第一篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作總結

2011年安定區(qū)高峰鄉(xiāng)衛(wèi)生院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作總結

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，按照《安定區(qū)衛(wèi)生局抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案的通知》要求，積極進行了集中學習，整改工作。

下面將我院2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作總結如下：

一、抗菌藥物臨床應用專項整治情況：

我院圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生綜合改革的精神，積極組織全體職工認真學習《安定區(qū)衛(wèi)生局抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案的通知》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。首先讓職工全面了解學習內容，共同參與到醫(yī)療衛(wèi)生服務質量管理活動的全過程中來，按計劃安排、組織實施、檢查評價、反饋改進四個步驟進行。

1、計劃安排

根據區(qū)衛(wèi)生局的具體要求和相關標準，制定了適合我院的抗菌藥物聯(lián)合整治工作的具體目標，管理方案，實施措施和考核辦法，出臺了相關抗菌藥物聯(lián)合整治工作管理的規(guī)章制度。

2、組織實施

根據安定區(qū)衛(wèi)生局抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案和計劃安排開展有效的實施活動。

2．1健立健全抗菌藥物聯(lián)合整治工作的管理體系，于2011年6月5日召開全院職工會議，選舉產生了抗菌藥物聯(lián)合整治工作考核小組，由院長任組長、副院長、臨床業(yè)務骨干，護理、藥房等人員為成員的抗菌藥物聯(lián)合整治工作管理小組。

2．2進一步靠實抗菌藥物聯(lián)合整治工作管理責任，對考核小組成員進行了具體分工，院長負責抗菌藥物聯(lián)合整治工作的計劃安排，組織實施，檢查評價和考核。副院長負責召集考核小組人員，每一月進行一次全院抗菌藥物聯(lián)合整治工作的質量考評，各種資料收集和考核結果的記錄，統(tǒng)計上報，兌現(xiàn)獎罰；臨床業(yè)務骨干負責病歷和處方的抗菌藥物聯(lián)合的初審；藥房人員負責處方的收集分類整理和質量初審；護理人員負責護理操作過程的監(jiān)督；

2．3健全制度，規(guī)范實施。制度是抗菌藥物聯(lián)合整治工作實施的關鍵，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的有效舉措。為此，我院根據本院衛(wèi)生服務過程中抗菌藥物聯(lián)合運用中存在的問題和工作實際，進一步健全和完善抗菌藥物聯(lián)合整治工作管理制度，從而保證了抗菌藥物聯(lián)合整治工作的提高和此項工作的順利開展。

2．4制定出考核標準及獎懲辦法，及時兌現(xiàn)獎罰。

3、檢查評價

3．1自2011年6月10日開始，我院每一月進行一次考核評價，一般在下月5日之前對上月的抗菌藥物聯(lián)合進行一次全面評價，及時發(fā)現(xiàn)問題、總結經驗采取改進措施，下月進行改進，并通過逐月的考核、及時修訂和改進考核辦法，完善考核標準，使考核工作有更合理，更科學，更有操作性。

3．2將考核評價結果與職工的獎勵工資掛鉤,兌現(xiàn)獎罰,以便此項工作健康有序地長期開展。

4、反饋改進

4．1對評估考核中發(fā)現(xiàn)的問題進行歸類,延伸到每個職工,要求限期整改,并與職工的獎勵工資直接掛鉤進行獎罰。

4．2結合評價考核中發(fā)現(xiàn)主要問題，組織職工開展再一次的相關知識培訓教育，強化抗菌藥物聯(lián)合運用的意識，包括質量、安全改進的方法，同時進行抗菌藥物聯(lián)合運用的質量理念的培養(yǎng)與衛(wèi)生院發(fā)展的內在關系，以及與職工個人利益關系的教育，讓職工充分理解抗菌藥物聯(lián)合整治工作的重要性和必要性，樹立“安全意識，質量意識,問題意識,改進意識”,消除應敷差事的思想,從而達到抗菌藥物聯(lián)合整治工作進一步提高。

通過抗菌藥物聯(lián)合整治工作，提高了抗菌藥物聯(lián)合運用的服務水平，群眾得到了認可。我院的抗菌藥物聯(lián)合運用的管理水平得到明顯提高，部分潛藏的醫(yī)療安全隱患能夠得到

及時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛明顯減少，醫(yī)患關系更加和諧，既保護了患者人身安全，又保護了醫(yī)務人員醫(yī)療安全，社會效益明顯。

二、對發(fā)現(xiàn)的問題進行的整改措施：

1、領導分工，任務到人，責任到人，定期組織考核評價，嚴格執(zhí)行考核制度，以促進抗菌藥物聯(lián)合整治工作健康有序地開展下去。

2、組織職工認真學習抗菌藥物聯(lián)合整治內容，強化質量意識，做到領導重視，長抓不懈，職工重視，警鐘長鳴，使我院抗菌藥物聯(lián)合整治工作得到進一步提高，真正推動我院抗菌藥物聯(lián)合整治工作整體上臺階上水平的 強勁動力。

3．組織職工進一步加強學習醫(yī)改精神，進一步提高臨床醫(yī)生對抗菌藥物聯(lián)合整治工作的認識。

2011年10月8日

2011年安定區(qū)高峰鄉(xiāng)衛(wèi)生院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作總結

二0一一年十月

第二篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作總結

抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結

我院根據國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》的要求，開展抗菌藥物專項整治活動，現(xiàn)將活動總結如下。

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

我院成立抗菌藥物使用專項整治工作領導小組，重點對我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進行規(guī)范，各臨床科室主任為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，與醫(yī)院分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排，把抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

我院對抗菌藥物臨床應用情況進行統(tǒng)計：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

根據本廣東省抗菌藥物分級管理目錄，明確我院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。

（四）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理

我院對抗菌藥物供應目錄進行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理?？咕幬锲贩N原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。

（五）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估

我院每月進行一次處方病歷點評，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，分析臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施，有力控制抗菌藥物臨床應用相關指標。

完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

（六）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況 我院對每月進行一次的處方病歷點評查出的問題進行全院通報，并對當事醫(yī)生進行誡勉談話，限期整改，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，引導醫(yī)務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風氣和合理用藥氛圍。

（七）存在的問題

1、抗菌藥物使用率過高,聯(lián)合用藥率過高。我院在相關文件精神指導下，今年對抗菌藥物使用進行了嚴格控制，目前使用率有了明顯下降，但與相關要求仍有一定差距。

2、無指征用藥。臨床工作中,醫(yī)師掌握抗菌藥物應用的適應證過寬,抗菌藥物被濫用。如在門診,即使診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應用抗菌藥物；有的臨床醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱現(xiàn)象,便開始應用抗生素,而不做相應病原學檢查。

3、預防用藥過多。手術患者抗菌素使用率過高,外科系統(tǒng)手術患者抗菌藥物使用率也相對較高。

4、給藥方式和劑量存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,這說明抗菌藥物給藥方式不合理。

（八）整改措施

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應用抗菌藥物納入醫(yī)療質量管理,加強抗菌藥物合理應用的監(jiān)督管理；增強醫(yī)務人員的知識培訓，熟悉藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實做到抗生素合理應用。

3、加強合理用藥的考核工作。

第三篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

蒲縣人民醫(yī)院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

為進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，依據《山西省衛(wèi)生廳2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》（晉衛(wèi)醫(yī)政?2011?40號）有關要求，和全市衛(wèi)生工作會議精神，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務的醫(yī)改目標。

二、活動目標

通過開展全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進。

三、組織管理

成立抗菌藥物臨床應用專項整治領導組，院長親自掛帥，召開專門會議，把抗菌藥物臨床應用作為日常工作的抓手，建立監(jiān)管機制和分析評價制度。

四、主要內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。院長是本院抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。

與臨床科室負責人分別簽定抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。同時要將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系。

（二）定期對抗菌藥物臨床應用監(jiān)測管理。每季度對抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等臨床應用情況開展統(tǒng)計、公示、評價。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫(yī)療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執(zhí)行。

（四）加強抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù) 量，抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療衛(wèi)生單位需使用本單位采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次，如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

（五）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（六）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，3 仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機構要定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析本單位及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。縣人民醫(yī)院要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫(yī)療機構按照要求向全國、全省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用相關數(shù)據信息，向全國、全省細菌耐藥監(jiān)測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。醫(yī)療機構要對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內容之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務醫(yī)改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。結合本單位抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續(xù)改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫(yī)院

抗菌藥物專項整治領導組

組 長：陳姚濟（院長 主治醫(yī)師）副組長：田慧琴（副院長 副主任醫(yī)師）

劉蒲強（副院長 主治醫(yī)師）

張建平（副院長 副主任醫(yī)師）

賀智龍（院長助理 主治醫(yī)師）

成 員：周文龍（醫(yī)務科主任）

張東紅（院感科主任）

梁吉平（藥劑科主任）

張彥青（門診部主任）

郭志剛（內科主任 主治醫(yī)師）

郭 芳（心內科主任 主治醫(yī)師）

鄧養(yǎng)正（外科主任 主治醫(yī)師）席福才（骨科主任 主治醫(yī)師）云玉玲（婦產科副主任 主治醫(yī)師）曹蒲芳（兒科主任 副主任醫(yī)師）任愛萍（中醫(yī)科主任 主任醫(yī)師）郭顯云（眼耳鼻喉科主任 主治醫(yī)師）鄧梅青（口腔科主任 醫(yī)師）張并林（麻醉科主任 主治醫(yī)師）張蒲平（ICU主任 主治醫(yī)師）閆迎春（急診科主任 副主任醫(yī)師）

領導組下設辦公室，辦公室主任由賀智龍兼任，具體負責抗菌藥物臨床應用的日常監(jiān)管工作。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫(yī)院 抗菌藥物合理應用責任書

為貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號)等文件精神，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，特制定我院抗菌藥物合理應用責任狀，各科室主任是本科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，向院長及全院職工承諾并承擔相關責任。

一、各科室必須認真貫徹落實有關抗菌藥物合理使用的法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，主要有《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神精神管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。積極推進科室臨床合理使用抗菌藥物，將抗菌藥物專項整治工作與創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院活動、醫(yī)療質量萬里行活動、“三好一滿意”活動等緊密結合起來。

二、科室應認真落實《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，各級醫(yī)師不得超越權限使用抗菌藥物。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限1天用量。

三、科室必須保證抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

四、手術科室嚴格抗菌藥物的控制預防性使用：I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者 預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

五、臨床醫(yī)師應嚴格執(zhí)行權限管理制度，凡停用、更換、聯(lián)合使用抗菌藥物的必須在病程記錄里詳細記載說明，必要時要有科主任的簽字。

六、我院將積極組織開展抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓，認真落實處方點評及抗菌藥物使用通報制度，對存在不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象，嚴加考核，整改落實，并記錄在案作為職稱晉升、評先選優(yōu)的重要考核指標；藥劑科將發(fā)現(xiàn)的不合理使用抗菌藥物情況報醫(yī)務科，作為醫(yī)療質量分析記錄的主要內容。

藥事部門將定期對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師處方、醫(yī)囑不少于50份。

定期公布合理使用抗菌藥物前10名醫(yī)師和不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師。

七、相關責任

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室和醫(yī)師，視情節(jié)給予警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理。

對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，主治醫(yī)師以上人員降低一級抗菌藥物使用權6個月（即副主任醫(yī)師以上暫停特殊使用級抗菌藥物處方權，主治醫(yī)師暫停限制使用級抗菌藥物處方權），醫(yī)師暫?？咕幬锾幏綑?個月；上述醫(yī)師恢復抗菌藥物處方權后再次出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消所有抗菌藥物處方權1年。

院長： 科主任：

2011年 月 日 2011年 月 日

第四篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2012

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

為進一步做好抗菌藥物臨床應用專項整治活動，促進我院合理使用抗菌藥物，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動的有關要求。特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質量萬里行”活動的重要內容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，圍繞我院抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

二、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)提高。

三、活動范圍 全院各臨床科室。

四、組織管理

醫(yī)務科負責制定抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，并組織實施，組織對全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。

院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據各臨床科室不同專業(yè)特點，科學設定抗菌藥物應用控制指標。醫(yī)院把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫(yī)務科每年對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。設置感染性疾病科，可根據需要設置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)務科必須明確醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2008?38號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。醫(yī)務科應對抗菌藥物供應目錄進行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。

嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理。抗菌藥物品種原則上不超過35種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向市衛(wèi)生局備案。

醫(yī)院確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定，經市衛(wèi)生局審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請，并詳細說明理由。由省衛(wèi)生廳核準其申請抗菌藥物的品種和品規(guī)的數(shù)量和種類。

因特殊治療需要，醫(yī)院需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數(shù)不得增加。

（六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，創(chuàng)造條件利用信息化手段加強的抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析醫(yī)院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；藥劑科按照要求及時向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用相關數(shù)據信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)院組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。

醫(yī)院根據點評結果，對合理使用抗菌藥物的科室和個人在全院范圍內進行通表揚；對不合理使用抗菌藥物前十位的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。

對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)院應當取消其藥物調劑資格。醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

（十一）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用。包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等；開發(fā)利用電子處方點評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數(shù)量；開發(fā)相應統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用動態(tài)監(jiān)測、評估和預警。

（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫(yī)務科要定期對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向省衛(wèi)生廳報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。醫(yī)院要根據抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，醫(yī)務科召集相關人員進行誡勉談話，并將有關結果全院范圍內予以通報。

（十三）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫(yī)院按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫(yī)務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風氣和合理用藥氛圍。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，醫(yī)院應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)院應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

六、活動方式

（一）自查自糾（3月-10月）。各臨床科室根據醫(yī)院的工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查（11月）。

1.專項檢查。醫(yī)務科根據衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一部署和統(tǒng)一要求，組織開展好醫(yī)院的抗菌藥物臨床應用專項檢查。

2.重點抽查。醫(yī)務科組織感控科和藥劑科等相關科室對呼吸科等科室進行重點抽查。

3.嚴肅處理。醫(yī)務科按照相關規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應用中發(fā)現(xiàn)的嚴重問題予以處理。

（三）總結交流。2011年12月底前，醫(yī)務科將抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送市衛(wèi)生局。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內容之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益出發(fā)，進一步統(tǒng)一思想，增強使命感、緊迫感和責任感，充分認識抗菌藥物臨床應用專項整治活動對于推進公立醫(yī)院改革、保障人民群眾健康權益的重要意義，加強領導，細化措施，精心設計，周密安排，層層落實責任制，做到機構落實、人員落實、工作落實，保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。醫(yī)務科要根據各科室抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確?；顒尤〉脤嵭А?/p>

（三）認真總結，鞏固成果，持續(xù)改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各科室要認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。努力將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院

二〇一二年三月十日

第五篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動

抗菌藥物臨床應用專項整治活動

實施方案

為進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2012﹞32號）要求和2012年全省醫(yī)院工作會議精神、以及2012年“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質量萬里行”活動要求，在2011年我院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的基礎上，結合目前抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀，研究制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發(fā)展觀為指導，大力弘揚、主動踐行“創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)優(yōu)、爭先領先率先”的新時期江蘇精神，深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制和公立醫(yī)院改革工作要求，以加強抗菌藥物臨床應用管理、優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構、提高抗菌藥物臨床合理應用水平、有效遏制細菌耐藥為目標，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，強意識、建機制、重長效、嚴考核，組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二、基本原則

進一步突出重點、立足長遠，不斷增強能力、提高抗菌藥物合理應用意識。針對2011年我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動中發(fā)現(xiàn)的突出問題，抓住采購、使用、監(jiān)測、考核獎懲等關鍵環(huán)節(jié)，采取有針對性的整改和控制措施，促進臨床合理應用抗菌藥物。加強醫(yī)務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規(guī)范性。

進一步完善制度、創(chuàng)新手段，不斷強化獎懲、提升抗菌藥物合理應用水平。加強臨床科學應用抗菌藥物的支持體系建設，針對不同?？?、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規(guī)章制度，加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制

度的嚴肅性。用創(chuàng)新的手段、規(guī)范的管理，不斷加強對抗菌藥物臨床應用全過程的監(jiān)管，提升抗菌藥物合理應用水平。

三、活動目標

1、醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全；

2、抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；

3、抗菌藥物品種原則上不超過35種。

4、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。

5、頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。

6、綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

7、住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

8、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

9、盡可能利用信息化手段監(jiān)測抗菌藥物臨床應用情況；

10、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

11、醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測工作開展率100%；

12、對抗菌藥物臨床不合理使用情況規(guī)范查處率100%；

13、醫(yī)院抗菌藥物收入占醫(yī)院藥品總收入的比例，同比下降10%以上。

四、重點任務

（一）開展宣傳發(fā)動

進一步深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的宣傳發(fā)動工作。統(tǒng)一思想認識，克服醫(yī)療機構負責同志以及醫(yī)務人員中可能存在的工作惰性和“認認真真走過場”的錯誤意識，幫助樹立科學合理使用抗菌藥物的意識。

（二）明確管理責任

醫(yī)院負責落實各項工作措施，實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應用各項指標任務。醫(yī)院主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據醫(yī)療機構級別和類別，以及臨床科室專業(yè)，科學設定抗菌藥物應用控制指標，并將抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任考核、晉升、評優(yōu)的重要指標。

（三）組織教育培訓

醫(yī)院組織開展醫(yī)務人員全員培訓，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、抗菌藥物合理使用、細菌耐藥預防、相關制度規(guī)范、相關法律責任等，培訓要做到人人參與、人人過關，培訓率達到100%。

（四）開展基本情況調查

醫(yī)院組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物使用比例等，并與開展專項整治活動前的情況進行對比分析。通過基本情況調查和分析，發(fā)現(xiàn)本單位在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。

（五）完善技術支撐體系

按照《江蘇省醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理體系建設指導意見》（蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2011〕

111號）要求，不斷完善抗菌藥物管理的技術支撐體系。加強臨床藥師隊伍建設。配齊臨床藥師數(shù)量并參與抗菌藥物臨床應用工作，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導臨床合理使用抗菌藥物。加強檢驗科臨床微生物室建設發(fā)展。配齊微生物專業(yè)技術人員，為一線醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。開發(fā)應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監(jiān)測信息子系統(tǒng)，結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與HIS、電子病歷、臨床路徑管理相結合，應包括用藥權限設定和用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等監(jiān)測、統(tǒng)計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，實現(xiàn)抗菌藥物等藥物臨床應用監(jiān)測的自動化、信息化。

（六）落實分級管理

醫(yī)務科根據衛(wèi)生部和省廳相關文件規(guī)定，研究制定本單位抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行，進一步明確特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（七）加強購用管理

完善抗菌藥物目錄變更管理。因特殊治療需要，醫(yī)療機構需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經本單位藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，并由醫(yī)務部門指定專人跟蹤監(jiān)督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，要由單位組織討論是否列入本單位抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加，調整后的目錄應再次進行備案。

建立超目錄抗菌藥物核準制度。醫(yī)療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過本實施方案規(guī)定的，經備案的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛(wèi)生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規(guī)

格的數(shù)量和種類。

（八）強化監(jiān)測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監(jiān)測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

醫(yī)療機構要定期（按月、按半年、按）開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測。通過監(jiān)測結果，要及時分析本單位及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發(fā)現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測。通過網絡系統(tǒng)，開展抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測，定期上報監(jiān)測信息，建立細菌耐藥預警機制，發(fā)布細菌耐藥信息，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施

（九）落實處方點評制度

藥材科對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，重點對感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例進行點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方，實際處方、醫(yī)囑低于50份的，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。內，對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的；以及發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，取消其藥物調劑資格。醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

（十）嚴肅查處不規(guī)范的行為

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，醫(yī)院視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)療機構應當視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科主任行政職務，對相關醫(yī)務人員作出相應處理。

五、方法步驟

（一）動員部署

研究制定我院2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，召開全院動員部署會議，簽訂責任狀。（4月中旬完成）

（二）自查自糾

醫(yī)院根據各級衛(wèi)生行政部門工作安排，結合2011年專項整治活動情況，認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中的問題，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規(guī)范建設，及時加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。（4月中旬起）

（三）全面實施

醫(yī)院根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合本地本單位實際，創(chuàng)造性開展工作，全面貫徹落實衛(wèi)生部和我廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。（4月中旬至11月上旬）

（四）督導檢查

1、專項檢查。衛(wèi)生廳對我省開展的督導檢查準備工作。（5月、9月、11月，計3次）

2、重點抽查。市局和縣局對轄區(qū)內醫(yī)院進行重點抽查和飛行檢查。隨時迎接衛(wèi)生部組織的重點抽查和飛行檢查。（5月下旬起）

六、保障措施

（一）提高思想認識，提升管理水平。抗菌藥物臨床應用專項整治活動是促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要舉措。醫(yī)院按照衛(wèi)生部和我廳統(tǒng)一部署和要求，進一步統(tǒng)一思想、提高

認識、健全組織，采取積極措施，認真貫徹落實，不斷強化管理，層層落實責任，大力推進抗菌藥物臨床應用專項整治活動各項工作。

（二）突出工作重點，落實工作責任。院長是本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，副院長是具體責任人。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。要通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。

（三）及時上報信息，注重通報宣傳。醫(yī)院進一步加強抗菌藥物臨床應用專項整治活動信息的收集、通報和上報工作，指定人員、明確責任。