第一篇：護(hù)理病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量

護(hù)理病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量

天長市護(hù)理學(xué)會(huì) 施琴

【摘要】

通過對(duì)本市5種護(hù)理文件書寫中出現(xiàn)的常見問題進(jìn)行了分析，主要原因有：對(duì)護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠，相關(guān)的護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢，工作缺乏責(zé)任心，熱情不高，落實(shí)制度不到位，法律知識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)等，對(duì)此筆者提出具體整改措施為：加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的精神，增強(qiáng)相關(guān)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)臨床監(jiān)督與檢查，從而確保護(hù)理文件書寫的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理文件書寫；問題；原因；對(duì)策

護(hù)理記錄是護(hù)理人員在對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分［1］。護(hù)理記錄不僅是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)思維、行為選擇的依據(jù)和基礎(chǔ)，也是醫(yī)療事故或者醫(yī)療糾紛認(rèn)定是非、判明責(zé)任，以至醫(yī)療技術(shù)鑒定或司法鑒定賴以成立的依據(jù)［2］。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)事求是的學(xué)科，專業(yè)就決定了必須一絲不茍，工作中來不得半點(diǎn)虛假，尤其在法律意識(shí)日益提高的今天，時(shí)刻都需要護(hù)理人員抱著嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的作風(fēng)，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫各種護(hù)理文件。但在實(shí)際工作操作當(dāng)中，護(hù)理記錄的完善，仍然有待加強(qiáng)的地方，現(xiàn)將我科室2006年7～12月護(hù)理記錄中存在的問題、原因及整改措施報(bào)告如下。常見問題

1.1 病室交班報(bào)告書寫 病室安排報(bào)告書寫中的問題有：（1）三班交接內(nèi)容沒有連續(xù)性，不夠全面。如白班反映體溫升高，已做了相應(yīng)處理，晚班對(duì)其是否發(fā)熱未做進(jìn)一步的描述。（2）未使用專業(yè)術(shù)語。（3）內(nèi)容不夠真實(shí)，重點(diǎn)不夠突出，個(gè)別描述與醫(yī)生記錄不符。（4）病員流動(dòng)情況不夠準(zhǔn)確。因我科工作性質(zhì)的特殊性，患者分為住院、留觀、暫住、陪護(hù)、出院未走等多種情況，有時(shí)中途人員變化，交班報(bào)告中反映不清。

1.2 電腦醫(yī)囑的處理 電腦醫(yī)囑處理中的問題：（1）處理醫(yī)囑不夠規(guī)范，有轉(zhuǎn)抄完醫(yī)囑沒打印醫(yī)囑或沒有保存醫(yī)囑等現(xiàn)象。（2）處理醫(yī)囑不夠及時(shí)，立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑處理時(shí)間與開醫(yī)囑時(shí)間相差太長，且所簽時(shí)間為了符合處理醫(yī)囑的原則與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不一致。（3）查對(duì)醫(yī)囑不及時(shí)，簽名不到位。

1.3 體溫單 記錄體溫單存在的問題：（1）生命體征未按要求時(shí)間測(cè)量，標(biāo)注結(jié)果不真實(shí)。（2）整理病歷時(shí)，對(duì)于漏項(xiàng)補(bǔ)記，與醫(yī)生病歷反映內(nèi)容不相符。（3）對(duì)于體溫單的要求不熟悉，依賴于辦公護(hù)士來完善。

1.4 護(hù)理記錄單的書寫 護(hù)理記錄單中存在的問題：（1）記錄格式不準(zhǔn)確，因此類記錄單較少書寫，容易忘，臨床有重抄、補(bǔ)記的現(xiàn)象。（2）記錄內(nèi)容不詳細(xì)，反映不出病情變化、治療效果等。（3）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不全面，如出量中一些排泄物統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確。

1.5 整體護(hù)理病歷書寫 整體護(hù)理病歷書寫問題：（1）記錄流于形式，拘于格式化，純粹為了書寫病歷。（2）對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握不全面，影響到健康宣教、護(hù)理措施等的落實(shí)。（3）評(píng)估內(nèi)容有漏項(xiàng)。2 原因分析

2.1 對(duì)護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠 個(gè)別護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生寫了病歷是最主要的記載，護(hù)士最重要的是執(zhí)行好醫(yī)囑，沒有根本意識(shí)到護(hù)理記錄的重要性。護(hù)理人員與患者接觸應(yīng)該是最為密切的，它的任何一項(xiàng)護(hù)理記錄都與治療效果息息相關(guān)，它不僅是醫(yī)護(hù)之間的一種溝通方式，同時(shí)是患者原始資料的一種積累，也是教學(xué)、科研中最好的素材，實(shí)事求是并準(zhǔn)確地書寫護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)是護(hù)士的一項(xiàng)基本技能，書寫合格的護(hù)理記錄更是護(hù)士基本素質(zhì)所在。

2.2 對(duì)護(hù)理記錄相關(guān)的基本知識(shí)掌握不牢 護(hù)理記錄書寫不單純是一項(xiàng)文字的操作，更是護(hù)士綜合能力的體現(xiàn)，不僅對(duì)基本格式要了如指掌，更重要的是要把它應(yīng)用到工作實(shí)踐當(dāng)中，真正指導(dǎo)護(hù)理工作的主動(dòng)開展。如體溫升高，不是記錄完了、報(bào)告了醫(yī)生并按醫(yī)囑做了相應(yīng)的處理就了事，而更多的是多想幾個(gè)為什么，如何制訂相應(yīng)的護(hù)理措施解決問題，要不然護(hù)士真成了“醫(yī)生的腿”。護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的積累需要不斷的豐富自身的知識(shí)，并在工作中加以實(shí)踐，只有腳踏實(shí)地地干工作才能做到一份耕耘一份收獲，才能更好地為傷病員服好務(wù)，更好地履行好職責(zé)。

2.3 工作缺乏責(zé)任心，熱情度不高，落實(shí)制度不到位 護(hù)理工作是一項(xiàng)崇高的職業(yè)，與人的健康相關(guān)，但護(hù)理工作同時(shí)又有自己很多的無奈之處，醫(yī)護(hù)地位的不平等、工作強(qiáng)度大、事無巨細(xì)等原因往往給“白衣天使”的稱號(hào)蒙上了一層灰暗的面紗，久而久之使工作的熱情度極大地下降，對(duì)本職業(yè)產(chǎn)生了厭倦心理，工作成了應(yīng)付而已。而對(duì)于一些基本規(guī)章制度的執(zhí)行也缺乏“慎獨(dú)”精神，如患者三級(jí)護(hù)理，病情平穩(wěn)把每日一次的生命體征測(cè)量也簡(jiǎn)化了，或患者不在位，錯(cuò)過測(cè)量時(shí)間，隨意登記一個(gè)數(shù)據(jù)，這種不真實(shí)的記錄在臨床僅憑經(jīng)驗(yàn)書寫的現(xiàn)象還是存在的，這樣極大地影響到醫(yī)生對(duì)病情的評(píng)價(jià)。

2.4 法律知識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí) 護(hù)理文件屬合法文件，為法律認(rèn)可的依據(jù)，記錄者即為執(zhí)行者，一旦署上姓名，就要為自己的所作所為負(fù)有不可推卸的責(zé)任。當(dāng)今社會(huì)上也有一種風(fēng)氣，只要是患者治療不如意，不管是醫(yī)療上可避免還是不可避免，均首先考慮的便是醫(yī)護(hù)工作上出了紕漏，付諸于法律，為此及時(shí)、準(zhǔn)確、完善的書寫護(hù)理記錄，不僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)自身的保護(hù)。

對(duì)策

3.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn) 組織科室護(hù)理人員以《病歷書寫規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室的具體實(shí)際，規(guī)范本科室各項(xiàng)護(hù)理記錄的書寫，對(duì)于原來書寫不規(guī)范之處，重新進(jìn)行了統(tǒng)一，并制訂成文，做到有章可循，有據(jù)可依。同時(shí)注重護(hù)理三基訓(xùn)練及護(hù)理邊緣學(xué)科的灌輸，豐富個(gè)人的內(nèi)涵，使護(hù)理記錄不只成為一紙空文，而真正發(fā)揮其作用，成為治療的前提，要切實(shí)做到自己所寫的，寫自己所做的內(nèi)容。

3.2 培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的精神 思想政治工作需常抓不懈，對(duì)穩(wěn)定我們的護(hù)理隊(duì)伍，促進(jìn)我們的工作積極性是大有益處的，尤其在當(dāng)今大談經(jīng)濟(jì)效益的時(shí)代，多些奉獻(xiàn)精神顯得尤為重要。在工作、生活當(dāng)中，多宣揚(yáng)些正面的事例，擺正位置，做到干一行、愛一行，鉆一行。對(duì)于生活中的一些不平等的待遇，多辯證地看待，不鉆死胡同，對(duì)于工作中遇到的一些小挫折，多些積極的態(tài)度。利用崗位練兵，“五·一二”護(hù)士節(jié)，“三學(xué)”活動(dòng)等形式樹立自己科室的典型，做得好的同志受到表揚(yáng)，真正做到鼓勵(lì)先進(jìn)，促進(jìn)后進(jìn)，以達(dá)到共同的進(jìn)步。

3.3 增強(qiáng)相關(guān)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)培養(yǎng)護(hù)理人員的法律意識(shí)，在維護(hù)傷病員權(quán)益的前提下，同時(shí)懂得自我的保護(hù)。組織護(hù)士學(xué)習(xí)有關(guān)的法律、法規(guī)，做到學(xué)法、知法、懂法、守法。在工作、學(xué)習(xí)中，多舉些實(shí)例，做到居安思危，提高警惕性，時(shí)刻以法律為準(zhǔn)繩來指導(dǎo)自己的行為，并且組織護(hù)士對(duì)科室一些典型的不合要求的病例進(jìn)行分析、研究，從中找出問題所在，引以為鑒。3.4 加強(qiáng)督促、檢查 科室成立以護(hù)士長為首的護(hù)理病歷書寫指導(dǎo)小組，每月對(duì)護(hù)理記錄書寫進(jìn)行一次講評(píng)，每周對(duì)所有病例進(jìn)行總查1次，對(duì)于科室內(nèi)的重點(diǎn)患者病例做到經(jīng)常性的檢查，及時(shí)把問題解決在萌芽狀態(tài)。對(duì)于出現(xiàn)的問題，不遮不掩，給予嚴(yán)肅批評(píng)，處理時(shí)注意方式方法，目的是要解決問題，不是批評(píng)完了就了事，要注意其長效機(jī)制，以徹底杜絕問題的再次發(fā)生。護(hù)理文件的書寫是護(hù)理工作中一項(xiàng)基本且非常重要的技能，每一位護(hù)理人員都要以高度的責(zé)任心，扎實(shí)的理論功底來履行好自己的職責(zé)，不斷提高病歷的書寫質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保護(hù)理安全。

第二篇：護(hù)理病歷書寫規(guī)范

一、基本要求

1．本規(guī)范所指護(hù)理病歷是根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件規(guī)定，患者辦理入院后形成的文字記

錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護(hù)理記錄、一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等，應(yīng)

存入病歷中統(tǒng)一管理。

2．護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)的要求進(jìn)

行記錄。

3．住院護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)（黑）墨水或碳素墨水筆，體溫單中脈搏用紅墨水筆

表示，醫(yī)囑單中藥物皮試陽性、手術(shù)護(hù)理記錄單中藥物過敏用紅墨水筆表示。需復(fù)寫的資

料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。

4．護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥

狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5．護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、眉欄齊

全。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線橫劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋

或去除原來的字跡。

6．病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)士簽署全名。

實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改

并簽名。

進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考核合格報(bào)護(hù)理部備案后可獨(dú)立書寫護(hù)理病歷，考核不合格者

應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。

7．上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改

日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

8．因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理病歷的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)

實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

9．病情描述應(yīng)突出重點(diǎn)、簡(jiǎn)明扼要，各項(xiàng)記錄內(nèi)容和時(shí)間相對(duì)應(yīng)，能反映護(hù)理問題和

護(hù)理效果。

二、護(hù)理病歷書寫內(nèi)容及要求

1．危重患者護(hù)理記錄

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記

錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住

院號(hào)、床號(hào)、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情

觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（1）護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求，觀察病情變化并做好記錄，日間至少1小時(shí)記錄1次，夜間

至少2小時(shí)記錄1次。搶救病人應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化，未能及時(shí)記錄，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)

記。

（2）護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量或遵醫(yī)囑記錄出入液量。入量包括每日飲水量、食物中

含水量、輸液量、輸血量等，出量包括尿量、嘔吐量、糞便量、其他排出液如胃腸減壓抽

出液、胸、腹腔抽出液、嘔吐物、引流出的膽汁等。

（3）出入液量、血壓、用藥、氧療等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量等。

（4）每班下班前均需做出入液量小結(jié)及病情小結(jié)，大夜班作總結(jié)。小結(jié)、總結(jié)前先劃 一橫線，要求線直。將結(jié)果填寫在記錄單、體溫單上。

（5）病情變化及護(hù)理措施欄主要記錄病情觀察、護(hù)理措施和效果。每次記錄首行空兩

個(gè)字，第二行起頂格書寫。

（6）死亡病人應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。

（7）出院病人應(yīng)寫出院小結(jié)。

（8）每次記錄結(jié)束均需簽全名。

2．一般患者護(hù)理記錄

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記

錄，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀

察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

（1）新入院病人記錄入院時(shí)間，連續(xù)2天記錄病情變化、所給的治療、護(hù)理措施和效果

等。

（2）病重、手術(shù)當(dāng)日、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)入的病人，護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時(shí)做好記

錄。

（3）手術(shù)及特殊檢查要書寫手術(shù)名稱或檢查名稱、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、回病房

時(shí)間、傷口、引流情況及注意事項(xiàng)，特殊檢查連續(xù)記錄2天，手術(shù)病人連續(xù)記錄3天。

（4）病人體溫38.5℃以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時(shí)記錄。

（5）給予特殊藥物，要寫明給藥劑量、用法、用藥后不良反應(yīng)及觀察情況。

（6）病人病情變化，應(yīng)交具體變化時(shí)間、觀察處理情況。

（7）I級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定的患者至少3-4天記錄1次，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少每周記

錄1次。

（8）患者出院應(yīng)寫出院小結(jié)。

（9）病情觀察及護(hù)理措施、效果欄，每次記錄首行空兩個(gè)字，第二行起頂格書寫。

（10）每次記錄結(jié)束均需簽全名。

3．手術(shù)護(hù)理記錄

手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)護(hù)理情況及術(shù)中所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括術(shù)前查對(duì)、手術(shù)及麻醉時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)成員、臥位、使用物品、無菌包監(jiān)測(cè)、手術(shù)特殊情況的觀察及護(hù)理、術(shù)中所用器械和敷料數(shù)

量的清點(diǎn)核對(duì)、病人出室前狀況及出室后去向、器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

記錄方法：根據(jù)項(xiàng)目要求選擇、填寫、圖示或敘述。手術(shù)特殊情況的觀察及護(hù)理欄：記

錄時(shí)每次首行空兩個(gè)字，從第二行起頂格書寫。

記錄要求：填寫完整、清楚、不漏項(xiàng)。藥物過敏用藍(lán)（黑）墨水筆書寫，用紅墨水筆書

寫“陽性（+）”。手術(shù)特殊情況的觀察及護(hù)理欄：記錄術(shù)前訪視情況、患者的特殊要求、術(shù)

中特殊情況的觀察及護(hù)理、術(shù)后帶回病房液體等內(nèi)容。器械護(hù)士和巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束前

對(duì)手術(shù)器械和敷料進(jìn)行清點(diǎn)，器械、敷料的數(shù)量與手術(shù)前不相符時(shí)，應(yīng)要求手術(shù)醫(yī)師不得

縫合，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)注明并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

4．體溫單

體溫單為表格式，內(nèi)容包括：患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、日期、住院 日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)、頁碼等。

（1）除脈搏欄用紅墨水筆書寫外，其余用藍(lán)（黑）墨水筆書寫。

（2）眉欄各項(xiàng)和日期不得漏項(xiàng)。每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其后六天只填日。

如遇新的或月份時(shí)，應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

（3）住院期應(yīng)當(dāng)自入院的第一天起順序記錄，手術(shù)后期自手術(shù)后的第一天起計(jì)數(shù)，依

次填寫14天。如遇2次手術(shù)，可在術(shù)后第1日填寫成1（2）［（2）表示第2次手術(shù)］。

（4）體溫、脈搏、呼吸欄

①入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、離院、返回、出院或死亡時(shí)間等，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格豎

式填寫，每字占兩小格，豎波折號(hào)占三小格，并填寫相應(yīng)時(shí)間具體到分鐘。

②體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當(dāng)同步測(cè)量并記錄。體溫繪制“·”表示腋溫，“×”表示口

溫，“⊙”表示肛溫。脈搏用紅“·”表示，呼吸用藍(lán)（黑）“·”表示，點(diǎn)要圓，直徑相當(dāng)一

小格，分別用紅、藍(lán)（黑）墨水筆畫線相連。連線要直，點(diǎn)線密接。體溫超過39℃，要做

降溫處理，半小時(shí)后再測(cè)體溫，結(jié)果以藍(lán)（黑）墨水筆圈畫在同一縱格內(nèi)，并以藍(lán)（黑）

虛線與原體溫相接連。復(fù)試體溫未降時(shí)，可在原體溫的右上方用藍(lán)（黑）墨水筆畫“V”表

示。如體溫與脈搏相重，可在藍(lán)（黑）點(diǎn)外畫一紅圈表示脈搏。脈搏與呼吸相重，可在紅

點(diǎn)外畫一藍(lán)（黑）圈表示。

（5）下欄：大便次數(shù)應(yīng)每24小時(shí)記錄一次。根據(jù)醫(yī)囑在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)記錄24小時(shí)出入

液量。需單獨(dú)記錄的嘔吐、引流量等在最后一格標(biāo)題欄注明，量記入其后相應(yīng)時(shí)間欄

內(nèi)?！癊”表示灌腸，1／E表示灌腸后排便一次，0／E表示灌腸后無排便，2／3E表示灌腸3 次后有2次排便，1·1／E表示灌腸前已有一次大便，灌腸后又有一次大便，“C”表示導(dǎo)

尿，“*”表示大小便失禁。若需記錄大便量時(shí)，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線

下表示大便量。新入院病人當(dāng)日要有體重、血壓記錄，入院后血壓、體重應(yīng)按醫(yī)囑或護(hù)理

常規(guī)測(cè)量并記錄，住院病人每周有體重記錄，新入院不能下床測(cè)體重患者記“平車”兩字，不能下地患者注明“臥床”兩字。

（6）注意事項(xiàng)

①新入院病人一日測(cè)四次T、P、R，連測(cè)三天。

②體溫正常病人一日測(cè)一次T、P、R。嬰兒出生后每天測(cè)2次體溫。

③體溫超過38.5℃以上，每四小時(shí)測(cè)一次體溫。體溫在37.2-38.5℃之間，一日測(cè)四

次。正常后一日四次T、P、R，再測(cè)3天。

④每周至少測(cè)體重、血壓各一次。

⑤三天未排便者要予以處理。

⑥病人離院必須填寫暫時(shí)離院承諾書，并貼在相應(yīng)時(shí)間體溫單背面。在體溫單上相應(yīng)時(shí)

間欄內(nèi)記錄離院、返病房時(shí)間，離院期間無法觀察及測(cè)量的內(nèi)容不記錄，T、P、R不連

線。

5．醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。此部分僅敘述與護(hù)士執(zhí)行部分相關(guān)的內(nèi)

容。

（1）醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級(jí)醫(yī)師審

查后簽名方有效。

（2）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

（3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng) 當(dāng)具體到分鐘。

（4）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)

士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)

囑，護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間，并簽名。

（5）醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)

容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑必須打印

或填寫治療單，執(zhí)行完畢將治療單貼在長期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）處。

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名

等。執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

（6）長期醫(yī)囑不得涂改和作廢。開錯(cuò)醫(yī)囑時(shí)，可即時(shí)停止該醫(yī)囑，護(hù)士亦于同時(shí)間停

止該醫(yī)囑。

（7）臨時(shí)醫(yī)囑只供一次治療或用藥，包括立即執(zhí)行（st.或即刻）、臨時(shí)備用

（s.o.s）和需要時(shí)使用（p.r.n），此項(xiàng)醫(yī)囑僅在12小時(shí)內(nèi)有效，在12小時(shí)內(nèi)執(zhí)行一次或

不執(zhí)行，過時(shí)自動(dòng)失效。某項(xiàng)醫(yī)囑開錯(cuò)，或因故取消該醫(yī)囑時(shí)，可用紅墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的第二個(gè)字開始處重疊書寫“作廢”或“DC”（Discontinue），并在其后用紅墨水筆簽全

名。護(hù)士對(duì)此醫(yī)囑不需處理。臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間要具體，如“明晨7時(shí)留置導(dǎo)尿”等。書

寫醫(yī)囑不需要寫“請(qǐng)做……”，“查……”等虛詞。

（8）藥物皮膚試驗(yàn)，陰性用藍(lán)（黑）墨水或碳素墨水筆在醫(yī)囑上書寫“陰性”，陽性用

紅墨水筆書寫“陽性（+）”。同時(shí)在病歷夾、病人床頭等處做醒目標(biāo)記。

（9）醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，因病人預(yù)付款不夠等原因無法執(zhí)行時(shí)，應(yīng)及時(shí)告訴病人，并在醫(yī)

囑上注明，簽字。

附：患者可復(fù)印的護(hù)理病歷內(nèi)容：

（1）危重患者護(hù)理記錄

（2）一般患者護(hù)理記錄

（3）手術(shù)護(hù)理記錄

（4）體溫單

（5）醫(yī)囑單

第三篇：護(hù)理病歷書寫規(guī)范

護(hù)理病歷書寫規(guī)范

目 錄

1.護(hù)理病歷書寫一般規(guī)則…………………………………2 2.1體溫表 …………………………………………………2 2.2長期醫(yī)囑單 ……………………………………………4 2.3臨時(shí)醫(yī)囑單 ……………………………………………4 2.4入院病人評(píng)估表 ………………………………………4 2.5首次護(hù)理記錄 …………………………………………5 2.6護(hù)理記錄 ………………………………………………5 2.6.1一般病人護(hù)理記錄 …………………………………5 2.6.2危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單 ………………6 2.7 護(hù)理記錄（送手術(shù)記錄）……………………………7 2.8手術(shù)護(hù)理記錄單…………………………………………7 2.9出院小結(jié)與指導(dǎo)…………………………………………7 2.10病人健康教育評(píng)估表 …………………………………8 2.11住院病歷排序 …………………………………………9 2.12.1.住院護(hù)理病歷排序…………………………………9 2.12.2出院病歷排序…………………………………………9

1、護(hù)理病歷書寫一般規(guī)則

1.1記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

1.2各種病歷表格除特殊規(guī)定外，一律使用藍(lán)黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應(yīng)顏色簽字筆標(biāo)識(shí)和連線。

1.3使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

1.4文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字，應(yīng)用同色筆畫雙線在錯(cuò)別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個(gè)字。

1.5按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)人員簽名。實(shí)習(xí)期間或試用期護(hù)理人員（新畢業(yè)一年，未取得護(hù)士資格證書）書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊(cè)的護(hù)理技術(shù)人員審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理病歷。

1.6上級(jí)護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷時(shí)用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。

1.7一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位：米m 厘米cm 毫米mm 微米u(yù)m 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。

1.8因搶救急危重患者未及時(shí)書寫護(hù)理病歷，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

1.9 使用規(guī)范漢字，簡(jiǎn)體字，異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準(zhǔn)，杜絕錯(cuò)別字。語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。1.10 書寫時(shí)間一律用24小時(shí)制。

2.書寫規(guī)范

2.1.體溫表

2.1.1楣欄：用藍(lán)黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)。

a.入院日期：年份必須寫4位數(shù)。

b.床號(hào)、科別：填寫入院時(shí)安排的床號(hào)、科室，有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床號(hào)、科室后加“→”號(hào)，并寫明轉(zhuǎn)往的床號(hào)、科室。例如：內(nèi)二科→外一科，2→3。

2.1.2日期欄：用藍(lán)黒色筆填寫。每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間用

短橫線隔開（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天當(dāng)中遇到新的月份或開始時(shí)，則應(yīng)填月、日或年、月、日。年份寫4位數(shù)。

2.1.3住院日期欄：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用藍(lán)黑筆填寫，從入院當(dāng)天為第一天寫“1”，連續(xù)寫

至出院當(dāng)日。

2.1.4手術(shù)后（或分娩后）日數(shù)：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用紅筆填寫，手術(shù)當(dāng)天寫“0”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，寫“1”，依次填寫（分娩后日數(shù)填寫相同）。如遇第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為“Ⅱ-0”，以回病室時(shí)間為手術(shù)后“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號(hào)第一次術(shù)后第9天，11：45PM第二次手術(shù)結(jié)束回病室，在原來已填寫好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，則寫成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19號(hào)0：30AM回病室，則在12月19號(hào)手術(shù)后日數(shù)欄內(nèi)寫上“Ⅱ-0”。手術(shù)（分娩）日數(shù)連續(xù)填寫到手術(shù)第10日。

2.1.5 42～40℃欄：在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院/手術(shù)/分娩/轉(zhuǎn)入/出院/死亡后，用短豎線隔開（占一格）再寫時(shí)間，按12小時(shí)記，具體到時(shí)和分，填寫死亡時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生一致。手術(shù)不寫時(shí)間。

a.轉(zhuǎn)科由接收科室填寫，如下午5時(shí)30分由內(nèi)一轉(zhuǎn)入內(nèi)二，由內(nèi)二接受時(shí)填寫“轉(zhuǎn)入—五時(shí)三十分”。b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接收科室按照手術(shù)護(hù)理記錄單入室時(shí)間填寫“急診入院手術(shù)”及時(shí)間。

c.私自離院、拒絕監(jiān)測(cè)體溫者護(hù)士可在體溫單42℃下注明 “外出”、“拒測(cè)”，填寫次數(shù)按照體溫監(jiān)測(cè)常規(guī)，私自離院外出者需每班書寫護(hù)理記錄注明。

2.1.6 34～36℃欄：用藍(lán)色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時(shí)注明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。35℃下用藍(lán)色簽字筆填寫降溫方式等。

2.1.7體溫曲線的繪制：

a.用藍(lán)筆繪制符號(hào)：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“О”，相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。

b.物理降溫半小時(shí)后所測(cè)得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。例如：測(cè)得體溫39℃，處理后半小時(shí)復(fù)測(cè)39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃，若處理后半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃。在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果采用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。c.如患者高熱經(jīng)過多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須 將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中。

d.如體溫和脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圓圈內(nèi)畫紅圓點(diǎn)表示；口溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圓點(diǎn)外畫紅圓圈表示。

e.如體溫不升者，不需繪制體溫，在35℃以下寫明“體溫不升”（需低溫計(jì)測(cè)試者除外），相鄰前后兩次體溫不需連線。

f.病人體溫突然上升或下降應(yīng)給予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)筆以一小寫英文字母“v”表示核實(shí)。臨時(shí)外出回病房后一定要補(bǔ)測(cè)。2.1.8脈搏曲線繪制： a.脈率以紅圓點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。b.脈搏短絀的病人測(cè)量脈搏的同時(shí)必須測(cè)量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾相連。

C.如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭。

2.1.9呼吸用數(shù)字表示，不做常規(guī)測(cè)試，根據(jù)病情或醫(yī)囑測(cè)試并記錄。用藍(lán)黑鋼筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開，先上后下。

2.1.10總?cè)胍毫繖冢河盟{(lán)黑色筆填寫。按護(hù)理常規(guī)和醫(yī)囑要求，每24小時(shí)（7AM～次日7AM）統(tǒng)計(jì)一次總?cè)肓浚òㄝ斠骸嬎?、食物等），下夜班把?shù)字（不寫單位）填入前一日欄內(nèi)。

2.1.11排出量欄：用藍(lán)黑色筆填寫，只填寫數(shù)字。

a.大便次數(shù)：每隔24小時(shí)填寫一次，記錄昨天中午12時(shí)至今天中午12時(shí)期間的大便次數(shù)。如無大便，則以“0”表示；如系灌腸后的大便次數(shù)，則以“1/E” “0/E”表示（分子記錄大便次數(shù)）；若因手術(shù)需要，對(duì)已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，（即灌腸前已解過大便一次，經(jīng)二次灌腸后又解大便三次），大便失禁或假肛則用“*”表示（無法控制大便次數(shù)者，為大便失禁），清潔灌腸后多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數(shù)，斜線下記錄大便量。例如：2/500（g）。

b.尿量：按醫(yī)囑要求，每24小時(shí)（7AM～次日7AM）統(tǒng)計(jì)一次尿量，下夜班把數(shù)字填入前一日尿量欄內(nèi)。導(dǎo)尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用“*”表示。

c.排出量空白欄:每24小時(shí)（7AM～次日7AM）統(tǒng)計(jì)總量一次，下夜班把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種引流量，一條引流管記錄一欄，引

流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2欄填滿，則在藥敏試驗(yàn)欄下面填寫。根據(jù)醫(yī)囑可將24小 時(shí)的痰量、抽出液等記入空白欄。

d.按醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)24小時(shí)總量者，除在體溫表上填寫一次總量外，必須在特殊觀察病人護(hù)理記錄單上分次記錄出、入量。

2.1.12血壓欄：用藍(lán)黑鋼筆填寫，血壓?jiǎn)挝挥胢mHg。

a.按照醫(yī)囑測(cè)量并記錄，每周最少一次，新入院病人當(dāng)天須測(cè)血壓一次。

b.醫(yī)囑每天測(cè)一次血壓，則填入上午欄，每天測(cè)二次血壓，則填入上、下午欄。

c.按醫(yī)囑要求每天測(cè)量血壓3次以上（含3次）者，除危重（特殊觀察）護(hù)理記錄單上填寫外，把8AM及4PM的血壓填入相應(yīng)欄內(nèi)。

2.1.13體重欄：用藍(lán)黑色筆填寫。病人入院時(shí)應(yīng)測(cè)量體重一次，如不能測(cè)量時(shí)，應(yīng)注明“平車”或“輪椅”。住院期間，每周測(cè)量一次，暫不能測(cè)量者，應(yīng)注明“臥床”，病情需要可增加測(cè)量次數(shù)。

2.1.14藥敏試驗(yàn)欄: a.根據(jù)醫(yī)囑用藍(lán)黑色筆填寫藥物名稱，青霉素簡(jiǎn)寫“PG”，鏈霉素簡(jiǎn)寫“SM”，破傷風(fēng)抗毒素簡(jiǎn)寫“TAT”，碘過敏試驗(yàn)簡(jiǎn)寫“I”，普魯卡因、細(xì)胞色素C等無規(guī)范簡(jiǎn)寫者均用文字填寫。例：PG皮試（-），普魯卡因皮試（-）。

b.藥敏試驗(yàn)結(jié)果：藍(lán)黑色筆寫括號(hào)，陰性結(jié)果用在括號(hào)內(nèi)寫“-”；陽性結(jié)果，用紅筆在括號(hào)內(nèi)寫“+”，并在第一頁體溫表的背面用紅筆寫上某年某月某日某時(shí)間某藥敏試驗(yàn)陽性，并注明兩個(gè)感嘆號(hào)，例“2001年4月7日10AM青霉素藥敏試驗(yàn)陽性！”。

c.記錄時(shí)間：在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫結(jié)果，同一天做兩種藥敏試驗(yàn)時(shí)，一格填寫一個(gè)結(jié)果，依此縱形排列。同一天做兩種以上藥敏試驗(yàn)，則在欄下加寫。

d.入院評(píng)估時(shí)，詢問病人有過敏史者，記錄方式例：第一頁體溫表背面用紅筆記錄為有某藥物過敏史，后注明兩個(gè)感嘆號(hào)，例：“有青霉素過敏史！”。

2.1.15周數(shù)：用藍(lán)黑色筆依次序填寫。

2.1.16體溫測(cè)試要求：

a.新入院外科如屬發(fā)熱、危重病人每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次（8AM、12N、8PM）；內(nèi)科病人每天測(cè)體溫、脈搏四次（8AM、12N、4PM、8PM）；兒科（新生兒）病人按照護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)。連測(cè)三天正常后按照分級(jí)護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)。呼吸根據(jù)病情監(jiān)測(cè)。

b.體溫38°C以上者，每四小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次，體溫正常改為 每天測(cè)三次（8AM、12N、8PM），連測(cè)三天正常后按分級(jí)護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)。

c.危重患者每四小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次。

d.手術(shù)、一級(jí)護(hù)理及特殊情況的病人按各科護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑執(zhí)行。e.產(chǎn)科病人正常分娩者每日測(cè)體溫、脈搏一次；手術(shù)、一級(jí)護(hù)理同2.1.16之b、c、d。

2.2.長期醫(yī)囑單

2.2.1一律用藍(lán)黑色筆書寫。

2.2.2楣欄：由醫(yī)生填寫，由護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)檢查其是否完整與正確。

2.2.3起始欄：開始日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護(hù)士用電腦處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。

2.2.4醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫。護(hù)士在執(zhí)行時(shí)，應(yīng)當(dāng)理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。

2.2.5停止欄

a.停止日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護(hù)士用電腦處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。b.患者出院、死亡、手術(shù)或轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)入科室）應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長期醫(yī)囑。線下正中用藍(lán)黑色筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”“整理醫(yī)囑”。必要旱須清明重整醫(yī)囑時(shí)間(由醫(yī)生執(zhí)行)。

2.2.6長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，須由醫(yī)生注明停止時(shí)間后方為失效，護(hù)士每次執(zhí)行后須在臨時(shí)醫(yī)囑單記錄，注明執(zhí)行時(shí)間和簽名，并按臨時(shí)醫(yī)囑錄入電腦。

2.2.7簽名

a.必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時(shí)間相同，只須在第一行和最末行寫明日期、時(shí)間和簽名，中間用直線連接。如只有兩行的醫(yī)囑，必須兩行均寫上日期、時(shí)間和簽名。

b.如有進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教護(hù)士簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線相隔。

2.3．臨時(shí)醫(yī)囑單

2.3.1一律用藍(lán)黑色筆填寫。

2.3.2楣欄（同長囑）

2.3.3開醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名及臨時(shí)醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護(hù)士 執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。

2.3.4處理欄：護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，在日期欄內(nèi)填寫執(zhí)行時(shí)間，并在簽名欄簽名。

2.3.5臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：在12小時(shí)內(nèi)有效，一般只執(zhí)行一次。執(zhí)行后由護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間及簽名，并按臨時(shí)醫(yī)囑輸入電腦。如在24小時(shí)內(nèi)未執(zhí)行，自動(dòng)失效，醫(yī)生應(yīng)用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑注明“DC”或“取消”字樣。2.3.6簽名（同長囑7點(diǎn)）。

2.4.入院病人評(píng)估表

2.4.1一律采用藍(lán)黑色筆書寫，整體護(hù)理病區(qū)病人須填寫，整體護(hù)理病區(qū)之間轉(zhuǎn)病人不需填寫入院評(píng)估，評(píng)估情況可在轉(zhuǎn)入記錄體現(xiàn)。

2.4.2凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評(píng)估在手術(shù)回室后完成，評(píng)估病人術(shù)畢回室情況，如術(shù)后返ICU監(jiān)護(hù)，由ICU完成入院評(píng)估(復(fù)蘇病人除外)；如術(shù)后直接轉(zhuǎn)科按照2.4.1執(zhí)行。

2.4.3在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容前打“√”，項(xiàng)目記錄完整、準(zhǔn)確，病人不需作評(píng)估的項(xiàng)目劃“／”。2.4.4各項(xiàng)內(nèi)容必須由負(fù)責(zé)護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。

2.4.5收集的資料及評(píng)估的各項(xiàng)內(nèi)容需客觀反映病人的真實(shí)情況。

2.4.6急診病人無陪人或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護(hù)士交談或有陪人再填心理、社會(huì)方面內(nèi)容。

2.4.7當(dāng)班完成，必要時(shí)可經(jīng)護(hù)士長審閱，作出相應(yīng)補(bǔ)充并簽名，修改內(nèi)容和修改者簽名用紅筆。

2.4.8 經(jīng)過評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會(huì)問題及解決途徑和辦法，應(yīng)在護(hù)理記錄中加以概括和描述。

2.5．首次護(hù)理記錄

2.5.1楣欄及各項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確。

2.5.2.入院方式、性質(zhì)在相應(yīng)內(nèi)容內(nèi)打“√”，時(shí)間按24小時(shí)記錄，入院診斷應(yīng)與住院醫(yī)生首次病程記錄相符，記錄的診斷包括主要診斷、須護(hù)理觀察及護(hù)理措施的診斷均需記錄。2.5.3簡(jiǎn)要病史等：描述病人就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間（主訴）、到達(dá)病 房時(shí)的狀況（入院時(shí)生命體癥及其它重要臨床表現(xiàn)）、入院后特殊檢查、治療和護(hù)理處置，疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、治療飲食，病情觀察按護(hù)理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容，需向下一班交待的注意事項(xiàng)及檢查、治療和護(hù)理重點(diǎn)。

2.5.4.護(hù)士簽名：記錄護(hù)士簽全名。

2.6.護(hù)理記錄

護(hù)理記錄分為一般病人和危重病人護(hù)理記錄單

2.6.1一般病人護(hù)理記錄

2.6.1.1日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。

2.6.1.2日期欄：每天只填一次，由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。

2.6.1.3時(shí)間：記錄時(shí)間具體到分鐘，填寫方法同醫(yī)囑單。

2.6.1.4病情記錄內(nèi)容：

記錄當(dāng)班護(hù)士觀察到的病情，執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理計(jì)劃、采取護(hù)理措施后 病人的身心整體反映，病人及家屬對(duì)護(hù)理的需求； 向病人交代的有關(guān)注意事項(xiàng)及健康教育評(píng)價(jià)等；

2.6.1.5手術(shù)前后護(hù)理記錄內(nèi)容

a.手術(shù)前記錄病人病情、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等）。擇期手術(shù)術(shù)前一般需寫三班護(hù)理記錄。

b.手術(shù)后重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動(dòng)態(tài)觀察、記錄術(shù)后病情（排尿時(shí)間、禁食、進(jìn)食時(shí)間、拔引流管時(shí)間等）；病人思想、情緒變化和對(duì)護(hù)理需求等。

2.6.1.6記錄要求：

a.記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)，根據(jù)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)確定 病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容，將觀察到的客觀病情按照時(shí)間順序記錄，同時(shí)記錄采取的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。重點(diǎn)記錄客觀病情、護(hù)理行為及護(hù)理人員確實(shí)已經(jīng)做過 的事情。

b.護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士查房對(duì)病情和病人健康狀況的分析及措施的意見，醫(yī)療會(huì)診意見等主觀資料不歸入護(hù)理病歷。

c.根據(jù)病情決定記錄次數(shù)，手術(shù)當(dāng)天需有術(shù)后護(hù)理情況記錄，術(shù)后根據(jù)病情決定記錄次數(shù)。d.病情穩(wěn)定的病人每周需書寫護(hù)理記錄1-2次，給予特殊治療、特殊檢查、e.特殊用藥、特殊護(hù)理及病情變化的病人須寫記錄。病人化驗(yàn)檢陽性結(jié)果,有相應(yīng)治療及護(hù)理措施須護(hù)理觀察的，應(yīng)在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。

f.病人轉(zhuǎn)科時(shí)，要寫轉(zhuǎn)科小結(jié)，由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士書寫，記錄內(nèi)容：入院診斷、簡(jiǎn)要治療經(jīng)過、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)、目前病情、轉(zhuǎn)科時(shí)間。接收科室寫接收記錄，記錄內(nèi)容：轉(zhuǎn)入診斷、轉(zhuǎn)入體查及評(píng)估情況、轉(zhuǎn)入后治療護(hù)理措施及相應(yīng)護(hù)理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容。

g.發(fā)生病情變化隨時(shí)記錄，如病情危重，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)書寫危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編。如原護(hù)理記錄單有空白欄，必須在記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣，出院時(shí)護(hù)理記錄按照時(shí)間順序排列。

2.6.1.7值班簽名欄：書寫記錄結(jié)束簽全名。

2.6.2危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單

危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單用于醫(yī)生開具特級(jí)護(hù)理、病危、病重醫(yī)囑的病人或根據(jù)醫(yī)囑需要嚴(yán)密觀察生命體征、記錄出入量、重點(diǎn)觀察病情或?qū)？铺厥庥^察項(xiàng)目等病人。危重病人、特殊觀察病人在選項(xiàng)前打“√”。醫(yī)囑開具特護(hù)的病人需制定護(hù)理計(jì)劃。2.6.2.1日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。

2.6.2.2日期欄：每天只填一次，由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。

2.6.2.3時(shí)間欄：按實(shí)際時(shí)間填寫，記錄時(shí)間須具體到分鐘，按24小時(shí)記錄。2.6.2.4體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔：填寫測(cè)量的數(shù)字，不寫單位。2.6.2.5入量

a.名稱：填寫輸液、輸血、飲食等。

b.量：填實(shí)際入量，飲食量包括流質(zhì)（以毫升計(jì)）、半流質(zhì)、固體食物（以克計(jì)量）。

2.6.2.6出量

a.名稱：排出物名稱，如：尿、大便、引流。

b.量：按實(shí)際出量記錄，大便記錄克數(shù)。

c.記錄各種數(shù)據(jù)，顏色、性質(zhì)記錄于病情欄。

2.6.2.7記錄日間小結(jié)、24小時(shí)出入量

a.24小時(shí)出入量由下夜班護(hù)士在早上7時(shí)計(jì)算，出量和入量應(yīng)測(cè)量后分類統(tǒng)計(jì)記錄，在項(xiàng)目欄填寫“24小時(shí)總結(jié)”（不足24小時(shí)則總結(jié)、填寫實(shí)際小時(shí)數(shù)），相應(yīng)入量、出量欄填寫數(shù)據(jù)，相應(yīng)文字下用紅筆劃兩道紅線，并記錄于體溫單上。

b.如需統(tǒng)計(jì)日間出入量由白班護(hù)士在下午4時(shí)計(jì)算，出量和入量應(yīng)測(cè)量后分類統(tǒng)計(jì)記錄，在項(xiàng)目欄填入“日間小結(jié)”，相應(yīng)入量、出量欄填寫數(shù)據(jù)，在數(shù)字下用紅筆劃兩道紅線。2.6.2.8觀察欄簽名：觀察護(hù)士每次記錄后簽全名。

2.6.2.9空白欄：根據(jù)專科需要觀察的特殊項(xiàng)目填寫，如空白欄不夠記錄，可用同色筆雙線劃改出量、入量欄。

2.6.2.10病情、護(hù)理措施、效果欄記錄內(nèi)容：

客觀記錄病人自覺癥狀、病情變化、生理、心理需求、特殊檢查、治療、及用藥、療效、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等，提示下班觀察重點(diǎn)。

2.6.2.11記錄簽名及時(shí)間欄：在書寫記錄結(jié)束對(duì)應(yīng)行簽全名，記錄時(shí)間須具體到分鐘。2.6.2.12記錄要求：

a.根據(jù)病人病情決定記錄的次數(shù)，發(fā)生病情變化隨時(shí)記錄。

b.危重病人病情穩(wěn)定者每班以護(hù)理小結(jié)形式記錄一次。

c.病人死亡時(shí)，寫死亡記錄，需記錄病情變化時(shí)間及死亡時(shí)間，時(shí)間必須與醫(yī)生的記錄一致，具體到分鐘，記錄當(dāng)班完成。

d.危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病重等，須改用一般護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編。

如原危重護(hù)理記錄單有空白欄，必須在護(hù)理記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣。

e.僅用于記錄特殊觀察病人，病情變化及處理需記錄于護(hù)理記錄單，根據(jù)醫(yī)囑填寫項(xiàng)目欄，表格中不需觀察的項(xiàng)目欄可以空白，記錄單頁碼單獨(dú)編號(hào)，從“1”開始編碼，不同時(shí)間段的特殊觀察記錄，表格可延續(xù)使用。

2.6.2.11護(hù)理計(jì)劃書寫要求

a.護(hù)理計(jì)劃單獨(dú)書寫在護(hù)理計(jì)劃單，當(dāng)班護(hù)士完成。書寫格式：同一時(shí)間制定的多項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃，在第一行和最未一行寫明日期、時(shí)間和簽名，中間用直線連接。頁碼單獨(dú)編號(hào)，從“1”開始編碼。

b.護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容：疾病護(hù)理常規(guī)、分級(jí)護(hù)理級(jí)別，實(shí)施病情觀察、專科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理的具體計(jì)劃措施，以及病人飲食、臥位、活動(dòng)、休息、環(huán)境管理等方面的具體實(shí)施計(jì)劃，計(jì)劃能落實(shí)并在護(hù)理記錄中可以體現(xiàn)。

c.停止特護(hù)醫(yī)囑時(shí)，需記錄護(hù)理計(jì)劃停止時(shí)間，根據(jù)計(jì)劃評(píng)價(jià)，病人相應(yīng)的情況或護(hù)理措施的實(shí)施及效果，進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)價(jià)，并簽名。病人死亡或自動(dòng)出院可不評(píng)價(jià)。2.7送手術(shù)護(hù)理記錄 2.7.1除皮試陽性用紅筆寫“+”外，其余全部用藍(lán)筆填寫。如有藥物過敏史，記錄于術(shù)前情況欄。

2.7.2術(shù)前準(zhǔn)備欄：皮試結(jié)果填寫“—”，項(xiàng)目已做/有/是則打“√”，項(xiàng)目未做/無/否則打“X”。

2.7.3術(shù)前用藥欄：如已用藥者，寫明劑量及用法，如未用藥者，則寫“無”。

2.7.4帶入物品欄： X光片，如未帶則寫“無”，帶入者則寫明張數(shù)；其他帶入物品，則據(jù)實(shí)填寫；帶入藥品則寫明藥品名稱與劑量。

2.7.5送手術(shù)、接手術(shù)護(hù)士簽全名。記錄時(shí)間填寫年、月、日、時(shí)間（用24小時(shí)制）。

2.7.6確認(rèn)欄由接手術(shù)護(hù)士填寫，如核查情況符合則打“√”，不符合打“X”。2.7.7急診科直送手術(shù)由急診科護(hù)士填寫送手術(shù)記錄。

2.8．手術(shù)護(hù)理記錄單

2.8.1用藍(lán)黑色筆填寫。2.8.2楣欄：

a.入室時(shí)間：指病人進(jìn)入手術(shù)間的時(shí)間；手術(shù)時(shí)間：指手術(shù)醫(yī)生開始切皮膚時(shí)間；按實(shí)際時(shí)間填寫，記錄時(shí)間為24小時(shí)制，具體到分鐘。

b.手術(shù)名稱：術(shù)名稱須與手術(shù)主刀醫(yī)師核實(shí)后填寫，如果同時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)手術(shù)，以“①②③┄”表示。2.8.3護(hù)理情況欄：

a.在相應(yīng)的選項(xiàng)內(nèi)容前打“√”。術(shù)畢時(shí)間：指手術(shù)醫(yī)生完成皮膚縫合的時(shí)間；離室時(shí)間：指病人離開手術(shù)間時(shí)間，按實(shí)際時(shí)間填寫，記錄時(shí)間須具體到分鐘。采用24小時(shí)制。

b.其它欄：填寫搶救病人時(shí)的特殊處理、特殊用藥。術(shù)后清點(diǎn)發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生未參與查找，護(hù)士應(yīng)在此欄注明，并由手術(shù)醫(yī)生簽名。2.8.4物品清點(diǎn)欄：

a.術(shù)前清點(diǎn)：填寫具體數(shù)據(jù)；關(guān)前清點(diǎn)、關(guān)后核對(duì)如相符打“√”，不相符打“X”。

b.如使用特殊器械或物品填寫在“物品名稱”空白欄。

c.如術(shù)中需要交接班，器械、巡回護(hù)士需共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士在物品清點(diǎn)欄及時(shí)記錄并簽名。

2.8.5術(shù)后回病室的監(jiān)測(cè)記錄：

a.除局麻、臂叢麻病人回室后測(cè)T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分別于回室后當(dāng)時(shí)、回室后15分鐘、30分鐘、60分鐘各測(cè)BP、P、R一次共四次。

b.術(shù)后監(jiān)測(cè)一律記錄在護(hù)理記錄單（一般護(hù)理記錄單或危重病人護(hù)理記錄單），一般護(hù)理記錄單每次填寫監(jiān)測(cè)時(shí)間、結(jié)果及簽名，第二次監(jiān)測(cè)結(jié)果則另起一行記錄，依此類推；危重病人記錄方法同2.6.2。

c.體溫：回室后測(cè)量體溫一次，如測(cè)量的體溫超過38℃或術(shù)前體溫超過38℃的，按發(fā)熱常規(guī)處理。

2.9.出院小結(jié)與指導(dǎo)

2.9.1入院日期、手術(shù)日期、出院日期、住院總?cè)諗?shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，年月日中間用短橫線隔開，年份必須寫4位數(shù)。無內(nèi)容填寫可空白。

2.9.2出院診斷欄：必須與醫(yī)生的出院診斷相符。

2.9.3出院小結(jié)欄：記錄病人住院期間的簡(jiǎn)要治療和主要的護(hù)理措施、護(hù)理效果，病人出院、轉(zhuǎn)院時(shí)的健康狀況。死亡病人不填出院小結(jié)與指導(dǎo)表。

2.9.4出院指導(dǎo)欄：在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容前打“√”，“特殊指導(dǎo)”根據(jù)?？谱o(hù)理特點(diǎn)及個(gè)體差異填寫。

2.10住院病人健康教育評(píng)估表 2.10.1記錄一律采取藍(lán)黑色筆填寫，楣欄項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確。

2.10.2日期欄：填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間用直線連接。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。2.10.3教育方式、對(duì)象、評(píng)價(jià)欄：在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容內(nèi)打“√”。

2.10.4護(hù)士及家屬簽名欄：縱行填寫，簽全名，無法簽名者可按手印。2.10.5 綜合ICU、NICU為無陪護(hù)病區(qū)，不需健康教育評(píng)估表。

2.11.護(hù)理病歷書寫的質(zhì)量控制要求

2.11.1各護(hù)理單元護(hù)士所書寫的護(hù)理表格由護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)控。

2.11.2轉(zhuǎn)科病人的護(hù)理表格由轉(zhuǎn)出科室負(fù)責(zé)質(zhì)控及修改，并在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入科室若有疑問應(yīng)及時(shí)向轉(zhuǎn)出科室提出修正要求。表格終末質(zhì)控由病人出院 或死亡的科室負(fù)責(zé)，如由病區(qū)轉(zhuǎn)入綜合ICU死亡的病人由原轉(zhuǎn)出病區(qū)負(fù)責(zé)終末 質(zhì)控。

2.11.3急診“綠色通道”病人直接入手術(shù)室，術(shù)后轉(zhuǎn)綜合ICU監(jiān)護(hù)，并在綜合ICU死亡的病人由綜合ICU完成所有的護(hù)理表格記錄及表格質(zhì)控。

2.11.4 急診病人收入院后立即送手術(shù)室手術(shù)的病人，術(shù)后如送ICU監(jiān)護(hù)，首次護(hù)理記錄由接收住院科室書寫。

2.12護(hù)理病歷排序

2.12.1.住院護(hù)理病歷排序

a.體溫表

b.長期醫(yī)囑單

c.臨時(shí)醫(yī)囑單

d.送手術(shù)護(hù)理記錄

e.手術(shù)護(hù)理記錄單

f.病人入院評(píng)估表（僅限于整體護(hù)理病區(qū)）g.護(hù)理計(jì)劃

h.首次護(hù)理記錄

i.護(hù)理記錄（包括一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單，按頁碼倒置排列）

j.特殊觀察病人護(hù)理記錄單（如未停止觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，按頁碼倒排置于體溫表前）

k.出院小結(jié)及指導(dǎo)

2.12.2出院病歷排序 1.病案首頁

2.出院(或死亡)記錄 3.住院志

4.病程記錄(按日期順序)，有手術(shù)的按下列次序排列： 術(shù)前小結(jié)(或討論)手術(shù)同意書 麻醉記錄 手術(shù)記錄

術(shù)后首次病程記錄

5.特殊病情及治療記錄(病危病重通知書)6.會(huì)診記錄單(按會(huì)診日期先后排序)7.特殊檢查、治療或其它知情同意書(輸血同意書、貴重藥品使用同意書)8.輔助檢查報(bào)告

?？茩z查表(如視野、聽力和導(dǎo)管介入檢查等)特殊檢查報(bào)告單(按日期先后排序0 特殊化驗(yàn)報(bào)告單(生化、免疫和細(xì)菌等，按日期先后排序)常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單(按日期先后排序)9.長期醫(yī)囑單 10..臨時(shí)醫(yī)囑單 11..送手術(shù)護(hù)理記錄 12..手術(shù)護(hù)理記錄單

13..病人入院評(píng)估表

14.護(hù)理計(jì)劃 15..首次護(hù)理記錄

16..護(hù)理記錄（包括一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單，均按時(shí)間順序編碼排列）

17.出院小結(jié)及指導(dǎo)

18.特殊觀察病人護(hù)理記錄單

19.健康教育評(píng)估表(術(shù)前訪視術(shù)后支持評(píng)估表)20.體溫表

21.各種證明(含外院有關(guān)病情摘錄的資料)22.死亡病人的門診病歷

第四篇：護(hù)理病歷書寫

護(hù)理病歷書寫 怎樣正確書寫

一般患者護(hù)理記錄

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號(hào)，床位號(hào)，頁碼，記錄日期和時(shí)間，病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。書寫要求：１，用藍(lán)黑墨水筆記錄，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改。若出現(xiàn)書寫錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字上雙線標(biāo)識(shí)，并保持原記錄清晰可辨，一頁內(nèi)涂改三處以上應(yīng)重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內(nèi)，修改處需要用藍(lán)黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。２，楣欄內(nèi)容包括：科室，床號(hào)，姓名，性別，住院病歷號(hào)，頁碼，記錄日期。３，病情欄內(nèi)記錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時(shí)依據(jù)日期時(shí)間順序記錄下來，同時(shí)記錄所采取的護(hù)理措施和效果。頂格記錄日期，時(shí)間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內(nèi)容和采取的護(hù)理措施和效果，再另起一行末尾護(hù)士簽全名。４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：（１）一級(jí)護(hù)理每周至少記錄二次，二級(jí)，三級(jí)護(hù)理每周記錄一次。（２）新入院患者應(yīng)每班書寫護(hù)理記錄，急診患者應(yīng)連續(xù)記錄２天，術(shù)后患者記錄三天。每班至少記一次（３）病重，手術(shù)當(dāng)日要有手術(shù)后護(hù)理情況的記錄，病情發(fā)生變化，轉(zhuǎn)入的患者護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時(shí)記錄。（４）病人體溫３８.５度以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時(shí)記錄。５，護(hù)士記錄后簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能單獨(dú)簽名，簽名后應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士審查修改并簽名，簽名格式：注冊(cè)護(hù)士.實(shí)習(xí).試用期護(hù)士。危重患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號(hào)，床位號(hào)，頁碼，記錄日期和時(shí)間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。書寫要求：１，醫(yī)生開危重護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重護(hù)理患者的護(hù)理記錄。２，日間，夜間均用藍(lán)黑墨水筆記錄，其他要求同一般護(hù)理記錄。３，楣欄內(nèi)容包括：科別，床號(hào)，姓名，住院病歷號(hào)，頁碼，住院日期。４，詳細(xì)記錄出入量：（１）每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄入量。（２）輸液和輸血 準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體，藥物名稱和血液輸入量。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。５，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每４小時(shí)記錄一次，其中體溫若無特殊變化時(shí)每日至少測(cè)量４次，病情變化隨時(shí)記錄。６，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者２４小時(shí)內(nèi)病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。７，危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。書寫一定要客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就寫什么，通過觀察可以測(cè)量的數(shù)據(jù)必須具體化，要將對(duì)病人所做的，所交待的，所觀察到的及時(shí)準(zhǔn)確完整，規(guī)范的記錄下來。８，根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每２４小時(shí)總結(jié)一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。９，２４小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。１０，護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能單獨(dú)簽名，應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士審查并簽名。１１，因搶救危重患者未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說明。補(bǔ)充回答： 護(hù)理記錄內(nèi)容1，根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度記錄觀察后的客觀指標(biāo)。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時(shí)間，通知醫(yī)生時(shí)間，入院介紹已做。３，各種引流量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發(fā)生變化時(shí)，記錄各種生命體征。５，給予特殊藥物，要寫明給藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。６，死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間。７，特殊檢查。８，化驗(yàn)陽性結(jié)果。９，健康指導(dǎo)。１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。護(hù)理記錄應(yīng)注意的問題：１，入院介紹為護(hù)理常規(guī)工作，不必要把介紹的內(nèi)容詳細(xì)記錄。２，對(duì)患者生命體征的觀察要有具體數(shù)據(jù)的記錄。３，對(duì)患者采取的護(hù)理措施要具體，體現(xiàn)出護(hù)理工作落實(shí)到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請(qǐng)觀察等。４，對(duì)患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有具體針對(duì)性。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護(hù)情況。５，注意從護(hù)理角度，護(hù)士對(duì)患者切實(shí)所做的護(hù)理工作進(jìn)行記錄。例如給患者插鼻飼管，應(yīng)記錄插管深度，確定管在胃內(nèi)使用的方法。６，術(shù)后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理。如術(shù)后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應(yīng)記錄。７，不要出現(xiàn)錯(cuò)別字，如“普食”寫成“晉食”?；蛘呷ミ@個(gè)網(wǎng)址看看說的更詳細(xì)：

第五篇：護(hù)理病歷書寫

護(hù)理病歷書寫規(guī)范

福建省病歷書寫規(guī)范

（護(hù)理部分2010年修訂版）

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）及《關(guān)于印發(fā)〈病歷書寫基本規(guī)范〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）要求，結(jié)合我省的實(shí)際情況，制定《福建省病歷書寫規(guī)范（護(hù)理部分2010年修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱護(hù)理病歷），供全省各級(jí)各類醫(yī)療

機(jī)構(gòu)參照使用。

護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。

一、基本要求

（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

（二）病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

（三）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

（四）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色以雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

（五）病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。

（六）實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改，并用紅墨水筆以分子形式簽名，注明日期。

（七）具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可書寫護(hù)理病歷。

（八）上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄的責(zé)任。用紅墨水筆將修改和補(bǔ)充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方，并在下級(jí)護(hù)士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期；修改時(shí)須保持原記錄清晰、可辨。

（九）對(duì)實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員、下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷進(jìn)行修改應(yīng)在書寫后的72小時(shí)內(nèi)完成。

（十）護(hù)理記錄單應(yīng)排在器械（特殊）檢查報(bào)告單前面；住院期間按頁數(shù)倒排，出院病案按頁數(shù)順排。手術(shù)清點(diǎn)記錄單統(tǒng)一排列在麻醉記錄單后面。

二、臨床護(hù)理記錄的內(nèi)容及要求

（一）臨床護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

（二）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。

（三）記錄使用藍(lán)（黑）墨水（特殊規(guī)定除外）；所有括號(hào)均用圓括號(hào)；護(hù)理記

錄首行空兩格；護(hù)士簽全名。

（四）護(hù)理記錄中的時(shí)間使用24小時(shí)制，如上午九時(shí)二十分記為：九時(shí)二十分或09:20；下午四時(shí)三十五分記為：十六時(shí)三十五分或16:35。

（五）呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計(jì)算，記錄時(shí)不必寫出“次/分”。

（六）患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時(shí)不必間斷。

（七）患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄。

（八）中醫(yī)院的護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)辨證施護(hù)特點(diǎn)。

（九）具體要求：

⒈患者入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄；特護(hù)、病重（病危）、需嚴(yán)密觀察病情的患者應(yīng)有記錄。

2.病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時(shí)記錄。

3.術(shù)后首次護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、麻醉清醒的時(shí)間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。

4.出入液量的記錄：

(1)醫(yī)囑要求記錄出入液量的，應(yīng)做好記錄，內(nèi)容應(yīng)頂格書寫。

(2)入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等；出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

(3)出入量統(tǒng)計(jì)均截至每日晨間7時(shí)，由下夜班護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并記錄。(4)在護(hù)理記錄單上劃一條紅色線，在紅線下方記錄出入量。記錄方式為：24小時(shí)總?cè)肓縓XXX，尿量XXXX；若還有其它排出量的，記錄為：24小時(shí)總?cè)肓縓XXX，出量

XXXX（其中：尿量XXXX、膽汁XXX ??）。

(5)患者有多種引流液的，體溫單上可以合并記錄，護(hù)理記錄單上應(yīng)分別記錄；統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如“10小時(shí)總?cè)肓??”。

(6)患者同時(shí)有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前用藍(lán)（黑）墨水筆分別注明第一路為“①”、第二路為“②”??。

(7)患者晨間7時(shí)輸液仍在進(jìn)行的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負(fù)數(shù)形式記錄，如 “-350”；如患者有兩路以上輸液，可記錄為“①-XXX”、“②-XXX”等；同時(shí)于24小時(shí)統(tǒng)計(jì)量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”，在輸入量欄內(nèi)記錄“350”，記錄者簽名。

(8)遇到交接班時(shí)間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時(shí)清空引流瓶（袋），以免造成統(tǒng)計(jì)量的誤差。

5.因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理病歷的，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，于護(hù)理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫，例如：“搶救補(bǔ)記：??”；記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間（具體到分鐘）。

6.護(hù)理記錄單可根據(jù)各專科特點(diǎn)將需頻繁觀察的項(xiàng)目設(shè)計(jì)為表格填寫，使病情變化的描述更精練，各種量化指標(biāo)更具連貫性。

三、手術(shù)清點(diǎn)記錄的內(nèi)容及要求

（一）手術(shù)清點(diǎn)記錄是巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

（二）手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫；內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器

械護(hù)士簽名等。

（三）手術(shù)中使用的無菌包，經(jīng)嚴(yán)格核對(duì)后將無菌包的名稱及合格與否記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。

（四）手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束縫合前、手術(shù)結(jié)束縫合后各清點(diǎn)核對(duì)一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均要求頂格填寫。

（五）手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字以“＋”號(hào)相連；清點(diǎn)核對(duì)由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名以示負(fù)責(zé)。

（六）手術(shù)結(jié)束縫合前，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求醫(yī)師共同查找，否則護(hù)士應(yīng)請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師在手術(shù)護(hù)理記錄單上記錄并簽名。

（七）如手術(shù)無器械護(hù)士等特殊情況由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。

（八）術(shù)中用血情況等重要內(nèi)容記錄在備注欄內(nèi)。

（九）術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單置于患者病歷夾中送回病房。

（十）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)手術(shù)清點(diǎn)記錄單內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際情況設(shè)計(jì)使用。

四、體溫單及執(zhí)行醫(yī)囑的書寫，仍按照《福建省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)〈福建省病歷書寫規(guī)范（護(hù)理部分）〉的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)〔2003〕140號(hào)）執(zhí)行。

5、不使用描述忌語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護(hù)、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。

6、“八重視”：重視專業(yè)知識(shí)和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間；重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果；重視事件匯報(bào)時(shí)間、對(duì)象、事件和結(jié)果的及時(shí)妥當(dāng)

記錄（必要時(shí)在記事本上記錄）；重視可能的危險(xiǎn)、糾紛及事件，進(jìn)行及時(shí)、妥當(dāng)記錄（必要時(shí)另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴(yán)肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上的一致性。

7、不涂改，錯(cuò)字劃兩道，一頁上錯(cuò)字少于2處，黑藍(lán)墨水，正確使用簡(jiǎn)寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應(yīng)處。

8、病情變化時(shí)，按問題重要性調(diào)整書寫順序，先緊急、后常規(guī)，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。

住院病歷編排次序

住院期間病歷編排次序

1、體溫單（按日期倒排）

2、長期醫(yī)囑單（按日期倒排）

3、臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期倒排）

4、入院記錄

5、病程記錄

（1）、日常病程記錄（按日期倒排）(2)、首次病程記錄（3）、術(shù)前討論記錄（4）、產(chǎn)前記錄(5)、麻醉記錄

（6）、手術(shù)護(hù)理記錄（7）、手術(shù)記錄（8）、分娩記錄

（9）、會(huì)診記錄（按日期倒排，包括麻醉會(huì)診）

6、特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期倒排）

7、一般（危重）患者護(hù)理記錄單（按日期倒排）

8、特殊器械檢查報(bào)告單（包括X線報(bào)告，超聲報(bào)告等，依次分類，按日期倒排）

9、?？茩z查（包括視野、聽力檢查等，按日期倒排）

10、常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期倒排）

11、特殊化驗(yàn)報(bào)告單

12、各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術(shù)同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期倒排）

13、住院病案首頁及入院通知單

14、實(shí)習(xí)生病歷

15、門診病歷 出院病歷編排次序

出院期間病歷編排次序

1、住院病案首頁及入院通知單

2、出院記錄（或死亡記錄）

3、死亡討論記錄

4、入院記錄

5、病程記錄

（1）、首次病程記錄

(2)、日常病程記錄（按日期順排）（3）、術(shù)前討論記錄（4）、產(chǎn)前記錄(5)、麻醉記錄

（6）、手術(shù)護(hù)理記錄（7）、手術(shù)記錄（8）、分娩記錄

（9）、會(huì)診記錄（按日期順排，包括麻醉會(huì)診）

6、特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期順排）

7、一般（危重）患者護(hù)理記錄單（按日期順排）

8、特殊器械檢查報(bào)告單（包括X線報(bào)告，超聲報(bào)告等，依次分類，按日期順排）

9、?？茩z查（包括視野、聽力檢查等，按日期順排）

10、常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期順排）

11、特殊化驗(yàn)報(bào)告單

12、長期醫(yī)囑單（按日期順排）

13、臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期順排）

14、體溫單（按日期順排）

15、各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術(shù)同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期順排）

16、尸體解剖報(bào)告單

17、住院病歷質(zhì)量評(píng)定記錄表

18、死亡患者的門診病歷

病歷書寫基本規(guī)范

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次 入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患 者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容 包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清 點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十條

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章 打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）的規(guī)定書寫。

第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)）同時(shí)廢止。