第一篇：護理質量管理制度

? 護理質量管理制度

一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定，并對護理質量實施控制與管理。

二、護理質量實行護理部、病區(qū)二級控制和管理。

1、病區(qū)護理質量控制組（Ⅰ級）：由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質量標準及時對護理質量實施全面控制，檢查有登記有記錄，對工作中存在的問題與不足及質量缺陷進行分析，并制定改進措施。護理質量月報表及綜合報表每月30日前報護理部。

2、護理部護理質量控制組（Ⅱ級）：由5-8人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表。對全院質控檢查結果進行綜合評價。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、護理部人員對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現護理質量的持續(xù)改進。?

四、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

五、護理部主任隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。?

六、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

第二篇：護理質量管理制度

三、護理質量管理制度

（一）護理質量管理委員會工作制度

1．實行護理質量管理委員會負責制，三級監(jiān)控，即護理部—大科—各護理單元，分層實行全面質量控制。

2．負責全院護理質量管理網絡的組織構建。

3．負責制定并完善相關護理質量標準。

4．定期對護理質量管理小組成員進行培訓。

5．護理部質量管理委員會負責組織全院護理質量檢查，每季度對護理工作全方位檢查，覆蓋面達到全院各護理單元，并做好記錄及資料匯總。

6．各大科質量管理小組每月對全科護理質量進行檢查，并做好記錄及資料匯總。

7．各護理單元質量管理小組在護士長領導下，對本單元護理質量進行全面自查，并做好記錄及資料匯總。

8．護理質量管理委員會每月總結質量檢查中存在的問題，初步分析，提出持續(xù)改進的可行性建議，在護士長會議上匯報；每季度組織1次護理質量分析會，針對存在的問題、隱患進行討論，確定改進措施。

（二）大科護理質量管理小組工作制度

1.負責大科護理質量管理網絡的組織構建，并提交護理質量管理委員會審核。

2.參與制定及完善護理質量標準。

3.協(xié)助護理質量管理委員會做好對護理質量管理小組成員的培訓工作。

4.負責督促、指導護理工作的落實。

（1）對工作質量標準、常規(guī)等的落實進行督促；

（2）對大科內的危重、搶救、疑難患者以及新開展的技術現場給予督查指導，確保質量；

（3）對重點科室、重點護士長、重點時段進行重點現場指導和督查。

5.每月匯總大科質量檢查內容、數量、各項指標的合格率以及獎

懲情況，為大

科的績效考核提供可靠依據；

6.每月組織科室護士長針對大科各類檢查中存在的問題以及質

控科的建議，進

行分析、討論，提出持續(xù)改進的可行性建議，確定改進措施，并督促落實，在大科護士長會議進行反饋和經驗交流；

7.負責對共性和特殊問題深入調研，向護理部反饋相關要求的落

實情況，提出

相應解決方案，形成調研報告，及時向護理部匯報，以期得到醫(yī)院支持。

（三）科室護理質量管理小組工作制度

1.負責大科護理質量管理網絡的組織構建，并提交大科護理質量

管理小組審核。

2.認真學習各項質量檢查標準，積極參加護理部或大科組織的各

種培訓。對修

訂的質量標準及時組織全體護理人員學習，必要時集體培訓。

3.隨時對質量標準中不完善的地方提出建議，及時反饋至大科。

4.負責督促、指導科室護理人員切實做好各項工作，保證護理質

量。

（1）每天進行早晚查房兩次；

（2）每月對科室所有護理項目按要求進行督查；

（3）做好現場管理，對重點患者、重點護理人員、重點時段進行

重點指導和督

查。

5.每月匯總科室質量檢查內容、數量、各項指標的合格率以及獎

懲情況，為科

室績效考核提供可靠依據。

6.每月分析科室各類檢查中存在的問題及上級質量檢查部門的建議，組織全體 護士進行討論，提出持續(xù)改進的可行性建議，確定改進措施，在科室護士例 會上反饋，并督促落實。

7.負責對共性和特殊問題深入調研，向大科反饋相關要求的落實

情況，提出相

應解決方案，形成調研報告，及時向大科匯報，以期得到醫(yī)院支持。

（四）護理質量考評制度

1.護理部對全院護理質量負責，科護士長對本大科內護理質量負責，護士長對本單元護理質量負責。

2.實行三級考評制度，護理部、大科、護士長每月總考評一次。

3.考評方式采用等級法、百分法，對加分項目采用加分法，并重視評價中的誤差分析。

4.明確護理質量的內涵，整體護理質量包括對患者的生活照顧、基礎護理、?？谱o理、康復護理、心理護理，發(fā)現問題，采取措施，評價效果。

5.制定明確的評價標準、應急預案，標準要具體化，盡量量化，可操作性強，符合醫(yī)院和科室的實際情況，并進行定期修改。

6.護理部質量考評：護理部組織全院（科）護士長對全院護理質量進行有計劃的互查互評，每月進行全院性質量檢查，每天進行夜間質量檢查，每2周進行節(jié)假日檢查，節(jié)前進行安全檢查，每季度進行1次滿意度調查。

7．科護士長質量考評：根據質量標準有計劃地抽查，每月全面檢查所分管護理單元的護理質量1次，對存在的問題重點檢查，并檢查改進措施的落實情況，節(jié)前和節(jié)假日常規(guī)檢查，夜間抽查，將檢查結果反饋給各單元，幫助改進護理質量。

8．護士長做好現場評價，即對護理人員具體為患者服務時的行為進行評價，包括服務的方法、內涵和效果，是護理質量控制的重要環(huán)節(jié)。每天對重點患者、重點護士、重點環(huán)節(jié)進行質量檢查，護士長每月對本病房各項質量指標進行自我評價，并與護士績效考核相結合。

9．評價方法可以采用實地跟蹤、現場觀察、從護理文件中收集資料、從滿意度調查結果中了解、從患者及家屬的反映中了解以及從專家的評價中了解。

10．質量評價的形式：全程評價，重點評價，事前、事中、事后

評價，定期評價與不定期評價相結合，自我評價與他人評價相結合，注重環(huán)節(jié)質量和終末質量的評價，重點評價中抓好節(jié)假日、晚夜間、重點患者、重點護士的質量考評。

11．質量分析：護理部每月對全院護理質量分析一次，科護士長

每月對大科護理質量分析一次，護士長每月對本單元的護理質量分析一次。分析主要是從評價的過程進行分析，分析評價標準是否完整、合適，收集的信息是否可靠，方法是否正確，質量中存在的問題，并提出改進的措施。

12．建立明確的考評結果反饋制度：評價中發(fā)現的質量問題及時

反饋至相關科室，請相關科室針對具體情況，提出改進措施，評價改進效果。

13．檢查考評結果與綜合目標結合，年終進行質量評比，優(yōu)勝科室進行表彰。

14．護理部對科護士長、科護士長對護士長分別進行工作業(yè)績考

核，工作業(yè)績考核中應包括護理質量考評成績。

15．考評人員要嚴格對照標準，公平、公正地考評，及時反饋，對標準上不明確的問題可向護理部匯報。

（五）持續(xù)質量改進制度

1．調查現狀：對照學科的發(fā)展、上級部門及醫(yī)院的要求、病人的需求和質量標準，通過護理部、大科、各單元組織的護理質量檢查、滿意度調查以及工作中出現的過失事故、投訴，發(fā)現護理工作中存在的問題和差距。

2．確定質量要素：當前存在的問題和差距就是進行質量管理重點要解決的內容，因此，要廣泛調查本單位質量形成過程中存在的問題，明確質量改進的方向。對現狀作了全面的調查之后，將調查結果與系列標準進行對比分析，找出可以改進的地方，確定影響質量的要素。

3．將這些要素展開為若干個質量活動，明確每個活動的范圍、目的、途徑和方法，并落實到責任人。

4．開展以實證為依據的護理實踐，制定多個解決方案，并選出最佳方案實施，制定明確的效果評價指標。

5．實施過程中責任人要負責監(jiān)控，發(fā)現問題及時修改，避免誤差。

6．客觀地評價實施結果。

7．及時進行資料的收集、總結，提交書面報告，將有效措施列入護理制度、常規(guī)、流程等。

8．每個科室每年至少開展一項持續(xù)質量改進項目。

第三篇：護理質量管理制度

護理質量管理制度--核心制度1

一.護理質量管理制度

（一）醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

（二）護理質量實行科室、護理部二級控制和管理。

1.科護理質量控制組：由3-5人組成，科護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發(fā)現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定切實可行的改進措施并落實。檢查要有登記、有記錄并及時反饋。

2.護理部護理質量控制組：由各科室護士長及院質管科成員組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

（三）建立專職護理文書終末質量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表,上報護理部。

（四）對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實施護理質量的持續(xù)改進。

（五）護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫檢查表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

（六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

（七）護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

第一節(jié) 護理行政管理制度

一、護理行政管理組織體系

1、實行分管院長領導下的護理部主任負責制：護理部在分管院長領導下，負責全院護理工作，它既是院部職能部門又是護理工作的指揮系統(tǒng)。作為職能部門，護理部應主動與各職能科合作，共同完成各項任務；作為護理工作指揮系統(tǒng)，應對全院護理工作進行管理，承擔學科發(fā)展的職責。

2、護理管理實行二級負責制：即護理部主任——護士長

3、護理部負責院內護理人員的調配、使用、培養(yǎng)、獎懲等，并參與各級護理管理人員的聘任。護理人員的使用必須做到崗職對應優(yōu)勢互補的原則，各級管理人員崗位職責明確。

二、護理業(yè)務管理組織體系

1、護理業(yè)務管理組織是護理管理的核心，實行分級、分類管理，共同負責，保障有效健康運行，不斷提升護理業(yè)務水平。

2、護理業(yè)務組織：由護理部主任領導，護理部副主任負責的護理質量管理委員會、護理執(zhí)行委員會、各?？乒芾硇〗M等。

3、護理質控組織是護理質量管理委員會的一部分，下面分設：護理書寫委員會、病房管理組、基礎護理組、重病護理組、消毒隔離組。

三、護理部工作制度

1、在院長、分管院長的領導下，負責全院的護理業(yè)務及行政管理工作。

2、根據醫(yī)院的理念、宗旨制定醫(yī)院護理工作計劃并負責實施、總結。

3、根據相關法律、法規(guī)制定完善醫(yī)院護理規(guī)章制度、流程、護理常規(guī)、護理技術操作規(guī)程及護理質量監(jiān)控標準，并負責實施、監(jiān)督。

4、負責患者安全（護理相關部分）的監(jiān)控。

5、負責護理服務質量的控制。負責護理人員教育、培訓，提高護理人員專業(yè)素質和綜合素質。

6、負責護理人力資源的合理調配、使用。

7、指導護士長工作，給予業(yè)務、管理方面的幫助。

8、負責護理人員的考核、評估、激勵，為護理人員的招募、獎懲、晉升提供依據。

9、主持召開護士長、護士會議，保證醫(yī)院的各項制度、指令性任務順暢執(zhí)行。

10、了解國內外護理發(fā)展的新動態(tài)，領導護理科研的開展和護理新技術的推廣。

11、協(xié)調護理人員與其他部門、科室間的關系。

四、護士長會議制度

1、護士長會議由護理部主任召集與主持，原則上每月一次，具體時間由護理部在院內網上另行通知。

2、護士長會議由分管院領導、各科護士長參加，由護理干事作會議記錄。

3、會議主要內容：（1）傳達院務會議的有關精神；（2）總結每月護理工作情況、布置中心工作任務；（3）討論護理質量監(jiān)督管理中發(fā)現問題的獎懲考核辦法及相應的整改措施；（4）組織學習新業(yè)務、新技術和管理知識；（5）交流護理學術論文，進行思想紀律教育。

4、護士長例會中的相關內容應事先在院務會上通報同意后召開。

五、護理人員教育培訓制度

1、護理人員的教育培訓是指各級護理人員應業(yè)務技術需要而接受的以知識更新、崗位培訓為主題的一種終身性再教育，因此必須從實際出發(fā)，分層次、有目標、有計劃的實施，不斷提高各級護理人員的專業(yè)技術水平和職業(yè)道德。

2、護理部每年根據各級護理人員的培養(yǎng)目標制定培訓、進修（包括院內、院外進修）計劃，并組織實施，對教育培訓有記錄、有評價。

3、對在職護士培訓實施院內學分制。每位護士可根據自己的需求選擇培訓課程，但每年必須完成護理部規(guī)定的所需學分。

4、對新護士必須完成護理部組織的崗前培訓和考核，新護士崗前培訓參與率為 100。

5、根據醫(yī)院業(yè)務發(fā)展的需要，護理部每季組織業(yè)務查房，各科、各病區(qū)根據自己的專業(yè)，每月組織業(yè)務學習、小講課、業(yè)務查房等。

6、各級護理人員培養(yǎng)目標和教育培訓主要內容如下：（1）對畢業(yè) 12 年的護士根據《浙江蕭山醫(yī)院崗前考核表》進行崗位培訓，護理部不定期組織讀書報告會、個案培訓，著力提高三基水平和系統(tǒng)分析能力。（2）對畢業(yè) 35 年的護士，在鞏固、強化三基理論和三基操作技能的基礎上，提高綜合護理水平，增加?？浦R和技能培訓。（3）護師著重于專科護理技能，綜合護理能力和臨床帶教能力的培訓。（4）主管護師職稱以上者，注重于知識更新、?？谱o理技能及科研能力的培訓和提高。

六、護士長應急班制度

1、值班人員：各科護士長、副護士長，每天 2 人值班。

2、值班

時間：所有非行政班時間，周一至周五：17：00 至次晨 07：30；雙休日、節(jié)假日當日 07：30-次日 07：30（24 小時）。

3、值班職責：（1）負責值班期間全院護理安全。（2）代表護理部、護士長處理非行政班期間護理相關事務。（3）全面了解新建病區(qū)夜班在崗護士情況、了解各病區(qū)病人動態(tài)，及時指導低年資護士的工作。（4）接到科室求助電話必須在 10 分鐘內趕到相應科室，參加并指導危重及搶救病人的護理，并全面負責護理人員的協(xié)調和調度工作。（5）每日巡查各病區(qū)。檢查內容：①值班護士掌握病情程度，危重、1 級護理病人做到九知道。②病房環(huán)境管理是否達到安靜、清潔、舒適、安全。③陪客管理、病房熄燈、熄電視情況。④了解病人動態(tài)。（6）值班時間保證在醫(yī)院內，并隨時保持通訊通暢（值班前檢查手機充電狀況及運行狀況）。

第二節(jié) 護理質量管理制度

一、護理交接班制度

（一）交接班要求

1、值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作準確及時地進行。

2、每班必須按時交接班，接班者提前 15 分鐘到科室，閱讀交班報告及醫(yī)囑本，在接班者未明確交班內容前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，按護理文書書寫規(guī)范要求做好各項護理記錄，整理好物品。

4、交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即詢問。接班時發(fā)現問題由交班者負責，接班后發(fā)生問題由接班者負責。遇有特殊情況，交、接班應共同處理。

5、交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。

6、對特殊情況者，如情緒、行為異常和外出的病人，應及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應做好記錄。

（二）交班方式

1、書面交班。

2、口頭交班。

3、床邊交班。

（三）交班內容

1、病人動態(tài)：包括病人總人數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術等人數，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

2、病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結果，治療、護理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性 ；病人的心理變化，病狀、量；輸液的內容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。

3、物品：包括常備的毒、麻、限、劇藥品；搶救物品、器械、儀器等數量及完好狀。

4、病房報告本。（1）病人動態(tài)。（2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢驗標本采集及各種處置完成情況，對未完成的工作及特別需要提醒的情況，也應向接班者交代清楚。

5、床邊交班（1）交病情，特殊治療情況，輸液及滴速，有無滲漏。（2）察看全身皮膚，有無發(fā)紅、褥瘡、燙傷等變化。（3）各種導管有無脫出阻塞和病人思想情緒（不在病人前交班）。（4）床鋪是否整潔、干燥。

二、護理查房制度 類別 參加人員 / 頻次 查房內容 1 查護理質量，尤其是危重病人的護理質量。護理部：1 次/月 2 查服務態(tài)度。3 查崗位職責落實情況。4 查護理記錄。

1、行政查房 5 查護理操作。護士長：1 次/周 6 查病房管理。7 查護理安全隱患。8 查規(guī)章制度的執(zhí)行情況。1 分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護 護理部：1 次/季 理。2 新開展的業(yè)務及?？萍膊∽o理過程中的重點、難

2、疾病查房 點問題。護士長：10 次/年 3 查基礎護理、?？谱o理落實情況。4 結合病歷學習國內外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技 術。護理部：1 次/月 1 掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間 護士長：1 次/天 護理工作中的疑難問題。及特殊情況的處理。

3、夜查房 全院護士長 2 認真檢查各崗位責任制落實情況及各科室的護理 輪流夜值班查房 工作。護理部：1 次/季 1 分析典型病例，指導護生運用護理程序。

4、教學查房 護士長：1 次/輪 2 檢查教學計劃、教學目標落實情況。有護生科室 3 指導或示范護理技術操作。1）了解疾病治療的前沿知識，不斷進行知識更新。

5、參加 護士長：1 次/周 2）了解護理工作情況，配合醫(yī)生對病人當前的治療，科主任查房 不斷進行持續(xù)質量改進。護理部、各科護士長

6、質控檢查 以質控檢查

為主（按各質控考核內容）1 次/月

三、醫(yī)囑處理、執(zhí)行制度

（一）新醫(yī)囑處理、執(zhí)行

1、護士接收到新醫(yī)囑標志，進入該病人的醫(yī)囑作業(yè)系統(tǒng)，查看醫(yī)囑是否符合規(guī)范，并查對過敏史，確認后承接醫(yī)囑；對有疑問的醫(yī)囑，必須與主管醫(yī)生聯(lián)系確認無誤后方可承接。

2、抄寫輸液巡視單，通知相應責任護士，由責任護士核對輸液巡視單與電腦醫(yī)囑是否相符。

3、電腦班護士打印新醫(yī)囑單。

4、責任護士執(zhí)行醫(yī)囑，在電腦醫(yī)囑相應時間欄內點擊“完”。

5、如為長期醫(yī)囑，處理者在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名；臨時醫(yī)囑則由執(zhí)行者在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名。

6、接收藥房藥品，將藥品與新醫(yī)囑單、“發(fā)藥護士核對單”進行核對。7．新醫(yī)囑單打勾及簽名：新醫(yī)囑單必須有藍筆、紅筆、鉛筆勾表示。藍勾表示醫(yī)囑已確認抄入病歷；紅勾表示長期醫(yī)囑或長期備用醫(yī)囑處理；鉛筆勾表示臨時醫(yī)囑或臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行，并須注明執(zhí)行時間及簽全名?！敖M 打勾標識位置：號”欄相應下面位置，每一項均須認真打勾，做到清潔不涂改；臨時醫(yī)囑或臨時 “囑型” 欄下前面位置，先寫執(zhí)行時間再備用醫(yī)囑執(zhí)行時間及簽全名標識位置：簽全名；如一個醫(yī)囑含有多條，則整一個醫(yī)囑用“＜”表示，再在其前面寫執(zhí)行時間并簽名；備用醫(yī)囑不用者用紅筆注明“未用”。

（二）老醫(yī)囑處理、執(zhí)行、1、打印“用藥核對單”“輸液巡視單”，并將兩者進行核對（口服藥核對單可由當天下午核對口服藥前打?。?、2、將接收到的藥品與“用藥核對單”“發(fā)藥護士核對單”進行核對。

3、執(zhí)行醫(yī)囑，在電腦醫(yī)囑相應時間欄內點擊“完”。

四、醫(yī)囑處理、執(zhí)行注意事項

1、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑（如 Q8h 用藥或一些特殊用藥），各班護士須嚴格。如為臨時醫(yī)囑還須在交接班，執(zhí)行者及時在電腦醫(yī)囑相應時間欄內點擊“完”病歷臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽全名。

2、處理需做皮試藥物醫(yī)囑時，應先詢問過敏史，無過敏史者進行皮試，皮試陰性后，再處理醫(yī)囑。

四、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、日常醫(yī)囑查對（1）醫(yī)囑必須做到班班查對，查對項目包括：病歷醫(yī)囑單、電腦醫(yī)囑與新醫(yī)。囑單是否相符（有白板或治療本的病區(qū)查對項目還包括白板、治療本）（2）白天的醫(yī)囑由白班二人核對；白天在打印末次新醫(yī)囑單后的時間段產生 的醫(yī)囑由白班醫(yī)囑處理護士、前

第四篇：護理質量管理制度

護理質量管理制度

1、醫(yī)院由分管院長、護理部主任、科護十長組成的護理質堵管理委員會，負責全院護理質量管理

目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

2、護理質量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

(l)病區(qū)護理質量控制組（I級）由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質量標準對護理

質量實施全面控制，及時發(fā)現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。

檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控紙。

(2)科護理質量控制組（II級）由3-4人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室

護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

(3)護理部護理質量控制組（Ⅲ級）由5-6人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控

制項目有計劃、有目的、有針對性的對務病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及

時研究、分析、解決檢查中發(fā)現的問題：’每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

3、建立護理文書終末質量拄制小組，在分管院長的領導下，護理部負責全院護理文書質量檢查。

每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢贏評價，不定期到臨床科室

抽奮護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

4、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現護理質量的持續(xù)改進。

5、各科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并

在護士長例會上反饋檢查評價結果。

6、護理部隨時向分管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質煞分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。．

7、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的階段考核內容。

第五篇：護理質量管理制度

護理質量管理制度

（2012年第二次修訂）

一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

二、護理質量實行護理部、科室、班組三級控制和管理網絡。

1、班組護理質量控制組(1級)：由2—3人組成，護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發(fā)現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月將班組質控情況記錄于護士長手冊。

2、科室護理質量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，對于檢查中發(fā)現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實，同時將質控情況記錄于科內質控記錄本內。

3、護理部護理質量控制組(Ⅲ級)：每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各護理單元的護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、設立專職護理文書終末質量控制督察員，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現護理質量的持續(xù)改進。

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科室每月初上交護士長手冊，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表，報醫(yī)院質控科，并在醫(yī)院質控會及護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。