第一篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

關(guān)于印發(fā)《濟(jì)南市第四人民醫(yī)院

2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的通知

院屬各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2011?56號(hào)）、市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)濟(jì)南市2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的通知》（濟(jì)衛(wèi)藥政發(fā)?2011?1號(hào)）要求，自2011年至2013年，在全國(guó)范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)?，F(xiàn)將我院《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》印發(fā)給你們，望認(rèn)真組織實(shí)施，確保取得實(shí)效。

附件：濟(jì)南市第四人民醫(yī)院2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

二0一一年六月十四日

濟(jì)南市第四人民醫(yī)院

2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。按照衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部及農(nóng)業(yè)部《全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?111號(hào)）、《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2011?28號(hào)）和《衛(wèi)生部關(guān)于在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動(dòng)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2011? 30號(hào)）要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，以“三好一滿意”活動(dòng)、醫(yī)院評(píng)價(jià)、大型醫(yī)院巡查、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)等工作為載體，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，不斷完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，采取標(biāo)本兼治的措施認(rèn)真解決抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，不斷完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥。

三、重點(diǎn)內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。院長(zhǎng)是醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，科室負(fù)責(zé)人是臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

市衛(wèi)生局與院長(zhǎng)、院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。要將抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

（二）積極開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切

口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例等。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。醫(yī)院要設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備專職感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)師要經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；明確抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種要進(jìn)行及時(shí)清退；嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物品種原則上不得超過(guò)50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深

部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)?？咕幬锊少?gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）要向市衛(wèi)生局進(jìn)行備案。確因臨床工作需要，需采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格超過(guò)上述規(guī)定，經(jīng)市衛(wèi)生局審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請(qǐng)，并詳細(xì)說(shuō)明理由。由省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)申請(qǐng)抗菌藥物的品種、規(guī)格、數(shù)量和種類。

因特殊感染患者治療需求，需使用采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入抗菌藥物采購(gòu)目錄。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。原則上住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨

床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；分析醫(yī)院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。認(rèn)真組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。

根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，要對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。

對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（十一）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。醫(yī)院將根據(jù)臨床抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度排序情況，對(duì)未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的科室或個(gè)人，召集科主任或責(zé)任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。

（十二）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，將視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，將視情形給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

四、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對(duì)此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層

層落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開展。

（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。各科室按照本工作方案，明確組織分工、活動(dòng)安排、工作重點(diǎn)，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容。要結(jié)合本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確保活動(dòng)取得實(shí)效。

（三）加強(qiáng)督導(dǎo)，查找不足，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各科室要認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，并將自查自糾工作貫穿始終。醫(yī)院要在推進(jìn)活動(dòng)不斷深入開展的同時(shí)，要加強(qiáng)督導(dǎo)，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

第二篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

蒲縣人民醫(yī)院

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)《山西省衛(wèi)生廳2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案》（晉衛(wèi)醫(yī)政?2011?40號(hào)）有關(guān)要求，和全市衛(wèi)生工作會(huì)議精神，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開展全縣抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。

三、組織管理

成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)組，院長(zhǎng)親自掛帥，召開專門會(huì)議，把抗菌藥物臨床應(yīng)用作為日常工作的抓手，建立監(jiān)管機(jī)制和分析評(píng)價(jià)制度。

四、主要內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。院長(zhǎng)是本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽定抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。同時(shí)要將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系。

（二）定期對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)管理。每季度對(duì)抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例等臨床應(yīng)用情況開展統(tǒng)計(jì)、公示、評(píng)價(jià)。

（三）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。

（四）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù) 量，抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療衛(wèi)生單位需使用本單位采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)后，由藥劑科臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次，如果超過(guò)5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄，調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

（五）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

（六）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，3 仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；分析本單位及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。縣人民醫(yī)院要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國(guó)、全省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)、全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

五、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對(duì)此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開展。

（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。結(jié)合本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

（三）認(rèn)真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫(yī)院

抗菌藥物專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)組

組 長(zhǎng)：陳姚濟(jì)（院長(zhǎng) 主治醫(yī)師）副組長(zhǎng)：田慧琴（副院長(zhǎng) 副主任醫(yī)師）

劉蒲強(qiáng)（副院長(zhǎng) 主治醫(yī)師）

張建平（副院長(zhǎng) 副主任醫(yī)師）

賀智龍（院長(zhǎng)助理 主治醫(yī)師）

成 員：周文龍（醫(yī)務(wù)科主任）

張東紅（院感科主任）

梁吉平（藥劑科主任）

張彥青（門診部主任）

郭志剛（內(nèi)科主任 主治醫(yī)師）

郭 芳（心內(nèi)科主任 主治醫(yī)師）

鄧養(yǎng)正（外科主任 主治醫(yī)師）席福才（骨科主任 主治醫(yī)師）云玉玲（婦產(chǎn)科副主任 主治醫(yī)師）曹蒲芳（兒科主任 副主任醫(yī)師）任愛(ài)萍（中醫(yī)科主任 主任醫(yī)師）郭顯云（眼耳鼻喉科主任 主治醫(yī)師）鄧梅青（口腔科主任 醫(yī)師）張并林（麻醉科主任 主治醫(yī)師）張蒲平（ICU主任 主治醫(yī)師）閆迎春（急診科主任 副主任醫(yī)師）

領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室，辦公室主任由賀智龍兼任，具體負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的日常監(jiān)管工作。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫(yī)院 抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書

為貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào))等文件精神，進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定我院抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，各科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，向院長(zhǎng)及全院職工承諾并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

一、各科室必須認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)抗菌藥物合理使用的法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，主要有《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《麻醉藥品和精神精神管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。積極推進(jìn)科室臨床合理使用抗菌藥物，將抗菌藥物專項(xiàng)整治工作與創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)、“三好一滿意”活動(dòng)等緊密結(jié)合起來(lái)。

二、科室應(yīng)認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，各級(jí)醫(yī)師不得超越權(quán)限使用抗菌藥物。緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限1天用量。

三、科室必須保證抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)：住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。

四、手術(shù)科室嚴(yán)格抗菌藥物的控制預(yù)防性使用：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者 預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

五、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行權(quán)限管理制度，凡停用、更換、聯(lián)合使用抗菌藥物的必須在病程記錄里詳細(xì)記載說(shuō)明，必要時(shí)要有科主任的簽字。

六、我院將積極組織開展抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)及抗菌藥物使用通報(bào)制度，對(duì)存在不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象，嚴(yán)加考核，整改落實(shí)，并記錄在案作為職稱晉升、評(píng)先選優(yōu)的重要考核指標(biāo)；藥劑科將發(fā)現(xiàn)的不合理使用抗菌藥物情況報(bào)醫(yī)務(wù)科，作為醫(yī)療質(zhì)量分析記錄的主要內(nèi)容。

藥事部門將定期對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師處方、醫(yī)囑不少于50份。

定期公布合理使用抗菌藥物前10名醫(yī)師和不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師。

七、相關(guān)責(zé)任

對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室和醫(yī)師，視情節(jié)給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理。

對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，主治醫(yī)師以上人員降低一級(jí)抗菌藥物使用權(quán)6個(gè)月（即副主任醫(yī)師以上暫停特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)，主治醫(yī)師暫停限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)），醫(yī)師暫?？咕幬锾幏綑?quán)3個(gè)月；上述醫(yī)師恢復(fù)抗菌藥物處方權(quán)后再次出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消所有抗菌藥物處方權(quán)1年。

院長(zhǎng)： 科主任：

2011年 月 日 2011年 月 日

第三篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案2012

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

為進(jìn)一步做好抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，促進(jìn)我院合理使用抗菌藥物，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的有關(guān)要求。特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“三好一滿意”活動(dòng)和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，圍繞我院抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。

三、活動(dòng)范圍 全院各臨床科室。

四、組織管理

醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，并組織實(shí)施，組織對(duì)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。

五、重點(diǎn)內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。醫(yī)院把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長(zhǎng)、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)務(wù)科每年對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。設(shè)置感染性疾病科，可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)務(wù)科必須明確醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級(jí)管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2008?38號(hào)），制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。

（五）建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。醫(yī)務(wù)科應(yīng)對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。

嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理?？咕幬锲贩N原則上不超過(guò)35種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向市衛(wèi)生局備案。

醫(yī)院確因臨床工作需要，采購(gòu)的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過(guò)上述規(guī)定，經(jīng)市衛(wèi)生局審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請(qǐng)，并詳細(xì)說(shuō)明理由。由省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)其申請(qǐng)抗菌藥物的品種和品規(guī)的數(shù)量和種類。

因特殊治療需要，醫(yī)院需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次。如果超過(guò)5例次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。

（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，創(chuàng)造條件利用信息化手段加強(qiáng)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；分析醫(yī)院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；藥劑科按照要求及時(shí)向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。

（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。醫(yī)院組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。充分運(yùn)用信息化手段，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。

醫(yī)院根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物的科室和個(gè)人在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通表?yè)P(yáng)；對(duì)不合理使用抗菌藥物前十位的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。

對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。

（十一）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。加大信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時(shí)機(jī)和療程等；開發(fā)利用電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作力度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍和點(diǎn)評(píng)數(shù)量；開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警。

（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。醫(yī)務(wù)科要定期對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向省衛(wèi)生廳報(bào)告。對(duì)非限制使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一次；對(duì)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報(bào)告一次。醫(yī)院要根據(jù)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的，醫(yī)務(wù)科召集相關(guān)人員進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果全院范圍內(nèi)予以通報(bào)。

（十三）完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫(yī)院按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績(jī)效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對(duì)于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對(duì)合理使用抗菌藥物行為的獎(jiǎng)勵(lì)力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。

對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

六、活動(dòng)方式

（一）自查自糾（3月-10月）。各臨床科室根據(jù)醫(yī)院的工作安排，認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導(dǎo)檢查（11月）。

1.專項(xiàng)檢查。醫(yī)務(wù)科根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一部署和統(tǒng)一要求，組織開展好醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查。

2.重點(diǎn)抽查。醫(yī)務(wù)科組織感控科和藥劑科等相關(guān)科室對(duì)呼吸科等科室進(jìn)行重點(diǎn)抽查。

3.嚴(yán)肅處理。醫(yī)務(wù)科按照相關(guān)規(guī)定，分別對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題予以處理。

（三）總結(jié)交流。2011年12月底前，醫(yī)務(wù)科將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)報(bào)送市衛(wèi)生局。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益出發(fā)，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，增強(qiáng)使命感、緊迫感和責(zé)任感，充分認(rèn)識(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)于推進(jìn)公立醫(yī)院改革、保障人民群眾健康權(quán)益的重要意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化措施，精心設(shè)計(jì)，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，做到機(jī)構(gòu)落實(shí)、人員落實(shí)、工作落實(shí)，保障活動(dòng)的順利開展。

（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。醫(yī)務(wù)科要根據(jù)各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

（三）認(rèn)真總結(jié)，鞏固成果，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各科室要認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長(zhǎng)效工作機(jī)制，采取有效措施，鞏固活動(dòng)成果，堅(jiān)決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。努力將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院

二〇一二年三月十日

第四篇：2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)山東省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的通知（2011）68號(hào)文件精神。特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開展全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，采取標(biāo)本兼治的措施認(rèn)真解決抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，不斷完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥。

三、活動(dòng)范圍

全院各涉藥科室。

四、組織管理

根據(jù)醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案，各科室結(jié)合實(shí)際，制定本科室專項(xiàng)整治活動(dòng)具體實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)本科室專項(xiàng)整治活動(dòng)的組織實(shí)施，督促本科室實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。

五、重點(diǎn)內(nèi)容

(一)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制?？剖邑?fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和科室管理的重要內(nèi)容納入工作安排，明確科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。醫(yī)院將抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

(二)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)院對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，包括以下內(nèi)容：

1、抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額；

2、使用量排名前10位的抗菌藥物品種；

3、住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；

4、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率；

5、門診抗菌藥物處方比例。

(三)嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；明確抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限;按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。

(四)加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。藥學(xué)部對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。

1、嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。

2、三代及四代頭孢菌素(含復(fù)方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。

3、因特殊感染患者治療需求，科室需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。向省級(jí)衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，并說(shuō)明理由。省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請(qǐng)抗菌藥物的品種、規(guī)格、數(shù)量和種類。由同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購(gòu)目錄。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

(五)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%;住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

(六)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，利用信息化技術(shù)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；分析醫(yī)院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。(七)加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，由檢驗(yàn)科定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。

(八)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)院對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。(九)落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。

1、醫(yī)院組織醫(yī)療、感染、臨床藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。定期組織對(duì)25%具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。

2、醫(yī)院根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示;對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。

3、對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

(十)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。醫(yī)院整治領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)監(jiān)測(cè)情況對(duì)各科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的，召集科室第一責(zé)任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。

(十一)嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫(yī)院治理領(lǐng)導(dǎo)小組將按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、申請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

六、活動(dòng)安排

(一)宣傳發(fā)動(dòng)階段（2011年6月）。各科室結(jié)合自身實(shí)際制定實(shí)施方案，細(xì)化工作措施，明確責(zé)任要求，統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)科室醫(yī)務(wù)人員積極開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。(二)自查自糾階段（2011年7月）。各科室根據(jù)本方案和本科室具體實(shí)施細(xì)則要求，認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

(三)督導(dǎo)檢查階段（2011年8-10月）。一是開展專項(xiàng)檢查。醫(yī)院按照省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署和統(tǒng)一要求，組織開展本院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查。接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”等活動(dòng)組織開展的專項(xiàng)督導(dǎo)檢查。二是接受省衛(wèi)生廳組織的重點(diǎn)抽查。三是進(jìn)行嚴(yán)肅處理。醫(yī)院按照相關(guān)規(guī)定，將分別對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題予以處理。

(四)總結(jié)交流階段（2011年10-12月）。2011年10月底前，各科室將本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)報(bào)醫(yī)院專項(xiàng)整治辦公室。醫(yī)院將組織召開工作會(huì)議，通報(bào)督導(dǎo)檢查情況，部署2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。

七、工作要求

(一)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要措施。提高對(duì)此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開展。

(二)集中治理，務(wù)求實(shí)效。各科室明確分工、活動(dòng)安排及工作重點(diǎn)。要結(jié)合本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

(三)加強(qiáng)督導(dǎo)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。本次專項(xiàng)整治工作主要通過(guò)“突出重點(diǎn)、集中治理”達(dá)到“健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的目的。醫(yī)院將對(duì)各科室進(jìn)行全面檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)療質(zhì)量示范科室創(chuàng)建、醫(yī)師定期考核、績(jī)效考核、職稱晉升等工作緊密掛鉤，實(shí)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，確保專項(xiàng)整治工作取得實(shí)效。

(四)認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各科室要在推進(jìn)活動(dòng)不斷深入開展的同時(shí)，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

第五篇：2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

諸婦幼保健院

2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

為鞏固抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，有效控制細(xì)菌耐藥，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《諸城市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)2013年諸城市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的通知》要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本活動(dòng)方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“三好一滿意”活動(dòng)和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的重要內(nèi)容。圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥

物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

我院成立由一把手任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各相關(guān)科室責(zé)任人為成員的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組。明確有關(guān)職能科室的具體職責(zé)任務(wù)。將整治活動(dòng)列入考核重要內(nèi)容，以“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”的深入開展，帶動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作上臺(tái)階。

四、專項(xiàng)整治工作內(nèi)容

（一）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。藥事管理委員會(huì)對(duì)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額；使用量排名前10位的抗菌藥物品種；住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率；門診抗菌藥物處方比例等情況。

（二）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用目錄，加強(qiáng)考核與監(jiān)督，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗生素的處方權(quán)限。

（三）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。醫(yī)院藥事管理委員會(huì)對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，并將抗菌藥物采購(gòu)目錄及時(shí)向市衛(wèi)生局備案。建立醫(yī)院抗菌藥物臨時(shí)采

購(gòu)制度與程序，滿足特殊患者治療需求，臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)討論通過(guò)后，臨時(shí)一次性采購(gòu)。

（四）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度，抗菌藥物處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超長(zhǎng)預(yù)警、干預(yù)制度。全院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)除剖宮產(chǎn)外預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

（五）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。加強(qiáng)合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期向臨床醫(yī)師提供抗菌藥物敏感性監(jiān)測(cè)報(bào)告和趨勢(shì)分析，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院以及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用的適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)癥超劑量使用、頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)上報(bào)藥事管理委員會(huì)進(jìn)行討論，并采取有效干預(yù)措施。

（六）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)院對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

（七）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。

醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組每月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。對(duì)合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以公示，對(duì)不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以全院通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制使用處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消抗菌藥物處方權(quán)。

（八）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。醫(yī)院根據(jù)檢測(cè)情況對(duì)各科抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的，對(duì)科室責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。

（九）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫(yī)院嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，醫(yī)院視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用，報(bào)衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，報(bào)司法部門依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)院視情形給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

五、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對(duì)此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開展。

（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。各科室按照本工作方案，明確組織分工、活動(dòng)安排、工作重點(diǎn)，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容。要結(jié)合本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確保活動(dòng)取得實(shí)效。

（三）加強(qiáng)督導(dǎo)，查找不足，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各科室要認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，并將自查自糾工作貫穿始終。醫(yī)院要在推進(jìn)活動(dòng)不斷深入開展的同時(shí)，要加強(qiáng)督導(dǎo)，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度 5

化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

諸城市婦幼保健院 2013年7月30日

附：諸城市婦幼保健院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組

諸城市婦幼保健院

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長(zhǎng)：李 良 副組長(zhǎng)：李桂芬

成 員：鄭曉瑛 宋 玲 李祥太 王秀強(qiáng) 吳瑞華 張 艷

李先玉 韓淑蘭 鞠英娟 趙永春 張 鳳 魏秀玲

陳會(huì)剛 姜 霞 宋 艷 楊增金 張培蘭 王義芬

謝增順