。
1、行政查房 5 查護(hù)理操作。護(hù)士長：1 次/周 6 查病房管理。7 查護(hù)理安全隱患。8 查規(guī)章制度的執(zhí)行情況。1 分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù) 護(hù)理部：1 次/季 理。2 新開展的業(yè)務(wù)及專科疾病護(hù)理過程中的重點(diǎn)、難
2、疾病查房 點(diǎn)問題。護(hù)士長：10 次/年 3 查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況。4 結(jié)合病歷學(xué)習(xí)國內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技 術(shù)。護(hù)理部：1 次/月 1 掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間 護(hù)士長：1 次/天 護(hù)理工作中的疑難問題。及特殊情況的處理。
3、夜查房 全院護(hù)士長 2 認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制落實(shí)情況及各科室的護(hù)理 輪流夜值班查房 工作。護(hù)理部：1 次/季 1 分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序。
4、教學(xué)查房 護(hù)士長：1 次/輪 2 檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。有護(hù)生科室 3 指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。1）了解疾病治療的前沿知識，不斷進(jìn)行知識更新。
5、參加 護(hù)士長：1 次/周 2）了解護(hù)理工作情況，配合醫(yī)生對病人當(dāng)前的治療，科主任查房 不斷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)理部、各科護(hù)士長
6、質(zhì)控檢查 以質(zhì)控檢查
為主（按各質(zhì)控考核內(nèi)容）1 次/月
三、醫(yī)囑處理、執(zhí)行制度
（一）新醫(yī)囑處理、執(zhí)行
1、護(hù)士接收到新醫(yī)囑標(biāo)志，進(jìn)入該病人的醫(yī)囑作業(yè)系統(tǒng)，查看醫(yī)囑是否符合規(guī)范，并查對過敏史，確認(rèn)后承接醫(yī)囑；對有疑問的醫(yī)囑，必須與主管醫(yī)生聯(lián)系確認(rèn)無誤后方可承接。
2、抄寫輸液巡視單，通知相應(yīng)責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士核對輸液巡視單與電腦醫(yī)囑是否相符。
3、電腦班護(hù)士打印新醫(yī)囑單。
4、責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，在電腦醫(yī)囑相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)點(diǎn)擊“完”。
5、如為長期醫(yī)囑，處理者在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)醫(yī)囑則由執(zhí)行者在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。
6、接收藥房藥品，將藥品與新醫(yī)囑單、“發(fā)藥護(hù)士核對單”進(jìn)行核對。7．新醫(yī)囑單打勾及簽名：新醫(yī)囑單必須有藍(lán)筆、紅筆、鉛筆勾表示。藍(lán)勾表示醫(yī)囑已確認(rèn)抄入病歷；紅勾表示長期醫(yī)囑或長期備用醫(yī)囑處理；鉛筆勾表示臨時(shí)醫(yī)囑或臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行，并須注明執(zhí)行時(shí)間及簽全名。“組 打勾標(biāo)識位置：號”欄相應(yīng)下面位置，每一項(xiàng)均須認(rèn)真打勾，做到清潔不涂改；臨時(shí)醫(yī)囑或臨時(shí) “囑型” 欄下前面位置，先寫執(zhí)行時(shí)間再備用醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間及簽全名標(biāo)識位置：簽全名；如一個(gè)醫(yī)囑含有多條，則整一個(gè)醫(yī)囑用“＜”表示，再在其前面寫執(zhí)行時(shí)間并簽名；備用醫(yī)囑不用者用紅筆注明“未用”。
（二）老醫(yī)囑處理、執(zhí)行、1、打印“用藥核對單”“輸液巡視單”，并將兩者進(jìn)行核對（口服藥核對單可由當(dāng)天下午核對口服藥前打?。?。、2、將接收到的藥品與“用藥核對單”“發(fā)藥護(hù)士核對單”進(jìn)行核對。
3、執(zhí)行醫(yī)囑，在電腦醫(yī)囑相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)點(diǎn)擊“完”。
四、醫(yī)囑處理、執(zhí)行注意事項(xiàng)
1、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑（如 Q8h 用藥或一些特殊用藥），各班護(hù)士須嚴(yán)格。如為臨時(shí)醫(yī)囑還須在交接班，執(zhí)行者及時(shí)在電腦醫(yī)囑相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)點(diǎn)擊“完”病歷臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。
2、處理需做皮試藥物醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先詢問過敏史，無過敏史者進(jìn)行皮試，皮試陰性后，再處理醫(yī)囑。
四、查對制度
（一）醫(yī)囑查對制度
1、日常醫(yī)囑查對（1）醫(yī)囑必須做到班班查對，查對項(xiàng)目包括：病歷醫(yī)囑單、電腦醫(yī)囑與新醫(yī)。囑單是否相符（有白板或治療本的病區(qū)查對項(xiàng)目還包括白板、治療本）（2）白天的醫(yī)囑由白班二人核對；白天在打印末次新醫(yī)囑單后的時(shí)間段產(chǎn)生 的醫(yī)囑由白班醫(yī)囑處理護(hù)士、前
第四篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度
護(hù)理質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)院由分管院長、護(hù)理部主任、科護(hù)十長組成的護(hù)理質(zhì)堵管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理
目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。
2、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。
(l)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（I級）由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理
質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。
檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級質(zhì)控紙。
(2)科護(hù)理質(zhì)量控制組（II級）由3-4人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室
護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。
(3)護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅲ級）由5-6人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控
制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對務(wù)病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及
時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：’每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。
3、建立護(hù)理文書終末質(zhì)量拄制小組，在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。
每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢贏評價(jià)，不定期到臨床科室
抽奮護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。
4、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
5、各科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表并
在護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。
6、護(hù)理部隨時(shí)向分管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)煞分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。．
7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的階段考核內(nèi)容。
第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度
護(hù)理質(zhì)量管理制度
（2012年第二次修訂）
一、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。
二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、班組三級控制和管理網(wǎng)絡(luò)。
1、班組護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由2—3人組成，護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月將班組質(zhì)控情況記錄于護(hù)士長手冊。
2、科室護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)，同時(shí)將質(zhì)控情況記錄于科內(nèi)質(zhì)控記錄本內(nèi)。
3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。
三、設(shè)立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察員，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。
四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
五、各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科室每月初上交護(hù)士長手冊，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表，報(bào)醫(yī)院質(zhì)控科，并在醫(yī)院質(zhì)控會及護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。
六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。
七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。
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