第一篇：帶PICC導(dǎo)管出院患者知情同意書

PICC導(dǎo)管帶管出院患者知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：

患者/家屬要求帶PICC導(dǎo)管出院，帶管出院潛在的風(fēng)險(xiǎn)和防范對(duì)策： 護(hù)士已告知我?guī)Ч艹鲈嚎赡馨l(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，護(hù)士告訴我如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生護(hù)士討論。

1、置管側(cè)手臂可進(jìn)行日?；顒?dòng)，如：吃飯、洗漱等，但應(yīng)避免舉手臂過頭、打球等劇烈反復(fù)動(dòng)作，避免提取三公斤以上的重物，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體影響血運(yùn)，出現(xiàn)不適及時(shí)向護(hù)士反映。

2、洗澡時(shí)用保鮮膜包裹上下超過敷料10cm長(zhǎng)度，厚度不少于2-3層，纏繞后用膠布固定，淋浴后及時(shí)檢查貼膜，一旦浸水及時(shí)來院換藥，可采用先洗澡后換藥的方法，禁止游泳和泡澡，日常保持清潔干燥，每周至少進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)一次，穿脫衣服動(dòng)作輕柔，先穿穿刺側(cè)，脫衣服時(shí)先脫健側(cè)。

3、出院后觀察術(shù)側(cè)手臂有無出血、發(fā)紅、分泌物、粘膜松動(dòng)、接頭松動(dòng)脫落等情況發(fā)生，觀察術(shù)側(cè)手臂有無疼痛，皮溫增高，腫脹等情況發(fā)生，并請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們，保持穿刺部位粘膜清潔干燥，如發(fā)現(xiàn)粘膜潮濕、卷邊、松動(dòng)、污染等情況及時(shí)來院換藥。

4、治療間歇每隔七天換藥、沖管一次。日常加強(qiáng)術(shù)側(cè)練習(xí)，促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓的發(fā)生。置管后可以從事一般日常工作、家務(wù)勞動(dòng)和體育鍛煉。

5、CT增強(qiáng)檢查時(shí)，導(dǎo)管不能用于高壓注射造影。

6、PICC導(dǎo)管盡量不用于抽血，避免在置管側(cè)手臂測(cè)血壓及靜脈穿刺。

7、其他難以預(yù)料的意外。

護(hù)士陳述：我已經(jīng)告知患者/家屬帶氣管切開套管出院的潛在風(fēng)險(xiǎn)和防范對(duì)策，并且解答了相關(guān)問題。

護(hù)士簽名：

患者/家屬知情選擇：護(hù)士已經(jīng)告知我?guī)ICC導(dǎo)管出院的潛在風(fēng)險(xiǎn)和防范對(duì)策，理解有可能發(fā)生其他難以預(yù)料的意外，護(hù)士已經(jīng)解答了我的問題，我自愿帶PICC導(dǎo)管出院?；颊吆炞郑?/p>

如果患者無法簽署，請(qǐng)其授權(quán)委托人或法定監(jiān)護(hù)人簽名 與患者關(guān)系。

第二篇：PICC知情同意書

無為縣人民醫(yī)院

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）知

情同意書

姓名：

性別：

年齡：

床號(hào)：

住院號(hào)：

入院日期：

目前診斷：

擬定操作方式：經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管

根據(jù)病情，病人需要進(jìn)行上述操作治療，由于操作具有高風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至可能危及生命，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，操作中和操作后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，這些并發(fā)癥和意外是目前醫(yī)療條件和水平尚難以避免克服的，現(xiàn)告知家屬如下，包括但不限于：

一、適應(yīng)癥：

1、病人外周靜脈血管穿刺有困難，難以維持1周以上輸液者。

2、靜脈輸入一些對(duì)外周靜脈刺激性較大的藥物，如：化療藥、大劑量補(bǔ)鉀、腸外營(yíng)養(yǎng)等。

二、優(yōu)點(diǎn)：

1、保護(hù)病人外周靜脈，可減少因反復(fù)靜脈穿刺輸液帶來的痛苦，是重要輸液途徑之一。

2、可避免刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷；減少靜脈炎、滲透性組織損傷及各類并發(fā)癥的發(fā)生。

3、創(chuàng)傷小，感染機(jī)會(huì)少，可長(zhǎng)期保留在血管內(nèi)。（約數(shù)周或數(shù)月，最長(zhǎng)可達(dá)一年）

4、病人活動(dòng)方便，可保證其基本正常的日常生活，活動(dòng)自如，利于提高病人的生活質(zhì)量。在條件允許的情況下，可以將PICC帶回家并且可以在其他醫(yī)院或家中給藥。

三、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：

1、病人因個(gè)體差異，血管變異等原因，可能出現(xiàn)送管困難或穿刺失敗。

2、極少數(shù)病人可能發(fā)生穿刺部位出血/血腫、神經(jīng)損傷、空氣栓塞；或因術(shù)中精神緊張、異物置入而發(fā)生心律失常。

3、病人置管后可能發(fā)生靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管感染、易位、斷裂、滑脫、堵塞、血栓栓塞，個(gè)別病人可能因不能耐受置入的導(dǎo)管而導(dǎo)致治療中途拔管等情況發(fā)生。

4、PICC導(dǎo)管在靜脈內(nèi)及皮膚外的移動(dòng)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管尖端達(dá)到心臟、PICC破裂可能會(huì)使碎片在靜脈內(nèi)移動(dòng)。

5、病人可能會(huì)出現(xiàn)局部皮膚不適，例如皮疹、肉芽組織增生甚至潰瘍。

6、液體滲出，局部組織壞死。

7、上述情況如出現(xiàn)，醫(yī)生會(huì)積極采取救治措施，多數(shù)經(jīng)治療可恢復(fù)，極少數(shù)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

以上各項(xiàng)已告知患者及家屬（或單位）代表。患者及家屬或單位對(duì)以上情況表示完全理解，愿意承擔(dān)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，同意以上操作，并在本記錄單簽字認(rèn)證?；颊弑救嘶蚧颊呒覍偃珯?quán)代表意見：

患者或患者家屬簽名：

與病人關(guān)系：

談話醫(yī)生簽名：

主治醫(yī)生簽名：

****年**月**日

第三篇：患者病情知情同意書

患者病情知情同意書

姓名：

性別：

科別：

床號(hào)：

住院號(hào)：

尊敬的患者：

患者住院治療的過程就是醫(yī)護(hù)人員與患者共同合作，一起與疾病斗爭(zhēng)的過程，為使您及家屬對(duì)疾病有個(gè)初步的認(rèn)識(shí)和了解，以便更好地理解和配合醫(yī)護(hù)人員為治愈疾病所采取的診斷和治療措施，同時(shí)也充分尊重您的知情決定權(quán)，主管醫(yī)生就以下幾個(gè)問題與您或您的家屬談話。

一、診斷：

二、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和合并癥：

三、治療方案及可能出現(xiàn)的不良后果：

四、必須的檢查項(xiàng)目（主要指大金額及特殊檢查）：

五、病情可能的轉(zhuǎn)歸：

治愈、好轉(zhuǎn)、無變化、惡化、死亡

六、需患者及家屬配合的內(nèi)容： 1.積極配合醫(yī)生治療；

2.住院期間不準(zhǔn)外出，外出如發(fā)生意外，后果自負(fù)。

經(jīng)治醫(yī)生簽字：

簽字時(shí)間：

****年**月**日

患者或委托代理人陳述：

醫(yī)師已詳細(xì)告知我病情、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、治療方案及可能出現(xiàn)的不良后果、必須檢查項(xiàng)目及其目的、病情可能轉(zhuǎn)歸、需患者及家屬配合的內(nèi)容等，對(duì)我的病情我已完全了解，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良后果、疾病轉(zhuǎn)歸等均理解?；颊吆炞郑?/p>

簽字時(shí)間：

****年**月**日 特殊情況下，患者的監(jiān)護(hù)人、近親屬、授權(quán)委托人請(qǐng)?jiān)诖颂幒炞郑?/p>

簽字：

簽字時(shí)間：

****年**月**日 與患者關(guān)系：

第四篇：患者入院知情同意書[模版]

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院

住院病人知情同意書

尊敬的病員及親屬：

感謝您對(duì)我院的信任。您所住的科室是，主任是，護(hù)士長(zhǎng)是，主管醫(yī)師是，主管護(hù)士是。

為了使您得到安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)患雙方以相互尊重為前提，各自承擔(dān)一定的責(zé)任和義務(wù)。為此，特制定住院病人知情同意書，以便雙方遵照?qǐng)?zhí)行。

一、您（患者）和親屬的權(quán)利和義務(wù)：

1、您和親屬有對(duì)病情和醫(yī)護(hù)人員采取的治療方案知情同意的權(quán)利和對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出意見和得到答復(fù)的權(quán)利；請(qǐng)您以委托書形式委托親屬作為您住院期間的合法代理人。

2、您和親屬有要求醫(yī)護(hù)人員保守個(gè)人隱私的權(quán)利；當(dāng)病情不宜告知患者本人時(shí)，親屬應(yīng)當(dāng)提前告知醫(yī)護(hù)人員。

3、您和親屬有要求醫(yī)院解釋所付醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利；當(dāng)您屬于醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)等非自費(fèi)醫(yī)療時(shí)，請(qǐng)按“醫(yī)保（參合）須知”執(zhí)行。

4、您享有醫(yī)務(wù)人員按照診療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理的權(quán)利；有中止治療、轉(zhuǎn)院治療或請(qǐng)求外院專家會(huì)診的權(quán)利，但應(yīng)當(dāng)提前告知醫(yī)護(hù)人員并簽字確認(rèn)；當(dāng)您（或合法代理人）拒絕簽字時(shí)，醫(yī)護(hù)人員有權(quán)通知出院。

5、您和親屬有服從治療，遵從醫(yī)囑的義務(wù)；禁止服用自帶藥物，否則不良后果自負(fù)。

6、請(qǐng)您和親屬尊重醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序；不得要求醫(yī)師開具假病歷、假證明和加開與您的病情無關(guān)的藥物。

7、醫(yī)院實(shí)行預(yù)付費(fèi)制度，請(qǐng)您和親屬按時(shí)交納醫(yī)藥費(fèi)用，按期結(jié)賬出院。當(dāng)您的醫(yī)療費(fèi)用不足時(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)將無法記賬取藥。為避免耽誤治療，請(qǐng)注意查詢您的住院押金余額。除搶救以外，拒絕交納住院費(fèi)者，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)通知出院。

8、請(qǐng)您和親屬不要進(jìn)入診治場(chǎng)所（護(hù)士站、治療室等）；不得擅自翻閱、涂改、竊取病歷。

9、在您住院期間不得擅自離開醫(yī)院，如有特殊情況須經(jīng)主管醫(yī)師批準(zhǔn)，并簽署請(qǐng)假條，并于當(dāng)晚9點(diǎn)之前返回病房銷假；禁止在外留宿；否則一切后果自負(fù)。

10、請(qǐng)您保管好您的物品和錢財(cái)，防止失竊，一旦丟失，后果自負(fù)；請(qǐng)愛護(hù)公物，不要使用電爐、電熱杯（被）、酒精爐等，以免發(fā)生火災(zāi)或電擊，否則一切后果自負(fù)；請(qǐng)服從科室管理，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，不要亂堆物品，生活垃圾請(qǐng)倒入垃圾桶內(nèi)，保持病房的整潔衛(wèi)生；禁止向窗外探出身體，以免意外；陪屬應(yīng)預(yù)防患者墜床、滑倒等危險(xiǎn)。

二、醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)

1、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯；護(hù)士依法履行職責(zé)，受法律保護(hù)，全社會(huì)應(yīng)當(dāng)尊重護(hù)士。

2、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

三、醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格行使各自的權(quán)利與義務(wù)，如有分歧，可按以下原則解決：

1、如您對(duì)本院醫(yī)療服務(wù)中有不滿意之處，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與所在科室主管醫(yī)護(hù)人員或科主

任溝通，他們有義務(wù)對(duì)您反映的問題做出答復(fù)；如果您對(duì)答復(fù)不滿意，可以到醫(yī)院職能部門如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、行風(fēng)辦公室等反映，我們將重視您的投訴并盡早予以答復(fù)。

2、當(dāng)您和親屬有違背承諾的行為，醫(yī)院或有關(guān)部門將根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)以及醫(yī)院管理制度采取措施處理。

3、根據(jù)國(guó)家法律規(guī)定，如發(fā)生醫(yī)患糾紛，您可以采取與醫(yī)院協(xié)商、醫(yī)療事故鑒定或者司法訴訟等途徑解決。任何傷害醫(yī)務(wù)人員人身安全以及影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的違法行為，醫(yī)院都將通過法律手段予以解決。

四、醫(yī)保（參合）須知：

1、醫(yī)保（參合）患者在應(yīng)在入院48小時(shí)內(nèi)，持真實(shí)有效的身份證明和《醫(yī)療保險(xiǎn)證》（合作醫(yī)療證）到本院的醫(yī)保辦辦理住院登記手續(xù)，登記后妥善保管。逾期未按規(guī)定辦理登記手續(xù)的，自登記之日起按新入院對(duì)待，之前發(fā)生的住院費(fèi)用作出院結(jié)算處理，不予補(bǔ)償。

2、醫(yī)保（參合）患者出院后，應(yīng)在辦理出院結(jié)算手續(xù)后的當(dāng)日（節(jié)假日除外）及時(shí)持原始住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)單、醫(yī)療保險(xiǎn)證（合作醫(yī)療證）、有效身份證明及復(fù)印件到本院醫(yī)保辦辦理費(fèi)用補(bǔ)償手續(xù)。屬住院分娩的還需要提交有效的準(zhǔn)生證明和出生醫(yī)學(xué)證明及復(fù)印件。

3、如醫(yī)保（參合）患者已經(jīng)參加了商業(yè)保險(xiǎn)，無法提交原始住院發(fā)票，可持住院發(fā)票復(fù)印件辦理補(bǔ)償，但需要收存原始票據(jù)的保險(xiǎn)公司在原始票據(jù)復(fù)印件背面加蓋專用章，注明“原件留存于××保險(xiǎn)公司”字樣，并由辦理人員負(fù)責(zé)簽字、留取聯(lián)系電話。

4、醫(yī)保（參合）患者享有醫(yī)保（合作醫(yī)療）范圍外費(fèi)用的簽字知情權(quán)。醫(yī)師因病人病情需要使用超過規(guī)定范圍的藥品及診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先征得醫(yī)保（參合）患者或合法代理人同意并簽字。否則醫(yī)保（參合）患者有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用。

5、醫(yī)保（參合）患者如因病情特殊需要轉(zhuǎn)診治療，具體手續(xù)請(qǐng)咨詢本院醫(yī)保辦。

五、復(fù)印病歷：

1、患者出院7天后，可到本院病案室申請(qǐng)復(fù)印病歷資料，復(fù)印病歷時(shí)除提供患者相關(guān)住院證明（門診病歷、住院發(fā)票）外，必須出具以下原始證件：

①?gòu)?fù)印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）； ②復(fù)印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證；

③家長(zhǎng)復(fù)印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長(zhǎng)身份證和戶口?。?/p>

④死亡患者近親屬?gòu)?fù)印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等）；

⑤患者住院期間需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由本院醫(yī)護(hù)人員攜帶病案，到病案室按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印。

2、查閱、咨詢、復(fù)印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費(fèi)和復(fù)印工本費(fèi)。復(fù)印的病案資料加蓋“煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院病歷復(fù)印專用章”。

謝謝您的合作，祝您早日康復(fù)！

咨詢電話：醫(yī)保辦—2268204病案室—2267941醫(yī)務(wù)科—2268222

患者簽字：委托人（或親屬）簽字：

主管醫(yī)師簽字：護(hù)士長(zhǎng)簽字：

年月

第五篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫(yī)院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關(guān)事項(xiàng)告訴您，請(qǐng)認(rèn)真閱讀和理解。

一、患者權(quán)利

您享有患病后得到及時(shí)診斷和治療的權(quán)利，您對(duì)醫(yī)生的不同治療方案有選擇權(quán)，有權(quán)力從醫(yī)生處獲知有關(guān)自己的病情、醫(yī)生的診斷、病情的發(fā)展、為您制定的治療計(jì)劃以及預(yù)后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權(quán)利。您對(duì)我們的工作有監(jiān)督權(quán)。您出院后需要時(shí)有復(fù)印您的客觀病歷的權(quán)利（需攜帶復(fù)印人身份證、患者身份證和患者授予復(fù)印人的授權(quán)委托書）。

二、患者義務(wù)

遵守國(guó)家法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)定和制度；尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)；繳納醫(yī)療費(fèi)用；配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的檢查和治療；應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)人員如實(shí)告知與診療活動(dòng)有關(guān)的病情、病史等情況，患者未盡到該項(xiàng)義務(wù)，造成誤診、誤治或病情變化等損害時(shí)，將由患者承擔(dān)責(zé)任。

三、醫(yī)療服務(wù)

我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責(zé)，如實(shí)報(bào)告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，進(jìn)行積極治療和搶救；不出虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關(guān)部門報(bào)告；因病情需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療以及實(shí)施實(shí)驗(yàn)性臨床檢查和治療時(shí)，會(huì)征得患者本人同意，必要時(shí)需要家屬簽字。

四、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)

■疾病風(fēng)險(xiǎn)；疾病是千變?nèi)f化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風(fēng)險(xiǎn)可隨時(shí)發(fā)生，有的是可以預(yù)見的，有的是不能遇見，有的是難以預(yù)見也難以預(yù)防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。1

■醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：由于醫(yī)務(wù)人員沒有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過錯(cuò)導(dǎo)致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

五、短暫離院

住院期間請(qǐng)您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。您需要外出離院，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時(shí)間聯(lián)系你，并立即通知你的家屬，如果都聯(lián)系不上我們將立即報(bào)警，后果按自動(dòng)出院處理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔(dān)。

六、生活護(hù)理責(zé)任

您屬于一、二、三級(jí)護(hù)理級(jí)別的疾病，請(qǐng)您留下家屬姓名，負(fù)責(zé)您住院期間的生活護(hù)理，24小時(shí)陪伴負(fù)責(zé)您的起居，他（她）要密切監(jiān)護(hù)您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責(zé)任是由家屬承擔(dān)。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院責(zé)任負(fù)責(zé)的是醫(yī)療照護(hù)，生活照護(hù)和人身監(jiān)護(hù)由您的家人負(fù)責(zé)。

七、請(qǐng)您監(jiān)督

我們的醫(yī)療服務(wù)工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請(qǐng)您向醫(yī)院舉報(bào)。電話：66239576612165

八、關(guān)于醫(yī)療異議的解決

限于目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問題不能解決。因此，不論治療結(jié)果如何，請(qǐng)相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應(yīng)按正常途徑協(xié)商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫(yī)務(wù)人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔(dān)法律后果。

本知情同意書（協(xié)議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對(duì)上述協(xié)議內(nèi)容，我已詳細(xì)閱讀，對(duì)該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔(dān)由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫(yī)方：責(zé)任醫(yī)師簽字：年月日2