第一篇：神木醫(yī)改后免費(fèi)時(shí)代的監(jiān)管之路（本站推薦）

神木醫(yī)改后免費(fèi)時(shí)代的監(jiān)管之路

比2009年，今年神木縣用于全民免費(fèi)醫(yī)療的預(yù)算增加了3000萬，達(dá)到了1.8億。全民免費(fèi)醫(yī)療在財(cái)政上不存在壓力的神木縣已是一個共識，但如何讓這筆錢管得住、用得好，成為了監(jiān)管部門工作的重中之重。

這陣子，陜西神木縣8家全民免費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院格外忙碌。除了面對絡(luò)繹不絕的患者，從6月28日起，他們將接受縣衛(wèi)生局康復(fù)醫(yī)療辦公室(以下稱“康復(fù)辦”)的綜合考評?！斑@項(xiàng)綜合考評每半年進(jìn)行一次，主要包括檢查是否有不合理用藥、是否有病床虛掛等十項(xiàng)內(nèi)容?！笨祻?fù)辦主任張波告訴記者。除了這項(xiàng)綜合考評之外，康復(fù)辦每月還對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行一次規(guī)定指標(biāo)考核，主要是檢查醫(yī)院在費(fèi)用的各項(xiàng)指標(biāo)上是否達(dá)到了縣里的要求。在考評、考核之外，神木縣已經(jīng)建立起了一整套對定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管體系。

張波說，“這項(xiàng)改革能否成功，關(guān)鍵在于監(jiān)管是否有力。如果監(jiān)管不到位，改革的最初意圖很有可能在實(shí)踐中被扭曲，還會造成公共資源的浪費(fèi)。”

相比2009年，今年神木縣用于全民免費(fèi)醫(yī)療的預(yù)算增加了3000萬，達(dá)到了1.8億。

全民免費(fèi)醫(yī)療在財(cái)政上不存在壓力的神木縣已是個共識，但如何讓這筆錢管得住、用得好，成為了監(jiān)管部門工作的重中之重。

監(jiān)管“一條龍”

醫(yī)院自查是監(jiān)管制度的第道防線，這也被看作是監(jiān)管的源頭。

神木縣已經(jīng)出臺多項(xiàng)免費(fèi)醫(yī)療的政策，關(guān)于參?；颊呱矸荽_定、是否需要住院治療、出院報(bào)銷等各個環(huán)節(jié)都有嚴(yán)密的管理措施。醫(yī)院需要按照這些規(guī)定，逐一進(jìn)行審查。

在神木縣醫(yī)院和高新、大興等民營醫(yī)院的大廳里，最惹人注意的就是擺放于醒目位置的神木縣關(guān)于全民免費(fèi)醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定。

第二道防線則是醫(yī)保辦、合療辦組織人員定期開展的檢查，同時(shí)衛(wèi)生局、康復(fù)辦每天會收集相關(guān)數(shù)據(jù)并按月統(tǒng)計(jì)分析。

在醫(yī)療衛(wèi)生體系之外，監(jiān)察局也加入了免費(fèi)醫(yī)療的監(jiān)管隊(duì)伍?！氨O(jiān)察局組織了支全民免費(fèi)醫(yī)療監(jiān)察大隊(duì)，他們的工作主要是對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行抽查?！睆埐ㄕf。

目前，神木縣對免費(fèi)醫(yī)療的監(jiān)管主要還是依靠人力進(jìn)行，致使只有6名日常工作人員的康復(fù)辦工作壓力非常大。張波正在努力改變這樣的現(xiàn)狀。

康復(fù)辦配置簡單的辦公樓內(nèi)有間專門的機(jī)房，它是正在籌建中的神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的中樞?！斑@臺機(jī)器價(jià)值200萬，是有人捐贈給我們的。”張波指著機(jī)房中的那臺IBM刀片服務(wù)器對記者說。

進(jìn)入醫(yī)療信息系統(tǒng)當(dāng)中，可以清楚地看到每一名免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)對象的姓名、照片等信息。這是康復(fù)辦耗時(shí)兩個月的工作成果。

“我們讓各鄉(xiāng)鎮(zhèn)提供符合免費(fèi)醫(yī)療資質(zhì)人員的資料，這些東西拉到康復(fù)辦幾乎裝了一卡車，然后我們把這些資料、照片掃描進(jìn)電腦。”張波說，“當(dāng)時(shí)抽調(diào)了50個人，每天工作十幾個小時(shí)，兩個月才弄完?！?/p>

“我們正在做一個警報(bào)系統(tǒng)，一旦有定點(diǎn)醫(yī)院超標(biāo)違規(guī)，它可以自動向監(jiān)管人員發(fā)出警報(bào)?！睆埐ㄕf，“這樣就可以省去監(jiān)管人員很大的一塊工作量?！?/p>

“我們要做的是合理控制”

按照規(guī)定，每月對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行的規(guī)定指標(biāo)考評中，每項(xiàng)規(guī)定超出一個百分點(diǎn)將罰款2000元。在全年各項(xiàng)指標(biāo)考核中得分差的醫(yī)院，將被處以3萬元以上至12萬元以下的罰款，或者給予黃牌警告乃至取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。

大興醫(yī)院去年11月曾因?yàn)椴贿_(dá)標(biāo)被取消了定點(diǎn)醫(yī)院資格。在資格被取消后，醫(yī)院的住院量幾乎減少了一半。盡管在整改之后恢復(fù)了定點(diǎn)醫(yī)院資格，但大興醫(yī)院仍受到了很大影響。

在這樣的制度下，無論是醫(yī)院還是醫(yī)生都面臨著很大的壓力。

醫(yī)生要用什么樣的藥、采用什么樣的治療方法，很大程度上會受到神木縣各項(xiàng)考評指標(biāo)的限制。甚至有人質(zhì)疑，這種行政命令下的考評指標(biāo)剝奪了醫(yī)生的自主決定權(quán)。

但張波并不以為然?！罢w上講，以前醫(yī)院是存在亂用藥現(xiàn)象的，特別是亂用抗生素。這是需要我們管理部門解決的問題。”張波說。

實(shí)際上，康復(fù)辦正在逐漸探索改善各項(xiàng)已有標(biāo)準(zhǔn)，并非簡單的行政“一刀切”。

以人均住院費(fèi)用為例。2009年神木縣開始實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療時(shí)，全部定點(diǎn)醫(yī)院人均住院總費(fèi)用不能超過4000元。但實(shí)踐中，縣醫(yī)院技術(shù)資源雄厚，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目多；而民營醫(yī)院力量薄弱，服務(wù)項(xiàng)目相對較少。這導(dǎo)致了同是4000元的標(biāo)準(zhǔn)，縣醫(yī)院超出指標(biāo)以致違規(guī)，而有些民營醫(yī)院卻與標(biāo)準(zhǔn)相去甚遠(yuǎn)。

今年，康復(fù)辦對這個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整?？h醫(yī)院的人均住院總費(fèi)用提高到了4600元，其它定點(diǎn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)則依據(jù)此前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分為4000元、3500元等幾個不同的檔次。

“醫(yī)院只需要在平均數(shù)值上達(dá)到要求就行了，我們不會去干預(yù)每個醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)?！睆埐ㄕf，“我們要做的是合理控制，通過給出一個標(biāo)準(zhǔn)，來逐步規(guī)范醫(yī)療市場。”有著三十多年醫(yī)藥系統(tǒng)工作經(jīng)驗(yàn)的張波，帶領(lǐng)康復(fù)辦進(jìn)行了一年零三個月的調(diào)研測算后，給出了這樣一套標(biāo)準(zhǔn)。

即便如此，這套標(biāo)準(zhǔn)仍面臨一個挑戰(zhàn)。

定點(diǎn)醫(yī)院在面對重病患者時(shí)很有可能產(chǎn)生消極情緒，因?yàn)閷@種患者的醫(yī)治很有可能使他們違反考評指標(biāo)的規(guī)定。于是有人提出過建議，對類似心臟病、癌癥等重大疾病單獨(dú)制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

“可能個別醫(yī)院有這樣的問題，但這是否具有普遍性還有待進(jìn)一步觀察?！睆埐ㄕf，“作為政策的制定者，我們不能因?yàn)閹讉€聲音而使政策朝令夕改?！?/p>

民營醫(yī)院的角色扮演

神木縣總共有15家縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？h醫(yī)院是公立醫(yī)院，其余14所則全部是民營醫(yī)院。其中，包括縣醫(yī)院在內(nèi)的8家醫(yī)院是神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。

按照我國醫(yī)療改革的大方向，公立醫(yī)院應(yīng)該作為免費(fèi)醫(yī)療的運(yùn)營主體。神木縣引入民營醫(yī)院，主要是應(yīng)對醫(yī)療資源方面的需求。

據(jù)測算，神木縣大致需要1500張病床，而作為唯一一家公立醫(yī)院的神木縣醫(yī)院僅有400張病床。盡管與免費(fèi)醫(yī)療剛剛啟動時(shí)激增的住院量相比，目前的情況已有很大的改觀，但病床緊張仍然是一個亟待解決的問題。

目前，縣醫(yī)院已經(jīng)搬進(jìn)了新的醫(yī)院大樓。按照政府的計(jì)劃，縣醫(yī)院還將增加400張病床，使總病床數(shù)達(dá)到800張。

縣醫(yī)院擴(kuò)大后，病床數(shù)將超過了神木縣需求總量的一半，這又讓人們多了一個新的憂慮：民營醫(yī)院是否會邊緣化。

“我們首先應(yīng)該考慮的是如何充分利用現(xiàn)有資源使更多的老百姓獲益?！睆埐ㄕf，“縣醫(yī)院擁有我們這里最好的醫(yī)療條件，應(yīng)該讓更多的人享受到這個條件?！?/p>

張波想讓多元化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到免費(fèi)醫(yī)療當(dāng)中來，他說這樣可以聽到更多的聲音，并在彼此之間進(jìn)行參照、考量，使標(biāo)準(zhǔn)的制定更具有科學(xué)性。

第二篇：醫(yī)療制度改革經(jīng)典案例——神木醫(yī)改（范文）

神木醫(yī)改

背景：

2009年3月1日，地處陜西最北部的神木縣，在全國范圍內(nèi)率先推出了“全民免費(fèi)療”的醫(yī)療改革措施,此舉也引發(fā)了一直以來人們對于看病難、看病貴問題的再度關(guān)注。而神木縣的“全民免費(fèi)醫(yī)療模式”也為此后更多地方推出醫(yī)療改革提供了借鑒。因?yàn)閷?shí)行了“全民免費(fèi)醫(yī)療”，陜西省神木縣，在一夜之間名揚(yáng)全國。而神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策的實(shí)行，成為了一項(xiàng)“開國內(nèi)先河的醫(yī)療保障制度”。

神木縣位于陜西省北部，礦產(chǎn)資源豐富，縣境內(nèi)煤炭探明儲量500億噸，屬于陜北能源化工基地的核心區(qū)域。2008年，全縣實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值290億元，人均GDP高達(dá)6.87萬元，財(cái)政總收入72.27億元?？h域經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力位居全國第92位，西部第5位，陜西省第1位。雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，使神木縣在全國范圍內(nèi)率先實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”，成為全國醫(yī)改格局中第一個吃螃蟹的人。

神木縣的發(fā)展是從采煤開始的，由于一些歷史和現(xiàn)實(shí)的原因，財(cái)政富百姓窮的現(xiàn)象還是普遍，老百姓看病難看病貴的現(xiàn)象屢見不鮮，經(jīng)過核查原有數(shù)據(jù)，醫(yī)療預(yù)算，搜集國內(nèi)外相關(guān)信息，走訪各部門、醫(yī)藥單位及企業(yè)。終于在2009年3月 1日頒布了《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法(試行)》。在之后的九個多月以來，這項(xiàng)被稱為”開國內(nèi)先河”的醫(yī)療保障制度推行了的確讓全體神木群眾真正體會到了”看得起病”的實(shí)惠。

改革的舉措：“全民免費(fèi)醫(yī)療制度 ”包括三項(xiàng)基本內(nèi)容 ：改革管理體制，明確管理責(zé)任；實(shí)施覆蓋城鄉(xiāng)的全民免費(fèi)醫(yī)療制度；實(shí)施門診醫(yī)療卡制度。

具體來說：

1.設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院，采用政府購買服務(wù)的新模式，在公共醫(yī)療服務(wù)中引入競爭機(jī)制。政府以購買者的身份選擇服務(wù)的提供者，政府通過制定競爭機(jī)制，按照醫(yī)院條件選擇定點(diǎn)醫(yī)院，對縣里評選的1家公立和7家民營醫(yī)院作為“全民免費(fèi)醫(yī)療”的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行動態(tài)考核，不達(dá)標(biāo)要求被取消資格；

2.施行設(shè)定起付線的住院報(bào)銷制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報(bào)銷起付線為每人次200元，縣級醫(yī)院為400元，縣境以外的醫(yī)院每人次3000元。起付線以下的費(fèi)用患者自付，以上的費(fèi)用全額報(bào)銷。住院可完全報(bào)銷的范圍包括一般費(fèi)用，特殊病情特別治療的可以報(bào)銷70%-90%，每人每年的醫(yī)療費(fèi)用最高可以報(bào)銷30萬元。還將其他醫(yī)院不提供報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目也納入了報(bào)銷之列，比如安裝人工器官，器官移植等特殊檢查費(fèi)、治療費(fèi)和材料費(fèi)等等。3.實(shí)行門診醫(yī)療卡制度，城鄉(xiāng)居民每人每年給予100元門診補(bǔ)貼，職工基本醫(yī)保卡延續(xù)原政策，門診卡超額自付，結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

4.施行轉(zhuǎn)診制度，基本醫(yī)療實(shí)行就地、區(qū)域、逐級轉(zhuǎn)診，是確?；踞t(yī)療全覆蓋、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)高效率、總經(jīng)費(fèi)不破盤的最基本制度

5.覆蓋范圍：神木縣范圍內(nèi)參加醫(yī)保的神木籍干部職工和城鄉(xiāng)居民，未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不予享受免費(fèi)醫(yī)療。6.組織機(jī)構(gòu)： 康復(fù)工作委員會，跨部門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由縣委書記擔(dān)任主任 康復(fù)工作辦公室，作為管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌協(xié)調(diào) 縣醫(yī)保辦和合作醫(yī)療辦執(zhí)行

7.監(jiān)督體系：政府管理衛(wèi)生局，衛(wèi)生局管理康復(fù)辦，康復(fù)辦對醫(yī)保辦、合療辦、定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行管理，監(jiān)察大隊(duì)獨(dú)立對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行外部監(jiān)督。起到分散權(quán)力、強(qiáng)化管理的效果；同時(shí)，利用“網(wǎng)絡(luò)控制醫(yī)師醫(yī)囑藥費(fèi)”、電子檔案的集中管理等多種先進(jìn)的監(jiān)管方式，提升了監(jiān)管的信息化程度，降低了權(quán)利腐敗發(fā)生的可能性，從而保證了醫(yī)療資源的公平分配，保障了醫(yī)改平穩(wěn)的進(jìn)行。8.資金籌管：收支分離，管用分離

全民免費(fèi)醫(yī)療基金組成為：

（一）縣醫(yī)保辦收繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（二）縣合療辦收繳的合作醫(yī)療基金；

（三）社會募捐的資金；

（四）縣財(cái)政撥付的資金。

全民免費(fèi)醫(yī)療基金由財(cái)政局社保科設(shè)立專戶管理，?？顚Ｓ?。具體由醫(yī)保辦和合療辦根據(jù)全民免費(fèi)醫(yī)療支出需要報(bào)康復(fù)辦審定后，財(cái)政局社?？朴枰约皶r(shí)撥付。9.費(fèi)用管理：

費(fèi)用結(jié)算：門診醫(yī)療費(fèi)用一般由個人門診醫(yī)療卡支付，縣醫(yī)保辦和合療辦按月結(jié)算。老紅軍、慢性病等的門診費(fèi)用由縣醫(yī)保辦和合療辦按規(guī)定報(bào)銷。

住院患者的醫(yī)療費(fèi)用先由患者自付，待出院后按規(guī)定到縣醫(yī)保辦或合療辦報(bào)銷?？h醫(yī)保辦和合療辦采用“直通車”方式報(bào)銷住院費(fèi)用。

改革醫(yī)療付費(fèi)方式：

一.加大政府財(cái)政投資力度，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)壓力，二.合并縣中醫(yī)院和縣醫(yī)院，整合人員設(shè)備等資源，避免無序競爭造成的資源浪費(fèi)，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本壓力，打消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的念頭

三.政府通過招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或者集中采購，直接配送，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價(jià)，降低藥價(jià)

四.徹底取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，政府補(bǔ)貼藥品處方服務(wù)的合理成本

五.建立了總費(fèi)用調(diào)控機(jī)制、單病種定額付費(fèi)制、人均總費(fèi)用限額及對定點(diǎn)醫(yī)院資格進(jìn)行動態(tài)審定，并通過信息化網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)的建設(shè)，將所有的縣鄉(xiāng)醫(yī)院納入一個統(tǒng)籌管控平臺，對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行細(xì)化控制，促使醫(yī)院自覺改善服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療成本，使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”無空可鉆。

定性評價(jià)：神木醫(yī)改并不是人們理想中的免費(fèi)醫(yī)療，其核心是一系列制度安排下的“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”，是以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎(chǔ)的較為完善的基本醫(yī)療保障體系。簡而言之，就是走全民醫(yī)保，但讓政府在醫(yī)療中扮演主角；公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保者的利益向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)藥服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)走向市場競爭。所以神木醫(yī)改應(yīng)該是全國醫(yī)改方案指導(dǎo)下的一種特殊的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作模式。形成了以民營醫(yī)院（市場化）為主導(dǎo)，城鄉(xiāng)一體化的全面醫(yī)保制度。

成功之處（可借鑒之處）：

1.統(tǒng)籌農(nóng)村和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，打破城鄉(xiāng)二元體制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化

2.公共醫(yī)療服務(wù)引入競爭機(jī)制，整合醫(yī)療資源，推動醫(yī)療事業(yè)的市場化，采用政府購買服務(wù)的新模式，標(biāo)志著政府職能從管制向服務(wù)轉(zhuǎn)變，從而基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)中的管辦分離

3.改革醫(yī)療付費(fèi)方式，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中都是醫(yī)生開方，醫(yī)院拿藥，病人付費(fèi)。神木改革中，通過公共財(cái)政中落實(shí)補(bǔ)需方的原則，大力推行醫(yī)保供方付費(fèi)改革，尤其是對于收費(fèi)較多的住院服務(wù)開展改革?；舅幨路?wù)政府定價(jià)政府集中采購直接配送，取消以藥養(yǎng)醫(yī)體制，保障財(cái)政績效，嚴(yán)格費(fèi)用控制，實(shí)行用藥三級審批制度，藥品費(fèi)用月報(bào)制度，藥品費(fèi)用日限額制度和推行合作醫(yī)療稽查制度。

4.完善資金管理制度，實(shí)行收支，管用分離，建立民主監(jiān)督制度，實(shí)行三級公示和二次救助。

5.擴(kuò)大醫(yī)保受益范圍，把門診列入了報(bào)銷范圍，制定住院報(bào)銷起付線制度，并提高了報(bào)銷比例。

6.神木實(shí)施的全民免費(fèi)醫(yī)療，在制度上徹底打破了以往干部職工，城鎮(zhèn)居民，農(nóng)民醫(yī)療保障待遇不同的局面。農(nóng)民和城鎮(zhèn)人享受到了同等醫(yī)保待遇，每個人每年只需繳納10元錢，就可享受個人只承擔(dān)10%費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。這種城鄉(xiāng)并軌，待遇一致的衛(wèi)生資源’公平分配，真正體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的公益性，公平性。

7.將民眾的購買力從醫(yī)療費(fèi)用中解放出來，間接拉動了GDP的增長。減輕民眾負(fù)擔(dān)，提高政府公信力與群眾滿意度，有利于后續(xù)政策開展。

8.實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院動態(tài)管理機(jī)制，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同臺競技，監(jiān)督與淘汰不合格定點(diǎn)醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)院為防淘汰，非定點(diǎn)醫(yī)院爭取成為定點(diǎn)，都會努力提高服務(wù)水平與質(zhì)量 9.神木醫(yī)改以監(jiān)管規(guī)章為依托，監(jiān)管機(jī)構(gòu)為先導(dǎo)，通過多種監(jiān)管手段對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，形成了一套多層次的監(jiān)管體系，能夠有效的保證醫(yī)療服務(wù)的公平公正。10.控制診療環(huán)節(jié)，提高服務(wù)質(zhì)量 11.建立衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)

12.高財(cái)政投入可以提高當(dāng)?shù)鼐用竦尼t(yī)療保障水平，說明，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是決定一個地區(qū)醫(yī)療資源總量的根本力量

存在的問題: 1.費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例皆有政府單方制定，在缺乏第三方參與的情況下，科學(xué)性難以有效保證。

2.長遠(yuǎn)看來，政府主導(dǎo)的競爭機(jī)制，是否能穩(wěn)定而積極的運(yùn)行，尚需觀察。

3.由于地域發(fā)展差異，以巨額財(cái)政投入支撐醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行的做法，短期內(nèi)難以在更大范圍復(fù)制推廣的客觀條件還不成熟

4.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平偏低，不能滿足廣大群眾不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需求

5.相關(guān)醫(yī)改的法律法規(guī)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善。邊實(shí)施邊完善的過程中，相關(guān)法律法規(guī)還不夠健全

6.醫(yī)院報(bào)銷運(yùn)行方面，缺乏發(fā)票審核機(jī)制及財(cái)務(wù)核算方面存在弊端。7.各醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院缺乏有效協(xié)調(diào)

8.廣大居民的公共衛(wèi)生意識和公共意識淡薄，自我管理能力差。

9.城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例相同，會導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病源流失，而遭到淘汰。這就要求堅(jiān)持定點(diǎn)醫(yī)院與轉(zhuǎn)診制度

10.定點(diǎn)醫(yī)院制度導(dǎo)致非定點(diǎn)醫(yī)院門可羅雀，人員設(shè)備等資源閑置，非定點(diǎn)醫(yī)院為了升級成為定點(diǎn)，定點(diǎn)醫(yī)院為了不被淘汰，擴(kuò)大規(guī)模，更新設(shè)備，也會導(dǎo)致不必要的資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療服務(wù)的資源配置效率

11.導(dǎo)致參保居民的道德風(fēng)險(xiǎn)，和逆向選擇。從而產(chǎn)生有病看不了，病好不出院的局面。進(jìn)而造成新的社會不公，醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)效率降低，同時(shí)也反應(yīng)出了醫(yī)療服務(wù)的不足

12.求醫(yī)潮涌入定點(diǎn)醫(yī)院，政府財(cái)政出現(xiàn)緊張。

13.醫(yī)療條件和質(zhì)量上的不成熟，費(fèi)用控制嚴(yán)格擠出醫(yī)生的部分灰色收入，同時(shí)工資水平不變，工作量卻增加了。醫(yī)生壓力大，矛盾多

14.應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急能力相對脆弱，全民免費(fèi)醫(yī)療政策下，神木醫(yī)療體系疲憊不堪，醫(yī)療資失控性短缺，重治療輕預(yù)防依然存在，一旦發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，神木體系難以應(yīng)對

15.政策設(shè)計(jì)不合理，報(bào)銷范圍過廣，難防道德風(fēng)險(xiǎn)。免費(fèi)激勵下，醫(yī)生和患者都存在過度占用政府財(cái)政享受醫(yī)療服務(wù)的傾向，這種合謀會帶來逆向選擇，財(cái)政入不敷出，最終政府陷入兩難境地。也不利于居民健康維護(hù) 16.有限資源高度競爭，催生腐敗

17.免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)只面向當(dāng)?shù)鼐用?，?dǎo)致結(jié)構(gòu)性不公正，忽視了流動人口的醫(yī)療保障問題，二是居民內(nèi)部個人關(guān)系，行政權(quán)力，信息不暢的存在，會造成機(jī)制性不公正

18.財(cái)政預(yù)算缺乏合理規(guī)劃，一方面公共醫(yī)療費(fèi)用不斷膨脹，另一方面，其他科教文衛(wèi)支出受限

19.缺乏付費(fèi)約束機(jī)制。沒有明確規(guī)定單病種付費(fèi)制度和患者可以免費(fèi)接受醫(yī)療的程度，住院期限。

20.公共衛(wèi)生屬于公共產(chǎn)品，基本醫(yī)療服務(wù)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，其他醫(yī)療服務(wù)屬于私人產(chǎn)品。沒有區(qū)分衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)品的性質(zhì)，導(dǎo)致公共產(chǎn)品搭便車現(xiàn)象出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致公共資源不足或者浪費(fèi)，私人產(chǎn)品不該納入政府負(fù)擔(dān)范圍，導(dǎo)致高成本，低效率的出現(xiàn)

21.繳費(fèi)機(jī)制有欠缺，患者先墊后付后報(bào)銷，對經(jīng)濟(jì)狀況不好的居民有困難。應(yīng)該開辟綠色通道

措施（建議）：

1.區(qū)分衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的性質(zhì)，分類負(fù)擔(dān)

2.建立異地就醫(yī)結(jié)算制度，解決流動人口異地醫(yī)保問題 3.建立激勵約束機(jī)制，設(shè)定費(fèi)用自付比例，引入中介組織如強(qiáng)制個人購買保險(xiǎn)，約束醫(yī)院，強(qiáng)化單病種付費(fèi)約束機(jī)制，達(dá)到付費(fèi)限度不出院自費(fèi)，加大懲罰力度

4.按人頭付費(fèi)給定點(diǎn)醫(yī)院，費(fèi)用包干定額，防止醫(yī)院提供不好的醫(yī)療服務(wù)和索取過高的價(jià)格。

5.設(shè)立基層，鄉(xiāng)，縣，三級轉(zhuǎn)診制度，分流患者，合理分配資源，防止縣城市醫(yī)院患者過分集中。

6.對所有醫(yī)院實(shí)行同治同質(zhì)，同價(jià)，公平對待公立醫(yī)院與私立醫(yī)院

7.充分發(fā)揮康復(fù)工作委員會的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)指揮的作用，保證政策統(tǒng)一性，目標(biāo)同一性

8.建立健全籌資機(jī)制完善基本醫(yī)療和基本保障制度建設(shè)，基本醫(yī)療制度提倡預(yù)防為主，小病及時(shí)治療大病進(jìn)醫(yī)院 9.堅(jiān)持定點(diǎn)醫(yī)院和轉(zhuǎn)診制度

10.加強(qiáng)公立醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室建設(shè)，培養(yǎng)全科醫(yī)生 11.加大立法力度，以法律形式來規(guī)范免費(fèi)醫(yī)療政策的推進(jìn)工作 12.加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)，完善后備人才

13.推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，完善全民免費(fèi)醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)管理中心 14.提高公民的醫(yī)療衛(wèi)生意識和公共道德素質(zhì)

第三篇：醫(yī)改

淺析新醫(yī)改

摘要：自新醫(yī)改制定實(shí)施以來，不覺已過三年。在這三年里，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)水漲船高。然而，改革之事非一早一夕，不可否認(rèn)我們的政府在醫(yī)療改革事業(yè)過程中也取得了一些成就。

一、新醫(yī)改的內(nèi)容與目標(biāo)

2009年4月6日，中共中央、國務(wù)院向社會公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?！兑庖姟诽岢隽恕坝行p輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)。

《意見》全文１３０００余字，共分六個部分，包括：

一、充分認(rèn)識深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性；

二、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)；

三、完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；

四、完善體制機(jī)制，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)；

五、著力抓好五項(xiàng)重點(diǎn)改革，力爭近期取得明顯成效；

六、積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

二、醫(yī)療改革的社會根源

（1）醫(yī)藥衛(wèi)生改革發(fā)展滯后，不能有效地滿足群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求；（2）醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量不足，基層衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱；（3）醫(yī)療保障體制不完善，還不能消除“因病致貧”現(xiàn)象；（4）公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，合理的醫(yī)療服務(wù)體系尚未形成；（5）藥品和醫(yī)用器械生產(chǎn)流通秩序混亂，價(jià)格虛高，影響了基本藥物的可及性；（6）基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在較大的城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群差異，影響了疾病預(yù)防控制的效果。

三、新醫(yī)改開展的具體工作

（一）加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

我國的新農(nóng)合是世界上覆蓋人數(shù)最多的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度，目前已覆蓋8.35億人，參合率持續(xù)穩(wěn)定在90%以上，籌資水平達(dá)到人均155.3元。從全國范圍來看，由于政府不斷加大衛(wèi)生投入以及基本醫(yī)療保障制度的不斷健全，政府和社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重已經(jīng)從2001年的40%提高到61.8%，個人支出比例從60%降到了38.2%。

（二）初步建立國家基本藥物制度

截至2010年底，基本藥物制度已經(jīng)在57.2%政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施。零差率銷售后的基本藥物價(jià)格平均下降30%左右。同時(shí)推進(jìn)定編定崗、績效考核、多渠道補(bǔ)償、人事分配等體制機(jī)制改革。

（三）健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

以農(nóng)村和基層為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。09年以來，中央累計(jì)安排資金400億元，支持1877所縣級醫(yī)院、5169所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2382所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬所邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，財(cái)政部還安排130多億元用于縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備購置。加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，三年內(nèi)通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、定向培養(yǎng)等方式為基層培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生。

（四）促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化

政府從2009年開始面向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供包括健康檔案管理在內(nèi)的9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)，例如兒童免費(fèi)注射乙肝疫苗，農(nóng)村適齡婦女免費(fèi)增補(bǔ)葉酸和乳腺癌檢查，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)貼等。

（五）推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)

一方面，加強(qiáng)公立醫(yī)院的規(guī)劃和調(diào)控，推動公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局的優(yōu)化調(diào)整，優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院，建立城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動的分工協(xié)作機(jī)制，采取全科醫(yī)生培養(yǎng)等政策使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層；另一方面，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，采取一系列精細(xì)化、專業(yè)化、科學(xué)化的管理措施，提高服務(wù)能力，完善醫(yī)院內(nèi)部控制費(fèi)用的激勵約束機(jī)制，完善公立醫(yī)院外部的監(jiān)督制約機(jī)制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

四、對醫(yī)改的評價(jià)與見解

醫(yī)改事業(yè)關(guān)系到十幾億人民的健康福祉，也是事關(guān)經(jīng)濟(jì)社會全局的系統(tǒng)改革，是一個長期而艱巨的過程。醫(yī)改啟動實(shí)施的前三年，也就是2009-2011年，是醫(yī)改的起步階段，著眼于?；荆瑥幕鶎尤胧滞七M(jìn)改革。尤其是在基層成效更加明顯，人民群眾看病就醫(yī)的公平性、可及性、便利性得到較大改善，看病難、看病貴問題有所緩解，推動了民生保障和改善，也為擴(kuò)大內(nèi)需、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造了良好條件。

但醫(yī)改也面臨諸多困難和挑戰(zhàn)，改革的難點(diǎn)進(jìn)一步聚焦，只有持續(xù)深入推進(jìn)，才能不斷擴(kuò)大改革成效。因此，制定醫(yī)改規(guī)劃，進(jìn)一步凝聚共識、找準(zhǔn)突破口，推動醫(yī)改持續(xù)有效深入是必須的。

（一）公立醫(yī)院改革的思路

落實(shí)政府責(zé)任，改革補(bǔ)償機(jī)制。堅(jiān)持公立醫(yī)院面向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)地位，進(jìn)一步明確政府舉辦公立醫(yī)院的目的和應(yīng)履行的職責(zé)，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為。控制醫(yī)療費(fèi)用增長。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管部門要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。加強(qiáng)衛(wèi)生部門對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管控制。

建立現(xiàn)代管理制度，創(chuàng)新醫(yī)院管理服務(wù)。推進(jìn)公立醫(yī)院政事分開、管辦分開。探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確理事會與院長職責(zé)。深化以病人為中心的服務(wù)理念，持續(xù)提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）鼓勵和促進(jìn)社會辦醫(yī)

1、放寬社會資本辦醫(yī)準(zhǔn)入。要落實(shí)調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源社會資本優(yōu)先的原則，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到４張的，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模。鼓勵和引導(dǎo)有實(shí)力的企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鼓勵具有資質(zhì)的人員（包括港、澳、臺地區(qū)）依法開辦私人診所。

2、進(jìn)一步改善執(zhí)業(yè)環(huán)境。要全面落實(shí)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在稅收、價(jià)格、醫(yī)保定點(diǎn)、土地、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、大型設(shè)備配置、職稱評定等方面的鼓勵和優(yōu)惠政策，為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造公平發(fā)展環(huán)境。

3、堅(jiān)持扶優(yōu)扶強(qiáng)。要優(yōu)先支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這契合衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，也是國際上通行的。鼓勵社會資本舉辦和發(fā)展具有一定規(guī)模、有特色的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展高水平、高技術(shù)含量的大型醫(yī)療集團(tuán)。

（三）健全全民醫(yī)保體系

1、擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面，提高基本醫(yī)療保障水平。重點(diǎn)做好農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保工作。完善基本醫(yī)保管理體制，鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

2、提高醫(yī)保服務(wù)水平，完善醫(yī)保支付制度。加快推進(jìn)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助即時(shí)結(jié)算，建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，加大醫(yī)保支付方式改革力度，結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。完善醫(yī)療救助制度，探索重特大疾病保障機(jī)制。要加大救助資金投入，筑牢醫(yī)療保障底線，全面推進(jìn)重特大疾病救助工作，加大對重特大疾病的救助力度，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病致貧問題。

六、最后結(jié)束語 我們說醫(yī)改是世界性難題，固然沒大錯，但決不能知難而退，不敢觸及體制性矛盾，僅僅在醫(yī)療衛(wèi)生體制的外圍打轉(zhuǎn)。當(dāng)然，期望在極短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)，并不現(xiàn)實(shí)。但是，改革的大方向、改革的路徑設(shè)計(jì)，必須要明確，不容回避。

對改革者而言，務(wù)實(shí)的態(tài)度是，首先要明確改革的方向和主旨；其次，應(yīng)當(dāng)不懼失敗，不諱指責(zé)，在反思中調(diào)整，在調(diào)整中前行。如能以平常心評估新醫(yī)改三年的成效，坦然接受批評，在尊重科學(xué)的前提下，加快制度性改革，庶幾近之。

第四篇：醫(yī)改

未知的醫(yī)療界

醫(yī)改相信大家都聽過，據(jù)我所知并不是改不了，而是會觸動很多官員們的口袋，高價(jià)醫(yī)藥費(fèi)用這個黑鍋醫(yī)生已經(jīng)背的夠久了，是時(shí)候放下了！

就單說藥，我國同一類消炎藥單注射用的就有幾百種之多，但價(jià)格卻是天壤之別例如頭炮曲松鈉規(guī)格是1.0g一支的只要2元不到，但是有的廠家出了0.5g一支竟要50元同樣的是一種成分為何在同一家醫(yī)院竟有如此大的差別呢。還有某感冒要成分都是一樣的，但為什么換了下包裝就成新藥了啊？？國藥準(zhǔn)字是怎么上的，難怪中國每年都有幾千種新藥，原來是換湯不換藥?。?/p>

近些年來不知到是誰那么有才，要醫(yī)改說醫(yī)院的藥品都要政府采購，本來是好事可不曾想老百姓又白高興了一回，多了一個政府機(jī)關(guān)，只能說是多了一雙手拿錢！便宜的藥根本就進(jìn)不了醫(yī)院，就說一盒消炎藥，本身就10元，政府采購加價(jià)15元（這還算少的）就是當(dāng)?shù)卣枚逶l(fā)票給國家要錢，結(jié)果只用了十元，這是何等的暴利??！現(xiàn)在公立醫(yī)院都是把錢上交國庫了，（這也不知道是那個人才想的撈錢的點(diǎn)子）自己沒點(diǎn)私房錢。藥到醫(yī)院了又要加點(diǎn)價(jià)，這個錢是加著為國家賺的。因?yàn)殄X都上交國庫了??！

醫(yī)生苦苦的守住那1000元不到的基本生活保障，背后還要被人指著脊梁骨罵。有時(shí)候人家家屬真的是為感謝送點(diǎn)吃的，你們又看到了，眼紅紅的心里不爽，又給醫(yī)生安個收紅包的罪名。醫(yī)生真的很受傷。

本人認(rèn)為要醫(yī)改就要先改藥。要把那些拿錢的手都剁掉！那就算是干凈了！

第五篇：醫(yī)改

醫(yī)改

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，把公共衛(wèi)生服務(wù)做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，讓更多的好醫(yī)生有更多的精力來醫(yī)治大病。

10月6日，在北京市房山區(qū)韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，本該回老家享受國慶假期的史松濤，此時(shí)卻正在自己的科室里忙著為患者進(jìn)行診斷治療。而在服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)的西營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，70多歲的鄭阿姨連過節(jié)也沒放下去衛(wèi)生服務(wù)站測量血壓的習(xí)慣??

作為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的最前端，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題上發(fā)揮了重要作用。

隨著農(nóng)村基層醫(yī)療改革的深入，這些坐落在田間地頭、社區(qū)街道的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在逐漸走向規(guī)范化的同時(shí)，還要承擔(dān)起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能，將日常工作從醫(yī)療、衛(wèi)生，擴(kuò)展到保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育等領(lǐng)域。

農(nóng)民的家庭醫(yī)生

韓村河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院暨韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)15個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，涉及27個行政村、4萬余村民的看病問題。在把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制為衛(wèi)生服務(wù)中心的同時(shí)，對于“衛(wèi)生服務(wù)”的認(rèn)識也同樣需要轉(zhuǎn)變。

徐俊杰院長介紹，在轉(zhuǎn)制之初，從中心院長到站上的衛(wèi)生技術(shù)人員對于“社區(qū)”、“社區(qū)服務(wù)”、“公共衛(wèi)生”等理念并不是很了解。轉(zhuǎn)制之前，村衛(wèi)生室只做好看病拿藥的工作就可以了（主要以基本醫(yī)療服務(wù)為主，是一種坐等病人上門的服務(wù)模式）；轉(zhuǎn)制之后，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)向強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能傾斜，衛(wèi)生服務(wù)中心就要強(qiáng)化自己的服務(wù)意識，讓醫(yī)生走出醫(yī)院，走進(jìn)農(nóng)民家庭。

在村民自愿的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前已與17個生活社區(qū)，1650戶、4237人簽訂了《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，開展了家庭式醫(yī)生服務(wù)，社區(qū)醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)覆蓋率達(dá)到100%。

除了做好農(nóng)民的家庭醫(yī)生，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還將疾病預(yù)防、理療康復(fù)等知識的普及，作為開展公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。2010年，服務(wù)中心開展了腦中風(fēng)的篩查和防控工作，每月需對299名高危人群進(jìn)行隨訪，截止目前已經(jīng)隨訪6次，隨訪人次達(dá)到1782。目前，服務(wù)中心已完成對轄區(qū)內(nèi)心腦血管等四種常見慢性病的人口普查工作，并建立電子檔案，為慢性病患者免費(fèi)發(fā)放防治藥物。

徐院長說：“給因病致殘的患者進(jìn)行康復(fù)是一件十分漫長的工作，需要我們基層醫(yī)務(wù)人員具有足夠的耐心。我們不僅親自給患者做康復(fù)，還把康復(fù)知識教給患者及家屬，讓他們樂于接受，從而也建立患者的康復(fù)信心?！?/p>

然而在最初組織醫(yī)務(wù)人員“下鄉(xiāng)”時(shí)，徐院長也認(rèn)識到提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)的重要性?！八自捳f你要給人家一桶水，自己要有十桶水才行。我們下去講的課程和內(nèi)容是不是符合老百姓的要求，是不是能讓老百姓接受，這都是問題。在04年參加中殘聯(lián)培訓(xùn)之前，我自己對康復(fù)的概念也不是很清楚?；貋斫o院里的醫(yī)生講課，他們都問‘這什么跟什么啊’。你想想，如果連我們的醫(yī)務(wù)人員都不明白的問題，老百姓就更聽不懂了。”

針對這個問題，從2009年開始，服務(wù)中心便從每個社區(qū)抽調(diào)一個醫(yī)生送到專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行為期一個月的康復(fù)培訓(xùn)，“之后大家對康復(fù)有了最基礎(chǔ)的認(rèn)識，也知道該怎么去做了?！?/p>

“下鄉(xiāng)”活動開展得好了，可新的問題又?jǐn)[在了徐院長面前。“從醫(yī)療衛(wèi)生到健康教育，這些工作全都是需要人的。但是由于基層衛(wèi)生院人員比較少，在合編的時(shí)候只是考慮了服務(wù)人口，沒有考慮到原來我們這里是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，承擔(dān)著全鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任和床位的問題，所以人員就相對緊張?！?/p>

小醫(yī)院嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)

為保證自身醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)資格和醫(yī)護(hù)水平，服務(wù)中心經(jīng)常組織人員到大學(xué)和對口支援單位進(jìn)行培訓(xùn)。據(jù)徐院長介紹，服務(wù)中心本科一學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員（第一學(xué)歷為本科）占全體人員總數(shù)的5%；通過組織進(jìn)修及后期培訓(xùn)，本科醫(yī)生所占比例提高到20%。而在全科醫(yī)生資質(zhì)的培養(yǎng)方面，只有取得助理醫(yī)師、臨床醫(yī)師等資格的醫(yī)務(wù)人員才有資格參加全科醫(yī)生的培訓(xùn)及考試。

為了吸引更多的高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村基層就業(yè)，北京市制定了外地大學(xué)生引進(jìn)政策。通過統(tǒng)一的招聘考試，一經(jīng)所在的基層醫(yī)院聘用，其他省市戶籍的大學(xué)生就可落戶北京，同時(shí)擁有更多的機(jī)會獲得崗位編制和與之相應(yīng)的工資待遇。

老家在河北廊坊的口腔科醫(yī)生史松濤在韓村河社區(qū)中心工作已將近兩年。這兩年的時(shí)間里，史松濤的內(nèi)心有過從學(xué)生轉(zhuǎn)為醫(yī)生的自豪，也有過戶口落入北京的興奮，但同樣也有對目前收入偏低和未來生活的苦惱。

“去年剛開始工作時(shí)還是比較艱難的。離開了自己熟悉的實(shí)習(xí)醫(yī)院環(huán)境和帶教醫(yī)師，獨(dú)自一人單獨(dú)處理病人，有好幾次通過查資料或咨詢別人才順利治愈了一些以前沒見過的病例，這讓我興奮不已。當(dāng)遇到棘手的病例時(shí)，我也焦急得徹夜難眠。就這樣一步步走來，我才有了現(xiàn)在的成熟?！?/p>

從最開始獨(dú)自處理病人的艱難，到現(xiàn)今的日趨成熟，史松濤也在與病人的磨合中總結(jié)出社區(qū)醫(yī)院的一些規(guī)律?！霸谏鐓^(qū)工作，病人都有他的地域特點(diǎn)，由于面對的農(nóng)村患者缺乏醫(yī)療知識，有時(shí)就要耐心地為患者進(jìn)行講解。實(shí)踐的過程肯定會充滿各種坎坷，但我相信成功的快樂也會有的?！北M管在今后的工作過程中還要面對各種大大小小的考驗(yàn)，史松濤卻依然把社區(qū)工作作為承載自己醫(yī)生夢想的平臺。

而讓整個醫(yī)院進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道上來的，莫過于基本藥物制度的建立。據(jù)徐院長介紹，目前納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零差價(jià)藥物已從過去的300余種增加到500多種。

2006年底到2007年，零差率藥物制度開始在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，這也是基本藥物制度的一個前身。藥物不再加價(jià)，便逐步斬?cái)嗔藢?dǎo)致“看病貴”的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益脈絡(luò)。不讓醫(yī)藥企業(yè)再從中做利、提成，直接把利潤讓利給老百姓，才能讓老百姓享受到低廉、全效的藥物。

2006年以來，北京市政府為各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一配備了醫(yī)療設(shè)備，且人力、物力、財(cái)力的投入力度也在不斷加大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室全部實(shí)行零差率藥品銷售，處方值由原來的50元降到30元，降幅為40%。同時(shí)，針對山區(qū)患者還配備了巡回醫(yī)療車，每周選派黨員業(yè)務(wù)骨干義務(wù)進(jìn)山，為群眾送醫(yī)送藥，免費(fèi)接送就診病人。

然而舊的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制被逐漸廢除后，醫(yī)院的“口糧”就斷了。為了避免基本藥物制度的半途而廢，同時(shí)也為了根除舊有醫(yī)療體制痼疾，北京市房山區(qū)政府從2006年12月25日開始，就實(shí)行了藥品的零差率銷售，同時(shí)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政施行“收支兩條線”。一方面是醫(yī)院收入的全部上繳；另一方面則是由政府財(cái)政統(tǒng)一撥款，保證醫(yī)院的所有正常支出。

“政府對于基層醫(yī)務(wù)工作者的年收入撥款每年都在增加。收支兩條線實(shí)施后，我們就不用每天盯著收入，即使這個月收入不多，但也能保證人員正常運(yùn)轉(zhuǎn)和工資的發(fā)放，醫(yī)院就沒有這么大的壓力了?！毙煸洪L說。

甩掉業(yè)務(wù)壓力后，為了防止“吃大鍋飯”，在保障員工基本工資發(fā)放的基礎(chǔ)上，韓村河鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心又將“績效工資”制度落實(shí)了下去，以此來激勵醫(yī)務(wù)人員多做工作。據(jù)徐院長介紹，即使是績效工資，也不是和業(yè)務(wù)額掛鉤，而是按照參與社區(qū)服務(wù)活動多少的標(biāo)準(zhǔn)來考核。

平凡中出真情

作為基層醫(yī)務(wù)工作者，其收益不能和大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員相提并論。然而正如徐院長所說，基層醫(yī)務(wù)工作者雖然平凡，但他們對于患者的情誼卻不輸給任何人，因?yàn)樗麄兯鎸Φ恼悄切┳钚枰獛椭幕鶎影傩铡?/p>

2009年冬天，一個患有精神疾患并伴有全身水腫、尿蛋白3個加號的高危孕婦的到來，驚動了整個韓村河社區(qū)服務(wù)中心。為了保證孕婦及胎兒的安全，必須轉(zhuǎn)診到友誼醫(yī)院待產(chǎn)，而孕婦家人卻因擔(dān)心費(fèi)用太高悄悄地從醫(yī)院走了。

徐院長接到電話后，立即向鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)，并親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)人員到孕婦家中做工作，最終征得了孕婦家屬的同意。為防止出現(xiàn)意外，衛(wèi)生院立即派出救護(hù)車及醫(yī)務(wù)人員將孕婦安全轉(zhuǎn)入友誼醫(yī)院，同時(shí)免除了孕婦500元的轉(zhuǎn)院費(fèi)。12月28日，這位特殊的產(chǎn)婦安全地產(chǎn)下了一名女嬰，病情也穩(wěn)定了下來。

中心護(hù)士賈婷在社區(qū)工作已有三年，說起社區(qū)工作，令她感受最深的就是患者的樸實(shí)，有的時(shí)候和病人相處就像和自己親人一樣?！八麄儗ξ覀兙拖袷菍ψ约旱暮⒆右粯雨P(guān)心照顧，有的時(shí)候問我們吃得怎樣、工作辛不辛苦。過節(jié)值班的時(shí)候還會給我們送來吃的東西，讓我們很感動?！?/p>

然而最令賈婷感到傷心的，就是病人說出類似于“這里連檢查都沒有”、“連病都看不了”這樣的話。由于基層醫(yī)院沒有血庫，因此按照規(guī)定，一級醫(yī)院及村衛(wèi)生室并不具備大型手術(shù)資質(zhì)，除了計(jì)劃生育及外傷包扎處理等小手術(shù)外，產(chǎn)婦分娩及闌尾炎等轉(zhuǎn)制之前能做的手術(shù)也要分流到二級醫(yī)院去。

有的醫(yī)生不愿意放棄手術(shù)，而徐院長卻能完全看得開，“醫(yī)院沒有血庫，一旦手術(shù)出現(xiàn)大出血情況，就會出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故，上邊這樣做也是為了百姓的安全著想。而且基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，把公共衛(wèi)生服務(wù)做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，讓更多的好醫(yī)生有更多的精力來醫(yī)治大病。能夠做到這些，我們的意義也就實(shí)現(xiàn)了?！?/p>

“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”模式已逐漸為東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應(yīng)用深入人心。

社區(qū)醫(yī)療的實(shí)惠

9月29日上午，廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，32歲的劉蓮光正在接受治療，患有頸椎疼痛的她，正在中醫(yī)科等待醫(yī)生的按摩。

在虎門鎮(zhèn)打工的劉蓮光，幾年來一直從事空調(diào)馬達(dá)的裝配工作，為了多掙些錢時(shí)常加班加點(diǎn)，一坐就是幾個小時(shí)，如今落下頸椎受損的毛病，最近還不時(shí)地咽喉發(fā)疼。“來衛(wèi)生服務(wù)中心看病便宜多了，有醫(yī)保真好。上次看病加上拿藥只花了8元錢?！币幌蚬?jié)儉的劉蓮光談及花費(fèi)很是滿意。

劉蓮光并不富裕，每月算上加班收入，工資也僅2000多元。劉蓮光的丈夫也在虎門打工，開貨車，兩人每月加起來收入近5000元，除去每月180元的房租，她對現(xiàn)在的生活感到知足：“現(xiàn)在情況好多了，公司給上了醫(yī)保，有病就可以來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。過去不一樣，特別是全部自費(fèi)時(shí)，最怕生病，感冒一次，吃藥和掛吊瓶，幾百塊就沒有了。幾百塊錢對于在老家四川的7歲兒子來說，一兩個月生活費(fèi)就夠了。”劉蓮光深有感觸地說。

給劉蓮光治療的醫(yī)生潘才幸，是虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員。他在今年的從醫(yī)實(shí)踐中體會到：“藥費(fèi)報(bào)銷的比例增大后，特別是推行基本藥物零差價(jià)后，好多患者向保健型方向轉(zhuǎn)移?！背錾碇嗅t(yī)世家的潘才幸，在虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事按摩和針灸，每天接受治療的患者大約在30人左右。潘醫(yī)生分析，零差價(jià)的基本藥物制度是患者增多的主要原因。

“現(xiàn)在社區(qū)門診人均處方在44元左右，采用“零差價(jià)”后，會便宜3—4元?，F(xiàn)在我們這里推行了雙轉(zhuǎn)診服務(wù)：小病不出社區(qū)就解決了，大病到鎮(zhèn)醫(yī)院或市醫(yī)院，等病情容易控制后，再回到社區(qū)服務(wù)中心。這樣給患者省下不少費(fèi)用?！?/p>

鑒于劉蓮光咽喉發(fā)痛，潘醫(yī)生給她開的處方中有“眾生丸”。該藥每盒10.7元，比在私立醫(yī)院的13.5元一盒省了2.5元，而社保報(bào)銷70%后，劉蓮光只需支付3.21元。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”被終結(jié)

基本藥物零差價(jià)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購買藥物時(shí)的價(jià)格與用于患者的價(jià)格相同）在全國范圍內(nèi)推行，廣東走在了前列，東莞市又是廣東省最先落實(shí)的市區(qū)。

據(jù)東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李斌龍介紹：從今年開始，東莞已在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實(shí)施了基本藥物零差價(jià)。目前國家規(guī)定的基本藥物有307種，廣東又增加了244種，基本可覆蓋所有常見病，同時(shí)取消原先的15%藥品加價(jià)，同步落實(shí)基本藥物醫(yī)保支付政策。

東莞市政府副秘書長金行中向記者介紹，目前，東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物統(tǒng)一實(shí)行廣東省陽光采購，2011年將不會自行采購基本藥物或者制定基本藥物目錄，而將全程參與廣東省藥品統(tǒng)一陽光采購，“到時(shí)將以鎮(zhèn)街政府為結(jié)算單位，和藥商進(jìn)行結(jié)算，降幅可能達(dá)到50%以上。”

為什么價(jià)格降幅這么大？廣東省發(fā)改委副主任張力軍曾表示，以往的采購模式下，因沒有將藥品的采購量和價(jià)格掛鉤，企業(yè)招標(biāo)成功后賣多少藥物沒底，這在一定程度上導(dǎo)致藥價(jià)降不下來。而在今年的陽光采購環(huán)節(jié)中，涉及到基本藥物的采購項(xiàng)目將實(shí)施一種藥品由一個廠家中標(biāo)的模式。廠家一旦招標(biāo)成功，能匡算出全省市場帶來的銷售量，企業(yè)自主讓利的空間就大多了?！按伺e還同時(shí)將企業(yè)用于回扣、公關(guān)環(huán)節(jié)的利潤擠壓出來了。并主動選擇更為優(yōu)質(zhì)的配送企業(yè)，壓縮配送環(huán)節(jié)的費(fèi)用?！?/p>

隨著醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療資源配置漸趨合理，“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”模式已逐漸為東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應(yīng)用深入人心。這樣既能緩解大醫(yī)院的就診壓力，又能減輕市民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有7個診室、23個服務(wù)站?，F(xiàn)在已經(jīng)形成患者步行15分鐘就可到達(dá)衛(wèi)生服務(wù)中心的局面。服務(wù)站主要治療常見病、慢性病等，其用藥也大部分屬于551種常見的基本藥物。

零差價(jià)的藥物制度，不難看出最終受益的是社區(qū)居民中的患者。那么醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)中心的積極性是否受到影響呢？基本藥物零差價(jià)給社區(qū)醫(yī)護(hù)人員帶來了什么？

“零差價(jià)的藥物制度推行后，醫(yī)護(hù)人員工資不但沒下降，反而大幅度增加。副高職稱的醫(yī)師過去月工資是4000元，實(shí)行陽光網(wǎng)藥物采購，并推行零差價(jià)后，現(xiàn)在卻能拿到近8000元的收入?！运庰B(yǎng)醫(yī)’將一去不復(fù)返，有這樣的收入水準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員的生活幸福指數(shù)很高。比如大家最關(guān)心的房價(jià)問題，在虎門，現(xiàn)在平均房價(jià)在6000元一平米，相比較“北上廣”等大城市，其實(shí)際有效收入高了不少?！被㈤T鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李斌龍主任介紹。

沒有了基本藥物的盈利，工資為什么還會增長呢？原來醫(yī)護(hù)人員高工資的增加部分，絕大部分來自東莞市和虎門鎮(zhèn)地方財(cái)政補(bǔ)貼，其中虎門鎮(zhèn)補(bǔ)貼是重中之重。這樣，通過廣東省陽光網(wǎng)統(tǒng)一采購藥物，過去從藥品中盈利的模式被徹底打翻。

政府主導(dǎo)是關(guān)鍵

在今年的前9個月中，虎門鎮(zhèn)前來就診的社區(qū)居民平均每月增加15%。上半年，23個服務(wù)站接診量達(dá)5萬多人次。虎門是個人口相對集中的地方，其中本地人口12.4萬，固定外來人員64萬，靈動性特別強(qiáng)的人口有20萬。前兩者絕大部分都享有醫(yī)保，并且免費(fèi)建立起了健康檔案，整個虎門鎮(zhèn)已有33萬人建立了檔案。

記者了解到，東莞市在2008年和2010年初，分別完成了“統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用”的城鄉(xiāng)一體的社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)和社會養(yǎng)老保險(xiǎn)兩個體系的建設(shè)。在住院方面，近年來東莞市不斷調(diào)整住院報(bào)銷待遇，實(shí)現(xiàn)了低起付線，高住院報(bào)銷比例及高封頂線。以2010年為例，最低起付線為300元，最高報(bào)銷比例可達(dá)95%，最高支付限額提高到了15萬元/人。其中，城鄉(xiāng)一體的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度住院基本醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例95%以上屬全國最高。

“只要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定義為公益性，而非盈利性，在政府的主導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無論是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的珠三角，還是在其他相對落后的省市，同樣可以大力推廣。”李斌龍主任坦言。

提高全科醫(yī)生的水平，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療預(yù)防、分診的作用，有助于提高醫(yī)療資源的利用率，更能為化解緊張的醫(yī)患矛盾、重建醫(yī)患信任搭建良好的平臺。

到今年十月，王剛工作就滿兩年了。2009年，從首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后，王剛進(jìn)入家鄉(xiāng)一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成為了一名社區(qū)醫(yī)生。兩年全科門診的工作經(jīng)驗(yàn)，讓王剛對于全科醫(yī)生這份職業(yè)有了深刻的認(rèn)識。

“發(fā)展全科醫(yī)生制度是未來社區(qū)醫(yī)療的方向。做好這方面的服務(wù)，不但有利于普通百姓的健康，更能有效地緩解醫(yī)患矛盾，也讓醫(yī)療資源得到更充分的利用?！蓖鮿傉f道。

居民健康的“守門人”

“從早晨八點(diǎn)到下午五點(diǎn)，都不得閑?！蓖鮿偹诘娜圃\室在一層大廳左手邊，十余平米的屋子有包括王剛在內(nèi)的三名醫(yī)生，這里每天都擠滿了患者。

65歲的趙大爺走進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的時(shí)候已經(jīng)是晚上八點(diǎn)了，“小王，國慶節(jié)還值夜班呢？給我量量血壓吧，最近總感覺頭暈。”

“您看您走得氣喘吁吁的，先坐一會兒喘喘氣吧，要不然血壓量不準(zhǔn)?！壁w大爺坐近了，王剛聽到他呼吸得很急促，便讓他先歇一歇。他開始問起趙大爺最近是不是停了降壓藥，有沒有感冒、上火。“就國慶節(jié)那天，我孫女發(fā)燒了，我熬了兩夜沒合眼??”趙大爺打開了話匣子，還向王剛咨詢起孫女吃的退燒藥。

“您看，高血壓就怕上火。來，您撩起袖子，我給您量血壓?！蓖鮿傄贿吔o血壓計(jì)充氣，一邊囑咐道：“現(xiàn)在換季，心腦血管病人都要注意。通俗點(diǎn)講就是血管也會熱脹冷縮，天氣涼了，您血管也就窄了。這時(shí)，本來心腦血管壓力就增大了，您還上火，要注意自己調(diào)節(jié)！”

剛送走趙大爺，一位阿姨走了進(jìn)來，說自己低壓不太正常。王剛笑著說道：“阿姨，您前幾天來過是嗎？咱們都查了，沒別的問題，只要減減肥就能調(diào)節(jié)低壓?！薄拔移綍r(shí)干活也挺多的呀！”“阿姨，我說的減肥、鍛煉是說要跑跑步、游游泳、跳跳健身操。只要減掉四斤，您的血壓就能降下來?！薄昂茫』镒?，我聽你的再試試！”

“醫(yī)生您給看看，我家閨女總是流鼻涕。”看著眼前這個小女孩只穿著一件襯衫，王剛拉著她的小手問道：“感冒了吧，還穿這么少！”

每天，總有許多居民，晚飯過后出來遛彎，路過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的時(shí)候順便進(jìn)去量量血壓，和社區(qū)醫(yī)生聊聊，看看頭疼腦熱的小毛病。而這里的24小時(shí)全科門診，還為趙大爺、李大媽們亮著一盞燈。

從前，提起全科醫(yī)生，浮現(xiàn)在人們眼前的還是美國電影中的家庭醫(yī)生。事實(shí)上，上世紀(jì)90年代，我國一些省市便開始試行培養(yǎng)全科醫(yī)生。

全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。

今年6月22日，溫家寶總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，決定建立全科醫(yī)生制度。自此，在中國存在了20多年的全科醫(yī)生，正式走進(jìn)了百姓生活。7月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，再次明確全科醫(yī)生的職責(zé)，并計(jì)劃在2020年，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2-3名合格的全科醫(yī)生。

沒病講知識、小病及時(shí)治、大病不耽誤，這也是王剛在全科門診兩年給自己的職業(yè)下的定義。作為居民健康“守門人”，社區(qū)里的全科醫(yī)生不但要承擔(dān)預(yù)防、診治的責(zé)任，還是首診、分診的把關(guān)人。診治常見病、慢性病，建立居民健康檔案，開展慢性病預(yù)防系統(tǒng)工作，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理、康復(fù)、健康教育，配合?？漆t(yī)生開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)??全科醫(yī)生是社區(qū)醫(yī)療的多面手。

溫暖的社區(qū)門診

“百姓非常需要身邊的全科醫(yī)生，我能感受到居民對我們的信任和依賴?！眱赡甑墓ぷ髯屚鮿偪春蒙鐓^(qū)全科醫(yī)生的未來。

無論多忙，對每一位來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者，王剛總會多問幾句、多囑咐幾句。有些慢性病患者一周來幾次，王剛和他們見面就像朋友一樣?！爱吘股鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大醫(yī)院不一樣，我們和居民交流的時(shí)間多一些。溝通、交流多了，關(guān)系自然就融洽了?！?/p>

按照國際經(jīng)驗(yàn)，以全科醫(yī)生為主的基層醫(yī)療體系可以解決95%以上的疾病。提高全科醫(yī)生的水平，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療預(yù)防、分診的作用，有助于提高醫(yī)療資源的利用率，更能為化解緊張的醫(yī)患矛盾、重建醫(yī)患信任搭建良好的平臺。

社區(qū)承擔(dān)的服務(wù)是“六位一體”的，即綜合預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體；而社區(qū)全科醫(yī)生的服務(wù)又具有綜合性、持續(xù)性、人性化的特點(diǎn)并且提供以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧，這些都是未來社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。

全科醫(yī)生在與社區(qū)、家庭建立緊密的衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系方面有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，通過建立家庭健康檔案、跟蹤健康狀況，全科醫(yī)生制度不但能有效預(yù)防疾病，更有助于樹立預(yù)防為主的觀念，改變居民的生活、就醫(yī)方式。

因?yàn)樵谌崎T診工作，內(nèi)、外、婦、兒全負(fù)責(zé)，王剛幾乎給社區(qū)里的所有居民看過病、開過藥?！靶⊥醪诲e，工作認(rèn)真，對我們還耐心、周到?！碧崞鹜鮿偅w大爺豎起了大拇指。

王剛就住在服務(wù)的社區(qū)，每天上下班，總有許多居民和他打招呼?！靶⊥?，下班買菜啊?！薄巴踽t(yī)生，辦公室冷，別凈顧著忙，多喝點(diǎn)熱水！”

“人家都說中國醫(yī)患關(guān)系緊張，我在社區(qū)卻沒這種感覺，我和患者的關(guān)系都特好，他們也總是讓我覺得特別溫暖。” 王剛笑得很滿足。

制度尚待完善

成為全科醫(yī)生以來，王剛的生活便格外充實(shí)。每周工作五天，不算無需問診直接開藥的，平均每天要為50位患者看病。每隔七天，王剛還要值一次夜班，前半夜來量血壓、看感冒等急癥的患者持續(xù)不斷。

“我們?nèi)耸痔倭?！”王剛的狀態(tài)是社區(qū)全科醫(yī)生真實(shí)的寫照。衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，目前，我國僅有7.8萬名注冊的全科醫(yī)生。如果按照《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中，到2020年要基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo)來計(jì)算，全科醫(yī)生的人才缺口高達(dá)30余萬。

為讓城鄉(xiāng)居民擁有自己的全科醫(yī)生，國家發(fā)展改革委等6部門印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》?！兑?guī)劃》提出，到2012年，安排基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)5萬名。然而，培訓(xùn)也遭冷遇。以上海為例，2010年上海計(jì)劃招收、培訓(xùn)300名全科醫(yī)師，結(jié)果僅有144人報(bào)名。

薪資水平低是最直接的原因。王剛認(rèn)為，長久以來，全科醫(yī)生的收入屬于財(cái)政撥款，收支兩條線。在社區(qū)工作繁瑣而辛苦，薪酬卻不是很高。雖然現(xiàn)在增加了績效方案，但仍然和工作量不成正比。

為解決全科醫(yī)生薪資水平低的問題，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》鼓勵引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)。《意見》明確，全科醫(yī)生不僅可以多點(diǎn)注冊，也可以獨(dú)立或者與他人聯(lián)合開辦合伙制診所，增加收入渠道。然而，在王剛看來，每天高負(fù)荷的勞動讓他沒有時(shí)間和精力再去做一份工作，而這種壓力又源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才的緊缺。

有數(shù)據(jù)顯示，2007年至2009年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共引進(jìn)2000人，但三年里流失率非常高。另一份基于全國的研究數(shù)據(jù)也表明，2003—2007年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流失的正高、副高和中級專業(yè)技術(shù)資格人員分別占在崗相應(yīng)職稱人員總數(shù)的35.7%、10.1%、9.5%。

事實(shí)上，與薪酬相比，個人職業(yè)發(fā)展的隱憂才是王剛這樣的年輕人最大的顧慮?！半m然我工作得很快樂，但真正從臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療水平上，還和大醫(yī)院的醫(yī)生有很大差距。常來社區(qū)看病的還是常見病、慢性病患者，有些人久病成醫(yī)，直接來拿藥就行了。”王剛說道：“我們也希望大家都不生病，健健康康的。但做醫(yī)生的，如果不能與時(shí)俱進(jìn)地接觸一些疑難問題，我們的許多能力也會退化?！?/p>

王剛說，他最拿手的還是內(nèi)科診治。處理一些比較嚴(yán)重的外傷時(shí)，他也會害怕，生怕自己不夠熟練。而同一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的胡醫(yī)生，做了五六年的全科醫(yī)生，但她覺得“考了全科醫(yī)生的證和以前也沒什么不同?！爆F(xiàn)在，胡醫(yī)生仍然做著為居民打預(yù)防針的工作，其他科室很少接觸。

與此同時(shí)，大醫(yī)院的晉升空間比較大，職稱評定的名額較多也是讓社區(qū)全科醫(yī)生羨慕卻無奈的事實(shí)?！胺?wù)基層、講奉獻(xiàn)固然值得提倡，可現(xiàn)有的條件無法吸引更多有學(xué)歷又有能力的醫(yī)生到社區(qū)服務(wù)。”王剛說道。中國科學(xué)院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長曾益新也曾指出，目前我國全科醫(yī)生不僅是數(shù)量不足，具有醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷并經(jīng)過嚴(yán)格全科訓(xùn)練的全科醫(yī)生更是少之又少。

這樣的服務(wù)團(tuán)隊(duì)會直接影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，也會強(qiáng)化百姓已有的顧慮“社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生不如大醫(yī)院的醫(yī)生有本事”，“沒出息、沒水平的醫(yī)生才來社區(qū)呢”。

“物質(zhì)上的還好提高，但要改變百姓的觀念就難了。如果社會對于社區(qū)全科醫(yī)生的認(rèn)識不能改變，我們感覺工作沒有‘尊嚴(yán)’，得不到認(rèn)可，那誰還愿意當(dāng)全科醫(yī)生呢？”從這一層面來看，王剛認(rèn)為，全科醫(yī)生制度還有待完善。